解读ACC血脂治疗指南

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1、1解读解读2013年年ACC/AHA血脂治疗指南血脂治疗指南美国血脂治疗指南的发展美国血脂治疗指南的发展美国血脂治疗指南的发展美国血脂治疗指南的发展 StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.EpubaheadofStoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.Epubaheadofprintprint20132013年年年年ACC/AHAACC/AHA血脂治疗指南出台血脂治疗指南出台血脂治疗指南出台血脂治疗指南出台 StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.EpubaheadofStoneNJ,etal.Circu

2、lation.2013Nov12.Epubaheadofprintprint降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病之胆固醇治疗指南之胆固醇治疗指南20132013年年年年ACC/AHAACC/AHA血脂治疗指南的新看点：血脂治疗指南的新看点：血脂治疗指南的新看点：血脂治疗指南的新看点： StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.EpubaheadofStoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.Epubaheadofprintprint指南的更新要点1强调降低ASCVD风险：确定4类他汀获益人群2关于LDL-C和/或

3、非-HDL-C治疗目标的新观点：摒弃特定的目标值3一级预防的总体风险评估：建议使用汇总队列方程评估10年ASCVD风险4药物安全性建议：关注他汀副作用，评估治疗净获益，并为包括肌溶解等在内的不良反应的处理提供临床指导5生物标记物与无创性检测的作用：为风险评估提供更多依据6进一步更新血脂指南：以循证为基石，优化降低ASCVD风险的方法20132013年年年年ACC/AHAACC/AHA血脂治疗指南对临床实践的影响血脂治疗指南对临床实践的影响血脂治疗指南对临床实践的影响血脂治疗指南对临床实践的影响什么是什么是什么是什么是ASCVDASCVD？ StoneNJ,etal.Circulation.20

4、13Nov12.EpubaheadofStoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.EpubaheadofprintprintASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病动脉粥样硬化性心血管疾病冠心病冠心病卒中卒中外周动脉疾病外周动脉疾病WHO2011WHO2011报告显示：报告显示：报告显示：报告显示：心血管疾病是全球的首要致死原因心血管疾病是全球的首要致死原因心血管疾病是全球的首要致死原因心血管疾病是全球的首要致死原因 WHO.GlobalatlasoncardiovasculardiseasepreventionWHO.Globalatlasoncardiovascular

5、diseasepreventionandcontrol.andcontrol.其他：传染病，孕产妇，围产期和营养状况17.3million2008年全球17,300,000人死于心血管疾病23.3million到2030年全球将有33,300,000人死于心血管疾病8心脑血管疾病是我国的最主要致死病因心脑血管疾病是我国的最主要致死病因心脑血管疾病是我国的最主要致死病因心脑血管疾病是我国的最主要致死病因2012中国心血管病报告2011年中国居民主要疾病死因构成比9中国人群中中国人群中中国人群中中国人群中ASCVDASCVD患病率高患病率高患病率高患病率高2012中国心血管病报告中国心血管病报告2

6、011，MUCA， 中国心血管病流行病学多中心合作研究20132013年防治年防治年防治年防治ASCVDASCVD成为新趋势成为新趋势成为新趋势成为新趋势 AnInternationalAtherosclerosisSocietyPositionPaper:AnInternationalAtherosclerosisSocietyPositionPaper:GlobalrecommendationsforthemanagementofGlobalrecommendationsforthemanagementofdyslipidemia.Fromdyslipidemia.From StoneNJ

7、,etal.Circulation.2013Nov12.EpubaheadofStoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.Epubaheadofprintprint2013年年ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病之胆固醇治疗指南心血管疾病之胆固醇治疗指南防治防治ASCVD的发生的发生2013IAS全球血脂异常诊治建议全球血脂异常诊治建议11内皮功能失调从第一阶段从第一阶段从第三阶段从第三阶段从第四阶段从第四阶段主要为脂质沉积主要为脂质沉积平滑肌细胞平滑肌细胞和胶原和胶原血栓形成血栓形成泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂卒

8、中TIA冠心病周围动脉病Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27SASCVDASCVD均起源于动脉粥样硬化均起源于动脉粥样硬化均起源于动脉粥样硬化均起源于动脉粥样硬化12动脉粥样硬化斑块可预测新发心血管疾病风险动脉粥样硬化斑块可预测新发心血管疾病风险动脉粥样硬化斑块可预测新发心血管疾病风险动脉粥样硬化斑块可预测新发心血管疾病风险 在在在在 2965 2965 2965 2965 例弗雷明汉后代研究队列的成员中，测量了颈总动脉的平均内膜中层厚度以及颈内动脉的最大内膜中层厚例弗雷明汉后代研究队列的成员中，测量了颈总动脉的平均内膜中层厚度以及颈内动脉的最大内膜中

9、层厚例弗雷明汉后代研究队列的成员中，测量了颈总动脉的平均内膜中层厚度以及颈内动脉的最大内膜中层厚例弗雷明汉后代研究队列的成员中，测量了颈总动脉的平均内膜中层厚度以及颈内动脉的最大内膜中层厚度，平均随访度，平均随访度，平均随访度，平均随访7.27.27.27.2年，评估颈动脉壁内膜年，评估颈动脉壁内膜年，评估颈动脉壁内膜年，评估颈动脉壁内膜中层厚度与新发心血管事件风险的相关性。斑块定义为最大内膜中层厚度中层厚度与新发心血管事件风险的相关性。斑块定义为最大内膜中层厚度中层厚度与新发心血管事件风险的相关性。斑块定义为最大内膜中层厚度中层厚度与新发心血管事件风险的相关性。斑块定义为最大内膜中层厚度1.

10、5mm1.5mm1.5mm1.5mm。Polak JF, et al. N Engl J Med. 2011 July 21; 365(3): 213221.1.0 1.0 0 0 0 00.2 0.2 0.4 0.4 0.6 0.6 0.8 0.8 6 61 12 23 34 45 5无心血管疾病的概率无心血管疾病的概率无斑块组（无斑块组（N=2061N=2061）有斑块组（有斑块组（N=904N=904）HRHR：1.92 (1.491.92 (1.492.47)2.47)P0.001P0.0018 8年年7 7心血管疾病定义为冠心病、脑血管事件（缺血或出血性卒中，TIA）、外周动脉疾病，

11、以及心力衰竭13荟萃分析：颈动脉内膜中层厚度荟萃分析：颈动脉内膜中层厚度荟萃分析：颈动脉内膜中层厚度荟萃分析：颈动脉内膜中层厚度(CIMT)(CIMT)每增加每增加每增加每增加0.1mm0.1mm，心肌梗死风险提高，心肌梗死风险提高，心肌梗死风险提高，心肌梗死风险提高10%10% 荟萃分析入选了荟萃分析入选了荟萃分析入选了荟萃分析入选了8 8项观察性研究，共项观察性研究，共项观察性研究，共项观察性研究，共3719737197名受试者，评估颈动脉内膜中层厚度（名受试者，评估颈动脉内膜中层厚度（名受试者，评估颈动脉内膜中层厚度（名受试者，评估颈动脉内膜中层厚度（CIMTCIMT）与心血管疾病之间的

12、相关）与心血管疾病之间的相关）与心血管疾病之间的相关）与心血管疾病之间的相关性。其中性。其中性。其中性。其中5 5项研究设定了心梗作为研究终点。项研究设定了心梗作为研究终点。项研究设定了心梗作为研究终点。项研究设定了心梗作为研究终点。 LorenzMW,etal.CirculationLorenzMW,etal.Circulation2007;115(4):45967.2007;115(4):45967.研究研究风险率风险率95%CI样本量样本量社区中动脉粥样硬社区中动脉粥样硬化危险研究化危险研究(ARIC)1.071.03-1.1113204心血管健康研究心血管健康研究(CHS)1.111.

13、06-1.174476Rotterdam研究研究1.161.09-1.242267马尔默饮食和癌症马尔默饮食和癌症研究亚组研究亚组(MDCS)1.141.05-1.255163颈动脉粥样硬化进颈动脉粥样硬化进展研究展研究(CAPS)1.111.06-1.175052总体总体1.101.08-1.1330182IMT每每0.1mm差异的风险率差异的风险率(95%CI)0.91.01.11.21.31.414荟萃分析：颈动脉内膜中层厚度荟萃分析：颈动脉内膜中层厚度荟萃分析：颈动脉内膜中层厚度荟萃分析：颈动脉内膜中层厚度(CIMT)(CIMT)每增加每增加每增加每增加0.1mm0.1mm，卒中风险提

14、高，卒中风险提高，卒中风险提高，卒中风险提高13%13% 荟萃分析入选了荟萃分析入选了荟萃分析入选了荟萃分析入选了8 8项观察性研究，共项观察性研究，共项观察性研究，共项观察性研究，共3719737197名受试者，评估颈动脉内膜中层厚度（名受试者，评估颈动脉内膜中层厚度（名受试者，评估颈动脉内膜中层厚度（名受试者，评估颈动脉内膜中层厚度（CIMTCIMT）与心血管疾病之间的相关）与心血管疾病之间的相关）与心血管疾病之间的相关）与心血管疾病之间的相关性。其中性。其中性。其中性。其中5 5项研究设定了卒中作为研究终点。项研究设定了卒中作为研究终点。项研究设定了卒中作为研究终点。项研究设定了卒中作为

15、研究终点。 LorenzMW,etal.CirculationLorenzMW,etal.Circulation2007;115(4):45967.2007;115(4):45967.研究研究风险率风险率95%CI样本量样本量心血管健康研究心血管健康研究(CHS)1.131.08-1.194476社区中动脉粥样硬社区中动脉粥样硬化危险研究化危险研究(ARIC)1.131.09-1.1814165Rotterdam研究研究1.761.09-1.265479马尔默饮食和癌症马尔默饮食和癌症研究亚组研究亚组(MDCS)1.121.01-1.255163颈动脉粥样硬化进颈动脉粥样硬化进展研究展研究(C

16、APS)1.091.00-1.195052总体总体1.131.10-1.16343350.91.01.11.21.31.4IMT每每0.1mm差异的风险率差异的风险率(95%CI)20132013年年年年ACC/AHAACC/AHA血脂治疗指南对临床实践的影响血脂治疗指南对临床实践的影响血脂治疗指南对临床实践的影响血脂治疗指南对临床实践的影响16中国血脂异常患者常伴有中国血脂异常患者常伴有中国血脂异常患者常伴有中国血脂异常患者常伴有ASCVDASCVD Zhang et al. Lipids in Health and Disease 2012, Zhang et al. Lipids in

17、Health and Disease 2012, 11:5911:5917LDL-CLDL-C沉积于动脉内膜下沉积于动脉内膜下沉积于动脉内膜下沉积于动脉内膜下动脉粥样硬化进程的始动环节动脉粥样硬化进程的始动环节动脉粥样硬化进程的始动环节动脉粥样硬化进程的始动环节Leonard S. Lilly. Pathophysiology of heart disease: a collaborative project of medical Students and Faculty. Fourth Edition: P122.18随着随着随着随着LDL-CLDL-C水平升高，水平升高，水平升高，水平升高

18、，颈动脉粥样硬化斑块发生的风险增加颈动脉粥样硬化斑块发生的风险增加颈动脉粥样硬化斑块发生的风险增加颈动脉粥样硬化斑块发生的风险增加 WangW,etal.ZhonghuaXinXueGuanBingWangW,etal.ZhonghuaXinXueGuanBingZaZhi.2010Dec;38(12):1118-22.ZaZhi.2010Dec;38(12):1118-22.19随着随着随着随着LDL-CLDL-C水平升高，冠心病风险增加水平升高，冠心病风险增加水平升高，冠心病风险增加水平升高，冠心病风险增加 CIRCSCIRCS研究入组了研究入组了研究入组了研究入组了8,1318,131名

19、年龄为名年龄为名年龄为名年龄为40-6940-69岁的、无卒中或岁的、无卒中或岁的、无卒中或岁的、无卒中或CHDCHD病史的日本男性和女性，在病史的日本男性和女性，在病史的日本男性和女性，在病史的日本男性和女性，在19751975年年年年-1987-1987年完成基线危年完成基线危年完成基线危年完成基线危险因素的监测，随访至险因素的监测，随访至险因素的监测，随访至险因素的监测，随访至20032003年，共年，共年，共年，共155155例受试者发生例受试者发生例受试者发生例受试者发生CHDCHD，评估基线时，评估基线时，评估基线时，评估基线时LDL-CLDL-C水平与水平与水平与水平与CHDCH

20、D发生风险的相关性发生风险的相关性发生风险的相关性发生风险的相关性 ImanoH,etal.PrevMed.2011May;52(5):381-6ImanoH,etal.PrevMed.2011May;52(5):381-6.总体冠心病风险率LDL-C水（mg/dL）543210200604010080140120180160220200LDL-C水平每上升30mg/dl冠心病的HR:1.30(95%CI：1.14-1.49)n=8,13120随着随着随着随着LDL-CLDL-C水平升高，卒中患病率增加水平升高，卒中患病率增加水平升高，卒中患病率增加水平升高，卒中患病率增加 一项基于分析一项基

21、于分析一项基于分析一项基于分析LDL-CLDL-C水平升高伴或不伴代谢综合征对中国成人卒中发病影响的研究，将水平升高伴或不伴代谢综合征对中国成人卒中发病影响的研究，将水平升高伴或不伴代谢综合征对中国成人卒中发病影响的研究，将水平升高伴或不伴代谢综合征对中国成人卒中发病影响的研究，将20022002年中国居民营养与健康年中国居民营养与健康年中国居民营养与健康年中国居民营养与健康状况调查中状况调查中状况调查中状况调查中42,62642,626例例例例25-7525-75岁成人根据岁成人根据岁成人根据岁成人根据LDL-CLDL-C水平分组，评估不同水平分组，评估不同水平分组，评估不同水平分组，评估不

22、同LDL-CLDL-C水平组患者的卒中患病率。结果显示，与水平组患者的卒中患病率。结果显示，与水平组患者的卒中患病率。结果显示，与水平组患者的卒中患病率。结果显示，与LDL-C2.00mmol/LLDL-C2.00mmol/L组相比，组相比，组相比，组相比，LDL-C3.32mmol/LLDL-C3.32mmol/L组卒中的患病率增加组卒中的患病率增加组卒中的患病率增加组卒中的患病率增加4.24.2倍，各组相比倍，各组相比倍，各组相比倍，各组相比P P值均值均值均值均0.010.01 邢小燕等邢小燕等邢小燕等邢小燕等. .中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志2009;48(5):3

23、88-391.2009;48(5):388-391.中国居民营养与健康状况调查中国居民营养与健康状况调查(n=42,626)* vs.2.00组；* vs.2.00-2.50组；* vs.2.51-3.31组：P0.00121他汀治疗降低他汀治疗降低他汀治疗降低他汀治疗降低LDL-CLDL-C，延缓动脉粥样硬化的进展，延缓动脉粥样硬化的进展，延缓动脉粥样硬化的进展，延缓动脉粥样硬化的进展Stancu C, J.Cell.Mol.Med. 2001;5(4):378-38722MetaMeta分析：分析：分析：分析：他汀可有效延缓或逆转动脉粥样硬化进展他汀可有效延缓或逆转动脉粥样硬化进展他汀可有

24、效延缓或逆转动脉粥样硬化进展他汀可有效延缓或逆转动脉粥样硬化进展Bedi US, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther.2010 Sep;15(3):268-73.23MetaMeta分析：分析：分析：分析：他汀治疗可显著降低冠心病和卒中的风险他汀治疗可显著降低冠心病和卒中的风险他汀治疗可显著降低冠心病和卒中的风险他汀治疗可显著降低冠心病和卒中的风险 TaylorF,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013JanTaylorF,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013Jan31;1:CD004816.31;1:

25、CD004816. GutierrezJ,etal.ArchInternMed.2012JunGutierrezJ,etal.ArchInternMed.2012Jun25;172(12):909-19.25;172(12):909-19.2420132013年年年年ACC/AHAACC/AHA血脂治疗指南推荐：血脂治疗指南推荐：血脂治疗指南推荐：血脂治疗指南推荐： 一级预防的他汀治疗策略一级预防的他汀治疗策略一级预防的他汀治疗策略一级预防的他汀治疗策略 StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.

26、EpubaheadofprintEpubaheadofprintASCVD一级预防一级预防年龄年龄21岁、岁、LDL-C4.9mmol/L的患者的患者如无禁忌需启动如无禁忌需启动高高强效强效他汀类药物他汀类药物治疗。若患治疗。若患者不能耐受，则可使用者不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他所能耐受的最大强度他汀类药物治疗，使汀类药物治疗，使LDL-C水平至少下降水平至少下降50%（a，B）1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L糖尿病患糖尿病患者者年龄在年龄在4075岁之间的上岁之间的上述患者需启动或长期服述患者需启动或长期服用用中等强度的他汀类药中等强度的他汀类药物物治疗（治疗（，A）

27、评估评估10年年ASCVD风险风险7.5%时则要增加他汀时则要增加他汀类药物治疗强度类药物治疗强度(a，B)1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L非糖尿病患者非糖尿病患者年龄在年龄在4075岁之间，若岁之间，若10年年ASCVD风险风险7.5%，需用，需用中到高强度的他中到高强度的他汀类汀类药物治疗（药物治疗（，A）。）。若若10年年ASCVD风险风险7.5%，则，则中等强度他汀中等强度他汀类药物类药物治疗即可治疗即可(a，B)25瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg20mg降低降低降低降低LDL-CLDL-C幅度幅度幅度幅度50%50%，使高敏性，使高敏性，使高敏性，使高

28、敏性C C反应蛋白升高但胆固醇水平较低的看似健康人群反应蛋白升高但胆固醇水平较低的看似健康人群反应蛋白升高但胆固醇水平较低的看似健康人群反应蛋白升高但胆固醇水平较低的看似健康人群的获益更大的获益更大的获益更大的获益更大 RidkerPM,etal.Lancet2009;373:1175-82RidkerPM,etal.Lancet2009;373:1175-82JUPITER亚组亚组瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg降低降低LDL-C幅度幅度50%可令近似可令近似“健康健康”人群更大获益人群更大获益2620132013年年年年ACC/AHAACC/AHA血脂治疗指南推荐：血脂治疗指南推荐：血脂治疗指

29、南推荐：血脂治疗指南推荐： 二级预防的他汀治疗策略二级预防的他汀治疗策略二级预防的他汀治疗策略二级预防的他汀治疗策略 StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.EpubaheadofprintEpubaheadofprintASCVD二级预防二级预防临床已诊断临床已诊断ASCVD的的患者，若年龄患者，若年龄75岁，岁，且无用药禁忌，无论且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长性别，均应启动并长期服用期服用高强效高强效他汀类他汀类药物治疗药物治疗（，A）若患者不能耐受强效若患者不能耐受强效他汀类药物治疗

30、或出他汀类药物治疗或出现他汀类药物相关性现他汀类药物相关性不良反应，可尝试中不良反应，可尝试中等强度他汀类药物治等强度他汀类药物治疗（疗（，A）对于对于75岁以上的老年岁以上的老年患者，启动强效或中患者，启动强效或中效他汀类药物治疗时效他汀类药物治疗时需权衡心血管获益与需权衡心血管获益与药物不良反应风险、药物不良反应风险、药物之间相互作用、药物之间相互作用、患者依从性（患者依从性（a，B）27高强度他汀二级预防，趋势所在高强度他汀二级预防，趋势所在高强度他汀二级预防，趋势所在高强度他汀二级预防，趋势所在Amarenco P, et al. Stroke 2007;38(12);3198-320

31、4.事件事件风险率（风险率（95%CI95%CI）所有卒中所有卒中提高提高0%0%2102100.00630.0063降低降低50%50%2372370.89 (0.73, 1.08) 0.89 (0.73, 1.08) 降低降低50%50%1291290.69 (0.55, 0.87)0.69 (0.55, 0.87)致死性卒中致死性卒中提高提高0%0%23230.29670.2967降低降低50%50%27270.74 (0.42, 1.29)0.74 (0.42, 1.29)降低降低50%50%15150.61 (0.32, 1.17)0.61 (0.32, 1.17)非致死性卒中非致死

32、性卒中提高提高0%0%1921920.01300.0130降低降低50%50%2182180.91 (0.74, 1.12)0.91 (0.74, 1.12)降低降低50%50%1171170.70 (0.55, 0.89)0.70 (0.55, 0.89)缺血性卒中缺血性卒中提高提高0%0%1821820.00630.0063降低降低50%50%2042040.90 (0.73, 1.12)0.90 (0.73, 1.12)降低降低50%50%1061060.67 (0.52, 0.860.67 (0.52, 0.86）出血性卒中出血性卒中提高提高0%0%26260.65360.6536降低

33、降低50%50%34340.84 (0.50, 1.40)0.84 (0.50, 1.40)降低降低50%50%28281.04 (0.61, 1.78)1.04 (0.61, 1.78)风险率（风险率（95%CI）SPARCL研究入组了研究入组了4731例之前例之前1-6个月内曾发生卒中或个月内曾发生卒中或TIA，且，且LDL-C100mg/d和和190mg/dL的患者，受试者的患者，受试者分别接受阿托伐他汀分别接受阿托伐他汀80mg/d或安慰剂治疗，平均随访或安慰剂治疗，平均随访4.9年。主要终点：至首次发生致死或非致死性卒中。本项事年。主要终点：至首次发生致死或非致死性卒中。本项事后分析

34、的目的是了解后分析的目的是了解LDL-C降幅降幅50%的获益与风险。的获益与风险。0.330.671.503.00在二级预防中，他汀降低在二级预防中，他汀降低LDL-C50%可使患者进一步获益可使患者进一步获益28指南确定的指南确定的指南确定的指南确定的4 4类他汀获益人群类他汀获益人群类他汀获益人群类他汀获益人群 Stone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineStone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineNovember12,2013;November12,2013;4类他汀获益人群以外的人群？类他汀获益人群以外的人群？

35、294 4类他汀获益人群以外的人群？类他汀获益人群以外的人群？类他汀获益人群以外的人群？类他汀获益人群以外的人群？ 4 4类他汀获益人群以外的人群并非不能使用他汀治疗类他汀获益人群以外的人群并非不能使用他汀治疗类他汀获益人群以外的人群并非不能使用他汀治疗类他汀获益人群以外的人群并非不能使用他汀治疗 Stone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineStone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineNovember12,2013;November12,2013;Treatment decisions in selected indi

36、viduals who are not included in the 4 statin benefit groups may be informed by other factors as recommended by the Risk Assessment Work Group guideline.4 4类他汀获益人群以外的人群类他汀获益人群以外的人群类他汀获益人群以外的人群类他汀获益人群以外的人群应根据其他风险评估工作组指南的推荐决定治疗应根据其他风险评估工作组指南的推荐决定治疗应根据其他风险评估工作组指南的推荐决定治疗应根据其他风险评估工作组指南的推荐决定治疗20132013年年年年A

37、CC/AHAACC/AHA血脂治疗指南对临床实践的影响血脂治疗指南对临床实践的影响血脂治疗指南对临床实践的影响血脂治疗指南对临床实践的影响20132013年年年年ACC/AHAACC/AHA血脂治疗指南血脂治疗指南血脂治疗指南血脂治疗指南高强度他汀治疗是高强度他汀治疗是高强度他汀治疗是高强度他汀治疗是ASCVDASCVD预防的主要选择预防的主要选择预防的主要选择预防的主要选择 Stone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineNovember12,Stone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineNovember12,2013;2

38、013;32中国人群是否适用高强度他汀治疗？中国人群是否适用高强度他汀治疗？中国人群是否适用高强度他汀治疗？中国人群是否适用高强度他汀治疗？ Stone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineStone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineNovember12,2013November12,2013 血脂指南讨论会血脂指南讨论会血脂指南讨论会血脂指南讨论会. .中国医学论坛报中国医学论坛报中国医学论坛报中国医学论坛报.2014.2014年年年年1 1月月月月9 9日日日日. .亚裔人群不适用较高强度的亚裔人群不适用较高强度的他汀

39、治疗？他汀治疗？NO！“指南明确指出并非针对中国人群而制定，并未纳入黄种人或中国人群的相关数据。我个人认为，目前还无法就其是否适合中国人群做一定论。我们一定要尊重别人、面对自己的现实尊重别人、面对自己的现实。我们的现实就是目前缺乏中国人群的相关资料”“对于4类他汀获益人群，可以暂时参考指南的治疗建议，但具体用药剂量可结合降低LDL-C50%这一概念。”陈红教授33基于基于RCTRCT证据证据新指南对不同新指南对不同LDL-CLDL-C降幅做他汀降幅做他汀种类种类/ /剂量的明确推荐剂量的明确推荐高强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗每日剂量平均约降低LDL-C 50%每日剂量平均约降低LD

40、L-C 30%50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%阿托伐他汀 (40)-80 mg瑞舒伐他汀 20(40) mg阿托伐他汀 10 (20) mg瑞舒伐他汀 (5) -10mg辛伐他汀 2040 mg 普伐他汀 40 (80) mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀 XL 80 mg氟伐他汀 40 mg bid匹伐他汀 24 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 1020 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg Stone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineStone,NJ,etal.Circulation.publishedonli

41、neNovember12,2013;November12,2013;黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。均显示出主要心血管事件的减少。斜体他汀或剂量是通过美国斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。中验证。仅来自一项仅来自一项RCT的证据：的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量剂量则递减剂量尽管尽管RCTs评估的是辛伐他汀评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病剂量，但是因肌病(横纹肌溶

42、解症横纹肌溶解症)风险增加风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至或递增至80mg剂量剂量有充分证据的高强度他汀仅有有充分证据的高强度他汀仅有瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg瑞舒伐他汀40mg未在中国上市目前中国目前中国目前中国目前中国ASCVDASCVD患者他汀治疗的现状患者他汀治疗的现状患者他汀治疗的现状患者他汀治疗的现状 LIJing,etal.ChineseMedicalJournal2012;125(24):4361-LIJing,etal.ChineseMedicalJournal2012;125(24):4361-436743

43、67HPS2-THRIVEHPS2-THRIVE研究（研究（n=16 860n=16 860）35瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg36在伴动脉粥样硬化患者中，瑞舒伐他汀在伴动脉粥样硬化患者中，瑞舒伐他汀在伴动脉粥样硬化患者中，瑞舒伐他汀在伴动脉粥样硬化患者中，瑞舒伐他汀20mg20mg与阿托与阿托与阿托与阿托伐他汀伐他汀伐他汀伐他汀80mg80mg降低降低降低降低LDL-CLDL-C达达达达50%50%，显著优于阿托伐他，显著优于阿托伐他，显著优于阿托伐他，显著优于阿托伐他汀汀汀汀40mg40mgNicholls S et al. Atheroscler Supp

44、l 2009; 10(2): 964 (abstract)-50因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去*P0.001 瑞舒伐他汀 10 mg 与 阿托伐他汀 10 mg 和 20 mg相比; P0.001 瑞舒伐他汀 20 mg 与 阿托伐他汀 20 mg 和 40 mg相比; ;P0.05 阿托伐他汀 20、40 mg 与瑞舒伐他汀 5 mg相比; #P4周的血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系。其中动脉粥样硬化疾病亚组中对15,498例伴动脉粥样硬化的血

45、脂异常患者进行了分析。37在极高危患者中，瑞舒伐他汀在极高危患者中，瑞舒伐他汀在极高危患者中，瑞舒伐他汀在极高危患者中，瑞舒伐他汀20mg20mg降低降低降低降低LDL-CLDL-C50%50%的患者比例与的患者比例与的患者比例与的患者比例与阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀80mg80mg相当相当相当相当 一项大型荟萃分析中，对一项大型荟萃分析中，对一项大型荟萃分析中，对一项大型荟萃分析中，对25,07525,075例接受不同剂量瑞舒伐他例接受不同剂量瑞舒伐他例接受不同剂量瑞舒伐他例接受不同剂量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心

46、血管高危患者进行汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行分析，基于分析，基于分析，基于分析，基于20112011年年年年ESC/EASESC/EAS血脂异常治疗指南推荐的血脂异常治疗指南推荐的血脂异常治疗指南推荐的血脂异常治疗指南推荐的LDL-CLDL-C目标目标目标目标:LDL-C:LDL-C降幅降幅降幅降幅50%50%和和和和/ /或或或或LDL-CLDL-C1.8mmol/L1.8mmol/L(70mg/dl)(70mg/dl)，以了解这些患者的，以了解这些患者的，以了解这些患者的，以了解这些患者的LDL-CLDL-C达标情况达

47、标情况达标情况达标情况 KarlsonBW,etal.Atherosclerosis.2013KarlsonBW,etal.Atherosclerosis.2013May;228(1):265-9.May;228(1):265-9. .因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去达到LDL-C目标的患者比例（%）剂量(mg)n=75832246瑞舒伐他汀522628188981554阿托伐他汀1.8mmol/L(70mg/dl)50%的降幅1.8mmol/L(70mg/dl)或50%的降幅VOYAGER荟萃分析10080604020010201020408

48、038瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg20mg降降降降LDL-CLDL-C达标率达标率达标率达标率* *高于阿托伐他汀高于阿托伐他汀高于阿托伐他汀高于阿托伐他汀40mg40mg，且基线，且基线，且基线，且基线LDL-CLDL-C水平越高差异越大水平越高差异越大水平越高差异越大水平越高差异越大 一项大型荟萃分析中，对一项大型荟萃分析中，对一项大型荟萃分析中，对一项大型荟萃分析中，对3010230102例接受瑞舒伐他汀或阿托例接受瑞舒伐他汀或阿托例接受瑞舒伐他汀或阿托例接受瑞舒伐他汀或阿托伐他汀治疗的高脂血症患者进行分析，以明确基线伐他汀治疗的高脂血症患者进行分析，以明确基线伐他汀

49、治疗的高脂血症患者进行分析，以明确基线伐他汀治疗的高脂血症患者进行分析，以明确基线LDL-CLDL-C水平和他汀种类及剂量的选择在水平和他汀种类及剂量的选择在水平和他汀种类及剂量的选择在水平和他汀种类及剂量的选择在LDL-CLDL-C达标中的重要性。达标中的重要性。达标中的重要性。达标中的重要性。 KarlsonBW,etal.presentedatESC2011on29KarlsonBW,etal.presentedatESC2011on29August2011.August2011.*达标率指达标率指ATPIII制定的制定的LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）基线基线LDL-C

50、(mg/dl)OR=1.93；P0.00139瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg40Nissen SE, et al. JAMA. 2004 Mar 3;291(9):1071-80.Nissen SE, et al. JAMA. 2006;295(13):1556-65.Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 185MLD，最小管腔直径他汀治疗延缓他汀治疗延缓他汀治疗延缓他汀治疗延缓/ /逆转稳定性冠心

51、病患者的冠脉斑块逆转稳定性冠心病患者的冠脉斑块逆转稳定性冠心病患者的冠脉斑块逆转稳定性冠心病患者的冠脉斑块研究设计n随访时间斑块体积变化百分比REVERSAL(USA)阿托伐他汀 80mg/天 vs. 普伐他汀 40mg/天n=328 vs. n=32918个月 (IVUS)-0.4% vs. +2.7%*ASTEROID(USA, 加拿大，欧洲，澳大利亚)瑞舒伐他汀 40mg/天n=34912个月 (IVUS)-6.7%*COSMOS (JAPAN)瑞舒伐他汀最大20mg/天n=21418个月 (IVUS)-5.1%*APOLLO (JAPAN)瑞舒伐他汀 5mg或2.5mg/天 vs. 对

52、照n=97 vs. n=4624个月 (QCA)+4.0% (MLD) vs. +6.7% (MLD)*瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症瑞舒伐他汀拥有瑞舒伐他汀拥有20mg逆转斑块证据逆转斑块证据阿托伐他汀延缓斑块进展研究为阿托伐他汀延缓斑块进展研究为80mg41最小管腔直径(MLD,mm)变化(24个月)平均管腔直径(ALD,mm)变化(24个月)European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 185APOLLOAPOLLO研究：瑞舒伐他汀研究：瑞舒伐他汀研究：瑞舒伐他汀研究：瑞舒伐他汀2.5-5mg

53、2.5-5mg可显著减少可显著减少可显著减少可显著减少2424个月后非罪犯病变处冠脉管腔的直径变化个月后非罪犯病变处冠脉管腔的直径变化个月后非罪犯病变处冠脉管腔的直径变化个月后非罪犯病变处冠脉管腔的直径变化瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症瑞舒伐他汀组无他汀治疗组瑞舒伐他汀组无他汀治疗组42COSMOSCOSMOS研究：研究：研究：研究：瑞舒伐他汀平均瑞舒伐他汀平均瑞舒伐他汀平均瑞舒伐他汀平均16.9mg16.9mg即可显著逆转斑块即可显著逆转斑块即可显著逆转斑块即可显著逆转斑块 TakaymaT,etal.CircJ.2009;73(11):2110-7.TakaymaT,

54、etal.CircJ.2009;73(11):2110-7.瑞舒伐他汀2.5-20mg，平均日治疗剂量16.9mg自基线变化的百分比 (%)斑块体积-5.1%*7.3%*0.8%#管腔体积血管体积与基线比较：*P0.0001, #P0.4673-10-8-6-4-20246810COSMOS研究（研究（n=214）瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症43REVERSALREVERSALREVERSALREVERSAL研究：研究：研究：研究：阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀80mg80mg80mg80mg延缓高胆固醇血症患者动脉粥样硬化延缓高胆固醇血症患者动脉粥样硬化延缓

55、高胆固醇血症患者动脉粥样硬化延缓高胆固醇血症患者动脉粥样硬化进展，但未能逆转斑块进展，但未能逆转斑块进展，但未能逆转斑块进展，但未能逆转斑块Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80 研究入选了研究入选了654654例症状性例症状性CADCAD患者，随机接受阿托伐他汀患者，随机接受阿托伐他汀 80 mg/d80 mg/d或普伐他汀或普伐他汀 40mg/d40mg/d治疗，随访治疗，随访1818个月，采用个月，采用IVUSIVUS检测斑块体积自基线的变化百分比检测斑块体积自基线的变化百分比l斑块体积的变化百分比斑块体积的变化百分比l管腔梗阻面积的变化百

56、分管腔梗阻面积的变化百分比比P P=0.02=0.02斑块体积变化斑块体积变化 (TAV)%(TAV)%与基线相比，与基线相比，P=0.001P=0.001与基线相比，与基线相比，P=0.98P=0.98-0.4-0.42.72.7-1-10 01 12 23 3阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/80mg/d dN=253N=253普伐他汀普伐他汀4040mg/mg/d dN=249N=249与基线相比，与基线相比，P0.001P0.001与基线相比，与基线相比，P=0.18P=0.180 0P P0.0010.001管腔梗阻面积的变化百分比管腔梗阻面积的变化百分比(%)(%)0.20.21.61

57、.60.50.51 11.51.52 244瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg45瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg20mg显著降低主要终点事件的风险显著降低主要终点事件的风险显著降低主要终点事件的风险显著降低主要终点事件的风险0123456789012345年年安慰剂瑞舒伐他汀 20 mg出现主要终点患者的百分比出现主要终点患者的百分比%44%危险度危险度 0.56 (95%可信限可信限 0.46-0.69)P0.000012年的年的NNT=955年的年的NNT*=25*以Altman和Anderson的方法为基础外推的数据存在风险的患者人数瑞舒伐他汀 8

58、901 8412 3893 1353 538 157安慰剂 8901 8353 3872 1333 531 174Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207主要终点：首发主要心血管事件的发生率，包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定型心绞痛住院、动脉血运重建手术、心血管死亡瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症JUPITER研究研究46瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg20mg对主要终点组分的影响对主要终点组分的影响对主要终点组分的影响对主要终点组分的影响主要终点主要终点251(1.36)142(0.77)0.

59、560.46-0.690.001*(首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术的时间首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术的时间)非致死性心梗非致死性心梗62(0.33)22(0.12)0.350.22-0.580.001*致死性或非致死性心梗致死性或非致死性心梗 68(0.37)31(0.17)0.460.30-0.700.0002非致死性卒中非致死性卒中58(0.31)30(0.16)0.520.33-0.800.003致死性或非致死性卒中致死性或非致死性卒中64(0.34)33(0.18)0.520.34-0.790.002动脉血管成形术动脉血管成

60、形术131(0.71)71(0.38)0.540.41-0.720.0001不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛27(0.14)16(0.09)0.590.32-1.100.09心血管死亡、卒中、心梗心血管死亡、卒中、心梗157(0.85)83(0.45)0.530.40-0.690.001*血管成形术或不稳定性心绞痛血管成形术或不稳定性心绞痛143(0.77)76(0.41)0.530.40-0.700.001*安慰剂安慰剂瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀HR95%CIp值值n=8901n=8901n(发生率发生率*)n(发生率发生率*)HR 危险度; CI 可信限*发生率是每发生率是每100患者年；患者年；由

61、于不稳定性心绞痛而住院由于不稳定性心绞痛而住院；*事实上事实上P值值0.00001Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症阿托伐他汀的心血管获益主要来自阿托伐他汀的心血管获益主要来自阿托伐他汀的心血管获益主要来自阿托伐他汀的心血管获益主要来自80mg80mg的研究的研究的研究的研究 SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285(13):1711-8.SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285(13):1711-8. CannonCP,etal.NEnglJMed

62、.2004;350(15):1495-1504.CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350(15):1495-1504. PedersenTR,etal.JAMA.2005;294(19):2437-45.PedersenTR,etal.JAMA.2005;294(19):2437-45. LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352(14):1425-35.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352(14):1425-35.研究名称研究人群阿托伐他汀组剂量主要终点结果p值MIRACLACS80mg主要复合终点(vs.安慰剂)：1

63、6%p=0.048PROVE-ITACS80mg主要复合终点(vs. 普伐他汀40mg)：16%p=0.05IDEAL有心梗史的冠心病80mg主要冠脉事件(vs. 阿托伐他汀80mg)：9.3% vs. 10.4%p=0.07TNT 稳定性冠心病80mg主要冠脉事件(vs. 阿托伐他汀10mg)：22%p=5%0.897(0.884-0.911)FRS5-10%0.893(0.862-0.924)FRS10-20%0.900(0.879-0.920)FRS20%0.897(0.875-0.919)EUROSCORE=5%0.897(0.878-0.916)EUROSCORE10%0.901(0

64、.872-0.930)糖尿病糖尿病0.911(0.888-0.933)二级预防二级预防0.916(0.891-0.941)急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS0.913(0.903-0.923)5年年MACE的相对风险的相对风险瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症49无论患者的基线特征：瑞舒伐他汀无论患者的基线特征：瑞舒伐他汀无论患者的基线特征：瑞舒伐他汀无论患者的基线特征：瑞舒伐他汀20mg20mg均较阿托伐均较阿托伐均较阿托伐均较阿托伐他汀他汀他汀他汀40mg40mg显著降低显著降低显著降低显著降低2020年年年年MACEMACE的风险的风险的风险的风险Schuetz CA e

65、t al. J Med Econ. 2012;15(6):1118-29瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mgvs.阿托伐他汀阿托伐他汀40mg人群人群相对风险（相对风险（95%CI）FRS=5%0.907(0.901-0.91FRS5-10%0.898(0.885-0.91FRS10-20%0.906(0.897-0.91FRS20%0.916(0.905-0.92EUROSCORE=5%0.910(0.900-0.91EUROSCORE10%0.914(0.899-0.92糖尿病糖尿病0.919(0.908-0.93二级预防二级预防0.952(0.940-0.96急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS0

66、.952(0.948-0.9520年年MACE的相对风险的相对风险瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症50瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg阿托伐他汀随剂量增加而显著增加肝酶升高的风险，阿托伐他汀随剂量增加而显著增加肝酶升高的风险，阿托伐他汀随剂量增加而显著增加肝酶升高的风险，阿托伐他汀随剂量增加而显著增加肝酶升高的风险，瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀在中国批准的在中国批准的在中国批准的在中国批准的10-20mg10-20mg剂量范围内不随剂量范围内不随剂量范围内不随剂量范围内不随剂量提高而增加肝酶增高发生率剂量提高而增加肝酶增高发生率剂量提高而增

67、加肝酶增高发生率剂量提高而增加肝酶增高发生率 NaciH,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2013NaciH,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2013Jul1;6(4):390-9.Jul1;6(4):390-9. 对对对对5555项双臂的与安慰剂对比的研究和项双臂的与安慰剂对比的研究和项双臂的与安慰剂对比的研究和项双臂的与安慰剂对比的研究和8080项双臂或多个活性对项双臂或多个活性对项双臂或多个活性对项双臂或多个活性对照组的研究，共照组的研究，共照组的研究，共照组的研究，共246,955246,955例患者进行分析，评估不同他汀

68、在例患者进行分析，评估不同他汀在例患者进行分析，评估不同他汀在例患者进行分析，评估不同他汀在安慰剂对照或活性对照中的危害。安慰剂对照或活性对照中的危害。安慰剂对照或活性对照中的危害。安慰剂对照或活性对照中的危害。5mg 5-10mg 10-20mg 20mg瑞舒伐他汀40mg在中国未注册52阿托伐他汀随剂量增加而增加肌酶升高的风险阿托伐他汀随剂量增加而增加肌酶升高的风险阿托伐他汀随剂量增加而增加肌酶升高的风险阿托伐他汀随剂量增加而增加肌酶升高的风险CK上升达上升达10倍正常上限倍正常上限并有肌肉症状出现并有肌肉症状出现西立伐他汀西立伐他汀(0.2,0.3,0.4,0.8mg)普伐他汀普伐他汀(

69、20,40mg)发现发现CK正常上限正常上限10倍倍的患者比例的患者比例*(%)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070阿托伐他汀阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀辛伐他汀(40,80mg)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(10,20)Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.研究回顾分析了研究回顾分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益-风险比特性。风险比特性。注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除53n最大剂量他汀明显增加肝酶升高等不良反应，也显著最大剂量他汀明显增加肝酶升高等不良反应，也显著增加医疗费用。增加医疗费用。n中国的中国的80mg阿托伐他汀需服用阿托伐他汀需服用4片片20mg片剂，费用片剂，费用相当于相当于20mg片剂的片剂的4倍价格倍价格n我国大多数患者我国大多数患者不需要不需要40-80mg/d阿托伐他汀阿托伐他汀的剂量的剂量中国剂量中国剂量胡大一教授胡大一教授胡大一.中华心血管病杂志.2013;41(3):177-8.54总总总总 结结结结