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1、人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月0人为因素复训人为因素复训人为因素复训人为因素复训 - - - - 案例案例案例案例厦航机务部厦航机务部厦航机务部厦航机务部2007200720072007年年年年12121212月月月月人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月12007-2-12007-2-1凌晨凌晨B-2593B-2593飞机从停机位拖回到维修机坪。牵引车停下后飞飞机从停机位拖回到维修机坪。牵引车停下后飞机仍惯性前移，使飞机前轮右偏机仍惯性前移，使飞机前轮右偏7575度，牵引杆弯曲，右机身撞上牵引度，牵引杆弯曲，右机身撞上牵引车，造成右机身蒙皮穿透性损
2、伤（损伤面积车，造成右机身蒙皮穿透性损伤（损伤面积13cm*13cm13cm*13cm），停厂修理。），停厂修理。2007-2-262007-2-26，B-2593B-2593飞机执行飞机执行MF8413MF8413福州福州-长沙航班，飞机长沙落地长沙航班，飞机长沙落地后发现右机翼右后燃油泵接近口盖丢失。长沙按后发现右机翼右后燃油泵接近口盖丢失。长沙按CDLCDL放行飞机，下一放行飞机，下一个短停在杭州补装上新的口盖。前一天航后曾排故拆装该燃油泵。个短停在杭州补装上新的口盖。前一天航后曾排故拆装该燃油泵。2007-4-10 B-25932007-4-10 B-2593在机库内执行在机库内执行C
3、4C4检工卡检工卡XB-32-168XB-32-168“操作检查前起操作检查前起人工释放人工释放”时，未发现前起落架与舱门的连杆在舱门处脱开，连杆搭时，未发现前起落架与舱门的连杆在舱门处脱开，连杆搭靠在前轮舱后壁处，导致收起落架时连杆脱开端随前起落架作动，顶靠在前轮舱后壁处，导致收起落架时连杆脱开端随前起落架作动，顶裂前轮舱顶部右后侧角材和搭接条，裂纹约裂前轮舱顶部右后侧角材和搭接条，裂纹约8CM8CM。飞机延迟出厂。飞机延迟出厂。厦航今年发生的不安全事件回顾厦航今年发生的不安全事件回顾人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月22007-3-30:B-29732007-3-30
4、:B-2973航前牵引过程中，发现机身下部防撞灯及灯罩缺失航前牵引过程中，发现机身下部防撞灯及灯罩缺失 前一天航后检查未发现。前一天航后检查未发现。厦航今年发生的不安全事件回顾厦航今年发生的不安全事件回顾人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月32007-3-262007-3-26短停短停B-5216B-5216执行执行MF851MF851福州福州- -吉隆坡航班，机组反映驾驶舱氧吉隆坡航班，机组反映驾驶舱氧气测试时气测试时P5P5板上氧气压力表指示从板上氧气压力表指示从1500PSI1500PSI下降到下降到100PSI100PSI，排故发现机，排故发现机组氧气瓶关断阀门开度
5、偏小，重新将该阀门打开到规定位置组氧气瓶关断阀门开度偏小，重新将该阀门打开到规定位置 。（。（3 3月月5 5日该飞机航后检查发现机组氧气瓶压力低于标准更换该氧气瓶，检查日该飞机航后检查发现机组氧气瓶压力低于标准更换该氧气瓶，检查无渗漏，压力为无渗漏，压力为1880PSI1880PSI。）。）2007-4-232007-4-23，B-2662B-2662飞机执行飞机执行MF8221MF8221航班（晋江航班（晋江长沙），在长沙短停长沙），在长沙短停时，机务人员在飞机中部龙骨梁处发现时，机务人员在飞机中部龙骨梁处发现1 1只白色线手套。只白色线手套。 当天中午在当天中午在晋江排故时曾检查右主轮舱
6、的后襟翼位置电门，使用过手套。晋江排故时曾检查右主轮舱的后襟翼位置电门，使用过手套。 厦航今年发生的不安全事件回顾厦航今年发生的不安全事件回顾人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月4厦航今年发生的不安全事件回顾厦航今年发生的不安全事件回顾n2007年维修差错汇总n2007年质量偏差汇总人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月5事件一：事件一：B-2593B-2593牵引飞机状况牵引飞机状况人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月6剪切销原有的疲劳裂纹引起快速断裂是本起事件发生的主剪切销原有的疲劳裂纹引起快速断裂是本起事件发生的主剪切销原有的疲劳
7、裂纹引起快速断裂是本起事件发生的主剪切销原有的疲劳裂纹引起快速断裂是本起事件发生的主要原因。要原因。要原因。要原因。拖飞机过程中发现异常时，机下指挥员检查不够认真仔细，拖飞机过程中发现异常时，机下指挥员检查不够认真仔细，拖飞机过程中发现异常时，机下指挥员检查不够认真仔细，拖飞机过程中发现异常时，机下指挥员检查不够认真仔细，没有发现牵引杆剪切销已断裂丢失，是本起事件发生的没有发现牵引杆剪切销已断裂丢失，是本起事件发生的没有发现牵引杆剪切销已断裂丢失，是本起事件发生的没有发现牵引杆剪切销已断裂丢失，是本起事件发生的直接原因。直接原因。直接原因。直接原因。牵引车司机违规倒车推出飞机然后正拖飞机是造成
8、牵引杆牵引车司机违规倒车推出飞机然后正拖飞机是造成牵引杆牵引车司机违规倒车推出飞机然后正拖飞机是造成牵引杆牵引车司机违规倒车推出飞机然后正拖飞机是造成牵引杆剪切销断裂的可能原因。剪切销断裂的可能原因。剪切销断裂的可能原因。剪切销断裂的可能原因。牵引车到位刹车停下、但飞机还在向前滑行时，机上电子牵引车到位刹车停下、但飞机还在向前滑行时，机上电子牵引车到位刹车停下、但飞机还在向前滑行时，机上电子牵引车到位刹车停下、但飞机还在向前滑行时，机上电子员李翔没有迅速按照机下指挥员的指令动作，处置不及员李翔没有迅速按照机下指挥员的指令动作，处置不及员李翔没有迅速按照机下指挥员的指令动作，处置不及员李翔没有迅
9、速按照机下指挥员的指令动作，处置不及时、妥当，是本起事件发生的次要原因。时、妥当，是本起事件发生的次要原因。时、妥当，是本起事件发生的次要原因。时、妥当，是本起事件发生的次要原因。事件分析和预防措施事件分析和预防措施人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月7其它牵引飞机类似不安全事件其它牵引飞机类似不安全事件19971997年年3 3月月2828日中午日中午1212点，特种车队司机驾驶拖车在厦门机场点，特种车队司机驾驶拖车在厦门机场3 3号号廊桥准备牵引廊桥准备牵引B737B737500/B-2529500/B-2529飞机，欲将拖杆与拖车连接时，飞机，欲将拖杆与拖车连接时，拖
10、车前移，刹车不及，碰伤飞机雷达罩下部。机务更换雷达罩并拖车前移，刹车不及，碰伤飞机雷达罩下部。机务更换雷达罩并送修，航班延误送修，航班延误1 1小时小时2020分种，损失近分种，损失近1010万元（直接经济损失、不万元（直接经济损失、不包含航班延误费用）。特种车队司机拖飞机时没有遵守行业标准包含航班延误费用）。特种车队司机拖飞机时没有遵守行业标准“在拖车距飞机在拖车距飞机2020米处点刹车米处点刹车”的规定，直接驾驶车辆靠近飞机。的规定，直接驾驶车辆靠近飞机。经查证，该拖车当时有刹车液压管接头松动渗油故障，因此在应经查证，该拖车当时有刹车液压管接头松动渗油故障，因此在应急情况下刹车无力而失控，
11、但司机并不知道该车辆的技术状况。急情况下刹车无力而失控，但司机并不知道该车辆的技术状况。 人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月82003-03-12 B-25162003-03-12 B-2516在宁波被撞在宁波被撞人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月92003-12-07 B-28292003-12-07 B-2829机翼尖受损机翼尖受损人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月10事件经过事件经过: :20032003年年1212月月7 7日，日，B757-200/B-2829B757-200/B-2829飞机在机库完成作飞机在机库完成
12、作业后，业后，21:5021:50将飞机拖出机库时，飞机左侧翼尖碰机将飞机拖出机库时，飞机左侧翼尖碰机库门，飞机左翼尖库门，飞机左翼尖WBL740WBL740被机库门碰碎。飞机停场维被机库门碰碎。飞机停场维修修1010天，直接损失近天，直接损失近1010万美元。万美元。原因分析：原因分析：牵引飞机人员不足，严重违章。现场只有一名地面指牵引飞机人员不足，严重违章。现场只有一名地面指挥员、拖车司机和一名机上人员，在缺少三名警戒人挥员、拖车司机和一名机上人员，在缺少三名警戒人员的情况下，违章操作。违反员的情况下，违章操作。违反MF0710-3MF0710-3“飞机牵引与飞机牵引与滑行的规定与程序滑行
13、的规定与程序”第第4.5.114.5.11条规定。条规定。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月11其它牵引飞机不安全事件（续）其它牵引飞机不安全事件（续）20052005年年8 8月月2626日日，B-2656B-2656航航前前，当当飞飞机机拖拖至至7 7号号桥桥位位后后，机机械械员员在在没没有有挡挡好好轮轮档档的的情情况况下下，撤撤除除飞飞机机牵牵引引杆杆，致致使使飞飞机机向向后后滑滑动动3 34 4米米（约约一一水水泥泥块块）。后后又又重重新新将将飞飞机机拖拖到到位位，未未造造成成任任何何后后果果。8 8月月2626日日航航前前机机械械员员黄黄焕焕然然（地地面面指指挥
14、挥）和和电电子子员员黄黄锡锡艺艺（机机上上）负负责责将将B-2656B-2656飞飞机机拖拖往往7 7号号廊廊桥桥。当当飞飞机机拖拖到到位位时时，指指挥挥员员发发出出地地面面指指令令：“驾驾驶驶舱舱，飞飞机机拖拖到到位位”。指指挥挥员员未未及及时时给给飞飞机机挡挡上上前前轮轮挡挡，就就把把拖拖杆杆从从拖拖车车上上卸卸下下，飞飞机机自自行行向向后后移移动动。指指挥挥员员立立即即通通过过内内话话与与驾驾驶驶舱舱联联系系请请求求刹刹车车，连连续续呼呼叫叫了了驾驾驶驶舱舱4 4、5 5遍遍，此此时时由由于于机机上上电电子子专专业业人人员员已已经经到到后后舱舱开开后后登登机机门门，无无法法联联系系到到。
15、由拖车司机及时挡上轮挡，飞机停止后滑。由拖车司机及时挡上轮挡，飞机停止后滑。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月12其它牵引飞机不安全事件（续）其它牵引飞机不安全事件（续）20052005年年1111月月1212日日，B-2656B-2656飞飞机机在在澳澳门门短短停停，澳澳门门机机务务在在主主轮轮挡挡未未撤撤除除之之前前推推飞飞机机，致致使使拖拖把把剪剪切切削削断断后后拖拖把把撞撞坏坏滑滑行行灯灯，按按MEL33-09-01MEL33-09-01放行。放行。20062006年年9 9月月1212日日，B-2991B-2991飞飞机机在在新新加加坡坡，新新加加坡坡机机务务人
16、人员员在在连连接接拖把时，撞坏滑行灯。拖把时，撞坏滑行灯。2005-04-042005-04-04澳门，澳门， 前起落架舱门受损。前起落架舱门受损。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月13其它牵引飞机不安全事件（续）其它牵引飞机不安全事件（续）20002000年年1212月月1919日约日约2222：3030，国航，国航B2531B2531飞机从四机位机库外南侧飞机从四机位机库外南侧拖往机库内拖往机库内2 2号位，当飞机拖行号位，当飞机拖行20203030米转弯时，司机发现飞机米转弯时，司机发现飞机前轮不随拖把转向，当即踩刹车停车前轮不随拖把转向，当即踩刹车停车, ,而飞机
17、继续向前滑行，地而飞机继续向前滑行，地面机务发现并通知机上刹车，但为时已晚面机务发现并通知机上刹车，但为时已晚, ,飞机左登机门右下方飞机左登机门右下方已经和拖车驾驶室右上角相撞，造成直接经济损失近已经和拖车驾驶室右上角相撞，造成直接经济损失近4040万元。万元。20022002年元月年元月3030日凌晨，北方航空公司沈阳飞机维修基地完成日凌晨，北方航空公司沈阳飞机维修基地完成MD90/B2253MD90/B2253号机工作项目后，将飞机拖往号机工作项目后，将飞机拖往1616号位，在调正飞机号位，在调正飞机位置过程中，由于拖车司机和机务指挥人员配合失误，导致飞位置过程中，由于拖车司机和机务指挥
18、人员配合失误，导致飞机拖把剪切销折断，飞机左前侧与拖车相撞，机身机拖把剪切销折断，飞机左前侧与拖车相撞，机身3 3处受损，其处受损，其中较大的两处（中较大的两处（17217290CM90CM，12512550CM50CM）贯穿货舱，飞机前起）贯穿货舱，飞机前起落架防扭臂折断。落架防扭臂折断。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月14其它牵引飞机不安全事件（续）其它牵引飞机不安全事件（续）20022002年年3 3月月4 4日，杭州萧山机场机务工作人员在推飞机过程中，违章日，杭州萧山机场机务工作人员在推飞机过程中，违章操作，造成南航一架操作，造成南航一架B777B777与东航与
19、东航MD90MD90擦碰。擦碰。B777B777左水平尾翼两个后左水平尾翼两个后缘放电刷被擦断，缘放电刷被擦断，MD90MD90飞机右水平尾翼下部擦伤。飞机右水平尾翼下部擦伤。20072007年年2 2月月2424日，上货航在浦东机场牵引日，上货航在浦东机场牵引MD-11MD-11飞机，拖行到飞机，拖行到453453号号停机位时，飞机右翼尖与另一架停放在停机位时，飞机右翼尖与另一架停放在454454号位的号位的MD-11MD-11飞机相撞。飞机相撞。（详见（详见民航通报民航通报.tif.tif）人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月15飞机牵引（小结）飞机牵引（小结）为什么会
20、发生？如何预防为什么会发生？如何预防? ?遵守牵引飞机程序。遵守牵引飞机程序。2-032-03民用航空器的民用航空器的牵引牵引.doc.doc和和7802-1.doc7802-1.doc人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月16事件二：事件二：B-2593B-2593燃油泵接近盖板丢失燃油泵接近盖板丢失25932593燃油泵盖板图片燃油泵盖板图片.doc.doc工作者的安全意识不够，没有意识到口盖丢失的安全隐患。工作工作者的安全意识不够，没有意识到口盖丢失的安全隐患。工作者发现施工困难仍然放行飞机，没有把握住最后一道安全关口。者发现施工困难仍然放行飞机，没有把握住最后一道安全
21、关口。工作者没有及时将排故过程中遇到的疑问向上一级请示报告。工作者没有及时将排故过程中遇到的疑问向上一级请示报告。工作者技能不足。在拆、装燃油泵接近口盖时发现二个螺钉无法工作者技能不足。在拆、装燃油泵接近口盖时发现二个螺钉无法转动时，没有深入分析原因并做处理，而是简单地装回飞机。使转动时，没有深入分析原因并做处理，而是简单地装回飞机。使同一侧的二个已花的螺钉无法完全紧固，是造成接近口盖丢失的同一侧的二个已花的螺钉无法完全紧固，是造成接近口盖丢失的直接原因。直接原因。详见调查报告：详见调查报告：关于关于B2593B2593右燃油泵接近口盖丢失的报告右燃油泵接近口盖丢失的报告.doc.doc人为因
22、素案例人为因素案例20072007年年1212月月17事件三、事件三、B-2593B-2593起落架收放起落架收放人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月18详见调查报告详见调查报告详见调查报告详见调查报告B-2593B-2593前轮舱损伤前轮舱损伤前轮舱损伤前轮舱损伤.doc.doc事件分析和预防措施事件分析和预防措施人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月19类似不安全事件类似不安全事件20022002年年9 9月月1717日日，东东航航维维修修基基地地在在进进行行B2322B2322飞飞机机7C7C检检工工作作中中安安装装前前起起落落架架右右舱舱门门，并并
23、在在驾驾驶驶舱舱液液压压操操纵纵面面板板上上挂挂上上禁禁止止打打泵泵警警告告牌牌后后，开开始始安安装装工工作作，上上午午10:2010:20，因因其其它它组组工工作作需需要要，项项目目负负责责人人要要求求放放出出襟襟缝缝翼翼，当当操操作作人人员员发发现现挂挂有有警警告告牌牌后后，要要求求同同组组人人询询问问挂挂牌牌人人，答答复复“有有人人工工作作，不不能能打打泵泵”，但但项项目目负负责责人人自自认认为为舱舱门门手手柄柄在在舱舱门门拆拆下下时时已已固固定定在在开开位位，故故仍仍然然通通知知可可以以打打泵泵，同同时时快快步步到到前前起起落落架架附附近近，通通知知工工作作者者“马马上上要要打打泵泵，
24、请请当当心心”，话话音音刚刚落落，前前起起右右舱舱门门就就收收上上了了，将将工工作作者者夹夹在在舱舱门门和和前前起起斜斜撑撑杆杆之之间间，在在把把关关位位的的舱舱门门手手柄柄打打到到开开位位后后，工工作作者者已已严严重重夹夹伤伤，经抢救无效死亡。经抢救无效死亡。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月20类似不安全事件（续）类似不安全事件（续）地面发生前起落架收上事件：地面发生前起落架收上事件：0606年年1 1月月2525日凌晨日凌晨6:306:30左左右，右，B747-400FB747-400F货机（货机（LXTCVLXTCV号）在浦东机场完成过站号）在浦东机场完成过站工作
25、后，准备执行航班任务时，由于机务人员违章操工作后，准备执行航班任务时，由于机务人员违章操作，导致该机在地面前起落架收上、前机腹擦地的不作，导致该机在地面前起落架收上、前机腹擦地的不安全事件。安全事件。 见附图见附图人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月21人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月22人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月23原因分析原因分析n1 1月月2525日凌晨日凌晨3 3：0000左右，飞机在落地时起落架舱门是左右，飞机在落地时起落架舱门是收上的，舱门放下后发现，操作前起落架舱门人工释收上的，舱门放下后发现，操作前起落架
26、舱门人工释放手柄时不能将舱门收到关闭位，检查发现，该机前放手柄时不能将舱门收到关闭位，检查发现，该机前起落架舱门作动筒连杆上的保险螺栓已经丢失。由于起落架舱门作动筒连杆上的保险螺栓已经丢失。由于当时没有螺栓备件，请示总部后，用其它螺栓替代连当时没有螺栓备件，请示总部后，用其它螺栓替代连杆保险螺栓进行临时处理。临时处理后机务人员使用杆保险螺栓进行临时处理。临时处理后机务人员使用驾驶舱内的起落架手柄将前起落架舱门关上。驾驶舱内的起落架手柄将前起落架舱门关上。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月24n6 6：3030左右，飞机准备执行航班任务，为了能便于接近左右，飞机准备执行航班
27、任务，为了能便于接近前起落架销子部位，当班机务放行人员使用驾驶舱内前起落架销子部位，当班机务放行人员使用驾驶舱内的起落架手柄放下前起落架舱门并指令另一位机务将的起落架手柄放下前起落架舱门并指令另一位机务将前起落架销子拔出，然后当班机务放行人员违反操作前起落架销子拔出，然后当班机务放行人员违反操作规定，在液压系统增压的情况下用驾驶舱起落架手柄规定，在液压系统增压的情况下用驾驶舱起落架手柄将起前起落架舱门关上，导致飞机前起落架在地面收将起前起落架舱门关上，导致飞机前起落架在地面收起、前机腹擦地的不安全事件。起、前机腹擦地的不安全事件。 人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月25存
28、在问题存在问题n排故后用错误的手柄测试起落架舱门，飞机在落地时起落架舱门排故后用错误的手柄测试起落架舱门，飞机在落地时起落架舱门是收上的，说明起落架手柄的操作系统是正常的，应该用舱门人是收上的，说明起落架手柄的操作系统是正常的，应该用舱门人工释放手柄收放试验验证此故障是否排除、排故方法是否正确。工释放手柄收放试验验证此故障是否排除、排故方法是否正确。n当班机务放行人员自始至终未按照当班机务放行人员自始至终未按照AMMAMM手册规定的要求操作，而是手册规定的要求操作，而是在前起落架安全销取走的情况下，用起落架手柄来关闭前起落架在前起落架安全销取走的情况下，用起落架手柄来关闭前起落架舱门，从而导致
29、前起落架收上。舱门，从而导致前起落架收上。n航空公司只对过站机务人员进行过维修程序培训，未对飞机机型航空公司只对过站机务人员进行过维修程序培训，未对飞机机型差异进行培训。差异进行培训。 人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月26类似不安全事件（续）类似不安全事件（续）飞机地面顶穿事件：飞机地面顶穿事件：0606年年2 2月月1212日凌晨，日凌晨，BxxxxBxxxx机航后机航后执行生产指令执行生产指令“更换前起落架上位锁组件更换前起落架上位锁组件”时，更换时，更换前起落架上位锁组件后前起落架上位锁组件后, ,飞机顶起并进行起落架收放测飞机顶起并进行起落架收放测试，在完成测试
30、放下飞机时，前机身千斤顶滑出，顶试，在完成测试放下飞机时，前机身千斤顶滑出，顶穿右侧机身蒙皮穿右侧机身蒙皮( (约约130mm130mm100mm100mm的裂口的裂口) )，见附图，见附图人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月27人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月28人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月29原因分析原因分析n2 2月月1111日航后，维修人员依据日航后，维修人员依据AMM 32-33-05AMM 32-33-05，更换前起，更换前起落架上位锁组件（规定需要起落架收放测试），落架上位锁组件（规定需要起落架收放测试），1
31、212日日凌晨凌晨1 1点左右完成起落架收放测试，在飞机开始放下过点左右完成起落架收放测试，在飞机开始放下过程中，安排了指挥员与监控员并明确了分工，开始时程中，安排了指挥员与监控员并明确了分工，开始时三个顶点能均匀缓慢下降，但在飞机放下过程中主起三个顶点能均匀缓慢下降，但在飞机放下过程中主起与前起操作人员配合不同步，使三个千斤顶下降过程与前起操作人员配合不同步，使三个千斤顶下降过程中落下速度不一致。中落下速度不一致。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月30n当主起机轮已经接地，主起镜面还剩约当主起机轮已经接地，主起镜面还剩约1212厘米左右时，厘米左右时，前起监控人员发现前
32、起千斤顶不下落，立即报告指挥前起监控人员发现前起千斤顶不下落，立即报告指挥员，指挥员立刻要求停止三个点的放下操作。但此时员，指挥员立刻要求停止三个点的放下操作。但此时机身已经开始倾斜，工作人员试图靠人力稳定飞机，机身已经开始倾斜，工作人员试图靠人力稳定飞机，随后飞机突然晃动，前机身千斤顶离开支撑点，从支随后飞机突然晃动，前机身千斤顶离开支撑点，从支撑点（顶点）右侧顶穿机身蒙皮，导致前机身底部蒙撑点（顶点）右侧顶穿机身蒙皮，导致前机身底部蒙皮受损。皮受损。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月312007-01国航飞机起落架意外收起事件分析国航飞机起落架意外收起事件分析 人为因
33、素案例人为因素案例20072007年年1212月月32存在问题存在问题n维修环境和设施比较差，工作现场照明条件不足，在维修环境和设施比较差，工作现场照明条件不足，在灯光不足情况下（远离机坪灯光），公司也未摆放照灯光不足情况下（远离机坪灯光），公司也未摆放照明设备。明设备。n千斤顶操作人员、指挥员、监控员相互沟通和协调不千斤顶操作人员、指挥员、监控员相互沟通和协调不够，千斤顶操作人员配合不同步，没有使千斤顶按同够，千斤顶操作人员配合不同步，没有使千斤顶按同等速率下降。等速率下降。n指挥员与监控员工作责任心不够，前起监控人员发现指挥员与监控员工作责任心不够，前起监控人员发现前起千斤顶不下落时没有立
34、即报告指挥员，其他人员前起千斤顶不下落时没有立即报告指挥员，其他人员也没有及时发现机身开始倾斜。也没有及时发现机身开始倾斜。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月332007-3-30:B-29732007-3-30:B-2973航前牵引过程中，发现机身下部航前牵引过程中，发现机身下部防撞灯及灯罩缺失防撞灯及灯罩缺失 前一天航后检查未发现。详见前一天航后检查未发现。详见B-2973B-2973下防撞灯缺失调查报告下防撞灯缺失调查报告.doc.doc事件四：防撞灯丢失未发现事件四：防撞灯丢失未发现人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月342007-3-2620
35、07-3-26短停短停B-5216B-5216执行执行MF851MF851福州福州- -吉隆坡航班，机组反吉隆坡航班，机组反映驾驶舱氧气测试时映驾驶舱氧气测试时P5P5板上氧气压力表指示从板上氧气压力表指示从1500PSI1500PSI下降下降到到100PSI100PSI，排故发现机组氧气瓶关断阀门开度偏小，重新，排故发现机组氧气瓶关断阀门开度偏小，重新将该阀门打开到规定位置将该阀门打开到规定位置 。（。（3 3月月5 5日该飞机航后检查发现日该飞机航后检查发现机组氧气瓶压力低于标准更换该氧气瓶，检查无渗漏，压机组氧气瓶压力低于标准更换该氧气瓶，检查无渗漏，压力为力为1880PSI1880PS
36、I）。详见调查报告）。详见调查报告氧气瓶低压氧气瓶低压.doc.doc事件五：氧气瓶低压事件五：氧气瓶低压人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月352007-4-232007-4-23，B-2662B-2662飞机执行飞机执行MF8221MF8221航班，在长沙短停时，航班，在长沙短停时，机务人员在飞机中部龙骨梁处发现机务人员在飞机中部龙骨梁处发现1 1只白色线手套。只白色线手套。 当天当天中午在晋江排故时曾检查右主轮舱的后襟翼位置电门，使中午在晋江排故时曾检查右主轮舱的后襟翼位置电门，使用过手套。详见调查报告用过手套。详见调查报告手套丢失手套丢失.doc.doc 事件六：外
37、来物事件六：外来物人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月362006-4-42006-4-4航后，在航后，在B-5028B-5028排故后归还工具时，工具房保管员说少了一个转接排故后归还工具时，工具房保管员说少了一个转接头。当晚航线处组织人员在曾工作过的区域重新复查，没有找到，在确认工头。当晚航线处组织人员在曾工作过的区域重新复查，没有找到，在确认工具没有遗留在飞机上后放行飞机。具没有遗留在飞机上后放行飞机。 2006-5-62006-5-6，短停完成，短停完成B-5146B-5146主轮更换后，将轮轴千斤顶从机坪拉回航线值班主轮更换后，将轮轴千斤顶从机坪拉回航线值班室的途中
38、，插在千斤顶的手摇泵固定销位置的一把黑柄的十字解刀（换轮工室的途中，插在千斤顶的手摇泵固定销位置的一把黑柄的十字解刀（换轮工具箱中）丢失，随即沿途查找未找到，丢失的工具仅使用在地面设备上，确具箱中）丢失，随即沿途查找未找到，丢失的工具仅使用在地面设备上，确认不在飞机上。认不在飞机上。 2006-6-142006-6-14，完成，完成B-2862B-2862飞机起落架舱门收上逻辑不正常排故后，未将顶升飞机起落架舱门收上逻辑不正常排故后，未将顶升飞机工具中的铅锤恢复到飞机工具中的铅锤恢复到C C检飞机上，而是放入小车作动筒的箱子中退到航检飞机上，而是放入小车作动筒的箱子中退到航材暂存间，次日材暂存
39、间，次日C C检飞机要使用铅锤时，到航材暂存间寻找，发现铅锤丢失，检飞机要使用铅锤时，到航材暂存间寻找，发现铅锤丢失，至今未找到。至今未找到。 外来物类似事件外来物类似事件人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月37外来物类似事件外来物类似事件( (其它公司案例其它公司案例) )上航案例(油滤遗失)杭州萧山机场过站将对讲机遗留在飞机轮舱内.人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月38事件七事件七: B-2868: B-2868飞机损伤飞机损伤n8 8月月1919日晚日晚21:5521:55，B-2868B-2868飞机在厦门快速飞机在厦门快速过站，机务人员发现飞
40、机有震动，检查发过站，机务人员发现飞机有震动，检查发现后登机门靠的客梯车与飞机相碰，后机现后登机门靠的客梯车与飞机相碰，后机身蒙皮损伤（机身站位身蒙皮损伤（机身站位:BS1695:BS1695，S-17LS-17L，最大直径最大直径1 1英寸），修理材料及工时费用英寸），修理材料及工时费用合计合计11501150美元，飞机停场维修。美元，飞机停场维修。 人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月39事件七事件七: B-2868: B-2868飞机损伤飞机损伤人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月40事件七事件七: B-2868: B-2868飞机损伤飞机损伤人为
41、因素案例人为因素案例20072007年年1212月月41事件七事件七: B-2868: B-2868飞机损伤飞机损伤人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月42事件七事件七: B-2868: B-2868飞机损伤飞机损伤nB-2868B-2868受客梯车撞击损伤，被迫停场维修，受客梯车撞击损伤，被迫停场维修，根据根据事故差错标准事故差错标准MF/7203-2MF/7203-2“业务业务工作事故、差错标准工作事故、差错标准”第第5.1.1.215.1.1.21条条“造造成航空器被迫停场维修成航空器被迫停场维修”（民用航空器民用航空器维修维修 管理规范管理规范MH/T 3010.3
42、-2006MH/T 3010.3-2006“第第3 3部分：民用航空器维修事故与差错部分：民用航空器维修事故与差错”第第8 8条条 “机动车辆刮碰航空器，造成航空器机动车辆刮碰航空器，造成航空器损伤损伤”）的标准，该事件属于维修严重差）的标准，该事件属于维修严重差错。错。 人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月43事件七事件七: B-2868: B-2868飞机损伤飞机损伤n事件调查：事件调查：n8 8月月1919日晚日晚2020：3030左右，左右，MCCMCC通知：通知：B-2868B-2868飞机飞机2121：4545落地，靠落地，靠2#2#桥，执行快速过站运行程序，后
43、登机桥，执行快速过站运行程序，后登机门要靠客梯车，保障保洁队上飞机做卫生。门要靠客梯车，保障保洁队上飞机做卫生。n特种车队司机特种车队司机2121：2020到廊桥准备客梯车（民航到廊桥准备客梯车（民航B-B-32313231），检查车辆正常。），检查车辆正常。n飞机飞机2121：3737落地靠落地靠2#2#桥，大约桥，大约2121：5050，特种车队司，特种车队司机驾驶客梯车接近机驾驶客梯车接近B-2868B-2868飞机后登机门时未及时刹飞机后登机门时未及时刹车，客梯车红外线感应器撞上飞机，机身蒙皮损伤车，客梯车红外线感应器撞上飞机，机身蒙皮损伤（最大直径（最大直径1 1英寸）。英寸）。n当
44、晚机务部立即组织对该损伤进行修理，因该损伤当晚机务部立即组织对该损伤进行修理，因该损伤部位和范围超过部位和范围超过SRMSRM手册规定范围，结构工程师已制手册规定范围，结构工程师已制定初始修理方案报波音公司和局方批准。定初始修理方案报波音公司和局方批准。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月44事件七事件七: B-2868: B-2868飞机损伤飞机损伤现场人员情况：现场人员情况：n飞机现场有特种车队司机飞机现场有特种车队司机1 1人，航线维修人员人，航线维修人员3 3人。人。n车队当日晚班有车队当日晚班有8 8个人。其中，个人。其中，2 2人出车，人出车，2 2人刚人刚出车
45、回来，出车回来，4 4人在机坪（人在机坪（2 2人推飞机，人推飞机，1 1人开拖车，人开拖车，1 1人开该客梯车）。人开该客梯车）。n客梯车司机为当班班长汪永力：工号客梯车司机为当班班长汪永力：工号0221902219，客，客梯车操作授权至梯车操作授权至20082008年年4 4月月1818日，具有十余年特日，具有十余年特种车驾驶经验。种车驾驶经验。n航线维修人员当时分别挡前轮和左右主轮档。航线维修人员当时分别挡前轮和左右主轮档。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月45事件七事件七: B-2868: B-2868飞机损伤飞机损伤车辆情况：车辆情况：n客梯车客梯车200420
46、04年年1010月出厂，车辆型号月出厂，车辆型号（BS3054BS3054），车号（民航），车号（民航B-3231B-3231），），20062006年年1111月月2020日年检，车况正常。日年检，车况正常。n车辆接近警告系统因警告音太大，影响司车辆接近警告系统因警告音太大，影响司机操作，车队已将喇叭拆除，事件发生时机操作，车队已将喇叭拆除，事件发生时警告系统未起作用。警告系统未起作用。 人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月46事件七事件七: B-2868: B-2868飞机损伤飞机损伤原因分析原因分析: :n个人因素：客梯车司机违反个人因素：客梯车司机违反机务部管理机务
47、部管理手册手册MF/3736-6MF/3736-6“特种车队管理规则特种车队管理规则”、MF/3736-8MF/3736-8“机坪勤务车辆操作管理程序机坪勤务车辆操作管理程序”、MF/3736-9MF/3736-9“客梯车操作程序客梯车操作程序”的规的规定，在无警戒员挡轮档的情况下，一个人定，在无警戒员挡轮档的情况下，一个人直接驾驶客梯车靠飞机，是事件发生的主直接驾驶客梯车靠飞机，是事件发生的主要原因。要原因。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月47事件七事件七: B-2868: B-2868飞机损伤飞机损伤原因分析原因分析: :n缺乏管理：设备处对车辆设备管理不力，缺乏管
48、理：设备处对车辆设备管理不力，安全隐患排查不全面，导致停用的车辆接安全隐患排查不全面，导致停用的车辆接近警告系统红外线感应器撞伤飞机蒙皮，近警告系统红外线感应器撞伤飞机蒙皮，是事件发生的次要原因。是事件发生的次要原因。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月48事件七事件七: B-2868: B-2868飞机损伤飞机损伤原因分析原因分析: :n缺乏资源：当班司机有缺乏资源：当班司机有8 8人（人（4 4人在机坪，人在机坪，2 2人出车，人出车，2 2人出车刚回来），本场人出车刚回来），本场3 3架飞架飞机的车辆保障任务应有机的车辆保障任务应有5 5人，实际才有人，实际才有4 4
49、名名司机。车队现场人员数量不足，是事件发司机。车队现场人员数量不足，是事件发生的客观原因。生的客观原因。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月49事件七事件七: B-2868: B-2868飞机损伤飞机损伤结论结论: :nB-2868B-2868受客梯车撞击损伤，被迫停场维修，根据受客梯车撞击损伤，被迫停场维修，根据事故事故差错标准差错标准MF/7203-2MF/7203-2“业务工作事故、差错标准业务工作事故、差错标准”第第5.1.1.215.1.1.21条条“造成航空器被迫停场维修造成航空器被迫停场维修”（民用航空民用航空器维修器维修 管理规范管理规范MH/T 3010.
50、3-2006MH/T 3010.3-2006“第第3 3部分：民用部分：民用航空器维修事故与差错航空器维修事故与差错”第第8 8条条 “机动车辆刮碰航空器，机动车辆刮碰航空器，造成航空器损伤造成航空器损伤”）的标准，该事件属于维修严重差错。）的标准，该事件属于维修严重差错。n特种车队当班客梯车司机，违规操作，对事件负有主要特种车队当班客梯车司机，违规操作，对事件负有主要责任。责任。n设备处对车辆设备管理不力，对事件负有次要责任。设备处对车辆设备管理不力，对事件负有次要责任。 人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月50事件八事件八: : 奥凯飞机损伤奥凯飞机损伤n9 9月月28
51、28日，奥凯航空委托我公司执行日，奥凯航空委托我公司执行B737-B737-300/B-2522300/B-2522飞机飞机EO733-32-001EO733-32-001“检查检查737737飞机主起落架作动筒梁支臂飞机主起落架作动筒梁支臂”，航线处维，航线处维修人员在执行修人员在执行EOEO的施工过程中造成左起落的施工过程中造成左起落架作动筒附近的一根收上液压管变形、起架作动筒附近的一根收上液压管变形、起落架区域上接近盖板发生裂纹（约落架区域上接近盖板发生裂纹（约0.60.6英英寸），详见附图。寸），详见附图。 人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月51事件八事件八: :
52、 奥凯飞机损伤奥凯飞机损伤人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月52事件八事件八: : 奥凯飞机损伤奥凯飞机损伤事件调查事件调查: :n9 9月月2828日，受奥凯航空委托执行日，受奥凯航空委托执行B-2522B-2522飞飞机机EO733-32-001EO733-32-001“检查检查737737飞机主起落架飞机主起落架作动筒梁支臂作动筒梁支臂”。根据生产计划分部安排，。根据生产计划分部安排，由航线分部航线二处负责完成此项工作。由航线分部航线二处负责完成此项工作。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月53事件八事件八: : 奥凯飞机损伤奥凯飞机损伤事件调查
53、事件调查: :n9 9月月2828日约日约14:5014:50，白班航线二处派机械员执行此，白班航线二处派机械员执行此EOEO。在。在执行过程中，按执行过程中，按EOEO工作说明要求工作说明要求“由机翼上表面拆卸盖由机翼上表面拆卸盖板板8405/85058405/8505，并拆卸支臂组件固定螺栓，并拆卸支臂组件固定螺栓”，因拆卸盖，因拆卸盖板工作量大，工作者与奥凯机务代表沟通确认：上接近板工作量大，工作者与奥凯机务代表沟通确认：上接近盖板不需拆下，可由下部直接将固定螺栓拆下进行检查。盖板不需拆下，可由下部直接将固定螺栓拆下进行检查。工作者通知航线检验（此工作者通知航线检验（此EOEO为必检）并
54、拆下固定螺栓。为必检）并拆下固定螺栓。约约15:3015:30，航线二处派另一名机械员前来协助。在完成，航线二处派另一名机械员前来协助。在完成NDTNDT检查和航线检验员目视检查正常后，准备装回固定检查和航线检验员目视检查正常后，准备装回固定螺栓，进行飞机恢复工作。由于此时收放作动筒连杆缩螺栓，进行飞机恢复工作。由于此时收放作动筒连杆缩回，与接耳的间隙较大，螺栓无法正常装上。回，与接耳的间隙较大，螺栓无法正常装上。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月54事件八事件八: : 奥凯飞机损伤奥凯飞机损伤事件调查事件调查: :n在尝试几次后，决定对系统进行增压，但连杆在尝试几次后，
55、决定对系统进行增压，但连杆与接耳的间隙未改变，仍无法安装。工作者到与接耳的间隙未改变，仍无法安装。工作者到驾驶舱将起落架手柄置于驾驶舱将起落架手柄置于“关断关断”位，对系统位，对系统进行释压后再次尝试安装仍无法完成。在确认进行释压后再次尝试安装仍无法完成。在确认起落架地面安全销均正常在位后，检验员到驾起落架地面安全销均正常在位后，检验员到驾驶舱对起落架进行收放操作，工作者在左主起驶舱对起落架进行收放操作，工作者在左主起监护，在作动起落架手柄时，作动筒收回时未监护，在作动起落架手柄时，作动筒收回时未能进入接耳槽，而向上运动导致起落架上接近能进入接耳槽，而向上运动导致起落架上接近盖板盖板84058
56、405发生裂纹（约发生裂纹（约0.60.6英寸），一根起落架英寸），一根起落架收上液压管变形，立即上报。收上液压管变形，立即上报。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月55事件八事件八: : 奥凯飞机损伤奥凯飞机损伤事件调查事件调查: :n基地支援处对损伤的导管及盖板进行了修理。基地支援处对损伤的导管及盖板进行了修理。液压导管受损段按液压导管受损段按AMM20-10-51AMM20-10-51进行更换，直接进行更换，直接经济损失估计约经济损失估计约120120美元（含修理材料费用美元（含修理材料费用5050美美元、人工费用元、人工费用2 2人时人时* *3535美元美元/ /
57、小时小时=70=70美元）；美元）；复合材料盖板裂纹复合材料盖板裂纹SRM51-70-06SRM51-70-06进行修理，直接进行修理，直接经济损失约经济损失约240240美元（含修理材料费用美元（含修理材料费用100100美元、美元、人工费用人工费用4 4人时人时* *3535美元美元/ /小时小时=140=140美元）。合计美元）。合计直接经济损失约直接经济损失约360360美元。美元。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月56事件八事件八: : 奥凯飞机损伤奥凯飞机损伤事件调查事件调查: :n奥凯航颁发奥凯航颁发EO733-32-001EO733-32-001“检查检查
58、737737飞机主起落飞机主起落架作动筒梁支臂架作动筒梁支臂”（依据（依据SB737-32A1314SB737-32A1314）中施）中施工步骤要求工步骤要求“由机翼上表面拆卸盖板由机翼上表面拆卸盖板8405/85058405/8505，并拆卸支臂组件固定螺栓，并拆卸支臂组件固定螺栓”，而，而SB737-SB737-32A131432A1314中未要求检查时需拆下盖板和螺栓，而中未要求检查时需拆下盖板和螺栓，而厦航据此厦航据此SBSB颁发的颁发的EO-737-32-9903R3EO-737-32-9903R3“主起作主起作动筒梁支臂检查动筒梁支臂检查/ /更换更换”施工步骤没有要求将螺施工步骤
59、没有要求将螺栓从飞机上拆下。奥凯航栓从飞机上拆下。奥凯航EOEO要求将固定螺栓拆要求将固定螺栓拆下后检查，但对恢复安装没有明确施工步骤。下后检查，但对恢复安装没有明确施工步骤。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月57事件八事件八: : 奥凯飞机损伤奥凯飞机损伤事件调查事件调查: :n人员资格：工作者具有人员资格：工作者具有737-300/ME-C737-300/ME-C授权，授权，另一工作者具有另一工作者具有737-300/ME-B737-300/ME-B授权；质检授权；质检处检验员具有处检验员具有737-300/ME-C737-300/ME-C及及737-737-300/
60、ME-C/I300/ME-C/I授权。授权。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月58事件八事件八: : 奥凯飞机损伤奥凯飞机损伤原因分析原因分析: :n工作者和检验员在对螺栓恢复安装时，通工作者和检验员在对螺栓恢复安装时，通过驾驶舱手柄操作进行调整间隙，没有相过驾驶舱手柄操作进行调整间隙，没有相关操作依据而是凭经验操作，是导致该起关操作依据而是凭经验操作，是导致该起事件的主要原因。事件的主要原因。n检验员没有严格履行检验员职责要求检验员没有严格履行检验员职责要求“对对飞机维修进行质量检验飞机维修进行质量检验”，而单独进行驾，而单独进行驾驶舱起落架手柄操作是导致该起事件的原驶
61、舱起落架手柄操作是导致该起事件的原因之一。因之一。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月59事件八事件八: : 奥凯飞机损伤奥凯飞机损伤原因分析原因分析: :n航线二处首次执行此奥凯航线二处首次执行此奥凯EOEO时，前期技术时，前期技术准备不充分。航线处工作者属首次执行此准备不充分。航线处工作者属首次执行此项项EOEO，缺乏完成此项工作的经验。同时在，缺乏完成此项工作的经验。同时在施工中遇到异常情况时，未及时报告处经施工中遇到异常情况时，未及时报告处经理或技术服务处工程师寻求支援，未能及理或技术服务处工程师寻求支援，未能及时正确找到解决问题的途径是导致该起事时正确找到解决问题
62、的途径是导致该起事件的次要原因。件的次要原因。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月60事件八事件八: : 奥凯飞机损伤奥凯飞机损伤原因分析原因分析: :n奥凯航工程指令奥凯航工程指令EO733-32-001EO733-32-001“检查检查737737飞机主起落架作动筒梁支臂飞机主起落架作动筒梁支臂”编写不完善编写不完善是造成此起事件客观原因。按照是造成此起事件客观原因。按照SBSB要求，要求，执行此项检查并不需要拆下盖板和螺栓；执行此项检查并不需要拆下盖板和螺栓；在工程指令中恢复安装步骤编写也不明确。在工程指令中恢复安装步骤编写也不明确。 人为因素案例人为因素案例2007
63、2007年年1212月月61事件八事件八: : 奥凯飞机损伤奥凯飞机损伤结论结论: :n该事件根据该事件根据MH/T3010.3-2006MH/T3010.3-2006民用航空器维修民用航空器维修 管理规管理规范范第三部分民用航空器维修事故与差错第三部分民用航空器维修事故与差错 9 9（d d）“因因违章维修造成航空器延误或取消违章维修造成航空器延误或取消”，该事件属一般维修，该事件属一般维修差错。差错。n工作者和检验员违章操作、施工前期技术准备不充分、工作者和检验员违章操作、施工前期技术准备不充分、工程指令编写不完善是造成本起事件的原因。工程指令编写不完善是造成本起事件的原因。n质检处检验员
64、没有严格履行检验员职责，凭经验操作，质检处检验员没有严格履行检验员职责，凭经验操作，对此事件负有主要责任。对此事件负有主要责任。n航线处前期准备不充分，工作者在施工中遇到异常情况，航线处前期准备不充分，工作者在施工中遇到异常情况，未及时报告并寻求技术支援，对此事件负有次要责任。未及时报告并寻求技术支援，对此事件负有次要责任。 人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月62事件九事件九: : B-2656B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位左减震支柱阻尼活门安装不到位 n1010月月1212日日B-2656B-2656飞机航后检查发现左主起飞机航后检查发现左主起减震支柱漏油，工
65、作者更换该减震支柱内减震支柱漏油，工作者更换该减震支柱内部全部封圈。部全部封圈。1111月月2 2日，该机在太古执行日，该机在太古执行C5C5退租检进行起落架收放测试时，发现左退租检进行起落架收放测试时，发现左右起落架减震支柱全伸出后缓冲长度不一右起落架减震支柱全伸出后缓冲长度不一致，左边比右边短约致，左边比右边短约1 1英寸，分解检查发英寸，分解检查发现左减震支柱阻尼活门安装不到位。现左减震支柱阻尼活门安装不到位。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月63事件九事件九: : B-2656B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位左减震支柱阻尼活门安装不到位事件调查事件调查:
66、:n1010月月1212日航后检查发现左主起减震支柱漏油，随后工作日航后检查发现左主起减震支柱漏油，随后工作者及工程师根据者及工程师根据AMM-32-11-21AMM-32-11-21更换该减震支柱内部全部更换该减震支柱内部全部封圈。在分解完缓冲支柱内各部件后，工作者按顺序将封圈。在分解完缓冲支柱内各部件后，工作者按顺序将各部件摆放在工作台上。在组装时，工程师有查阅相关各部件摆放在工作台上。在组装时，工程师有查阅相关手册（手册（IPCIPC、AMMAMM）。在安装阻尼活门时，工作者在工程）。在安装阻尼活门时，工作者在工程师的指导下进行多次尝试后，认为所安装的位置可以顺师的指导下进行多次尝试后，
67、认为所安装的位置可以顺利组装就是正确的安装方法。组装完成后按利组装就是正确的安装方法。组装完成后按AMM12-15-AMM12-15-3131对该减震支柱进行油气勤务，推拖飞机后检查无渗漏，对该减震支柱进行油气勤务，推拖飞机后检查无渗漏，支柱伸出量正常（支柱伸出量正常（LA67033LA67033）。他们根据经验，缓冲支）。他们根据经验，缓冲支柱内筒内部部件如果组装不正确，很难顺利装入外筒。柱内筒内部部件如果组装不正确，很难顺利装入外筒。在按上述方法组装好内筒后，一次尝试就顺利将内筒装在按上述方法组装好内筒后，一次尝试就顺利将内筒装入外筒，且检查缓冲支柱伸缩正常，后续根据手册勤务入外筒，且检查
68、缓冲支柱伸缩正常，后续根据手册勤务检查均正常，因此工作者和工程师认为缓冲组装没有问检查均正常，因此工作者和工程师认为缓冲组装没有问题。题。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月64事件九事件九: : B-2656B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位左减震支柱阻尼活门安装不到位事件调查事件调查: :n1010月月1616日进太古做退租检，日进太古做退租检，1111月月2 2日日B-2656B-2656飞机飞机准备做起落架收放测试，顶起飞机后发现左右准备做起落架收放测试，顶起飞机后发现左右主起落架镜面长度不一致，左主起略微短一些。主起落架镜面长度不一致，左主起略微短一些。监修
69、小组经过讨论，要求太古停止测试，并要监修小组经过讨论，要求太古停止测试，并要求太古分解起落架检查原因，随后通知技术处求太古分解起落架检查原因，随后通知技术处人员到现场观看。太古对左主起落架分解检查，人员到现场观看。太古对左主起落架分解检查，发现是阻尼环没有装到位，太古重新进行恢复，发现是阻尼环没有装到位，太古重新进行恢复，测试正常。事后分析，要想正确安装，需将上测试正常。事后分析，要想正确安装，需将上部轴承组件向上推一下，将阻尼活门涨开越过部轴承组件向上推一下，将阻尼活门涨开越过一个台阶装入轴承组件下部的间隙内。一个台阶装入轴承组件下部的间隙内。人为因素案例人为因素案例20072007年年12
70、12月月65事件九事件九: : B-2656B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位左减震支柱阻尼活门安装不到位事件调查事件调查: :n根据根据MF/8201-7MF/8201-7“必检项目管理程序必检项目管理程序”，更换起，更换起落架减震支柱封圈不属于必检项目。落架减震支柱封圈不属于必检项目。n工作者的人员资格情况：工作者工作者的人员资格情况：工作者A A：737-300 ME 737-300 ME B B级授权。工作者级授权。工作者B B：737-300 ME C737-300 ME C级授权，及级授权，及放行资格。工程师：放行资格。工程师：737-300 ME C737-300 ME C
71、级授权、放级授权、放行资格级检验授权。此前，工作者行资格级检验授权。此前，工作者A A仅参与拆过仅参与拆过此机型主起落架此机型主起落架1 1次，在本次工作前从未做过起次，在本次工作前从未做过起落架的安装工作。工作者落架的安装工作。工作者B B参与拆换过参与拆换过2 2次，工次，工程师参与拆换过程师参与拆换过3 3次。次。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月66事件九事件九: : B-2656B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位左减震支柱阻尼活门安装不到位原因分析原因分析: :n现场管理不到位：该工作比较复杂，涉及现场管理不到位：该工作比较复杂，涉及很多部件的拆装和定位。
72、组织人员没有有很多部件的拆装和定位。组织人员没有有效地控制整个拆换过程，没有采取恰当的效地控制整个拆换过程，没有采取恰当的方法记录部件位置，是本起事件的主要原方法记录部件位置，是本起事件的主要原因。因。 人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月67事件九事件九: : B-2656B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位左减震支柱阻尼活门安装不到位原因分析原因分析: :n工作者缺乏经验和培训：工作签署者工作者缺乏经验和培训：工作签署者A A仅仅拆过此机型主起落架拆过此机型主起落架1 1次，在本次工作前次，在本次工作前从未做过该机型主起落架的安装工作。工从未做过该机型主起落架的安装
73、工作。工作者作者B B参与拆换过参与拆换过2 2次，工程师参与拆换过次，工程师参与拆换过3 3次。维修人员缺乏工作经验和培训，是次。维修人员缺乏工作经验和培训，是本起事件的次要原因。本起事件的次要原因。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月68事件九事件九: : B-2656B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位左减震支柱阻尼活门安装不到位原因分析原因分析: :n缺乏检验：该工作比较复杂，若部件位置缺乏检验：该工作比较复杂，若部件位置安装不正确，会危及飞机营运安全。但手安装不正确，会危及飞机营运安全。但手册没有纳入必检项目，是本次事件的客观册没有纳入必检项目，是本次事件的客
74、观原因。原因。 人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月69事件九事件九: : B-2656B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位左减震支柱阻尼活门安装不到位结论结论n基于以上情况，确认该事件是更换左主起减震支柱封圈基于以上情况，确认该事件是更换左主起减震支柱封圈时阻尼活门安装不到位引起。时阻尼活门安装不到位引起。B-2656B-2656在飞行一天后就执在飞行一天后就执行退租检，由太古发现安装错误。本事件虽未造成后果，行退租检，由太古发现安装错误。本事件虽未造成后果，但左主起减震支柱阻尼活门位置安装不到位，造成飞机但左主起减震支柱阻尼活门位置安装不到位，造成飞机安全隐患，属维
75、修一般维修差错。安全隐患，属维修一般维修差错。n维修现场管理不到位，在部件拆换过程没有采取有效措维修现场管理不到位，在部件拆换过程没有采取有效措施记录部件位置。在没有把握时，没有多方求证，凭经施记录部件位置。在没有把握时，没有多方求证，凭经验安装部件。该维修项目的工程师（组织者）应负主要验安装部件。该维修项目的工程师（组织者）应负主要责任。责任。n施工者在没有把握时，凭经验进行安装，应负次要责任。施工者在没有把握时，凭经验进行安装，应负次要责任。 人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月70事件十事件十: B-2819: B-2819维修记录填写不完整维修记录填写不完整 n20
76、072007年年1111月月9 9日约日约10:3510:35，B-2819B-2819飞机执行飞机执行完舟山完舟山厦门航班在厦短停时，检查发现厦门航班在厦短停时，检查发现右主起空地电门靶标及其安装支架断裂丢右主起空地电门靶标及其安装支架断裂丢失；机务人员未在维修记录本上对该缺陷失；机务人员未在维修记录本上对该缺陷完整记录。完整记录。 人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月71事件十事件十: B-2819: B-2819维修记录填写不完整维修记录填写不完整事件调查事件调查: :n1111月月9 9日约日约1010：3030，B-2819B-2819执行执行MF8576MF85
77、76舟山舟山厦门航班，厦门航班，在厦门短停时检查发现在厦门短停时检查发现EICASEICAS显示显示“右侧皮托管加温右侧皮托管加温”信息，且右侧两个皮托管在地面双发关车后仍加温，随信息，且右侧两个皮托管在地面双发关车后仍加温，随即排故。进一步检查发现右主起空地临近传感器的一个即排故。进一步检查发现右主起空地临近传感器的一个靶标支架断裂，空地传感器靶标支架断裂，空地传感器S10697S10697靶标丢失，传感器靶标丢失，传感器S10697S10697一直处于空中状态，使右侧皮托管在地面持续加一直处于空中状态，使右侧皮托管在地面持续加温，并出现温，并出现EICASEICAS警告信息。机务人员针对故
78、障警告信息。机务人员针对故障“右边右边两个皮托管在地面处于加温状态两个皮托管在地面处于加温状态”，在航线维修记录本，在航线维修记录本上办理了推迟维修（上办理了推迟维修（LA51977LA51977）。查阅航线技术服务处）。查阅航线技术服务处工作交接本（工作交接本（2007/09/202007/09/202007/11/202007/11/20），记录），记录B-2819B-2819飞机当日舟山飞机当日舟山厦门短停（约厦门短停（约10:3510:35），检查发现空地），检查发现空地电门靶标支架断裂及引起相关故障情况电门靶标支架断裂及引起相关故障情况; ;查阅故障记录查阅故障记录本，当日也有该缺陷
79、故障记录。本，当日也有该缺陷故障记录。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月72事件十事件十: B-2819: B-2819维修记录填写不完整维修记录填写不完整事件调查事件调查: :n1111月月9 9日中午日中午1212时左右，航线分部技术服务处工程师通时左右，航线分部技术服务处工程师通过可靠性系统（过可靠性系统（ARMSARMS）航材缺件订货系统申请靶标支架）航材缺件订货系统申请靶标支架（284N1613-11284N1613-11）AOGAOG订货（订货单号订货（订货单号2007382320073823），由航），由航材接收处理，并电话确认。在航材分部确认该件无法当材接
80、收处理，并电话确认。在航材分部确认该件无法当日提供后，航线工程师立即着手准备自制靶标及支架。日提供后，航线工程师立即着手准备自制靶标及支架。下午约下午约15:0015:00时，航线工程师联系基地维修分部支援处时，航线工程师联系基地维修分部支援处修理人员一同前往廊桥查看当时在厦短停另一架修理人员一同前往廊桥查看当时在厦短停另一架B757-B757-200/B-2828200/B-2828飞机该支架情况，并于飞机该支架情况，并于1515：4040联系机务部值联系机务部值班经理，安排制作靶标及其支架工作。约班经理，安排制作靶标及其支架工作。约1616：2020交接班交接班时，工程师交接了该故障及其后
81、续工作安排。时，工程师交接了该故障及其后续工作安排。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月73事件十事件十: B-2819: B-2819维修记录填写不完整维修记录填写不完整事件调查事件调查: :n1111月月9 9日下午日下午16:0016:00左右，舟山机场机务电告我部左右，舟山机场机务电告我部MCCMCC在在其停机坪拾到一金属物（约其停机坪拾到一金属物（约10cm10cm长），判断为飞机部件。长），判断为飞机部件。鉴于上午鉴于上午B-2819B-2819飞机短停检查情况，航线值班工程师通飞机短停检查情况，航线值班工程师通过照片判断为过照片判断为B-2819B-2819飞
82、机右主起空地电门靶标及其安装飞机右主起空地电门靶标及其安装支架断裂部分；并安排在支架断裂部分；并安排在B-2819B-2819执行完执行完MF8102MF8102（北京（北京厦门）航班在厦门短停（约厦门）航班在厦门短停（约17:4517:45）时进行再次确认：）时进行再次确认：最后确认该金属物与最后确认该金属物与B-2819B-2819右主起空地电门断裂的靶标右主起空地电门断裂的靶标及其支架部分尺寸相符。同时，该航段机组反映自动减及其支架部分尺寸相符。同时，该航段机组反映自动减速板失效，航线维修工程师确认为空地传感器速板失效，航线维修工程师确认为空地传感器S10697S10697的的信号问题，
83、于是对该系统按信号问题，于是对该系统按MEL27-62-1MEL27-62-1进行了故障保留进行了故障保留（保留故障单（保留故障单20072192007219、LMRLMR记录记录LA51978LA51978），完成相关），完成相关M M程序。程序。人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月74事件十事件十: B-2819: B-2819维修记录填写不完整维修记录填写不完整原因分析原因分析: :n按照民航行业标准按照民航行业标准MH/T3010.7-2006MH/T3010.7-2006“民用航空民用航空器维修记录填写器维修记录填写”和公司和公司维修标准作业手册维修标准作业手册M
84、F/7802-22MF/7802-22“维修记录填写规范维修记录填写规范”要求：机要求：机务发现故障或缺陷时，故障现象或缺陷应叙述务发现故障或缺陷时，故障现象或缺陷应叙述清楚、准确；如实填写对故障或缺陷所做的处清楚、准确；如实填写对故障或缺陷所做的处理。机务人员在发现右主起空地临近传感器靶理。机务人员在发现右主起空地临近传感器靶标及支架断裂丢失后，技术服务处只是将该缺标及支架断裂丢失后，技术服务处只是将该缺陷记录在值班记录本和故障值班记录本上，没陷记录在值班记录本和故障值班记录本上，没有在飞机维修记录本（有在飞机维修记录本（LMRLMR）记录，在）记录，在LMRLMR上只上只有对有对“皮托管地
85、面加温皮托管地面加温”故障处理记录，不符故障处理记录，不符合维修记录填写规范。合维修记录填写规范。 人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月75事件十事件十: B-2819: B-2819维修记录填写不完整维修记录填写不完整结论结论: :n工作者检查发现工作者检查发现“空地临近传感器靶标支空地临近传感器靶标支架断裂及靶标丢失架断裂及靶标丢失”缺陷后，没有在航线缺陷后，没有在航线维修记录本维修记录本LMRLMR上填写，根据公司上填写，根据公司事故事故差错标准差错标准MF/7203-26.1.2.6MF/7203-26.1.2.6“排故后，排故后，没有具体语言登记在记录本上没有具体语言登记在记录本上”规定，属规定，属于一般维修差错。于一般维修差错。n值班排故工程师对此事件负有主要责任，值班排故工程师对此事件负有主要责任，航线处工作者负有次要责任。航线处工作者负有次要责任。 人为因素案例人为因素案例20072007年年1212月月76谢谢 谢谢 ! !
