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1、1护理查房目标13了解病因及发病机制了解病因及发病机制熟悉辅助检查和治疗要点熟悉辅助检查和治疗要点4掌握护理诊断和护理措施掌握护理诊断和护理措施掌握临床表现掌握临床表现22病例介绍1床，赵家东，男，床，赵家东，男，38岁。岁。主诉：腹泻主诉：腹泻1月余，黑便月余，黑便1周。周。现病史：患者现病史：患者1月前无明显诱因出现腹泻症状，每日月前无明显诱因出现腹泻症状，每日4-5次，为黄色流质样大便，伴有少量脓液，次，为黄色流质样大便，伴有少量脓液，1周周前因自觉前因自觉“肾虚肾虚”服用中药治疗，具体药名不详，服用中药治疗，具体药名不详，服药后排出黑色流质样大便，仍为服药后排出黑色流质样大便，仍为4-
2、5次次/日，无日，无里急后重感。患者神志清楚、精神萎靡，伴发热、里急后重感。患者神志清楚、精神萎靡，伴发热、乏力、头晕，最高体温乏力、头晕，最高体温38.5，小便量及颜色无，小便量及颜色无明显异常，近期体重减轻约明显异常，近期体重减轻约20kg。3病例介绍患者既往有梅毒病史，查梅毒抗体（患者既往有梅毒病史，查梅毒抗体（+），听诊可闻及），听诊可闻及心脏杂音，心脏杂音，查心电图示：窦性心律，正常心电图。查心电图示：窦性心律，正常心电图。心脏彩超示：心脏彩超示：1、主动脉瓣体肥厚、粘连，赘生物形成、主动脉瓣体肥厚、粘连，赘生物形成 （感染性心内膜炎可能）（感染性心内膜炎可能） 2、主动脉瓣轻度狭窄
3、并重度返流、主动脉瓣轻度狭窄并重度返流 3、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣微、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣微 量返流量返流 4、肺动脉明显扩张并轻度肺动脉高压；、肺动脉明显扩张并轻度肺动脉高压； 5、微量心包积液。、微量心包积液。查查CT示：心包少量积液，心影增大，肺动脉增粗。示：心包少量积液，心影增大，肺动脉增粗。4概述 感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（IE）为心脏为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。形成。赘生物为大小不等、形状不赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为
4、瓣膜为最常受累部位最常受累部位。5概述 感染性心内膜炎可分为急性和感染性心内膜炎可分为急性和亚急性，亚急性病例至少占亚急性，亚急性病例至少占2/3以以上。上。6概述中毒症状明显；中毒症状明显；病程进展迅速，病程进展迅速，数天至数周引起瓣数天至数周引起瓣膜破坏；膜破坏；感染迁移多见感染迁移多见病原体主要为金病原体主要为金黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌中毒症状轻中毒症状轻病程数周至数月病程数周至数月感染迁移少见感染迁移少见病原体以草绿色病原体以草绿色链球菌多见，其次链球菌多见，其次为肠球菌为肠球菌急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎的特征与区别：的特征与区别：
5、7分类自体瓣膜心内膜炎：主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌所致。人工瓣膜心内膜炎：发生于人工瓣膜置换术后60天以内为早期人工瓣膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎。静脉药瘾者心内膜炎：多见于年轻男性，致病菌常来源于皮肤，药物污染所致者少见。金黄色葡萄球菌为主要致病菌。8病因与发病机制发病相关因素：发病相关因素：血流动力学因素血流动力学因素：赘生物常位于血流从高压：赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游，高速射流冲击导致速射流和湍流的下游，高速射流冲击导致相应部位的局部损伤，易于
6、感染。相应部位的局部损伤，易于感染。非细菌性血栓性心内膜病变非细菌性血栓性心内膜病变短暂性菌血症短暂性菌血症细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物9病因与发病机制10临床表现（1） 发热发热：最常见的症状。起病隐匿，可：最常见的症状。起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有弛张热，一般不超等非特异性症状。可有弛张热，一般不超过过39，午后和晚上高热，常伴有头痛、，午后和晚上高热，常伴有头痛、背痛和肌肉关节痛。背痛和肌肉关节痛。（2）心脏杂音心脏杂音：绝大多数病人有病理性杂音，：绝大多数病人有病理性杂音，可有基础心脏病和（或）心内
7、膜导致瓣膜可有基础心脏病和（或）心内膜导致瓣膜损害。损害。11临床表现（3）周围体征周围体征：瘀点瘀点：可出现在任何部位，以锁骨以上皮肤、口：可出现在任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见；腔黏膜和睑结膜多见；指（趾）甲下线状出血指（趾）甲下线状出血；Osler结节结节：在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色：在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；痛性结节；Roth斑斑：视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色；：视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色；Janeway损害损害：为手掌和足底处直径：为手掌和足底处直径14cm的无的无痛性出血斑。痛性出血斑。12指甲下线指甲下线状出血状出血Janeway损
8、害损害Roth斑斑Osler结节结节周围体征周围体征13临床表现（4）动脉栓塞动脉栓塞：可发生于机体的任何部位，：可发生于机体的任何部位，常见于脑、心、脾、肺、肾、肠系膜和四常见于脑、心、脾、肺、肾、肠系膜和四肢。肢。（5）感染的非特异性症状感染的非特异性症状：如贫血、脾大等，：如贫血、脾大等，部分病人可见杵状指（趾）。部分病人可见杵状指（趾）。14临床表现（6）并发症并发症： 心脏并发症心脏并发症：心力衰竭为最常见并发症心力衰竭为最常见并发症，主要由，主要由瓣膜关闭不全所致，瓣膜关闭不全所致，以主动脉瓣受损病人最多见以主动脉瓣受损病人最多见。其次可见心肌脓肿、急性心肌梗死、心肌炎和化其次可见
9、心肌脓肿、急性心肌梗死、心肌炎和化脓性心包炎等。脓性心包炎等。细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤：受累动脉依次为近端主动脉、脑、：受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。内脏和四肢。迁移性脓肿迁移性脓肿：常发生于肝、脾、骨髓和神经系统。：常发生于肝、脾、骨髓和神经系统。神经系统并发症神经系统并发症：病人可有脑栓塞、脑细菌性动：病人可有脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎等不同神经系统受累表现。膜炎等不同神经系统受累表现。肾脏并发症肾脏并发症：大多数病人有肾损害，包括肾动脉：大多数病人有肾损害，包括肾动脉栓塞和肾梗死、肾小球肾炎、肾脓
10、肿等。栓塞和肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿等。15辅助检查1、血培养血培养：是诊断感染性心内膜炎：是诊断感染性心内膜炎最有价值最有价值的诊断方法。药物敏感试验可为治疗提供的诊断方法。药物敏感试验可为治疗提供依据。依据。2、尿液尿液：尿液检查可见镜下血尿和轻度蛋白：尿液检查可见镜下血尿和轻度蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和尿，肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。3、血液血液：血常规检查进行性贫血较常见，白：血常规检查进行性贫血较常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数中性细胞计数正常或轻度升高，分类计数中性粒细胞轻度左移。红细胞
11、沉降率升高。粒细胞轻度左移。红细胞沉降率升高。16辅助检查4、免疫性检查免疫性检查：病人可有高丙种球蛋白血症、：病人可有高丙种球蛋白血症、出现循环中免疫复合物。病程超过出现循环中免疫复合物。病程超过6周以上周以上可检出类风湿因子阳性。可检出类风湿因子阳性。5、超声心电图超声心电图：经胸超声可诊断出：经胸超声可诊断出50%75%的赘生物，经食管超声可检出的赘生物，经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性高达的赘生物，敏感性高达95%以上。以上。6、其他其他 X线检查可了解心脏外形、肺部表现线检查可了解心脏外形、肺部表现等。心电图可发现心律失常。等。心电图可发现心律失常。17诊断要点主要诊断标准：主
12、要诊断标准：2次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌；心内膜炎致病菌；超声心电图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全超声心电图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全次要诊断标准：次要诊断标准：基础心脏病或静脉滥用药物史；基础心脏病或静脉滥用药物史；发热，体温发热，体温38；血管征象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结节瘀点以血管征象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结节瘀点以及及Janeway损害；损害；免疫反应：肾小球肾炎、免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、结节、Roth班及类风湿因班及类风湿因子阳性；子阳性；血培养阳性，但不符合主要
13、诊断标准；血培养阳性，但不符合主要诊断标准；超声心电图发现符合感染性新内膜谈，但不符合主要诊断超声心电图发现符合感染性新内膜谈，但不符合主要诊断标准。标准。18诊断要点符合符合2项主要主要诊断断标准准1项主要主要诊断断标准和准和3项次要次要诊断断标准准5项次要次要诊断断标准准感感染染性性心心内内膜膜炎炎19治疗要点（一）抗微生物药物治疗原则（一）抗微生物药物治疗原则1、早期、大剂量、长疗程地应用杀菌性抗生早期、大剂量、长疗程地应用杀菌性抗生素；素；2、达到体外有效杀菌浓度的、达到体外有效杀菌浓度的48倍以上倍以上3、疗程至少、疗程至少68周周4、选用针对大多数链球菌的抗生素、选用针对大多数链球
14、菌的抗生素5、已培养出病原微生物时，应根据药物敏感、已培养出病原微生物时，应根据药物敏感试验结果选择用药。试验结果选择用药。20治疗要点（二）药物选择（二）药物选择首选药物：青霉素首选药物：青霉素联合用药：以增强杀菌能力，如氨苄西林、联合用药：以增强杀菌能力，如氨苄西林、万古霉素、庆大霉素或阿米卡星等，真菌万古霉素、庆大霉素或阿米卡星等，真菌感染者选两性霉素感染者选两性霉素B。（三）手术治疗（三）手术治疗对抗生素治疗无效、严重心内并发症者应考对抗生素治疗无效、严重心内并发症者应考虑手术治疗。虑手术治疗。21护理诊断及护理措施1、体温过高：与感染有关、体温过高：与感染有关（1）观察体温及皮肤黏膜
15、变化：动态监测体温变）观察体温及皮肤黏膜变化：动态监测体温变化情况，判断病情进展及治疗效果。评估病人有无化情况，判断病情进展及治疗效果。评估病人有无皮肤瘀点、指（趾）甲下线状出血、皮肤瘀点、指（趾）甲下线状出血、Osler结节和结节和Janeways损害等及消退情况。损害等及消退情况。（2）正确采集血标本正确采集血标本：对于未开始治疗的亚急性：对于未开始治疗的亚急性感染性心内膜炎的病人应在第一日每隔感染性心内膜炎的病人应在第一日每隔1小时采血小时采血1次，共次，共3次。已用过抗生素的病人，应停药次。已用过抗生素的病人，应停药27天天后采血。每次取静脉血后采血。每次取静脉血1020ml，作需氧和
16、厌氧培，作需氧和厌氧培养，至少应培养养，至少应培养3周。周。22护理诊断及护理措施（3）饮食护理：给予清淡、高蛋白、高）饮食护理：给予清淡、高蛋白、高热量、高维生素、易消化的半流质或软质。热量、高维生素、易消化的半流质或软质。（4）发热护理：高热病人卧床休息，注）发热护理：高热病人卧床休息，注意病室的温度和湿度适宜。可给予物理降意病室的温度和湿度适宜。可给予物理降温，并记录降温后的体温变化。温，并记录降温后的体温变化。（5）抗生素应用的护理：遵医嘱应用抗）抗生素应用的护理：遵医嘱应用抗生素治疗，观察药物疗效、可能产生的不生素治疗，观察药物疗效、可能产生的不良反应，并及时报告医生。严格按时间用良
17、反应，并及时报告医生。严格按时间用药，注意保证静脉。药，注意保证静脉。23护理诊断及护理措施2、潜在并发症：栓塞、潜在并发症：栓塞（1）心脏超声可见巨大赘生物的病人应绝对卧床休）心脏超声可见巨大赘生物的病人应绝对卧床休息。息。（2）观察病人有无栓塞征象，重点观察瞳孔、神志、）观察病人有无栓塞征象，重点观察瞳孔、神志、肢体活动及皮肤温度等。肢体活动及皮肤温度等。 肺栓塞肺栓塞：胸痛、气急、发绀和咳血等症状。：胸痛、气急、发绀和咳血等症状。 肾栓塞肾栓塞：腰痛、血尿等。：腰痛、血尿等。 脑栓塞脑栓塞：神志和精神改变、失语和吞咽困难、肢：神志和精神改变、失语和吞咽困难、肢体功能障碍、瞳孔大小不对称，
18、甚至抽搐或昏迷体功能障碍、瞳孔大小不对称，甚至抽搐或昏迷征象。征象。 外周动脉栓塞外周动脉栓塞：出现肢体突发剧烈疼痛，局部皮：出现肢体突发剧烈疼痛，局部皮肤温度下降，动脉搏动减弱或消失。肤温度下降，动脉搏动减弱或消失。24护理诊断及护理措施3、其他护理诊断、其他护理诊断营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量焦虑焦虑潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心力衰竭急性意识障碍急性意识障碍25健康指导1、疾病知识指导疾病知识指导：向病人和家属讲解本病的相关知：向病人和家属讲解本病的相关知识。在施行侵入性诊治或其他外科手术前，应说识。在施行侵入性诊治或其他外科手术前，应说明自己患有心瓣膜病、心内膜炎等病史，以预防明自己患有心瓣膜病、心内膜炎等病史，以预防性使用抗生素。性使用抗生素。2、生活指导生活指导：嘱病人平时注意防寒保暖，避免感冒，：嘱病人平时注意防寒保暖，避免感冒，加强营养，增强机体抵抗力，合理安排休息。保加强营养，增强机体抵抗力，合理安排休息。保持口腔和皮肤清洁。勿挤压痤疮、疖、痈等感染持口腔和皮肤清洁。勿挤压痤疮、疖、痈等感染病灶，减少病原体入侵的机会。病灶，减少病原体入侵的机会。3、病情自我监测指导病情自我监测指导：教会病人自我监测体温变化，：教会病人自我监测体温变化，有无栓塞表现，定期门诊随访。有无栓塞表现，定期门诊随访。2627
