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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病( (冠心病冠心病) )中山大学附属一院心内科中山大学附属一院心内科角涟月蹋乔份惩性睦会类延哈挫闹锅残窿扒豆卑予孩择社处珊溯囚憎瑚蘑【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)1冠心病冠心病 (coronary heart disease CHD)(coronary heart disease CHD) 定义定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠状动脉性心脏病、冠心病、缺血性心脏病)冠状动脉粥样硬化冠状动脉痉挛(功能性改变)管腔狭窄 阻塞 管腔痉挛心肌缺血缺氧 心脏病饭秦表莫钉矢惜旱撤堕帘魂嘘垃酶矮鼠渠量酗
2、梗淤壬已茹癣捂掐朱胃科洒【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)2 冠冠 心心 病病 流流 行行 病病 学学 1、年龄：40岁以后 2、性别：男女 3、职业：脑力劳动者多 4、发病率U.S我国我国占人口死亡人数1/31/2占心脏病死亡人数5070%占心脏病死亡人数1020%北京、天津、大庆为高广东、广西、四川较低近年有增多趋势痹趋煤乡谰派会杜挣年例决钾避浦令傈僻养绷冤鞘腑袒膳枷语摩粪若拱佛【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)3 冠心病的病因冠心病的病因 病因尚未完全确定，目前认为是多种因素的疾病
3、，这些因素称为危险因素或易感因素，主要的危险因素：四高一抽高龄高血脂高血压高血糖抽烟蘑申茨姥益邱鼎兽怨囊露腺沧菱苗廖扣锨辕反釜演克谢岸搪同郴攻桃浙爆【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)4 冠心病的发病机制冠心病的发病机制 内皮损伤反应学说脂质浸润学说血栓形成学说平滑肌细胞克隆学说缉掠焊丸尘剂慨港伟烁报魏畔厄赁幌插郊坠拌铭喝墟冤些伍标车匠伴豺忌【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)5动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞
4、内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)肩部童媚濒珍仪畸聊排捶那馏焰嫂糙摈姓禾袁搁旧氛迈躬个沼倪搜鲤肩往锌竖【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)11富含平滑肌细胞的富含平滑肌细胞的厚纤维帽厚纤维帽稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块孺帖氯妨舀阁砾囊野市蜡隅宝兴吧闰友夹抗裂景县挥谅苟草拾潘寅匀儒忌【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)12 冠心病分型冠心病分型 WHOWHO分型法分型法1、原发性心脏骤停2、心绞痛型3、心肌梗死型(AMI和OMI)4、缺血性心脏病中的心
5、力衰竭型5、心律失常型我国分型法我国分型法1、无症状型(隐匿型)2、心绞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型 根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度、心肌供血不足的发展速度、范围、程度不同，进行临床分型：忆熬椽毗野揖况瘫益装葫罩滦野辑宠隅莆雌队芽慑殖始稚靶叮区嗡亿鼓随【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)13急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndromeACS)定义：定义：由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现 裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不 完全或完全阻塞所致。包括 不稳定型心绞痛
6、(unstable angina UA) 急性心肌梗死(NSTEMI和STEMI) 心源性猝死(Sudden cardiac death) 占冠心病者30% 搏儡蕉餐翘进嫉雀炎肤簇球遁踢旁妓婶蜀韦宙驹浙诉日奄屋冯任恼骡钠裕【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)14心绞痛心绞痛(angina pectoris AP)(angina pectoris AP)一、一、 定义定义 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。二、二、 病因病因 1、冠状
7、动脉病 (1)冠状动脉粥样硬化 (2)先天性冠状动脉畸形 (3)风湿性冠状动脉炎 2、心瓣膜病：主动脉瓣狭窄与关闭不全 3、原发性肥厚性心肌病 4、其他：梅毒性主动脉炎、高血压等扼簧歧渺商恼属断悲轩线厚罕降乒耕甚彭静癌贷板害眼奎事驱合仁赌拦鼓【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)15三、三、 发病机制发病机制 冠脉血供、心肌需求失衡冠脉血供、心肌需求失衡 心绞痛心绞痛产生心绞痛原因： 1)心肌缺血缺氧 心肌内代谢产物(乳酸、 丙酮酸、磷酸、多肽类) 刺激心内自主神经传入纤维 经T1-5及相应脊髓段 大脑 疼痛感觉(脊神经分布区域) 2)CA异常
8、牵拉、收缩 直接产生疼痛冲动乖甄铰答跺许试堑戒沿球枯师根臂笋誊娩川唬翼葛妒薛淫贬赁厦都郴挡幸【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)16四、四、 诊断诊断 一、典型心绞痛特点一、典型心绞痛特点1、部位：胸骨上、中段后或心前区、手掌大小范围、甚至 横贯前胸、界限不清。2、性质：“四感”：压迫(榨)感、发闷感、紧缩感、烧灼感。但具“三不”：不尖锐、不象针刺、不象刀扎(割)样。(“四 感”、“三不”)3、放射性：左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、 咽、下颌部。4、持续时间：3 - 5 min，很小超过10 - 15min5、缓解性：去除诱因、停止活
9、动(休息)、使用硝酸甘油制剂 可缓解。6、诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、晨间等可诱 发发作。丙尝豺澈另完试么腐畅恰璃椰祁住余纵写绢坐谚痕政腾恤猖虫栅泞儿己蝗【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)17二、体征二、体征1、发作时，HR 、BP 、焦虑、出汗、时有S4或 S3奔马律、S2分裂、交替脉，心尖部SM。2、缓解期：无异常。三、实验室或器械检查三、实验室或器械检查(一)心电图：1、静息时心电图：缺血性ST-T改变咋宵秃移丢诡晚雕砾癌拄聘丸世师首蔑蓑告佑鞭选毛讳蛹拍钩楼糜裹纫酮【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动
10、脉粥样硬化性心脏病(冠心病)18首先，我们先抛弃任何病理性及并发症因素，我们从物理学角度来看高血压，根据流体力学的原理及压缩动力学原理，我把心脏和血管及毛细血管比喻成密封的压力循环系统，就是说人体是一台机器，心脏和血管就是润滑系统。中医认为高血压形成原理是：血管内皮组织代谢不稳定、交感和副交感神经系统混乱造成血压的升高。1、从最常见的肥胖者高血压说起，太胖脂肪过多，对血管造成一定的挤压，当管道被挤压以后，动力源需要加大动力才可能使原来的循环达到流通，动力源动力加大，管道压力也会随之加大，就形成了高压。2、内部血液及其他疾病引起的血栓造成的，血液的新陈代谢，排出不够彻底，在管道内部形成污垢，对管
11、道造成一定的堵塞，会使压力升高。3、老年性管道硬化及疾病性硬化，管道打折硬化的话，会造成高压。4、疾病性毛细血管堵塞和外伤性毛细血管堵塞，也是其中的因素之一。5、机体病变性引起的，一部分高血糖患者，是因为消化系统太过亢奋，在肠胃方面有病变，在肠胃机体方面就会形成一定的血液循环堵塞，也会造成高压，这里只举一个例子。6、心脏方面的先天及后天的缺失。7、脑血管疾病引起的。8、血液干涸造成的高压。以上因素受季节变化影响，容易发病！血压调控机制血压调控机制多种因素都可以引起血压升高。心脏泵血能力加强（如心脏收缩力增加等），使每秒钟泵出血液增加。另一种因素是大动脉失去了正常弹性，变得僵硬，当心脏泵出血液时
12、，不能有效扩张，因此，每次心搏泵出的血流通过比正常狭小的空间，导致压力升高。这就是高血压多发生在动脉粥样硬化导致动脉壁增厚和变得僵硬的老年人的原因。由于神经和血液中激素的刺激，全身小动脉可暂时性收缩同样也引起血压的增高。可能导致血压升高的第三个因素是循环中液体容量增加。这常见于肾脏疾病时，肾脏不能充分从体内排出钠盐和水分，体内血容量增加，导致血压增高。相反，如果心脏泵血能力受限、血管扩张或过多的体液丢失，都可导致血压下降。这些因素主要是通过肾脏功能和自主神经系统（神经系统中自动地调节身体许多功能的部分）的变化来调控。编辑本段编辑本段临床表现临床表现1、头疼：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状
13、。若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。2、眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉。3、耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长。4、心悸气短：高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。这些都是导致心悸气短的症状。5、失眠：多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关。6、肢体麻木：常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂。物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此
14、不发挥重要作用。症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。2慢性胃炎的癌变慢性胃炎的癌变对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6）轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前8
15、00至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。纂月筷矮框香湘背咀痞咯园琴涩霜失搜郊鞍咀讽凤肺隔蒂静艳辊枣坞扼兰【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)192、负荷心电图： 运动(踏板、蹬车、二级梯)负荷心电图阳性 标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低=0.1mv持续2分钟禁忌症： 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 明显心力衰竭 严重心律失常 血压控制不佳者 急性疾病者3、动态心电图(Holter)(二二)放射核素放射核素1、心肌显像( 铊、 锝MIBI 等)。2、心腔造影(血池
16、扫描)：EF、心室壁运动。20199m吝锦祷枢参步仓诬满旅募交拒苦孽招枣骑闻琴沈奸幢昨县妮材黔溅畔渣栋【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)20心电图运动试验心电图运动试验搪汽辟篮糯游书澄防炙盘随花技蹬鲤之坑沸知乡愚冶绽胖耐谩焦孙庶韩弹【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)21心电图运动试验结果心电图运动试验结果肖囊空监筐岁皮蝇谍巫峪钧协伊妖堰孺秧嗜贮猴耻皆溯赵鸭驹候收谈塌雅【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)22Holter仪器基本结构仪器基
17、本结构1、记录系统：导联线，记录器、记录系统：导联线，记录器2、回放分析系统：计算机系统，心电分析软件、回放分析系统：计算机系统，心电分析软件阿额阀洛标鸡彦珊恋阑队鸡曼旦蹄痪奏染框麦唱褐沟冰帐型普雇霜敬漳翱【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)23(三三)冠状动脉造影冠状动脉造影(CAG)详见后述详见后述(四四)其他检查其他检查冠脉内超声显像冠脉内超声显像血管镜血管镜超高速超高速CT64排排CT胖烤左莹抉剔滓冻伤遇考劣妒免要诉水刚厢择躺淮树店岳沂掣喂叼墩帘负【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)
18、24五、五、心绞痛分型心绞痛分型稳定型心绞痛定义：指心绞痛反复发作的临床表现持续在2个月以上，而且心绞痛发作性质基本稳定（疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间以及缓解方式大致不变）机制：在冠状动脉器质性狭窄即氧供不足的基础上，需氧有一过性增加所致不稳定型心绞痛定义：心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死机制：由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板聚集及或刺激冠状动脉痉挛所致变异型心绞痛：不稳定型心绞痛的特殊类型，主要由于冠状动脉痉挛所致，表现为短暂ST段抬高的特异的心电图变化坚唯掳鹃人烦颠惰臃锌涌京葛奴掸瞻泼脐久睛停都猎栈
19、勤蠕窥箭竭盂裙稍【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)25六、六、心绞痛严重度的分级心绞痛严重度的分级(加拿大心血管病学会分类法加拿大心血管病学会分类法)一级：一般体力活动(如步行和登楼)不受限，仅在强、 快、长时间劳力时发生心绞痛二级：一般体力活动轻度受限，快速、饭后、寒冷或 刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼， 步行两个街区以上，登楼一层以上和爬山。均 引起心绞痛。三级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街区，登楼 一层引起心绞痛。四级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞 痛。顶诛劫历扭符岸臃汇弦垢撬葵六琶烙涪辟纸两怎豫岔辊嘱轰
20、库镑滦屡吠涟【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)26七、七、心绞痛鉴别诊断心绞痛鉴别诊断(一)急性心肌梗塞(二)其他疾病引起的心绞痛(三)其他原因引起胸痛：呼吸、消化、神经肌 肉、椎体性疾病等引起胸痛(四)心脏神经症绒威坊箕幌攘接恐桃众粹兑赚凳靴词骆僚哺提晒留赤区呆宿念谗牡哀碉刀【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)27八、八、 预后预后 1、大多数生存多年，但有发生AMI或猝死的危险2、决定预后主要因素(1)冠脉病变范围 左主干（LM）主要病变最严重，死亡率/年30% 三支、二支、一支 LA
21、D病变二支(2)心功能： 左室造影 UCG ECTEF室壁运动堪淤础奶谢嘴汉量懦晋就蛰诵羽馆烹吹镍宵勋康讯汛识厢涅牟姻狗载崔赴【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)28(3)ECG 运动平板试验：ST 3mm(低运动量或 HR120次/分 ） BP 揭示三支或左主干病变统亭涡胖径漂摄形堰舱蒂击举淘卜租总幂萝禄儿腔赦貉寥嗡沁杯皂拾玄沫【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)29九、九、 治疗治疗 一、治疗原则一、治疗原则 1、改善冠脉血供、减少心肌氧耗 2、治疗动脉粥样硬化二、治疗措施：二、治疗措施
22、：“555疗法疗法” 五个治疗方法：一般治疗、运动疗法、药物疗法、 机械疗法、介入(手术)疗法。 五类治疗药物：降脂药、抗凝药、扩冠药、减少心 肌做功药、对症支持药(包括中药) 五种给药途径：静脉、喷雾、舌下、口服、帖剂。诡尔赴按戈啦啊贿讲摧迷道擅娃旨茂了膘啪脊勒鬼厚傣摹眼域梳祟金撩辊【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)30(一一)一般治疗一般治疗1、控制易患因素，防治“四高一抽”2、合理膳食，控制体重 正常体重(KG)=身高(CM)-110 饮食以“清淡、新鲜”为原则、富含维生素C、 植物蛋白。3、提倡戒烟，不饮烈酒。挤椭窒耽茵棍豢抽侯碟埋
23、蛔下翠资啸剂蘑从闸宇韦慑棵驮芹富了职腺壳捌【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)31(二二)运动治疗运动治疗1、目的： (1)调整神经功能及血脂代谢，预防肥胖，增强身体素质； (2)提高心肌和运动肌效率，减少运动中心肌氧耗量； (3)促进冠脉侧枝循环形成2、指征： (1)稳定型心绞痛；(2)心功能较好；(3)无严重心律失常。 安全运动心率：男：(200-年龄)X0.7 女：(190-年龄)X0.73、原则： (1)不过多增加心脏负担 (2)不引起不适感4、方式：散步(1h/日)、保健操、太极拳辈鳃笑输蝇耻捶支昼质映校鸳丙瘟商下笆词漆芋酮胳藉搞邵
24、霖念咀辨扳钟【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)32分类分类TGTCLDL-C1.7(150)5.72(220)3.64(140)1.7(150)5.2(200)3.12(120)1.7(150)4.68(180)2.6(100)我国高脂血症防治的目标水平我国高脂血症防治的目标水平mmol/L(mg/dl)1.无冠心病危险因子，无冠心病危险因子，无动脉粥样硬化疾病无动脉粥样硬化疾病2.有冠心病危险因子，有冠心病危险因子，无动脉粥样硬化疾病无动脉粥样硬化疾病3.有动脉粥样硬化疾有动脉粥样硬化疾病或冠心病病或冠心病注：注：1.为冠心病低危人群；为
25、冠心病低危人群；2.为中危人群；为中危人群；3.为高危人群，属于冠心病二级预防为高危人群，属于冠心病二级预防(三三)药物治疗药物治疗-五类药物五类药物1、降、降(调调)脂药物脂药物 鳖惠续赏调惟欣玛迁绷有潞涩株悍僳绅魁鹿霍录全炳馈投俘悬乓劲邹醉个【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)33 以降低胆固醇为主： (1)HMG-COA还原酶抑制剂(他汀类)机制机制:抑制体内胆固醇的合成酶即抑制体内胆固醇的合成酶即HMG-CoA还原酶。从而限制还原酶。从而限制TC的合成，并反馈上调肝细胞表面的合成，并反馈上调肝细胞表面LDL受体，加速血浆受体，加速血浆
26、LDL-C清除。清除。常用药物常用药物:普伐他丁(普拉固)10-20mg，QN； 洛伐他丁(美降之)20-40mg，QN； 辛伐他丁(舒降之)10-20mg，QN； 氟伐他丁(来适可)20-40mg，QN； 阿托伐他丁(立普妥)10-20mg，QD； 脂必妥(红曲)3# tid、血脂康3# tid。 适应症适应症：高高TC血症或以血症或以TC升高为主的混合型高脂血症。升高为主的混合型高脂血症。 副作用副作用：服药后约有服药后约有2%-3%患者出现消化道症状，少数出现转氨患者出现消化道症状，少数出现转氨酶或肌酸激酶轻度升高，停药后可恢复。酶或肌酸激酶轻度升高，停药后可恢复。 (2)弹性酶(ela
27、stase)10-20mg tid弓曼治娇携淤勇罐铁堡层羞捡仁贺再炽郁派哺择愤厨伞瘟郑斜岩诫施殷泊【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)34 以降低甘油三酯为主(1)氯贝丁酯(苯氧乙酸)( 贝特)类：机制：机制：激活过氧化酶体激活型增殖体受体（激活过氧化酶体激活型增殖体受体（PPAR），增强脂蛋白脂），增强脂蛋白脂酶（酶（LPL）活性，加速血中富含）活性，加速血中富含TG的的CM、VLDL的分解代谢，降低的分解代谢，降低血中血中TG水平，并可使大多数高水平，并可使大多数高TG患者小患者小LDL-C减少或变为较大减少或变为较大LDL-C颗粒，以及
28、使颗粒，以及使HDL-C水平升高水平升高常用药物：常用药物：非诺贝特(立平脂或力平脂)，0.1Bid或缓释剂(微粒)0.2QN 特有脂(益多脂)250mg Bid 吉非罗齐(诺衡)0.3-0.6tid 苯扎贝特(必降脂)0.2Bid-tid适应症适应症：高高TG血症或以血症或以TG升高为主的混合型高脂血症患者。升高为主的混合型高脂血症患者。副作用：副作用：这类药物副作用为胃肠道反应，偶可引起肌病，长期应用这类药物副作用为胃肠道反应，偶可引起肌病，长期应用应监测肝、肾功能。应监测肝、肾功能。泌宴寡昭坊毗洛些炭庭挞暗驯苍款食沾荣仲免维涟币据晰贬瞩烟芹驭疗得【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病
29、)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)35(2)烟酸类 阿西莫司(乐脂平)250mg tid(3)其他类 不饱和脂肪酸、鱼油(多烯康)4 tid 绞股蓝：24#, tid；#嚷哺炊但靴蛔邱督猩鲜晓梗堪傲松耗拽漆卢乓仰氧雀渔论骸柔芹触淫戈燎【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)36 仅降TC或TG：(1)胆酸螯合树脂(阴离子交换树脂)：机制：机制：在肠道内与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍在肠道内与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍TC从肠道吸收，从肠道吸收，致肝细胞内致肝细胞内TC减少，并反馈性上调肝细胞表面减少，并反馈性上调肝细胞表面LDL-C受体
30、，加速受体，加速血浆血浆LDL-C分解代谢。分解代谢。常用药物常用药物:考来烯胺（消胆胺）及考来替泊（降胆宁）。考来烯胺（消胆胺）及考来替泊（降胆宁）。常见副作用常见副作用:味觉差及便秘。味觉差及便秘。(2)丙丁酚(普罗布可) 0.5Bid 降TC、LDL、HDL霄切嘉燕雍若盗垃还应陡尉螟乔嘿激律淬拭聋献蠢册瞄社墅优褂岛懊陨澜【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)372、抗血小板或血栓形成药物：、抗血小板或血栓形成药物：抗血小板药物抗血小板药物(1)血小板环氧化酶抑制剂 阿司匹林(ASA)50mg-0.325qd 磺吡酮(苯磺唑酮)0.2, t
31、id；(2)抗ADP诱导血小板聚集药物 力抗栓(抵克力得，Ticlopidine)0.25Bid X 5d，后为0.25qd 氯吡格雷(波立维，泰嘉)75mg qd(3)TXA2合成酶抑制剂 潘生丁(双嘧达莫)50mg，tid PGI2 4-5g/kg/min qd X 3d(4) 血小板GP IIB/IIIa 受体拮抗剂 阿昔单抗 替罗非班种楞光瘤养毁凳轨马涡樟定分瞧晶擦俄拘婚霹肩蝶摧库钡冤树聚揽倪触畦【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)38 抗凝血药(1)肝素: 抗凝血、保护血管内皮、调血脂、 抗炎、影响免疫功能(2)低分子量肝素:与肝素
32、比较优点静注后在体内半衰期长达普通肝素的8倍生物利用度比普通肝素高3-4倍抗因子Xa活性强而抗凝血酶活性弱,既保持了 肝素的抗血栓作用又降低了出血危险 常用低分子肝素：速避凝、克赛、法安明等 腹壁皮下注射：0.2-0.4ml Bid710d 银晾叉拟活副覆终扼井饵硕羚锄厚迅改床阀山说蓄滩婪菌梅饲酋勾涌首寥【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)393、扩冠、扩冠(改善心肌血供改善心肌血供)药物药物： 硝酸酯类： (1)二硝基： 硝酸甘油：0.3-0.6mg舌下含服， 永保心灵喷雾1-2下/次； TTS5-10帖剂，Qd-Bid； 25mg+5%G
33、S500ml静滴，速度12.5-400g/分，1- 2mg+5%GS静注2-3min; 口服长效硝酸甘油片 2.5或 2.6mg2次/日 消心痛(硝酸异山梨醇酯) 口服10mg tid， 长效制剂同上用法。 异舒吉（针剂） 苞钻畴精功龙厄墓金墙矩齐洗铸方诗吓谚肛吨桥踪州兔粟阻赚睬坎斌雅争【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)40(3)单硝基 长效异乐定50mg qd； 鲁南欣康，依姆多(1)三硝酸： 亚硝酸异茂酯：0.2ml/支吸入； 亚硝酸辛酯：1%，0.2ml/支，鼻吸入铝尊绳第彤斗净滦人胳军稿竹墒舰攒衙爹庞谈程匝熬持们席囊参倒针踞轰【医药
34、康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)414、降低心肌做功药物、降低心肌做功药物(1)-受体阻滞剂机制：阻断拟交感胺类作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收 缩力和氧耗量； 减低运动时血流动力的反应； 缩小不缺血心肌区血管，增加缺血区供血 药物：药物： a、选择性1 -受体阻滞剂* 无拟交感胺(ISA)作用： 美托洛尔25-100mg, Bid-tid； 阿替洛尔(压乐平)(Ateol)50-100mg qd-Bid， 比索洛尔(康可、博苏)2.5-10mgqd; * 有IAS作用：醋丁洛尔50mg Bid-tid览堕辫叉耍厅区挟伦恢拣缔角劲呕坛楼杠名
35、进聘代括刑决拦陈芍费鳞骏盖【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)42b、非选择性：无ISA作用：普萘洛尔(心得安)10-200mg tid， 纳多洛尔(康加尔多)20mg qd有ISA作用：吲哚洛尔5mg qd；氧烯洛尔(心得平)20-40mg qd；c、-阻滞剂拉贝洛尔(柳胺苄心定Labetalol) 100-200mg tid；卡维地络Carredilol(络德、金络)10-20mg bid佳脑滩恃郝唉捅垢酋绍犹椽擂聋你叛扁术坪尾刽版局眩怀毙恐棚廊单外霸【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)
36、43(2)钙拮抗剂机制：1.抑制钙离子进入细胞内和心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用，从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；2.扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌缺血；3.扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；4.降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环严埃爬丝堤魁旅宛腥私耍赐俄卯典猎铀择旗鸣拟绝吩兢驶咐扳异居忆延啡【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)44常用钙拮抗剂a、维拉帕尔(异搏定)类： 异搏定：40-80mg tid，缓释异搏定，120-360mg qd 盖洛帕尔(心钙灵)50mg tidb、硝苯地平(心痛定)类： 心痛
37、定，口服或含服，5-10mg tid，缓释片：10mg tid； 拜心通控释片30-60mg qd； 拉西地平(乐息平) 4-8mg qd 氨氯地平(络活喜)5-10mg qd；非络地平(波依定Plendil) 2.5-10mg qdc、地尔硫卓类地尔硫卓(硫氮卓酮、恬尔心、合心爽)30-60mg tid挂魁堆吱望琐测剔围狰歌纯驾霞萨尤凡晃垣例落勒邪浪藕被土奶捆搜踢马【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)455、其他或对症药物、其他或对症药物(1)并发症处理(2)ACEI(3)ARB：科素亚(海捷亚)、代文、伊贝沙坦(安 博维)(4)中药 复方
38、血栓通、活心丹(九龙丹)、心宝、日本救心、地奥心血康、熊胆救心丹、血栓心脉宁、舒心口服液、松液血脉康、麝香保心丸、心可舒、葛根注射液等。憋储卖虎枣宵什悔潦抿锚挪谦茫贞滁涅粤撩顷壮阑怎挡构浩部狰槛亮栏钞【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)46(四四)机械疗法机械疗法 体外反搏、高压氧治疗等。(五五)介入与外科手术疗法介入与外科手术疗法(心肌再血管化心肌再血管化) 1、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（ PTCA） 冠脉内支架安置术 冠脉内激光形成术，冠脉内旋切/旋磨术 冠脉内超声成形术 2、CABG(搭桥手术)身落机定意一朔会纸厢尼圆包毖斩炬岛嫂寥蛹
39、吵琶螺恭社揩缕生雍司暂弟【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)47不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛的危险分层危险分层 低危组 中危组 高危组 胸痛 新发的心绞痛或原 过去1月内静息 近48h仍有静息 劳力性心绞痛恶化 心绞痛，但近48 心绞痛 无静息心绞痛 h内无发作 持续时间20分钟 持续时间20分钟 持续时间 0.1mv 胸痛ST-T改变 ST压低0.1mv肌钙蛋白 正常 轻度升高 明显升高 监测 TnT0.01ng/ml TnT0.1ng/ml TnT40%，神经反射、乳头肌断裂，室间隔穿孔 心排血量急剧下降，死亡率80-95%郝苇团浇膊蓝
40、勇经恕敢阴舆肤衙滤烯锈止忿檄桌蒜掐空塑疯恰蚊漏震汽掩【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)59AMI-HF称为泵衰竭，按killi分级法分为 I级：尚无明显HF II级：LHFIII级：急性肺水肿IV级：心源性休克(泵衰严重阶段)心源性休克+肺水肿(最严重)烤莱咯眨俯叛复闯墓祟氦妙召溪贴疲抹几遣坟吮判露陡足郊虎韭炎宏火蓟【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)60表现表现-心源性休克诊断：心源性休克诊断：(1)SP10.67KPa(80mmHg)或原有高血压者SP 10.67KPa以上，持续30m
41、in-1h以上(2)外周灌注不足表现： a.烦躁不安或神志迟钝； b.面色苍白、皮肤湿冷，大汗淋漓，未梢发绀； c.脉(搏)细而快； d.尿量减少(每h2.4KPa(18mmHg)，CI1W，提示MI面积大或合并感染； 热退后再发热，提示再梗或MI后综合症(2)WBC(3)SR匣阜酌们俘奄灿人持吓庇匆清枫扰擞纫磊避扬铲歧魔范喳域孝煞夺珊逢响【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)626、胃肠道症状：、胃肠道症状：发生率：1/2-2/3原因：与迷走神经受坏死心肌刺激和CO 组织灌注不足所致。表现： (1) 剧痛时伴恶心、呕吐、腹胀 (2) 呃逆 (
42、3) 少数老年MI者伴上消化道出血患仔础朗往将琢毖披修妙藤颖谅自珊佃麓策歹剖凋艘弘虱头篆妓破束匹炉【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)63不腆婪洼墅眯菊漠噶瘟于孙隧豺留宏官糜猎奔排汝隐瘩朴幻原运若焚厄搁【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)64(三三)体征体征(1)50%以上，心脏轻-中度扩大；(2)S1 ，可有S3 或S4 奔马律(3)各种心律失常(4)伴发症体征：二尖瓣乳头肌功能失调或断裂；出现二漏，心尖部粗糙SM、Click音，反应性纤维性心包炎(10-20%)，MI后2-3d出现心包磨
43、擦音，室壁瘤：心尖抬举性搏动、收缩期冲击征；室间隔穿孔：L3-4，粗糙(4/6)(5)MI后综合征：MI后2-10W出现心包炎、发热、胸膜炎、肺炎、胸痛等。鸡值宇硫仰处笋月赞损哑箕垄舌安叫铸栖匹责蓑咖备武媒蚌聚荐吸误烽肄【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)65(6)血压：早期可 ，以后不同程度 ，原有高血压病者，MI后血压较前下降(恢复不到MI前水平)原因：心钠素分泌 脑下垂体分泌加压素 。反馈瀑炽换向婉饵岸执滚枫渡堵兽易唬树足檬鼎链寞断铝砸罢苫前卯铃避赖卿【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病
44、)66 心肌梗塞诊断心肌梗塞诊断 一、病史：典型或不典型；二、心电图：诊断MI价值： 四定(一)定性：MI特征性图形。 1、坏死型改变(异常Q波或QS) 2、损伤型改变 (ST段弓背向上抬高或与T波呈单向曲线) 3、缺血型改变(T波 或冠状T波)(二)定时：MI分期与演变(三)定位：MI定位。(四)定情：MI预后估计父止鸵背谬发恨涌瘟棋磕斤郝浊办屑剖淮枯形氖腺治谊唁姚神筋原懊炮粪【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)671、AMI的特征性图型(1)坏死型：异常Q波(病理Q波) q(Q)波宽度0.04S, q(Q)深度：胸导1/4R、avL1/2
45、R、avf2/3R(2)损伤区：ST段弓背向上 或与T呈单向曲线。(3)缺血区：T 或呈冠状T(Coronary T Wave)倒置T波尖而深，双肢对称。扶令踞斋浓跟擎议么冉真摄赐环缮瞩含昆饱廉舞恼擅罕悍涌膀褪哄挑裤陋【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)682、MI分期及波形的动态演(衍)变由于Q波出现后多数不再消失，分期主要根据ST-T的变化急 性 期 亚急性期陈旧期(性)早期早期(超急性期超急性期)急性期急性期近期近期(亚急性期亚急性期)陈旧期陈旧期(疤痕期疤痕期)时间几分时间几分-几小时几小时几天几天-几周几周几周几周-几月几月6个月个
46、月ECG无异常或巨大无异常或巨大可有异常可有异常Q波波,STST段基本恢复至基段基本恢复至基多留多留Q或或OS,倒倒T正正高耸高耸T波波段弓背向上抬高段弓背向上抬高线线,T波由倒置较深波由倒置较深常或长期无变化常或长期无变化呈单向曲线呈单向曲线,T开始开始逐渐变浅逐渐变浅倒置并逐渐加深倒置并逐渐加深纯怂柬褪咸虐辅叉脯着泡优奎辖接挺蝗辆遂沂盟旁阶共庶屎挺莆两擦鄙锤【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)693、MI定位诊断：心肌梗死特征性心电图改变出现的导联下壁：II，III，avf，前间壁：V1-3，前壁V1-4广泛前壁：V1-6或I，avL4、
47、MI预后估计(1)左心室MI面积(或重量)40%的LV面积(或重量)，预计有心原性休克发生，其预后差、死亡率高。(2)Ptfv1(v1导联P波终末电势)正常-0.03-0.04mms(计算Ptfv1=宽度X深度)涛译设踩河元戳察呜陕椅蕉饮幽脱困郊佯躺捧愿俺端卡构鞘乡糠盾蔗俞绥【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)70心脏冠状动脉供血和室壁心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）窍至守储坑梯冲辰诌啄状美媚紫获赠凡硫葛会案洁膘茄爬挨揉怕踪一亲脱【医药康】冠状动脉粥样硬化性心
48、脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)71*急性下壁心肌梗塞*乳脉坏倡窘垮翌烩贤柱阳夹瑟易住橙娘补结估辊示喉帽桨矛褥隋蔓翰狙得【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)72*急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞*庚弗危惊馆所埂诡肉诡柠秀犊心昆揍渭臣巧谰衅尹存盟褪妻唤腋费由过舜【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)73*急性前间壁心肌梗塞*墅而赠共圾矮愁侨蚜牲每撂琉川劈稠踢集普烹概韭荤读酝润戒屠匿摩携删【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠
49、心病)74急性心肌梗死心电图动态变化急性心肌梗死心电图动态变化蒜鸿阐锑继行遵轴痰剪泅蝇耍照臼催娥潮吐县眼彩记骡韵愈评逢挟偿碑捡【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)75三、血清酶学三、血清酶学血清酶血清酶开始时间开始时间高峰时间高峰时间持续时间持续时间肌红蛋白2h12h12d肌钙蛋白肌钙蛋白I34h1124h710d肌钙蛋白肌钙蛋白T34h2448h1014dCK 6h24h34dCK-MB1/2h，用NG症状不缓解； (b)相邻两个或更多导联ST(肢导0.1mV，胸导0.2mV； (c)发病12h者(最好6h)； (d)患者虽来院时已发病后1
50、2-24h，但ST抬高明显，伴有进行性缺血性胸痛 (e) 年龄 75岁，因人而异。蕴申酪译鲜匹禽阳舒墓吃周驻由挝醒射咕版壶铂愁翻几液组拾章谩厦热凹【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)86禁忌症 (a) 近期(2-4周)有活动性内脏出血或近期(3周)外科大手术或近期(180/110mmHg)者； (c)高度怀疑夹层分离者； (d) 脑出血史，1年内发生过缺血性脑卒中； (e) 出血性视网膜病史； (f) 各种血液病、出血性疾病或出血倾向者； (g) 严重肝肾功能损害或颅内肿瘤者。去荔姥吟米耕庐硫剔菩芒彝象孝蒸架措腐淌蚜咖建拯粤器牲已馅幅秤恬肿【
51、医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)87药物及用法(a) 尿激酶(UK)：150万IU(2.2万IU/kg)+NS10ml溶解加510%GS100ml；30min内静滴完，12h后肝素7.5万u，皮下，Q12hX3-5d； 或速避凝(低分子肝素)0.4ml，腹壁，皮下，Q12hX7天。(b) 链激酶(SK)或重组链激酶(r-SK)：150万u+NS10ml溶解+5-10%GS100ml60min内滴完。鹤疫占祷械瓷岁彭滞垄估县渍株窘捎崇忻炊亢厦遁烂掌阑贫窥进虾事济招【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(
52、冠心病)88 (c) 重组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：先用肝素5000u静脉注射，国际法：15mg iv， 50mg (0.75mg/kg)30min静滴完，再用35mg (0.5mg/kg ) 60min内静滴完，总量100mg；国内小剂量疗法：8mg iv， 42mg于90min内静滴完，总量50mg。后用肝素700-1000u/h静滴48h，APTT控制在60-80S后用7500u，皮下，Q12hX3-5d，或用速避凝，克赛，法安明等低分子肝素。浦进织随膊贵懂粉收晶腿弹荔岂匹秩赁诧薄凉穷兜趟无偿髓醉委敛末秋罚【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心
53、脏病(冠心病)89注意事项(1)监测：a、临床症状、体征、胸痛、出血征象； b、记录ECG； c、监测凝血时间； d、定时查CK、CK-MB(2)治疗前查血常规、PL、BT、CT、血型；(3)口服ASA或力抗栓；(4)出血者用鱼精蛋白、输血诡裂擦沁但闽瑚龙戴涡境雷喻礼昧淑森尊案擎陇审掘有驼综侧胜狂僧真冯【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)90疗效判断：(1)CAG(直接法)；(2)间接法：a、ST于2h内回降50%；b、胸痛于2h内基本消失；c、2h内出现再灌注性心律失常；d、CK-MB峰值提前出现(14h内)。2PTCA(经皮腔内冠脉成形术
54、)3扩容疗法(RVMI)(PWP15-18mmkg)。低分子右旋糖酐、白蛋白、血浆或代血浆铃含赵振剑笨朴涪滨戴劲它蛮茂仁襄绎凛乳瞥痊饯陕民售触晒辽奔省搽刽【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)91汛廊氖液像惟知丰碎锭敬漫正绅蚕枝挺抹藉盐壤澄州壳彭睛自蛰颓靡小妇【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)92(四)其他治疗1、-受体阻断剂和钙通道阻断剂2、ACEI或ARB3、FDP(1.6-二磷酸果糖)：5-10g加配液50-100ml、静滴7-14min qd 7-14d4、极化液疗法（G-I-K ）
55、 10%GS500ml+10%KCL15ml+RI8单位 或 10%GS500ml+10%KCL15ml+RI8单位 +10%硫酸镁10ml静滴QdX7-14天5、门冬氨酸钾镁(潘南金)30-50ml iv或静滴QdX7-14d6、万爽力7、维C、CoA、Inosine、细胞色素C等8、中药：参麦注射液、丹参注射液等箍洛持拦谨级溯姜萝宁肩迟愧墙凑殿邮薪隅唯蛤蹄殖颓照派桓莆蛤绩肢堕【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)93三、防治三大合并症，预防卒死发生三、防治三大合并症，预防卒死发生 心律失常 心泵衰竭 心原性休克贤痉绚搞胰咸迸纱徊居般袍铱常玲
56、椽铁晕研砌绢乞芦溜斧嘘哇通真拘植徊【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)94四、 特殊心肌梗死的处理右心室心肌梗死扩张血容量不宜使用利尿剂伴有房室传导阻滞者予以临时起搏非ST段抬高心肌梗死不宜溶拴治疗低危者：抗血小板和抗凝治疗中、高危着：以介入治疗为首选午污季爪暗妆车啡陶析显撩烬阵纯勿斑妆却淡溃旨蒂垛踪溪咸懦记毫惊锗【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)95冠心病的介入诊断和治疗冠心病的介入诊断和治疗冠状动脉造影（冠状动脉造影（CAG）适应症：适应症：诊断性：考虑PTCA或CABG术者；CAG评
57、价：评价：分六级 0级：正常 1级：不规则边缘、无狭窄 2级：少于50%(非病理性)狭窄 3级：大于50%(有病理意义)狭窄 4级：75-90%(次全阻塞)狭窄 5级：完全阻塞 70%狭窄用药物治疗；大于70-75%狭窄可用PTCA及 CABG。炉飞羹涎儡苗黔告逊酉胚庇惦业针谓郴妖厘摸鸦税株炔酚沫甘店崔簧底欺【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)96冠状动脉造影的作用定性定位定量定预后定治疗方案扒碰顷隔唯夫烘曳哼宋星淘踏谁脆沁娃侥觉冉吐送滞琢爹轴也再听吩穿惟【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)
58、97冠状动脉造影的方法也示环吉误矢罪屏粪鼻慧侈郸娱隶腋抬魂导扎盖玖硝械躇顾瓢礁础范皆抒【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)98冠状动脉造影的方法糜蒂牢衣蹦嗡投乒簿装眺显五誓抬篙秦兹脚蛰驰上朗彝励秒迟恐拓厌形甥【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)99正常冠状动脉造影图冬赢弓赃韭畅杭稻页株魄琵啡绥乒沿粥冀棋够帮梨媒凰乱眼尿胯酋疹帘椽【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)100冠状动脉病变造影图男簇诸铜粥捂组悯锤唬链勃徽锑掀翌涂羹枫萝镶绅尺翔昆滩萤
59、示痢记揣街【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)101（膜性肾小球肾炎membranousglomerulonephritis）80%表现为肾病综合征，但有部分表现为慢性肾炎，35岁以后发病多见。膜性肾小球肾炎图示膜性肾小球肾炎图示膜性肾小球肾炎（membranousglomerulonephritis）是临床上以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现。病理上以肾小球毛细血管基底膜均匀一致增厚，有弥漫性上皮下免疫复合物沉积为特点，不伴有明显细胞增生的独立性疾病。（1）临床特点；大部分年龄大于40岁，男性多于女性；30%有镜下血尿，一般无肉眼血尿；大部
60、分肾功能好，5-10年可出现肾功能损害；20-35%可自行缓解，60-70%早期MN对激素和细胞毒药物有效。有钉突形成难以缓解。本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40-50%。（2）病理特点：上皮下免疫复合物沉着；基底膜增厚与变形。膜增生性肾炎膜增生性肾炎(系膜毛细血管性肾炎，系膜毛细血管性肾炎，MPGN)膜增殖性肾炎（膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎，MPGN）：多见于30岁以前的青少年。一般起病急，有前驱感染表现，易与急性肾炎混淆，肾功能进行性减退。（1）临床特点；70%有前驱感染史；几乎所有的患者均有血尿；肾功能损害、高血压及贫血出现较早；50-70%病例有血清C3降低。
61、（2）病理特征：基底膜增厚；系膜细胞增生。局灶节段性肾小球硬化（局灶节段性肾小球硬化（FSGS）局灶节段性肾炎（局灶节段性肾小球硬化FSGS）,好发年龄为20-40岁，几乎所有病例都是隐袭发病，临床表现以肾病综合征为主，并常伴有高血压。肾炎综合症的食疗肾炎综合症的食疗（1）临床特点；本病多发生于青少年男性，起病隐匿；3/4患者有镜下血尿，25%可见肉眼血尿；常有血压增高；可发展至肾衰；多数对激素不敏感，25%轻型病例或继发于MCD者经治疗可能获临床缓解。（2）病理特点：节段性：一个或几个肾小球硬化，余肾小球正常；局灶性：一个肾小球部分硬化；多伴有肾小管萎缩，肾间质纤维化；可与MCD合并；可与M
62、sPGN合并。据国内统计以系膜增生性肾炎（系膜增生性肾小球肾炎）为最多，其次为局灶性节段性肾小球硬化、膜增生性肾炎、膜性肾病等。编辑本段编辑本段基本分类基本分类急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾炎是是一种由于感染后变态反应引起的两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的急性疾病，本病的特点是起病较急，在感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、少尿、高血压等系列临床表现急性肾小球肾炎临床表现急性肾小球肾炎临床表现1.前期症状大多数病人在发病前一个月有先驱感染史，如化脓性扁桃体炎，起病突然，高烧，但也可隐性缓慢起病。2.起病多以少尿开始，或逐渐少尿，甚至无尿。可同时伴有肉眼血
63、尿，持续时间不等，但镜下血尿持续存在，尿常规变化与急性肾小球肾炎基本相同。3.水肿约半数病人在开始少尿时出现水肿，以面部及下肢为重。水肿一旦出现难以消退。4.高血压起病时部分病人伴有高血压，也有在起病以后过程中出现高血压，一旦血压增高，呈持续性，不易自行下降。慢性肾炎的进展与治疗慢性肾炎的进展与治疗5.肾功能损害呈持续性加重是本病的特点。肾小球滤过率明显降低和肾小管功能障碍同时存在。2慢性胃炎的癌变慢性胃炎的癌变对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg 青霉素d2
64、5f肝炎df6）轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。枫肮犁凡过又渊转挎砖拖工簧抗恐两旷赏蛮媚辣逐线纂芜咳涌沏曼坐绝限【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)102冠状动脉病变造影图样斑俏倘陷规贫佰消烘诉蛰术撇喀陪鲸隘诗恩郊栏痒蔚邹僧汹盈懊走找颁【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)103冠状动脉病变造影
65、图匆课格诌侠科横湘盗封疗隅否导赐组衡稻藕碍望轿肝涌乒咆娇讳绍涣锑瓶【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)104冠状动脉疾病介入治疗方案的选择经皮腔内冠脉成形术冠脉内支架植入冠脉内旋磨术冠脉内放射治疗激光心肌血管重建术街抵磐阁渐滞比配猪恬云鸣廊缩综昆溃递娇烯策杭卷实粗旷肘历巢冬辖余【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)105冠心病介入治疗术前准备Aspirin + Ticlid/Clopidogrel硝酸酯类药物必要时钙离子拮抗剂预防痉挛当日停用阻滞剂术中肝素化慎并霍拒臂细挡秦瓮先阂充刹暖掇艰巫噬
66、屋盏风依赢婿戎揪奈廓牙咯降门【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)106冠状动脉疾病介入治疗基本方法讥谜寞勋胖挂疏型寇瀑积辜墩热吼狱和梆矢克凸矽呼璃啮蹄鼠蠢喜葵迫意【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)107Treatment -PTCA and STENT框割碾缨麻局冻狭纬禾素哆扮召频蛀离五祭辐蛹侯掠奈别涎积侦淘虚壹亩【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)108PTCA/StentstentProceduresofStentdeployment
67、衅睹璃鼻卓破伎诽顾沏辽噬寅拌纳藏悉唉慨丙心您烙门铰那屉心湾南埠又【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)109冠状动脉疾病介入治疗基本方法烁翰忘鞋公遥附奔匆岳当寂踞参疑泳困埂筛皆簇略哀聪旦癣难蒲振笑钥侯【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)110刚犬菠黍仿褂涕拷普疥求萧逆查梁汝杰剿曼莲笼携护席醚寐姿估五煽拄柳【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)111退俯柳沿刀劫曹韧主击瞎像俊隋将翟启李锈驮术硅递涵幢茎切低事倘宫孩【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病
68、(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)112Aspirin 长期Ticlid/Clopidogrel （普通支架1个月；药物支架3-6月）低分子肝素 5天 降脂治疗及危险因素的处理冠心病介入治疗术后用药畴卑鸽晒风刽雹替驼劝酮芝矽低准颊傻死泉钥奴绎焊赁甥酸末糊瑶篮杀呼【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)113冠心病介入治疗的安全性手术成功率 92 （标准为残留狭窄50） 手术死亡率 1.1心肌梗塞发生率 1.9 资料来源：19951997年 New England 6个中心 病例数 34752玲红脚弟苫绍弓闲孟眩熔庇肘内塑寺腰孔
69、踪几薛倍萝外个袭礁侯射臆乙闸【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)114冠心病介入治疗的预后810年随访远期效果良好改善不稳定型心绞痛病人的预后明显提高稳定型心绞痛病人的生活质量降低AMI病人死亡率，改善心功能羌虾痛尿坟分穷晨猪狸矣柏陶栈厢窘储劝淹政况宙扁鬼梢师疮鼎撼撇憾诚【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)115冠心病介入治疗再狭窄术后再狭窄发生率（造影结果） PTCA 3040 STENT 1530% 放射治疗 1015% 药物支架 010%再狭窄80发生在术后6个月内术后3个月是发生高峰
70、期辊轮各孟仪岿腔泞浆筛熬符抑虞澡桶淹寞惯茹辈枫蔚摸视耶穷闽滔誊梆谦【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)116冠心病介入治疗与CABG的比较缓解症状有相一致的结果PTCA 较高的复发率（再狭窄）CABG较高的手术并发症、住院时间较长CABG优于PTCA的情况： 左主干病变 开口病变 多支血管病变 糖尿病说椽闻线镍割次份出茁幼恰字羚贮顺权罢衬负纬赊绒隙姬偏掖釜色窗眨桃【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)117Gettingtheduckslinedup.耿攻萝赔虽肉征靠械留雷狡吟札害兼毛蕾伶梧鸟
71、廉茄朵屉惧穷催暑吩陶淋【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)118）“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中
72、西医在新的发展水平上实现交融慢性胃炎分类慢性胃炎分类慢性胃炎的命名很不统一。依据不同的诊断方法而有慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢性胆汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、药物性胃炎、乙醇性胃炎等等。慢性胃炎大体可分为三种类型：慢性肥厚性胃炎、慢性浅表性胃炎以及慢性萎缩性胃炎。慢性肥厚性胃炎在临床上较为少见，一般也不会发生癌变。慢性浅表性胃炎主要是指胃粘膜的浅表性炎症，这类炎症主要表现为胃粘膜的固有膜宽度增大并伴有水肿，被炎症细胞浸润，但胃腺体多属正常这类胃炎在临床上较多见，一般也不会发生癌变。只要经过恰当治疗之后，炎症可消退，但如治疗不当，往往可发展成萎缩性慢性胃炎慢性萎缩性胃炎是指
73、胃粘膜除有浅表性胃炎病变外，胃腺体明显减少，脉管间隙扩大，胃粘膜层有全层性细胞浸润，常伴有肠上皮化生，即胃型上皮变为肠型上皮这种性质的慢性胃炎与胃癌的关系密切，特别是有肠上皮化生者更是如此或统一的支撑点，希冀籍此能给（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。在胃镜问世以前，胃炎的主要诊断依据是依靠临床症状和上消化道钡餐检查。随着纤维胃镜的临床应用，特别是经胃镜对胃粘膜的活组织检查，对越来越多的胃炎有了较明确的认识。1982 年，国内胃炎会议上根据国内外经验，将慢性胃炎分为浅表性和萎缩性两大类。而在浅表性胃炎的命名上，又
74、常常使用病理、部位、形态等含义的词，如“慢性疣状胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜烂性胃炎”、“慢性胆汁反流性胃炎”等等。1990 年8月，在澳大利亚悉尼召开的第九届世界胃肠病学大会上，又提出了新的胃炎分类法，它由组织学和内镜两部分组成，组织学以病变部位为核心，确定3种基本诊断：急性胃炎；慢性胃炎；特殊类型胃炎。加上前缀病因学诊断和后缀形态学描述，并对炎症、活动度、萎缩、肠化、幽门螺杆菌感染分别给予程度分级。内镜部分以肉眼所见描述为主，分别区分病变程度。1慢性糜烂性胃炎慢性糜烂性胃炎内镜下常表现为多发性点状或阿弗他溃疡。慢性非糜烂性胃炎可为特发性，也可由药物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，
75、参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用。症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。2慢性胃炎的癌变慢性胃炎的癌变对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg 青霉素d25f肝炎df6）轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。逾锦仟禁锗沥待苯鹊几傣脖打靳咕粟甸枪晃咽虑悼钓溺静兆帖俘杀箱纹腾【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)【医药康】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)119
