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1、神经肌肉接头和肌肉疾病神经肌肉接头和肌肉疾病温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院神经病学系神经病学系1一、目的与要求一、目的与要求（一）掌握（一）掌握重症肌无力的临床表现、分型、诊断和危象的处理。重症肌无力的临床表现、分型、诊断和危象的处理。（二）熟悉（二）熟悉重症肌无力的鉴别诊断、辅助检查和治疗原则。重症肌无力的鉴别诊断、辅助检查和治疗原则。（三）了解（三）了解重症肌无力的病因和发病机制。重症肌无力的病因和发病机制。二、教学内容二、教学内容（一）重点讲解（一）重点讲解重症肌无力的临床表现（重症肌无力的临床表现（OssermanOsserman分型）；重症肌无力的诊断：临床表现、分
2、型）；重症肌无力的诊断：临床表现、疲劳试验、药物试验、实验室检查和鉴别诊断（主要讲解疲劳试验、药物试验、实验室检查和鉴别诊断（主要讲解Lambert-Lambert-EatonEaton综合征）；重症肌无力的治疗原则：药物治疗、胸腺切除和危象综合征）；重症肌无力的治疗原则：药物治疗、胸腺切除和危象的处理（肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象）。的处理（肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象）。（二）一般介绍（二）一般介绍重症肌无力的病因、发病机制和病理。重症肌无力的病因、发病机制和病理。2 神经肌肉接头（神经肌肉接头（NMJ)NMJ)疾病疾病 突触前膜：肉毒杆菌中毒 高镁血症氨基糖甙类 癌性类重症肌无力
3、突触间隙AChE：有机磷中毒突触后膜：重症肌无力 美洲箭毒3重症肌无力重症肌无力 myasthenia gravis（MG） 定义：重症肌无力是累及定义：重症肌无力是累及NMJNMJ突触后膜上突触后膜上AchRAchR的，的，主要由主要由AchR-AbAchR-Ab介导、细胞免疫依赖性、补体参与介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。的自身免疫性疾病。 临床特征：临床特征： 部分或全身骨骼肌易疲劳、波动性无力部分或全身骨骼肌易疲劳、波动性无力 晨轻暮重晨轻暮重 4病因及发病机制病因及发病机制 自身免疫自身免疫 AChRAb介导 AChR主动免疫家兔制成EAMG(Lindstrom) E
4、AMG模型血清AChRAb，结合在突触后膜AChR上，AChR数目减少l lAChR Ab被动转移(大鼠，猪，猴，小鼠)（Marc，Tzartos） l l80-90MG血中有AChRAb,病情随AChRAb而好转,AChRAb输回，则其病情复恶化5 与胸腺有关，胸腺增生或胸腺瘤，胸腺肌样细胞AchR的构型改变。 遗传因素：与HLA的某些位点关联病因及发病机制病因及发病机制67病理病理 胸腺：胸腺：70%70%成人型胸腺增生，淋巴滤泡增生、成人型胸腺增生，淋巴滤泡增生、生发中心增多；生发中心增多；20%20%胸腺瘤胸腺瘤 NMJNMJ：最显著。突触后膜皱褶变浅或减：最显著。突触后膜皱褶变浅或减
5、 少，少，AchRAchR密度减少、免疫复合物存在；突触间隙密度减少、免疫复合物存在；突触间隙增宽增宽 肌肉：肌纤维变化不明显，非特异性改变，肌肉：肌纤维变化不明显，非特异性改变，肌纤维小灶坏死；淋巴溢；晚期肌萎缩肌纤维小灶坏死；淋巴溢；晚期肌萎缩8临床表现临床表现 流行病学流行病学 发病率：8-20/10万 患病率：50/10万 性别与年龄：数月80岁。发病两个高峰（2040岁，女性多见；40-60岁，男性多见，常合并胸腺瘤, 胸腺萎缩胸腺萎缩 胸腺瘤胸腺瘤 半年半年波动较大，波动较大，2-42-4年年渐趋稳定，渐趋稳定，5 5年后年后约约90%90%有效，有效，疗效持久。疗效持久。26治疗
6、治疗-AchEI-AchEI 对症治疗对症治疗, ,不宜长期用不宜长期用, ,导致导致NMJ-AChRNMJ-AChR破坏破坏 适应症：胆碱能危象外所有适应症：胆碱能危象外所有MGMG患者患者 作用机制：作用机制：AchAch降解减慢降解减慢 副作用：副作用：N N样作用、样作用、M M样作用样作用 常用药物：溴吡啶斯的明片常用药物：溴吡啶斯的明片 303060mg q460mg q46h6h 15 1530min30min起效，维持起效，维持3 34h4h 新斯的明针新斯的明针 0.50.51mg1mg27治疗 肾上腺皮质类固醇 适应证适应证: :各种类型各种类型MGMG 作用机制作用机制:
7、 : 免疫抑制免疫抑制：抑制：抑制AChRAbAChRAb合成，合成，NMJ-AChRNMJ-AChR破坏破坏 易化作用易化作用：prembpremb易释放易释放AChACh，兴奋易于传递。，兴奋易于传递。 再生再生：使终板再生，：使终板再生，AChRAChR数目数目 关于早期使病情加重关于早期使病情加重(48%)(48%)：1 11717（平均（平均1.91.9）d d开始，持续开始，持续1 120(20(平均平均4.2)d4.2)d。28治疗 倾向于大剂量肾上腺皮质类固醇 短期内可达满意疗效。短期内可达满意疗效。 短期内可减用乃至停用短期内可减用乃至停用AChEIAChEI，治疗简单化，治
8、疗简单化 若加重，多于治疗初始，警惕性高若加重，多于治疗初始，警惕性高 小剂量也有加重小剂量也有加重 强的松强的松606080mg/d80mg/d口服，需小剂量长期维持口服，需小剂量长期维持 大剂量甲基强的松龙冲击（大剂量甲基强的松龙冲击（500-1000/d500-1000/d，3-5d)3-5d) 仅用于已用气管插管或呼吸机者。仅用于已用气管插管或呼吸机者。29硫唑嘌呤激素减量过程中复发、激素副作用大需减药或停激素减量过程中复发、激素副作用大需减药或停激素减量过程中复发、激素副作用大需减药或停激素减量过程中复发、激素副作用大需减药或停药、单药使用药、单药使用药、单药使用药、单药使用初始剂量
9、初始剂量初始剂量初始剂量50mg/d50mg/d50mg/d50mg/d，每，每，每，每2-4w2-4w2-4w2-4w增加增加增加增加50mg50mg50mg50mg，分，分，分，分2-32-32-32-3次口次口次口次口服每天，目标剂量服每天，目标剂量服每天，目标剂量服每天，目标剂量2-3mg/kg/d2-3mg/kg/d2-3mg/kg/d2-3mg/kg/d监测血常规和肝功能监测血常规和肝功能监测血常规和肝功能监测血常规和肝功能环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺 环孢素环孢素环孢素环孢素A A A A 骁悉骁悉骁悉骁悉 他克莫司他克莫司他克莫司他克莫司治疗 免疫抑制剂 30大剂量静丙：急
10、剧恶化、各种危象、围手术期 0.4g/kg/d 连续5天血浆交换：危象、难治性MG、围手术期每次交换量每次交换量3 34L4L左右，左右，3 35 5次为一疗程次为一疗程治疗 31 危象的定义：指由于疾病的严重发展、药物应用危象的定义：指由于疾病的严重发展、药物应用不当、感染、分娩、手术等诸多因素所致的呼吸不当、感染、分娩、手术等诸多因素所致的呼吸肌无力、麻痹而不能维持正常换气功能的危急状肌无力、麻痹而不能维持正常换气功能的危急状态。态。 区分危象类型：区分危象类型： 肌无力危象：疾病发展，肌无力危象：疾病发展，AChEIAChEI不足、突然停药不足、突然停药 胆碱能危象：胆碱能危象：AChE
11、IAChEI过量，中毒表现过量，中毒表现 反拗危象：反拗危象： 感染、中毒、电解质紊乱，感染、中毒、电解质紊乱， AChEIAChEI失效失效治疗 危象处理32 呼吸支持：确保呼吸道通畅、气管插管呼吸支持：确保呼吸道通畅、气管插管/ /切开、切开、辅助呼吸辅助呼吸 积极控制感染：选用有效，适当抗生素积极控制感染：选用有效，适当抗生素 大剂量皮质类固醇：降低病死率，缩短危象期大剂量皮质类固醇：降低病死率，缩短危象期 大剂量丙种球蛋白、可行血浆置换大剂量丙种球蛋白、可行血浆置换 少用或不用少用或不用AchEIAchEI药物药物 严格气管切开和鼻饲护理严格气管切开和鼻饲护理治疗 危象处理33周期性瘫
12、痪周期性瘫痪一、目的与要求一、目的与要求（一）掌握（一）掌握周期性瘫痪的临床表现、类型和治疗方法。周期性瘫痪的临床表现、类型和治疗方法。（二）了解（二）了解周期性瘫痪的病因和发病机理。周期性瘫痪的病因和发病机理。二、教学内容二、教学内容（一）重点讲解（一）重点讲解低血钾型周期性瘫痪的临床表现（反复发作、骨骼肌弛缓性低血钾型周期性瘫痪的临床表现（反复发作、骨骼肌弛缓性麻痹、血清钾和心电图改变）及治疗方法（发作时补钾、麻痹、血清钾和心电图改变）及治疗方法（发作时补钾、平时避免诱发因素、对因治疗）平时避免诱发因素、对因治疗）（二）一般介绍（二）一般介绍周期性瘫痪的病因和发病机理周期性瘫痪的病因和发病
13、机理34周期性瘫痪周期性瘫痪 Periodic paralysis定义：周期性瘫痪是以反复发作的骨骼肌对称性，驰缓性瘫痪为特征的一组疾病，与钾的代谢异常有关。35分类分类l l 原发性：根据发作时血钾的浓度原发性：根据发作时血钾的浓度 低钾型低钾型 占绝大多数，占绝大多数， 高钾型高钾型 正常血钾型正常血钾型l l 继继发发性性：甲甲亢亢、醛醛固固酮酮增增多多、代代谢谢性性疾疾病病 等原因致低钾等原因致低钾36 病因和发病机制 为常染色体显性遗传性病为常染色体显性遗传性病 我国以散发者居多（外显率低）我国以散发者居多（外显率低） 钙离子通道病钙离子通道病 骨骼肌细胞膜内外钾离子浓度的波动有关骨
14、骼肌细胞膜内外钾离子浓度的波动有关 低钾型周期性麻痹（hypokalemic periodic paralisis)hypokalemic periodic paralisis)37l l年龄及性别：年龄及性别：20204040岁男性多见岁男性多见l l常见诱因：饱餐、剧烈运动后、酗酒、寒冷常见诱因：饱餐、剧烈运动后、酗酒、寒冷 用药（大量葡萄糖、胰岛素、激素等）用药（大量葡萄糖、胰岛素、激素等）l l起病形式：急性起病形式：急性l l瘫痪特点：肢体瘫痪特点：肢体 下肢重于上肢，近端重于远端下肢重于上肢，近端重于远端 对称性、弛缓性对称性、弛缓性 、伴酸胀、伴酸胀 脑神经支配肌肉不受累脑神经支
15、配肌肉不受累 严重可出现呼吸肌无力，尿便潴留严重可出现呼吸肌无力，尿便潴留 心律紊乱、血压下降心律紊乱、血压下降临床表现38l l发作持续数小时至数日发作持续数小时至数日l l发作频率发作频率 数周数周/ /月月1 1次次 可每日或数年可每日或数年1 1次次l l伴甲亢者频率高、持续时间短伴甲亢者频率高、持续时间短 l l发作间歇期一切正常发作间歇期一切正常临床表现39辅助检查辅助检查l l发作期血清钾发作期血清钾3.5mmol/L3.5mmol/L，间歇期正常，间歇期正常l l心电图呈低钾性改变心电图呈低钾性改变l l肌电图：运动时限缩短、波幅低，完全瘫肌电图：运动时限缩短、波幅低，完全瘫痪
16、时运动单位电位消失痪时运动单位电位消失40诊断诊断l l临床表现临床表现l l血钾降低、心电图表现血钾降低、心电图表现l l补钾缓解补钾缓解散发性注意与继发性低钾鉴别：如甲亢、原醛、肾散发性注意与继发性低钾鉴别：如甲亢、原醛、肾小管酸中毒、腹泻、排钾利尿剂等小管酸中毒、腹泻、排钾利尿剂等41治疗治疗l l急性发作：以口服补钾为主，急性发作：以口服补钾为主，1010氯化钾氯化钾 重症可同时静脉点滴补钾重症可同时静脉点滴补钾 （1010KCl 10KCl 1015mL15mL500mL NS500mL NS）l l去除诱因：平时饮食应少量多餐，低钠饮食，去除诱因：平时饮食应少量多餐，低钠饮食， 避
17、免饱餐、受冻、饮酒、精神刺激避免饱餐、受冻、饮酒、精神刺激 过度劳累过度劳累l l间歇期治疗：发作频繁者补钾，可口服间歇期治疗：发作频繁者补钾，可口服 保钾利尿剂（安体舒通）保钾利尿剂（安体舒通）l l对因治疗对因治疗 42思考题思考题1.1.重症肌无力的诊断依据是什么？重症肌无力的诊断依据是什么？2.2.简述重症肌无力的简述重症肌无力的OssermanOsserman分型。分型。3.3.重症肌无力危象有哪几种？处理原则是什么？重症肌无力危象有哪几种？处理原则是什么？4.4.简述低钾型周期性麻痹的临床表现和治疗。简述低钾型周期性麻痹的临床表现和治疗。学习参考书：学习参考书：亚当斯维克多神经病学亚当斯维克多神经病学神经病学神经病学 郭玉璞主编郭玉璞主编43
