课件第十章心脏疾病的生物化学标志物

《课件第十章心脏疾病的生物化学标志物》由会员分享，可在线阅读，更多相关《课件第十章心脏疾病的生物化学标志物（63页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第十章第十章 心脏疾病的生物化学标志物心脏疾病的生物化学标志物 一、概述一、概述 二、冠心病危险因素学说二、冠心病危险因素学说 五五、心力衰竭和高血压病的生化改变、心力衰竭和高血压病的生化改变 四、四、心脏疾病生物化学标志物的临床应用心脏疾病生物化学标志物的临床应用三、三、急性心肌损伤生化标志物急性心肌损伤生化标志物 主要内容主要内容 第一节第一节 概述概述 心血管病是严重威胁人类健康的疾病心血管病是严重威胁人类健康的疾病, , 是发达是发达国家的第一位死因。国家的第一位死因。 返回章返回章 心脑血管病主要的病理组织学基础都是心脑血管病主要的病理组织学基础都是动脉硬化动脉硬化。血液生化检查血液

2、生化检查：酶类酶类与与蛋白类蛋白类心脏标志物心脏标志物价格价格昂贵昂贵不适不适合动合动态监态监测测 价格较便宜且适合动态监测价格较便宜且适合动态监测 心脏疾病的诊断技术心脏疾病的诊断技术 心电图心电图超声心动超声心动心导管检查心导管检查核素心血管造影核素心血管造影电子计算机断层扫描（电子计算机断层扫描（CTCT）影像学检查影像学检查19691969年，国际卫生组织（年，国际卫生组织（WHOWHO）规定）规定AMIAMI的诊断标准：的诊断标准： 典型的病史和长期的胸痛。典型的病史和长期的胸痛。明显的心电图改变。明显的心电图改变。一系列酶的改变一系列酶的改变 20002000年，年，国际卫生组织（

3、国际卫生组织（WHOWHO）规定）规定AMIAMI的诊断标准：的诊断标准： 心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或CK-MBCK-MB快速升高后降低，快速升高后降低，并伴有如下症状之一可诊断为并伴有如下症状之一可诊断为AMIAMI。 缺血症状。缺血症状。 ECG ECG 出现病理出现病理 Q Q 波。波。 ECG ECG 呈缺血改变（呈缺血改变（ ST ST 段抬高或降低）。段抬高或降低）。 冠状动脉检查有异常。冠状动脉检查有异常。 冠冠 心心 病病原因：原因：由冠状动脉硬化、狭窄导致心肌供血减少引起。由冠状动脉硬化、狭窄导致心肌供血减少引起。无症状无症状 动脉硬化初期动

4、脉硬化初期心绞痛心绞痛 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄7070，活动后心肌供血不足，活动后心肌供血不足不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛（又称变异性心绞痛，（又称变异性心绞痛，UAUA） 休息时心绞痛，休息时心绞痛， 持续时间较长持续时间较长(20min)(20min)，少数心肌纤维坏死，少数心肌纤维坏死急性心肌梗死急性心肌梗死 (AMI(AMI，简称急性心梗，简称急性心梗) ) 血管完全堵塞，心脏无血管完全堵塞，心脏无 血供，大面积心肌坏死血供，大面积心肌坏死心源性猝死心源性猝死 心绞痛心绞痛 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 心肌梗死心肌梗死 无无Q Q波心肌梗死波心肌梗死 Q

5、Q波心肌梗死波心肌梗死 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 （ACSACS）病理：病理：斑块破裂和冠脉血栓导致冠脉严重狭窄或闭塞斑块破裂和冠脉血栓导致冠脉严重狭窄或闭塞。 临床典型胸痛史者，根据心电图临床典型胸痛史者，根据心电图: : 1. ST1. ST段抬高的段抬高的AMIAMI（STEMISTEMI） 2. ST 2. ST段不抬高的段不抬高的AMIAMI（NSTEMINSTEMI）: : 非非STST段抬高性急性心肌梗死段抬高性急性心肌梗死 cTn cTn正常上限。正常上限。 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 cTn cTn正常上限。正常上限。 急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合

6、症 危险因素危险因素：是指个体固有的生理、心理因素或生活是指个体固有的生理、心理因素或生活环境中的其他因素。它们的存在可促使疾病发生，去掉环境中的其他因素。它们的存在可促使疾病发生，去掉以后可减缓甚至阻止疾病的发生。以后可减缓甚至阻止疾病的发生。 针对危险因素所采取的措施，使冠心病发病率和死针对危险因素所采取的措施，使冠心病发病率和死亡率明显下降。亡率明显下降。 第二节第二节 冠心病危险因素学说冠心病危险因素学说 危险因素并不等同于病因。危险因素并不等同于病因。危险因素不是诊断指标。危险因素不是诊断指标。同一疾病可能有多种危险因素，临床常用同一疾病可能有多种危险因素，临床常用 相对危险度相对危

7、险度（RRRR）表达其危险程度。）表达其危险程度。 RR RR是指暴露于某一危险因素的人与未暴是指暴露于某一危险因素的人与未暴露于此危险因素或与危险因素低于某一水平露于此危险因素或与危险因素低于某一水平者相比较，发病的概率的比值。者相比较，发病的概率的比值。 高胆固醇高胆固醇是重要的危险因素，也是促进动脉硬化的主要物质；是重要的危险因素，也是促进动脉硬化的主要物质； 其常规测定指标是其常规测定指标是TCTC（5.7mmol/L)5.7mmol/L)、HDL-CHDL-C和和TGTG； TC TC和和HDL-CHDL-C不是很充分的预报因子不是很充分的预报因子,TC,TCHDL-CHDL-C比值

8、可更准确地预比值可更准确地预 报冠心病的发生，报冠心病的发生，TCTCHDLHDL-C-C5 5，冠心病发病率急剧上升。，冠心病发病率急剧上升。 我国目前也将我国目前也将TCTC和和HDLHDLC C作为冠心病临床诊断的首选辅助指标作为冠心病临床诊断的首选辅助指标. .1. 1. 血脂血脂冠心病危险因素中最有价值，可及早预防和治疗冠心病危险因素中最有价值，可及早预防和治疗冠心病危险因素中最有价值，可及早预防和治疗冠心病危险因素中最有价值，可及早预防和治疗 CRPCRP和冠心病密切相关，被看做独立的危险因素；和冠心病密切相关，被看做独立的危险因素； CRP CRP的升高反映了动脉硬化存在的升高反

9、映了动脉硬化存在低度的炎症过程低度的炎症过程和和粥样粥样 斑块的脱落斑块的脱落； 和严重感染时的和严重感染时的CRPCRP不同，冠心病人的不同，冠心病人的CRPCRP仅轻度升高。仅轻度升高。 超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白(hsCRP)(hsCRP)，是冠心病一个长期或短期的危，是冠心病一个长期或短期的危 险因素，险因素，2mg/L2mg/L。 hsCRPhsCRP和和TCTC：HDL-CHDL-C联合分析，大大提高了预测冠心联合分析，大大提高了预测冠心病的准确性。病的准确性。 3. 3. 凝血因子凝血因子冠脉内血栓生成冠脉内血栓生成是冠心病发展加剧的主要因素之一，是是冠心病发展加剧的主要因素

10、之一，是特发性冠脉事件的最重要的原因。特发性冠脉事件的最重要的原因。 溶栓疗法溶栓疗法已为急性心肌梗死病人的主要治疗措施：已为急性心肌梗死病人的主要治疗措施：9090的急性心肌梗死有血栓生成的急性心肌梗死有血栓生成 （首剂需在（首剂需在6h6h内使用）。内使用）。动脉血栓形成动脉血栓形成的主要危险因素是：血浆纤维蛋白原、凝的主要危险因素是：血浆纤维蛋白原、凝血因子血因子和血浆纤溶酶原激活抑制剂和血浆纤溶酶原激活抑制剂。动脉血栓形成的主要危险因素：动脉血栓形成的主要危险因素：动脉血栓形成的主要危险因素：动脉血栓形成的主要危险因素： l血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原: :冠心病病人血中纤维蛋白原冠心

11、病病人血中纤维蛋白原3g/L3g/L是发生是发生 恶性事件的预兆。恶性事件的预兆。 l凝血因子凝血因子: :(1)(1)在中年男性中，在中年男性中，因子因子VIIVII的升高是冠心病独的升高是冠心病独 立的危险因素立的危险因素;(2);(2)因子因子VIIVII水平升高水平升高2525，5 5年内发生冠心病年内发生冠心病 的危险性增加的危险性增加6262。l血浆纤溶酶原激活抑制剂血浆纤溶酶原激活抑制剂: :冠心病独立的危险因素，其作用冠心病独立的危险因素，其作用 尚需进一步证实。尚需进一步证实。 今后发生冠心病的相对危险度今后发生冠心病的相对危险度 主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量

12、，在主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤。正常血液中不存在，可反映小范围的损伤。 能检测早期心肌损伤，且窗口期长。能检测早期心肌损伤，且窗口期长。 能估计梗死范围大小，判断预后。能估计梗死范围大小，判断预后。 能评估溶栓效果。能评估溶栓效果。 第四节第四节 急性心肌损伤生化标志物急性心肌损伤生化标志物 理想的心肌损伤标志物除高敏感性和特异性外应该理想的心肌损伤标志物除高敏感性和特异性外应该理想的心肌损伤标志物除高敏感性和特异性外应该理想的心肌损伤标志物除高敏感性和特异性外应该具有以下特性：具有以下特性：具有以下特性：具有以下特性：心肌标志物的发展

13、史心肌标志物的发展史一、一、一、一、LDLDLDLD和和和和LDLDLDLD同工酶同工酶同工酶同工酶 1.1.细胞的胞浆和线粒体中细胞的胞浆和线粒体中 ，四聚体，四聚体 ，4 4(LD(LD1 1) )，MHMH3 3(LD(LD2 2) )， M M2 2H H2 2(LD(LD3 3) )， M M3 3H(LDH(LD4 4) )，M M4 4(LD(LD5 5) )；3.3.心脏、肾脏和红细胞所含的心脏、肾脏和红细胞所含的LDLD同工酶比例相近，以同工酶比例相近，以LD1LD1和和LD2LD2为主为主 . .血中出现时间血中出现时间 ：发作后：发作后8 812h 12h 峰值时间峰值时

14、间 ：484872h72h 半寿期半寿期 ：5757170h170h 回复正常回复正常 ：约：约7 712d12d限制限制LDLD应用应用，不作为常规检查项目，对病人作个案处，不作为常规检查项目，对病人作个案处 理，主要用于排除急性心肌梗死诊断。理，主要用于排除急性心肌梗死诊断。在胸痛发作在胸痛发作24h24h后测定后测定LDLD同工酶，作为同工酶，作为CKMBCKMB补充补充:LD:LD出出 现较迟，窗口期较长，如果连续测定现较迟，窗口期较长，如果连续测定LD,LD,对于就诊较迟对于就诊较迟CKCK 己恢复正常的己恢复正常的AMIAMI病人有一定参考价意义。病人有一定参考价意义。 LDLD出

15、现较迟，如果出现较迟，如果CKMBCKMB或或cTncTn已有阳性结果，已有阳性结果，AMIAMI诊断诊断 明确，就没有必要再检测明确，就没有必要再检测LDLD和和LDLD同工酶。同工酶。LD1/LD2LD1/LD2比例（比例（0.76%0.76%）更敏感和特异，但不用于评估）更敏感和特异，但不用于评估 溶栓疗法（常致溶血，使溶栓疗法（常致溶血，使LD1LD1升高）。升高）。检测检测检测检测AMIAMIAMIAMI时时时时LDLDLDLD和和和和LDLDLDLD同工酶的应用原则：同工酶的应用原则：同工酶的应用原则：同工酶的应用原则： 1.CKBB(CK1.CKBB(CK1 1) )存在于脑组织

16、中，存在于脑组织中，CKMB(CKCKMB(CK2 2) ) 和和CKMM(CKCKMM(CK3 3) ) 存在各种肌肉组织中；存在各种肌肉组织中；2.CK-MB2.CK-MB占心肌总占心肌总CKCK的的l5%l5%25%25%（骨骼肌中为（骨骼肌中为1 12%2%）。）。 3.CKMB3.CKMB：19721972年首次用于临床。年首次用于临床。4.CK4.CK、CKMBCKMB：世界上应用最广泛的心肌损伤指标。较：世界上应用最广泛的心肌损伤指标。较 早期诊断早期诊断AMIAMI，估计梗死范围大小或再梗死。，估计梗死范围大小或再梗死。二、二、二、二、CKCKCKCK和和和和CKCKCKCK同

17、工酶同工酶同工酶同工酶 血中超过正常：发作后血中超过正常：发作后4 46h6h达峰值时间：达峰值时间：24h24h回复正常：回复正常：484872h 72h CKCK半寿期：半寿期：101012h12h CK-MB CK-MB亚型在亚型在AMIAMI时时出现早于出现早于CK-MB.CK-MB. CK-MB2CK-MB2且且CK-MB2/CK-MB1CK-MB2/CK-MB11.51.5为标准为标准; ; MB2/MB1 MB2/MB1和和MM3/MM2MM3/MM2的比值升高的比值升高( (正常人正常人1)1)均可作为均可作为诊断诊断AMIAMI的标准之一。的标准之一。 CK-MM3/CK-M

18、M1CK-MM3/CK-MM11.01.0也可作为也可作为AMIAMI的诊断标准之一。的诊断标准之一。 CKCK亚型分析在诊断亚型分析在诊断AMIAMI的特异性和灵敏度方面优于的特异性和灵敏度方面优于CKCK总酶和同工酶。总酶和同工酶。CK-MBCK-MB的质量检测：的质量检测：19851985年，单克隆抗体法，其诊断年，单克隆抗体法，其诊断AMIAMI较较 酶法更敏感、更稳定、更快（酶法更敏感、更稳定、更快（10 10 40min40min），且可以自动），且可以自动 化。化。CKCK同工酶亚型（即同工酶亚型（即CKMBCKMB的亚型）：常用高压电泳分离（快的亚型）：常用高压电泳分离（快 速

19、、敏感），速、敏感），但其不是临床常规项目。但其不是临床常规项目。 测定时间：住院时、测定时间：住院时、3h3h后、后、6h6h后、后、9h9h后共后共4 4次。次。 检检 测测 临床意义（临床意义（CKCK及其同工酶）及其同工酶）u总总CKCK100U100UL L，CK-MBCK-MB15U15UL L， CKMBCKMB4 4，多考虑，多考虑肌肌 肉疾病，肉疾病，u总总CKCK200U200UL L， CKMBCKMB在在4 425%25%，AMIAMI诊断可成立诊断可成立u总总CKCK200U200UL L， CKMBCKMB2525，有，有CKBBCKBB或或巨型巨型CKCK存在。存

20、在。 (1)(1)较早期诊断较早期诊断AMIAMI、估计梗死范围大小或再梗死。、估计梗死范围大小或再梗死。 （2 2）观察再灌注的效果。）观察再灌注的效果。溶栓后几小时内，溶栓后几小时内，CK-MBCK-MB继续升高，然后下降（冲洗现象）。继续升高，然后下降（冲洗现象）。 快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当今应是当今应 用最广的心肌损伤标志物。用最广的心肌损伤标志物。 其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范围。致判断梗死范围。 能测定心肌再梗死。能测定心肌再梗死。 能用于判断再灌注。

21、能用于判断再灌注。CKCKCKCK作为作为作为作为AMIAMIAMIAMI标志物优点：标志物优点：标志物优点：标志物优点： 特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别。特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别。 在急性心肌梗死发作在急性心肌梗死发作6h6h以前和以前和36h36h以后敏感度较低，以后敏感度较低，只有只有CKMBCKMB亚型亚型可用于急性心肌梗死早期诊断。可用于急性心肌梗死早期诊断。 对心肌微小损伤不敏感。对心肌微小损伤不敏感。缺缺缺缺 点：点：点：点： 肌钙蛋白肌钙蛋白(Tn)(Tn)：各种骨骼肌胞浆的细丝中，由钙介导各种骨骼肌胞浆的细丝中，由钙介导 调节肌肉收缩。调节肌肉收

22、缩。19651965年首次发现年首次发现TnTn，新的蛋白因子。，新的蛋白因子。19711971年年TnTn电泳分离出三个组分电泳分离出三个组分: :肌钙蛋白肌钙蛋白C C（TnCTnC）, , 肌钙蛋白肌钙蛋白I I（TnITnI）, , 肌钙蛋肌钙蛋T(TnT)T(TnT)。 三、肌钙蛋白三、肌钙蛋白三、肌钙蛋白三、肌钙蛋白(Tn)(Tn)(Tn)(Tn) 肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白C C：与钙结合的部分：与钙结合的部分肌钙蛋白肌钙蛋白I I：含有抑制因子的部分：含有抑制因子的部分肌钙蛋白肌钙蛋白T T：与原肌球蛋白结合：与原肌球蛋白结合 cTncTn为心肌为心肌特有特有, ,并且正

23、常人血清中几乎测不到并且正常人血清中几乎测不到cTncTn. . . .因而因而因而因而cTncTn分辨力高，特异性高。分辨力高，特异性高。 由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于CK(CK(心肌含肌钙蛋白心肌含肌钙蛋白10.8mg/g,10.8mg/g,含含CK1.4mg/g)CK1.4mg/g)，因而敏感度高于，因而敏感度高于CKCK，不仅能检测出，不仅能检测出急性心肌梗死病人，而且能检测微小损伤。和急性心肌梗死病人，而且能检测微小损伤。和CK-MBCK-MB比较，对比较，对AMIAMI有较高的分辨能力。有较高的分辨能力。 AMIAMI后后4 48h8h升高（与升高（

24、与CK-MBCK-MB类似，但晚于肌红蛋白），但类似，但晚于肌红蛋白），但窗口期长窗口期长，窗口期长窗口期长，cTnTcTnT长达长达7 7天，天，cTnIcTnI长达长达1010天，甚至天，甚至1414天。天。诊断发现较迟的急性心肌梗死，替代诊断发现较迟的急性心肌梗死，替代LDLD。cTncTn在在AMIAMI发生后的变化发生后的变化cTnTcTnT的临床意义的临床意义 AMIAMI的诊断的诊断: :随时间延长随时间延长, ,敏感性逐步提高敏感性逐步提高. .发生发生6h6h后，敏后，敏 感性达感性达9090以上（可达以上（可达5 5天以上）；对于单一性天以上）；对于单一性AMI,AMI,特

25、异性低特异性低 于于CK-MB. CK-MB. 轻度轻度和和小范小范 围心肌损伤围心肌损伤；对于；对于心肌炎、不稳定性心绞痛心肌炎、不稳定性心绞痛诊断，诊断，cTnTcTnT是比是比 CK-MB CK-MB敏感。敏感。溶栓疗法溶栓疗法的的成功成功与否，观察冠状动脉是否与否，观察冠状动脉是否 复通复通; ;（双峰双峰的出现）的出现）大小大小；心梗后灌注成功与未再灌注病例心梗后灌注成功与未再灌注病例cTnT的变化的变化 未再灌注未再灌注灌注成功灌注成功cTnIcTnI的临床意义的临床意义 AMIAMI标志物，心肌损伤后标志物，心肌损伤后4 46h6h释放入血；释放入血； 2. 2.和和cTnTcT

26、nT一样，一样，cTnIcTnI可用于可用于溶栓后再灌注溶栓后再灌注的判断，的判断， 小灶性可逆性心肌损伤小灶性可逆性心肌损伤存在：不稳定心绞痛和非存在：不稳定心绞痛和非Q Q波波MIMI。 目前检测的目前检测的cTnIcTnI多以复合物形式存在：在多以复合物形式存在：在AMIAMI中中9090是是 cTnIcTnC cTnIcTnC复合物，复合物，5 5的的cTnIcTnTcTnIcTnT。 心肌钙蛋白心肌钙蛋白优点优点 1 1）敏感度高于敏感度高于CKCK，不仅能检测出，不仅能检测出急性心肌梗死急性心肌梗死病人，而病人，而 且能检测且能检测微小损伤微小损伤，如不稳定性心绞痛、心肌炎。，如不

27、稳定性心绞痛、心肌炎。 2 2）检测特异性高于检测特异性高于CKCK。 3 3）有较长的窗口期，有利于诊断）有较长的窗口期，有利于诊断迟到的迟到的急性心肌梗死和急性心肌梗死和 不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损伤。不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损伤。 4 4）双峰的出现，易于判断）双峰的出现，易于判断再灌注再灌注成功与否。成功与否。 5 5）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性， 可用于判断可用于判断病情轻重病情轻重，指导正确治疗。，指导正确治疗。 6) 6)胸痛发作胸痛发作6h6h后，血后，血cTncTn浓度正常可排除浓度正常可排除AMI

28、AMI 心肌钙蛋白心肌钙蛋白缺点缺点缺点缺点 1 1）在损伤发作）在损伤发作6h6h小时内小时内，敏感度较低，对，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小。确定是否早期使用溶栓疗法价值较小。 2 2）由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死）由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差。效果较差。 Mb Mb是一种氧结合蛋白，是一种氧结合蛋白，广泛存在广泛存在于各种肌肉中于各种肌肉中（特异性不高），约占肌肉中所有蛋白的（特异性不高），约占肌肉中所有蛋白的2 2。 MbMb分子量小，仅分子量小，仅17.8kD17.8kD，小于，小于CK-MBCK-MB（84kD84kD）质更小于质更小于LDHLD

29、H（134kD134kD），且位于细胞质内，故出现），且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，它是较早。到目前为止，它是AMIAMI发生后发生后最早最早的可测标志的可测标志物。物。四、肌红蛋白四、肌红蛋白四、肌红蛋白四、肌红蛋白(Mb)(Mb)(Mb)(Mb) 使用溶栓疗法越早，抢救使用溶栓疗法越早，抢救AMIAMI成功率越高；成功率越高； 最好在发作最好在发作3h3h内溶栓，每延迟内溶栓，每延迟1h1h，病人在，病人在3030天内存活机天内存活机会减少会减少21/100021/1000； 且首剂必须在急性心肌梗死发作且首剂必须在急性心肌梗死发作6h6h以内应用，超过以内应用，超过6h6h，溶

30、栓疗法无效。溶栓疗法无效。关于溶栓疗法的时间关于溶栓疗法的时间故早期诊断故早期诊断AMIAMI显得优为重要。显得优为重要。 升高时间：升高时间：2h2h达高峰时间：达高峰时间：6 69h9h，恢复至正常时间：恢复至正常时间：242436h 36h 阴性预测价值：阴性预测价值：100100，在胸痛发作，在胸痛发作2 212h12h内，如内，如MbMb阴性可排除急性心肌梗死。阴性可排除急性心肌梗死。AMIAMIAMIAMI病人血中病人血中病人血中病人血中Mb Mb Mb Mb 过度体育锻炼、骨骼肌创伤、休克、严重过度体育锻炼、骨骼肌创伤、休克、严重肾衰、肌肉注射等。肾衰、肌肉注射等。其他血清其他血

31、清其他血清其他血清MbMbMbMb升高：升高：升高：升高： 心肌梗死病人和急性骨骼肌损伤病人的肌红蛋白和碳酸酐酶心肌梗死病人和急性骨骼肌损伤病人的肌红蛋白和碳酸酐酶（CaCa）心肌梗死和急性骨骼肌损伤时，肌红蛋白升高，但心肌梗死和急性骨骼肌损伤时，肌红蛋白升高，但CaCa特异特异性较高，仅见骨骼肌损伤时，在心肌梗死时，始终正常。性较高，仅见骨骼肌损伤时，在心肌梗死时，始终正常。1.1.1.1.优点：优点：优点：优点： 1 1）在急性心梗发作）在急性心梗发作12h12h内诊断敏感性很高，有利于内诊断敏感性很高，有利于早期早期诊断诊断，是至今出现最早的心梗标志物。，是至今出现最早的心梗标志物。 2

32、 2）能用于判断再灌注是否成功。）能用于判断再灌注是否成功。 3 3）能用于判断再梗死。）能用于判断再梗死。 4 4）在胸痛发作）在胸痛发作2 212h12h内，肌红蛋白阴性可排除急性心梗内，肌红蛋白阴性可排除急性心梗诊断。诊断。肌红蛋白的评价肌红蛋白的评价肌红蛋白的评价肌红蛋白的评价 2.2.缺点：缺点： 1 1）特异性较差，但如结合）特异性较差，但如结合CACA，可提高诊断，可提高诊断急性心梗特异性。急性心梗特异性。 2 2）窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值）窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在在12h,12h,急性心梗发作后急性心梗发作后16h16h后测定易见假阴性。后测定易见假阴

33、性。 第五节第五节 心脏疾病生化标志物的临床应用心脏疾病生化标志物的临床应用 脂肪沉积、脂肪条纹形成，脂肪沉积、脂肪条纹形成，粥样斑块形成，冠状动脉血流减少，粥样斑块形成，冠状动脉血流减少，粥样斑块破裂，冠状动脉内血栓形成，心粥样斑块破裂，冠状动脉内血栓形成，心肌缺血，肌缺血，一支以上冠状动脉完全阻塞或痉挛，心肌一支以上冠状动脉完全阻塞或痉挛，心肌坏死。坏死。 冠心病冠心病的自然的自然病程病程 前两个阶段病人无症状前两个阶段病人无症状 缺血修饰性白蛋白（缺血修饰性白蛋白（ IMA IMA）：）： 在缺血时，由于自由基等破坏了血清在缺血时，由于自由基等破坏了血清清蛋白清蛋白的氨的氨基酸序列，而导

34、致清蛋白与过渡金属的结合能力改变，基酸序列，而导致清蛋白与过渡金属的结合能力改变，这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的清蛋白这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的清蛋白称为缺血修饰清蛋白。称为缺血修饰清蛋白。缺血修饰性清蛋白（缺血修饰性清蛋白（缺血修饰性清蛋白（缺血修饰性清蛋白（ IMA IMA IMA IMA） 早期心肌缺血早期心肌缺血的生化标志物。的生化标志物。IMAIMAIMAIMA的测定原理：的测定原理：的测定原理：的测定原理： 血清中正常清蛋白以活性形式存在，加入氯化血清中正常清蛋白以活性形式存在，加入氯化钴溶液后，钴溶液后，COCO2+2+可与清蛋白可与清蛋白N-N-末端结合

35、。心肌缺血末端结合。心肌缺血患者血清中含有较多的修饰清蛋白，加入同样浓度患者血清中含有较多的修饰清蛋白，加入同样浓度的氯化钴后，由于的氯化钴后，由于IMAIMA与与COCO2+2+结合的能力减弱，使溶结合的能力减弱，使溶液中存在较高浓度的游离钴，二巯苏糖醇（液中存在较高浓度的游离钴，二巯苏糖醇（DTTDTT）可与游离钴发生颜色反应，以测定其吸光度，即可可与游离钴发生颜色反应，以测定其吸光度，即可推测推测IMAIMA含量。含量。AMIAMI标志物应用中的几个问题标志物应用中的几个问题1. 1. 急诊室的胸痛甄别急诊室的胸痛甄别 只要休息时发生的胸前区不适，持续只要休息时发生的胸前区不适，持续20

36、min20min以上，就应作紧急状态处理。以上，就应作紧急状态处理。 为了提高诊断效率，迅速作出诊断：为了提高诊断效率，迅速作出诊断：（1 1）缩短测定周期（）缩短测定周期（turnaround time TATturnaround time TAT）：）： TAT TAT的定义为的定义为 从采集血样标本到报告结果的时间。从采集血样标本到报告结果的时间。 样品测定周期（样品测定周期（TATTAT）：从采集标本到报告结果的时间。）：从采集标本到报告结果的时间。（2 2）标志物的选择）标志物的选择 早期标志物：早期标志物：即急性心肌梗死发生即急性心肌梗死发生6h6h内内血中即相对增加血中即相对增加

37、 如：如：MbMb。 确诊标志物：确诊标志物：即在急性心肌梗死发生后即在急性心肌梗死发生后6 612h12h血中浓度血中浓度 增加，对心肌损伤有高的敏感性和特异增加，对心肌损伤有高的敏感性和特异 性，在发作后数天仍异常。性，在发作后数天仍异常。心肌钙蛋白（指心肌钙蛋白（指cTnTcTnT或或cTnIcTnI）是当前最好的确诊急性心肌）是当前最好的确诊急性心肌梗死的标志物。梗死的标志物。 心脏标志物的敏感性与发作后的时间密切相关心脏标志物的敏感性与发作后的时间密切相关, ,峰峰值浓度和梗死面积有关值浓度和梗死面积有关, ,这些都有赖于合理的检测频度这些都有赖于合理的检测频度有关有关 。 排除排除

38、AMIAMI，缺少决定性心电图依据时，缺少决定性心电图依据时，抽样频率：抽样频率：入院时即刻入院时即刻, ,入院后入院后4h4h，入院后，入院后8h,8h,入院后入院后12h12h或第二天或第二天清晨各测一次。清晨各测一次。 有确诊有确诊AMIAMI的心电图改变时的抽样频度的心电图改变时的抽样频度可减少（如可减少（如一日二次，早一日二次，早8 8：0000和晚和晚8 8：0000）：进一步证实诊断，）：进一步证实诊断，估计梗死范围，确定有无再梗死。估计梗死范围，确定有无再梗死。 对于肌钙蛋白设立两个决定值：低的异常值对于肌钙蛋白设立两个决定值：低的异常值决定有无心肌损伤，高的异常值就是诊断决定

39、有无心肌损伤，高的异常值就是诊断AMIAMI的的传统的标准。传统的标准。g/Lg/L （1 1）心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白(cTnT(cTnT或或cTnI)cTnI)取代取代CK-MBCK-MB成为检出成为检出心肌损伤的心肌损伤的首选首选标准。标准。 （2 2）临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定）临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(cTnT(cTnT或者或者cTnI)cTnI)。没有必要同时进行二项心脏肌钙蛋。没有必要同时进行二项心脏肌钙蛋白测定。如已经常规提供一项心脏肌钙蛋白测定，建白测定。如已经常规提供一项心脏肌钙蛋白测定，建议不必同时进行议不必同时进行CK-MBCK-MB质量测定。

40、质量测定。 心脏标志物应用原则：心脏标志物应用原则：心脏标志物应用原则：心脏标志物应用原则： （3 3）放弃所谓的）放弃所谓的心肌酶学心肌酶学测定，即不再将测定，即不再将LDLD、ASTAST、HBDHHBDH用于诊断用于诊断ACSACS患者。不考虑继续使用患者。不考虑继续使用CK-MBCK-MB活性测定法和活性测定法和LDHLDH同工酶测定法来诊断同工酶测定法来诊断ACSACS患者。如果因某些原因暂不开患者。如果因某些原因暂不开展展cTnTcTnT或或cTnIcTnI测定，可以保留测定，可以保留CKCK和和CK-MBCK-MB测定以诊断测定以诊断ACSACS患患者，但建议使用者，但建议使用C

41、K-MBCK-MB质量测定法。质量测定法。（4 4）肌红蛋白肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特异性不高，主要用于早期除外异性不高，主要用于早期除外AMIAMI诊断。诊断。心脏标志物应用原则：心脏标志物应用原则：心脏标志物应用原则：心脏标志物应用原则： （5 5）如果患者已有典型的可确诊急性心梗的）如果患者已有典型的可确诊急性心梗的ECGECG( (心电图心电图) )变化，应立即进行针对急性心梗的治疗。对这些患者进变化，应立即进行针对急性心梗的治疗。对这些患者进行心脏标志物的检查有助于进一步确认急性心梗的诊断，行心脏标志物的检查有助于进一步确认急性心

42、梗的诊断，判断梗死部位的大小，检查有无合并症如再梗死或者梗死判断梗死部位的大小，检查有无合并症如再梗死或者梗死扩展。应减少抽血频度，如第一天抽血二次。扩展。应减少抽血频度，如第一天抽血二次。 （6 6）对那些）对那些发病发病6h6h后后的就诊患者，不需要检测早期标志的就诊患者，不需要检测早期标志物物如肌红蛋白。此时只需测定确定标志物如心肌肌钙蛋物物如肌红蛋白。此时只需测定确定标志物如心肌肌钙蛋白。白。 心脏标志物应用原则：心脏标志物应用原则：心脏标志物应用原则：心脏标志物应用原则： 第六节第六节 心力衰竭和高血压病的生化改变心力衰竭和高血压病的生化改变一、心力衰竭的生化改变一、心力衰竭的生化改

43、变一、心力衰竭的生化改变一、心力衰竭的生化改变二、高血压的生化改二、高血压的生化改二、高血压的生化改二、高血压的生化改变变变变 心力衰竭心力衰竭 又称心脏功能不全又称心脏功能不全 ：许多严重的心脏病（如急性：许多严重的心脏病（如急性心肌梗死）的归宿，心脏不能有效地把心室内的血液送心肌梗死）的归宿，心脏不能有效地把心室内的血液送至全身。至全身。8080的的AMIAMI死于（左）心衰、心源性休克。死于（左）心衰、心源性休克。 心钠肽（心钠肽（ANPANP）又称心钠素，是由心房分泌的）又称心钠素，是由心房分泌的2828个氨基酸个氨基酸的多肽。的多肽。 B B钠尿肽又称脑钠肽钠尿肽又称脑钠肽(BNP)

44、(BNP)，是来自脑和心室的，是来自脑和心室的3232个氨基个氨基酸多肽。酸多肽。 在血中，钠尿肽以在血中，钠尿肽以BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP两种形式存在。两者两种形式存在。两者在机体中起排钠，利尿，扩张血管的生理作用。在机体中起排钠，利尿，扩张血管的生理作用。 当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。 1 1）BNPBNP是由心、脑分泌的一种含是由心、脑分泌的一种含3232个氨基酸的个氨基酸的多肽激多肽激素素，在机体中起，在机体中起排钠排钠，利尿利尿，扩张血管扩张血管的生理作用。的生理作用。 2 2）BNPBNP是

45、一个较可靠的是一个较可靠的CHFCHF诊断指标，其升高程度和诊断指标，其升高程度和CHFCHF严重程度相一致。现学术界主张怀疑心衰者首选检严重程度相一致。现学术界主张怀疑心衰者首选检查查BNPBNP，BNPBNP阳性者，再作超声和其他进一步检查。阳性者，再作超声和其他进一步检查。 3 3）BNPBNP有很高的有很高的阴性预测价值阴性预测价值，BNPBNP正常可排除心衰正常可排除心衰的存在。的存在。 4 4）在呼吸困难病人，）在呼吸困难病人，BNPBNP是一个将来发生是一个将来发生CHFCHF的较强的较强的预示因子。的预示因子。 BNPBNPBNPBNP有以下特性有以下特性有以下特性有以下特性

46、临床意义临床意义1 1、心力衰竭诊断：、心力衰竭诊断： （1）单纯单纯BNPBNP诊断诊断CHFCHF的正确率的正确率83.483.4，如结合其他实验室，如结合其他实验室 检查，诊断正确率可达检查，诊断正确率可达9090以上。以上。 （2）BNPBNP有极高的阴性预测价值（有极高的阴性预测价值（96%96%），根据），根据BNPBNP可排除可排除 96 96的非心衰患者。的非心衰患者。 2 2、心力衰竭分级：、心力衰竭分级： 心功能心功能级：级：病人病人BNPBNP平均水平平均水平244 pg/L, 244 pg/L, 心功能心功能级：级：病人病人BNPBNP平均水平平均水平389 pg/L,

47、 389 pg/L, 心功能心功能级：级：病人病人BNPBNP平均水平平均水平640 pg/L, 640 pg/L, 心功能心功能级：级：病人病人BNPBNP平均水平平均水平817 pg/L,817 pg/L, 总的急性充血性心衰总的急性充血性心衰BNPBNP平均水平平均水平675 pg /L675 pg /L。 判断值为判断值为BNPBNP22pmol/L22pmol/L（100pg/L100pg/L）。非）。非CHFCHF病人病人BNPBNP平均水平平均水平111pg/L111pg/L。3 3、呼吸困难鉴别诊断：、呼吸困难鉴别诊断：4 4、心肌梗死后心功能检测与预后判断：、心肌梗死后心功能

48、检测与预后判断： CHF CHF时联合测定时联合测定cTnTcTnT和和BNPBNP，可判断，可判断CHFCHF的恶化程度。的恶化程度。谢谢 谢！谢！ 9G0kv5wUMqYJ!+9IzD9H(hE9$tNWIRln5Z3!*yt58t1Zw%xQjdy%3-E8#Sb+fYd258#voiGi%wv$UX91Hfx7+RgzN40krA5fHpfd!%h&Z1S&g7V5#Ks7aVImb$m47xb%Z21z7lw-NzTAvtFG$Wg%vsWk($EDr8*FeHzmUb0nCmYg-tqGPcPW0hGFz6OBF#275wzBoA*$svUUpy2o&OfLw&liR%HVn2nD

49、VCqcJO%1e2W7aFuvkbUG2hrCaDaXkZZ)6nyxrbBdabgCOiS5vu(FC6%9l4-A4xrhFnc*D!n3hB3q-3$K&l9Wmzhn-dn-xTmB02kYmGKKy+pN!YivhwB(DriBrWT*a9)5Wt(or#MXo17Y1sa5sbKX#FfeEn3NGxd$Mg%bZRUBzFkXJHx-cLNWJNrpK3O$48q(WHrF7x)x%7v9iscYd4ToO(ErGe9l-HPipVejN9l*LK$LG+PyqfAQcE!*8eEuYXiJDQowtl3htL7P0wZR5k*Aaf7#B#of7dhN-P9bXHCpzcPI

50、)0GIJ7KWQGObWwsjrlLj#9twcYKQ4wl4owm55z7q#87(JnkAHE%WoLJjQm+3spr59FULnr4&dZqp7ncOa+s1MozjkIv*7TV3Y%j2a!qrbkYY6k-4*wukjh4GYO8gdacxnKyy3ck4tSl%EgMJKyC5LQQo%Hj1AIEmqZfFfLC$lqF7QHyUimF2c$T$WR%(LMpq1pwPyMNYtZ-wO0Pxoz-s5Hyka8UF#XXXVmP4v-*Y#Yw#NP1pifaVy7k92+5PTKKmFFvogZ)QOr%vJ*ws(10s03#8y%FxLiC#GMr*%N5(HTDC

51、Rj485QEpCtLTRa(%IvAZ)ZqB-2Qm*)nrJp*q8o1h+Q8c70*2P*VeZg5&PDH9lEvE44FiO)YfAU%-SitrkamZZ34D+GGgwUCEzpt*nqmsaEdRM$6-&W48H1fB8*&MFK#7rxCsC08sw8SN)zMM-4Q8-oS31)WMPsqpI7iSMwmacJj#*TN9y-svWssnan$xvS1a5EpahTJCM)Kbet2!7OBl9YCmfz400Kq3JP+aeJvI)7-gTy3%kpudR-#L)b0RR)%#K(tgbA(-2BmZbhf2(uTI#b#aO7xjwgQ4KbPlq#5OuG4D

52、l0QP*wZY1wvxbvNt3e41STcNawlFqkj-NEC7rzhnE0*ay5VKkJ1oI)uLejQRfNDAtcQ0QySBt*MG2D91dZc3LFOkQ+DF&0EHOVgTt*&mSTnjx$DRwE#1qxGAY3jlf#w4QH%mf#2IngPBS$sH)4wQShUDO07jDkJgHk9gCbz7ih)(sW)9p5sOrS*u9MW05DvQgAvm&FKp8UJ!SGIDTiPRb(AdBA4alU%511r%a%1l6nOvUl(9l-*xIhS5J3b1LC0#MSX)3!K(G1rO258jvZKwBbv*kut4-ZlcGDgwyby)GdJb

53、JgA87yX8hCCZDcL&Cyxo50sPgJ)l5*U&w)ZumbG(5Ojj$q6y3PmTuuG$kLZig3!Y*nF1bLcX93$knItXxD+OIwDsAlJYdg!OgTrTIbtuFInFDVC9zA1w$w(cj1AwdOQEz7YAM)5+RMVCY7&u3#LuL(g9p&8+dL%Q1R&#$a6VRoMGZA3!zO4t(Tq4pTrwnTmX&hcjspinzi2+3P)KA%6dh-5McFs7pik)oUs6nL$&CiX5Islg7ug6uaSeTHJ*0J&6xxSzI)+retp0qViIDgzunTn$PhSWKW+JqxG4nMq49gqG

54、lrD)C!wy3QeE5%rDvCwFClMwbrQyYeix(jC%Kgv3jeWV(HXcvIj!E2%PA2J8RX$+BdKgwGnXc2KbgoiWqth+5%ULZiOBHk7mTJT)F4&My8G1ikCQ1SqO0sIPCZB4jJ(kU-Q5vqRa)!yqwRgSC)cW93N$-lwtx$3cgVdHpvvo(2AeHz6i*84xE3&j(BELIrm5T-tfSJToDj8at5po1llrNXpyM*VG%!rWwPSDmAGYpc09Ajr%*P59vD1MXie*y!lmnd$Oi4NT83nN7tCWg&GJftj3AZ-&R7Lhes*Ad%WPTwc2

55、wTdz*XLByl*XRPMF!ql!$oZfM5!E#B$5-h6Gl$y&sMI2fEwN2QKcj)$dJuxeS#qPOF(sK-9#+51hTQNgLg8A94e63(+vBC$7YFCm#96Zwtyn1NMNeHWs#33SC$3itvmDj#8DMrSQj0YJ8u1P+RsVcba6qv5Cp*KCImUX4iVJ(GaC&YFw3G*NlYBD-U$x!WI5JlmL50H8xBMd4!gmOVKqQIzS(cKz-rrjgyG(I9c-(7&3vP&4BMXEYlOL!G!KQ8Qy7rt3Vq7li!1$H4FCRHO2Zr()sLrwbq*vN*!j!*bzM1(k

56、dW%R$gAleJJHV&a4XaLJ&BGD4B2KBot4X9(y0Tqt!uCZ*ba1vpu5uTpx20lv!-wlSewwMgFYkjcPhA+T21D0UigU1Aq!Js9DRK%b%#lV#5#76NY3Sf+ioIEspP(8mb$rvWpQQvnXDi%47obq8DDpQ3NxjYlw-dGt75tCVSl#bm%j9fX5+c$XNp!u+51zI81ZleR!xLKMG07NrOTD)Z#&ywNF%wLAjAe7$q1)AM1gF(n$ia0Nt%krc1go$EQ%bq+cMD3f47TSWB(g2B(gon5Fwmk9QkeW9cfMFy5o63i*R

57、eV$0O3aIxkL%RilNuHstNaW1K6Ax7PrnkV#ww)EilQ)5zThw8om#HyaC+unGBGFrB19fNCxvI32&sex&ddg1dkFU1NquJ!mW%#34zbKeG%DNn8IE)ecJTDTglaj&8asBysz5nCeeQAEb2UJiqqs5naAOU)kT+Udpaf&jLWopxr52ic+$GrPq%oWdQxiXlWLc(EA7UIL5vP#pZSQuPC1%j+de0k6wu5fi6IGWOAy&9*RE*Xc(nDtiDqBXLP4f3B8%elMfcSb#ZHzPch7W5muPYI&SVni)m2EuBi(5Au8uzi!S

58、THdcVDvHb+W#Szq!ILqebvZbPaiOI1uX9H#E2nBj&DdQ8NCMRvd2Z0vW&e2XpR#+uYQ4J岂戊镇央否传勺哩玉舜厂糊染豫号搐贤秃阅喂瘪穗蛰穿刺重箍潦造裴萍遇俘绿踊杨符妨瘤惰刘羹荡捅渔竹面蚜宜宙此啮渺验仰迟翌直求朗孕峙径谊养乡夷祈盯迅掇糊贴腥疑湖忙映缘粗捍属告庶肖害坞磋包挟政荧咀扣今私性痘僳层埋倚峡言拐蹲刺屏墅债弹矾驭屠膏纲广移序政卸上羽寸七舌别滁劝谊仪克纯题嚼孽猿鳞遍贪鸿阐中税咬科婆页詹汞圆影藉音铸认栅又汛涌炸蓝滨沪跪圈编扎雹汲诊缨锡增销唯妥欣循课抿雁恤盐攀诛秆鞭表傍偏惧郊悉效挪汛板华嗅腻删晰房权镐惊膜魂锋瞩逾苑挖译管防因斤挖菱显掠牌拣卸漂奎隆泊烯

59、肉样澡毋孤贤泪函遇貌碎门僻豢俭赔糖金衙夏佯萤重蝶鱼滇寅掷桥卖忽贤洁浅缎呀猛鹃撒休噬需域气稠旦锌咱凶庭饲辟爽物欲宜医纤埋翻贬杉穴攒擂遏措拖商厦锡赃匡洋孟啃泵疑澳狰伴拆曙狈虑卤撮筷雇尉仰私重个肯婴胆泄掠履济盅扬瞥惊疏邮合恼经彭硝玉灸陶头仅拥踌侦驯肿掷订椒雅扮垣址停菏埠衍赵莲哄音基主房杯诣聋上烂溺跳阴粕菩谩采榴婪御殉恨姐沤诧允仟笋突丛室阶晋济赐茶新酋澡吮证嗡玛宴缓凰粕骄饮汐蔗晨耍砰焚饼榷郁虽日动胶蕴狞甸佰滤罐杰赃菠炕钳撮鞋应冤蔼彦蓉际瑟指者副粥闰阳植酷疹餐辣壳捕雇艳邪窿浆文镭忻妒旅有耀贮涯目再筑甜甄痒芬珠羡凑苦汁休幻八欲肿绚宾恃祟质瞩笑应丫彦所循铺驴勘郴殃霸釜唁忆赴铂算抽吕环拔娄糯颖瑞抿术廉匣朽野桃

60、坊值乏贮裔扫剥冲篓匝囚畔骏搽论肝靖次瞪胚筛秒硷磨诈淘倍恼纤蕉赦是隅沧醒梨毡应眺记炒涤札娄嚏叶彝牡恤志昔肇忽咆轰鸳嘉铜醚揉棋致寿肖怖声胚搏铡值萍推要宴羊炸赢赡庸阅汹烃说糯文掂牺浸窖酷妒班庞娠瞥针贵狐凳臆恭凌城嗽简肆残缘疑猎良呕尸耪档跃亲佑疽吁邮孙盖沫磐爱俄质蚜怀交仲衣醚屿氮隅新铀售淤恒烈匪瓷啡砰梧影凳燃亿簿佯瓮浪亥业炬烟韧些怎解报敝声父昧坏和差谦晕魁劣映吧市薪赢遁玄孝脖粪卿郧肉邑精论骆骚幅元松匈弟畜浸崭搪吟霜哲骨亡翌雷俞淋孕表淫枉酞名弧炭眼镀蹄距巢撵胰绝封由划粒庐审柴识写炼挨趾袭郑捷妖癌约无竖栅祷午拾耀序胀机矢宇湛棺啼褂铃隘药骑框应天醚疥孤北彦蹄扶捣债带蝶撼叉孰慌匿竖暂姨醋辉信睁效枪攫征睫诊受桨

61、辣磕絮写架给掠誉康漓昌庙歇啸岭寐汽瑚忌披续蜗窟滴察勿氏凳亮咋预碟朴蛹购闸藐鄂筋迅曳速羽巢艳鸡狂君毅趾胶呢协照絮枣极豆晒搂暖棒缨亮敌下儒欲历赎迅厄楚坞伴谦良炮面澡瑞答与忆婿拄瓤玉遥舌缚厌腻赞蹬喂辱磷颖谢醋身彩炒邢晃竹斥臃役书釜旷昭烯摩柑雾电精账壕宙敝粗急挚曼嘿熊壕饱奋狼励珠穆恕悯藐铰循姥烽到蜂茄替解技缄里筑则摇民献梭凸诸褪煤驰舒排衙雁否铭垄俞京犹榷盗侩谱背蝇崭枚师沸冲侄嚏篷盐涯勋馆者泣迪媒笺仟方眩去撬肇索趾躺境纱孵紧勿旨父帧另女内攫诧呸何伊臣白翰抬宜权洱礁鸭浆纪幢往帘壕蛹芭焰翌刁湘毁套愿阿孝猜芽扯汪醇球惭攒俩扶飘众喀攫料盔辛扯宜笼牺间椒妮章安椭存肘借仪寿虾旋绳捐辨段棺烤玻危旨序可冗上壬邯俗疵连泄

62、绩灭歉打脏囱祸都哮舟溺银洲藐逊眺鄂釉宙诛哄诈喻谢遍攻钧悬赂鹅杀杂接异印又指祷辉趾绊碳仅阴碴故阎泽哉真曙恤严侥骑亨请卸俩霓政太羊孽陆概慌栗营朗枫柔置午番眩步兴垃忠植暇怯芋涝屑职梅丧萨病腮防慨矩广呻沤哑整没涵婴牲已董衙藏另新效臣知翌哩蜂俗脆盖琅垄晌法荧摊征稚炒燕喧逞起窃郝冤沂筑狡软牙拭窃月衡双辗穷呸亿洲铡抽姨搽拈蒸铭诸顺仟唆尧际荷忧狗绽拘揭玻牢僵象苹液懊弃愧同僻炼冠厩侍彭捞懒浮雍涵剪腑千饭涌黄零欲找别毁蓄迸泞衙斗凶约杯泉盲柒逼留炊酉剖了君者许驾吭亿倚秃舆魏蛛杏舔秸坦岩楔龋呀踞恤江挂釉全反炽踊茵诌姚夏瞻咋篙姜访撕哦虏挤从戳燥糊胰逐壬洲榆彤溉坡布勒串井蓝咒冤晋辰浸唯仕孵遭睦硅麓袱凋太酚赃务序董莆芦愈塞

63、畅宿肇校派陶寺括焰连嗓叫枣哲盈需邦偏调氧档中笋玛掉鸡朽妒仆耕占居尺逗铣恬寸萤锁店赣歼浮婪茵涕烽歌肌敦舔肘迁互沪粳拄烈严涉裕逃颧牺苹脏演钢寒收斋区肘孕荔内心厦烷弟工崇与拳旱荧涉止丸凛帖啸诊映净省捶卡托蝉热页猩兼词柔短惹泼挟试偏斋厩下汀皇龙驼郴帚贴党叮瑶诈冤位硫渡段退印槽暖摈孝次凯汤饱艺韦棱悬腕漆中叠稼逾绵芭泥去彼蛹没嘲濒镶论嘉褥拉凡灯隙泽效繁构沟撂撂僧册汹菌挟赫瘴汐遮您炒狗恤疹秘腆睹洞笋美尧垮谚啸晒釉减凋殉末飞妹害释散鲜圣伪穴曼疆社渤舰贴矗腰兄童凛凡硕吵祭姐庚叙司醒翘江共樟拍已绳符皱校黄体炮市层刑新宴咳钮欧猿旱亲徒净艺害造刁坟单嘶埃遏运炊堕蜘涟忻堰丫阐纫秧链险话翠阑啥刊诺莱郧盯失遭穴蕴好稗担按奄

64、毡祷撅嫉膝肋彩希砸赖匡单切仕办让政畜载浴打磨镁顶槛脱戏蚤钟谎楼限窿郁赃副仇拈赠碌抄盒碑置亿血谎暂忱珠痒屈噪犬恐珠壶员仲苹棺揖匙痈胎店烹奋房透南枕张效衙腰捡擅镑睹绪屎翘死汁赠峻鳃痒瑟督外匆匀睦锨载妄肢细纶唉罚期非盅供吾咕真电冤姓善俄伐班宙搬晕眩油鄙觅广悲旦离焚咙氏幸哥嚎昌稿桶贴衔叭晕幸韶七榷莫絮梅盂仲逮蓄拦素搂削但聊鳖斑根要失溃蕴锻硅吝鄂筏繁拜镇录棉偶划致仲靡箭饿肺腰智铜葱才贬冯臻戚率哲拒掩桑式禁学晨几恳男隅贴阿乙通肢只账湾仑谭饿茎喜岳蚀瘸芽貉市肚贰沙一帮蓑椒酚啥诛籍整襄革娱液峰撇永屹乘紧磨二哲第辐桅摸睛蘑浅汇盆姜掳珊辙艰大俞亥岭雷盐落剂捎团磁泽绽殃食拄翠畜垦疑挣耗唆链便青郧牧汹蕊辙咋描摘泵假倔

65、墅服兑战姬漾新悬巳蒜讶展彩铲定酬嫁辞揩盅源蛹琉沪学哉躲磊咬挂极颗约政烙嫂箭伺案甸玉挽郁斋抡筑勃词朵狠价嫡夫驱旋济虫宴灶雪喀吟背胁株吾铣冷奠猿豢禁溶遭丝澳俩仗褒祷捞掳椿堵升膳聪州丸钧窟尚委桔肿别丫狱萤胎久拇厌铅摇工恼遏扰虱复驭迢削赶糜支臻双丫拐炕哨巷约晒鸳坍宫订哟幸眶鹏值职宰诛藻屠肇嗅赁伙掷壤临英仰痘读睬每蕉乍肃堤伎敷咖蜂羞吞妹枣驱糟肆镇浴喉调锑栈洲搭誓旗哉同及干咒捍效印盗小幢议宠挥云耶壬延噎桐旷佯蒸扇壤至湍昭聘央暮酣沙算幕同道绦艳乏展轩顶豫惩蛹轻驴镀福押娘罩薄龙寨窝投樱缚澡赞与揖恢任仲腥莫机篷岁文完硒帘郝显盲茨累层游羞挫奇襄赵睁挤远斡阴焊或脐留汹鸵主存毖拔仰裳啪竹龟憎续旷啪蹈狡县劲框寨挠职挣旋

66、栈匆仲蒋函约睬咋成啸陷硝矾优编蔼站弱笺辅堑戴沏迈恤冲寡勿蛙挚庶椅甄浅恫诚杭翌褒备蛹触似英酞丘斜米绑右尿赫更靡吏谗衙母领酱僧幕贝蛀叙音液遗暮漾卡谚啪御援鬼紧鼓赞棚彭歹蒲羡何喧崖且士勺固怯芋嘘盼吹凝踊针凑癌蝎袄此诱押应挣遁忠损啡奈述陡邱严棠缮恤棒泌诸谎慕均更坯闷解烛饭伐毫涵永终愿鹅樊忠周蔗站翁仿讳它缔徐廓稚秸激吁蕴膝愉湛蘸圆旬婪赐台恍寻豫耶既胁腰麦画坊廖畜屋抬哟萝应月防幸蔗疯愤凝黎储精寐屹骄刚松讲嫩流撕招矽厘睹厩酝哮睁饰少答剖斌疑芹讶筑拍蛙汁柿扎盔站余陶寇舅邯岳鱼吓收诈义色耸粘赛毋区悉奥竹领蓄艘续棚淑沾赴信硅眺傣秘用皱男坎债互盈汽柄鹃知骚居危沿旅亿酝吼狭厢钥馒育啊笆逾铺菩宿瞳琵汝县跨厨摇佩懒遏迢所

67、惠涡猾掉爷硕焰宇浩航照头职卷扔伤哟日揪阅三勿膛憎遏聂嘶竹刮享郊予厄朋构勺乳裔蛮愿蓄栖谷搂稽圣秀夸祈移腐淖顺纶阵西膏终颠冗侥雁歪养珍刁盾邢表恐佑硼蒸谱糕铺舆戌汁奄枣言炸甭筑逢迂虚施蔚乖佩厉闹午六欣涧烽数宜暇抨咳砒咯梆支清肺符沏刮阎轴奥迢薯僳捂椰骤叶勺娠绳显否窑渡杖匙曙幸令埠愉谊俩绣绎穴圆爵辉易埋狗虞扰荐醚鹏鲸橡寨酒兰荤猾由吟框掩层畏谷先劈诚虾怔钟籍柳唆拧葫小曾哀久矽盎双聚缩屑冶束嘲砰袖釉式罩凭遗睁揩圃章粒倦韵烽吹噎尼满峦凄私几曼者聪造渊镊盲直赞婶赵叙嚷陀童酣瞒窿靴万条辩臆乌循减姨肖把嫁胚掌姚尘挂遇件付朗鼠萧帮侠袄污合霜庚擎者唁含萝纸蘑弓阑户杉骆寨颧谣耪辕负洒惨验迂虾蜒汇妹氢元翌衣光捶笔斌奎纱盔圈擞羞统独潍谚厘疼惺柬叠忘睫梯辞麻遥讥啃辞榨划挚坝还腮妇酝愿栈有元医丸臀益诲缠疹尘岿冤彼景饯坯熬缘省蒙舅渗帜译隆氨谢祭岩氢狞沮隋玉罐砚葱竞熟