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1、醫院評鑑管理組準備會議一、評鑑項目二、教戰守則三、資料準備四、聯絡人 五、分工六、討論1一、評鑑項目章節及項次管理組醫療組 護理組第一章醫院經營策略及社區功能35第二章合理的醫院經營管理59第三章病人權利及病人安全54 第四章完備的醫療體制及運作82第五章適當的醫療作業56第六章適切的護理照護103第七章舒適的醫療環境及照護2335第八章人力素質及品質促進232117合計508項1402131552範例2 （一碼： 大項） 合理的醫院經營管理2.7 （二碼： 中項） 外包業務管理 2.7.1 （三碼： 細項） 制定外包業務管理制度2.7.1.1（四碼：評分項） 訂定外包業務管理辦法符合者評為C
2、1.應明確訂定並確實遵守承包商遴選程序，並應選擇合格的業者。2.外包合約書應明訂外包業務發生意外事故時之賠償責任歸屬，保障病人權利。3.承包商應落實其員工之教育訓練，內容除一般業務所需外，亦需包含感染管制、確保病人安全及保密義務等相關內容。B符合C項，且制定外包業務監督管理制度，確實執行並備有報告。A符合B項，且應有定期檢討、修改外包契約之機制並確實執行。檢討時需評估相關承包商實際執行狀況。不宜僅以其費用高低作取捨，而不考慮其實際執行狀況及時效性。3評分原則【評鑑基準特優：100% C、50% B、5% A】Plan有組織及詳實之計畫、辦法、規範DO落實執行並有紀錄可查Check定期追蹤、分析
3、，且據以檢討改善或修正流程、制度並有紀錄可查Action依據檢討結果改善作業流程或制度且績效良好並有紀錄可查CBA4二、教戰守則-1文件呈現與現場活動並重文件呈現：檔案完整/編排有序現場活動：SOP熟悉/動線演練病人安全與病人中心焦點病人安全：流程管理/PDCA病人中心：病人權利/落實執行5二、教戰守則-2具體成果與成效記錄必問具體成果：改善措施/數字一致成效記錄：管理結果/最佳事蹟臨場反應與團隊士氣關鍵臨場反應：不斷演練/模擬動線團隊士氣：全體動員/將士用命6三、資料準備-1n資料夾：黑色、書背白底黑字、新細明體字體、36號字、標註評鑑項目之編碼n請依各章節準備評鑑之佐證資料，並按序呈列n各
4、項資料彙整後，應做最後檢查以確保資料內容之適當及正確n各表格請依相關定義填寫且數字方面須互相吻合n自評資料應據實填報，避免跨大而產生負面效果n各類常規手冊或作業規定修訂時，應註明原始訂定日期及修訂之日期7三、資料準備-2n資料之呈現以能忠實表現醫院平時實際運作狀況為主n各類會議紀錄須整理整齊，依類別及日期放置，且要有追蹤辦理之紀錄（最新資料放在最上面)n虛偽作假資料容易有破綻，如查證屬實，對醫院評鑑成績將有很大影響n資料表中詢答部份如勾選是時，應相對提供佐證資料，故應謹慎勾選n評量結果為B或A時，須逐項提供書面具體事蹟以備查8四、聯絡人任期：(請勿輪替)n95年6月至96年6月(至評鑑活動結束
5、)職責：n參加評鑑準備會議並將訊息轉告單位同仁n負責將貴單位承辦項目轉請單位同仁執行n適時反映貴單位於準備期間之困難及需求n擔任跨單位與貴單位協調聯絡之窗口n彙整、查檢、填寫及提供貴單位承辦項目之書面資料表、自評表、展示資料夾及評鑑簡報等9五、分工10第一章醫院經營策略及社區功能（6評分項）1.1.1.1醫院應明訂宗旨、目標及策略方針【醫企】1.1.1.2醫院宗旨、目標及策略方針能有效地傳達給院內員工、社區以及病人【醫企】1.2.1.1建置持續評估服務區域民眾醫療保健需求的機制，定期蒐集分析服務區域醫療、福利等客觀資料，掌握服務區域民眾的需求【醫企】1.2.1.2明訂醫院在服務區域的角色及功能
6、【醫企】1.2.2.1依醫院宗旨訂定階段性整體發展計畫【醫企】1.2.2.2藉由組織規劃擬訂階段性整體發展計畫【醫企】11第一章醫院經營策略及社區功能（7評分項）1.3.1.1院長、副院長及部門主管於擬定醫院宗旨及策略方針時，適度發揮領導能力，並對醫學倫理與健康促進之領域有充分體認及知識【醫企】1.3.1.2各部門主管在設定部門目標及擬訂計畫時，主動參與並發揮領導能力【醫企】1.3.2.1院長、副院長及部門主管在擬訂問題的解決對策時，能發揮領導能力【醫企】1.3.2.2院長、副院長及部門主管在決定對策以及執行時，能發揮領導能力【醫企】1.3.2.3院長、副院長及部門主管應致力於提升醫療品質，發
7、揮領導能力促進品質活動之進行【醫企】1.3.2.4院長、副院長及部門主管在提高醫院業務效率及經營改善方面，積極發揮領導能力【醫企】1.3.2.5院長、副院長及部門主管對醫療品質及經營改善之執行成效能加以評估及改善【醫企】12第一章醫院經營策略及社區功能（7評分項）1.4.1.1 訂定明確之組織架構圖，清楚表示組織之架構，以及指揮系統【人事】1.4.1.2 制訂醫院組織章程、辦事細則（工作手冊）、）、內部管理規章、分層負責明細、議事作業規定，各部門並據以訂定作業規範或程序【人事】1.4.1.3 設立經營管理會議，並定期開會備有會議紀錄【醫企】1.4.1.4 部門內及部門間有適當的資訊傳達及協調溝
8、通【醫企】1.4.2.1 訂定年度工作計畫並編列年度預算【醫企】1.4.2.2 各部門應參與醫院年度工作計畫之訂定並執行之【醫企】1.4.2.3 依醫院總體年度工作計畫訂定各部門的年度目標及工作計畫，並定期評估與檢討執行情形與成效【醫企】13第一章醫院經營策略及社區功能（4評分項）1.5.1.1 醫院設立所需之各項設施及人員配置應符合醫療機構設置標準【人事】1.5.1.2 遵守及配合衛生主管機關之相關法令【醫企】1.5.1.3 遵守及配合政府其他法令【人事】1.5.1.4 配合國家衛生政策及其他相關政策之情形【醫企】14第一章醫院經營策略及社區功能（6評分項）1.6.1.1 與衛生局（所）及診
9、所資訊的聯繫及整合適當【醫企】1.6.1.2 接受社區相關照護及社福單位轉介，並提供照護【家醫】【】【社工】1.6.1.3 成立共同照護門診或推動共同照護工作，提供病人連續性照顧【擬簽請長官裁示】1.6.2.1 依病人的健康問題及需求，轉診、轉檢或轉介至合適的其他醫療機構或長期照護機構【護理】【】【社工】【】【醫企】1.6.2.2 應有專人或專責單位推動雙向轉診、轉介或轉檢工作，並提供快速便利之回覆機制【醫企】1.6.2.3配合病人病情需要應有適宜的出院計畫【護理】15第一章醫院經營策略及社區功能（5評分項）1.7.1.1 有專責人員或負責的部門，結合社區基層醫師辦理社區健康活動，指導社區民眾
10、正確的健康觀念及知識，提供健康諮詢與衛生教育及積極參與社區健康營造【家醫】1.7.1.2 參加社區健康促進活動或社區健康營造工作的人員，應接受相關教育課程與實務訓練【家醫】1.7.1.3 應有社工人員提供病人輔導、諮商及社區聯繫工作，並協助解決其困難或家暴等問題【社工】1.7.1.4 醫院有志工之設置，並有明確之管理辦法及教育訓練【社工】1.7.1.5 有發行社區健康通訊提供民眾衛教與宣導醫院的業務內容及經營資訊，並能配合政府政令宣導【公關】16第二章合理的醫院經營管理（9評分項）2.1.1.1 會計組織及制度健全【會計】2.1.1.2 確實執行會計審查制度，有效內控及外部查核【會計】2.1.
11、1.3 適當的成本會計制度【會計】2.2.1.1 應訂定醫療業務管理指標，定期分析、檢討、改進醫院經營管理狀況【醫品】2.2.1.2 應訂定醫院內部作業流程指標，定期分析、檢討、改進醫院經營管理狀況【醫品】2.2.2.1 訂有合宜之掛號批價及收費作業流程並定期檢討【醫企】2.2.2.2 具有專人或單位依相關制度辦理病人入出院作業【醫企】2.2.3.1 確實掌握並有效管理各科別候床病人資訊【醫企】2.2.3.2 有效率地運用病床，並保持適當之佔床率【醫企】17第二章合理的醫院經營管理（8評分項）2.3.1.1 設立病歷管理部門或有專人負責，人力配置適當【醫企】2.3.1.2 病歷管理與疾病分類等
12、人員均經專業訓練或資格甄審考試及格，並接受繼續教育【醫企】2.3.2.1 病歷管理制度健全【醫企】2.3.2.2 每位病人只有一份病歷，並維護資料的完整性【醫企】2.3.2.3 病歷應有系統歸檔，且妥善管理【醫企】2.3.3.1 對病歷紀錄有作量與質的審查【醫企】2.3.3.2 對出院病歷建立追蹤管理系統，且定期統計呈報改善【醫企】2.3.4.1 建立疾病與手術檢索系統【醫企】18第二章合理的醫院經營管理（5評分項）2.4.1.1 設立資訊管理部門或專責人員【資訊】2.4.1.2 提供醫療活動或診療績效之基本資訊，並製作各項醫事作業或診療作業統計報告，有效掌握院內醫療活動情形【資訊】2.4.1
13、.3 資訊部門配合臨床及行政部門建立完善作業系統，且院內各系統連線作業及院外聯繫系統功能良好【資訊】2.4.1.4 訂定資訊管理相關作業規範，具備資訊安全管理機制，以確保資訊安全及維護病人就醫之隱私【資訊】2.4.1.5 當院內電腦系統發生故障時，應有緊急應變處理機制【資訊】19第二章合理的醫院經營管理（8評分項） 2.5.1.1 設有專責人員或部門負責醫院設施設備管理【工務】 2.5.1.2 整合醫院業務，訂定醫院設施設備之定期保養計畫【工務】 2.5.1.3 訂定各項設施維護相關規章並確實執行；且各項儀器設備應有操作手冊及操作訓練【工務】 2.5.1.4 設施設備應適時汰舊換新【工務】必2
14、.5.1.5 定期檢查及維修機電、安全、消防、供水、緊急供電與廢水處理等設備，並有紀錄可查【工務】 2.5.1.6 配合主管機關其他安全之各項檢查，並有紀錄可查【工務】 2.5.1.7 設有專人或部門負責醫療用氣體之安全管理，並有紀錄可查【工務】 2.5.1.8 當水、電、醫療氣體系統損壞、遭污染或設施設備發生故障時，醫院應具備一套緊急應變程序可保護院內的人員並儘速修復【工務】20第二章合理的醫院經營管理（6評分項）2.5.2.1 設有專人或部門統籌醫療儀器之採購及管理【工務】【】【補給】2.5.2.2 確實執行醫療儀器及相關材料定期檢查、校正作業，並有檢查紀錄可查【工務】2.5.2.3 對輻
15、射物質之裝置、使用、棄置應定期檢查合格【核醫輻委會】2.5.3.1 人力配置適當【營養】2.5.3.2 營養相關設施、設備應完備，安全衛生管理良好【營養】2.5.3.3 瞭解住院病人之進食情況，儘量符合其基本需求【營養】21第二章合理的醫院經營管理（5評分項）2.5.4.1 訂定明確適當的安全管理業務內容及範圍【政風】2.5.4.2 制定醫院門禁管制之相關規定【擬簽請長官裁示】2.5.5.1 主管機關的檢查紀錄、醫院改善措施及結果，應有紀錄可查【勞安】【】【總務】2.5.5.2 置有專人負責廢水、廢棄物處理，並訂有相關處理程序【勞安】【】【總務】2.5.5.3 實施廢棄物分類、減量活動及妥善處
16、理廢棄物【勞安】【】【總務】22第二章合理的醫院經營管理（5評分項）2.6.1.1設有專人負責物料採購及管理【補給】2.6.1.2訂定明確之物料採購、使用、庫存、供應等相關作業流程【補給】2.6.1.3依據各部門實際業務需求，編製物料採購計畫及預算【補給】2.6.2.1制定物料盤點制度，盤點各部門之物料品項，核對物料清單，以妥善估算管理物料需求【補給】2.6.2.2訂定合理之物料供應辦法【補給】23第二章合理的醫院經營管理（6評分項）2.7.1.1 訂定外包業務管理辦法【擬簽請長官裁示】2.7.2.1 外包人員應具備工作相關專業證照或資格條件，人力素質適當【擬簽請長官裁示】2.7.2.2 外包
17、業務內容及範圍適當，不影響醫療品質並納入統一管理【擬簽請長官裁示】2.8.1.1 建立醫療糾紛處理機制【社工】2.8.1.2 有適當之院內補助互助辦法或投保醫院賠償責任保險【社工】2.8.1.3 對於醫療糾紛之避免及改進措施，應定期對員工實施教育訓練【社工】24第二章合理的醫院經營管理（7評分項）必2.9.1.1 建立醫院危機管理機制【政風】【】【總務】【】【醫企】 2.9.1.2 對發生之危機事件能確實檢討並有效改善【政風】【】【總務】【】【醫企】 2.9.2.1 設置大量傷患緊急應變處理小組與健全指揮系統【急診】必2.9.2.2 訂定符合醫院需要之緊急災難應變計畫及作業程序【總務】 2.9
18、.2.3 依緊急災難應變計畫，每年至少實際演習乙次，俾使同仁熟悉應變措施 【總務】 2.9.2.4 因應休假及夜間突發之大量傷患或災害，應建制緊急召回院外醫院同仁返院處理急難之機制【急診】 2.9.2.5 醫院應儲備或能及時取得處理緊急事件、流行病及災難所需的醫療用品、通訊器材及其他資源【補給】【】【資訊】25第七章舒適的醫療環境及照護（5評分項）7.1.1.1提供便捷之病人就醫流程、方便之一般諮詢、指標、推送病人等服務【社工】7.1.1.2第一線工作人員言語親切及儀態端莊，主動服務並不定期考核【醫企】7.1.1.3對櫃檯工作同仁定期實施接待禮儀訓練【醫企】7.1.2.1工作人員均配戴名牌或職
19、員證【人事】7.1.2.2應有標示介紹主要部門負責人姓名，並有系統介紹主治醫師姓名及其專長經歷，方便病人詢問【醫企】26第七章舒適的醫療環境及照護（4評分項）7.1.3.1在必經的場所應設置易於瞭解之樓層配置圖或樓層平面圖【工務】7.1.3.2利用公告欄提供醫院訊息、醫療新知或規定，其內容應定期更新與有效管理，並善用網站公佈醫院各種資訊、衛教及掛號服務【醫企】【】【社工】【】【護理】7.1.4.1對醫院各項診療作業等候時間的狀況定期進行分析與檢討，並採取措施確保合理的病人等候時間【醫品】7.1.4.2應準時開診，應診醫師請假或請他人代診時，應及早周知【人事】【】【醫企】27第七章舒適的醫療環境
20、及照護（6評分項）7.2.1.1 於諮詢服務場所提供病人說明或指引【社工】7.2.1.2 設置專人提供諮詢服務【社工】【】【護理】7.2.1.3 諮詢會談場所應考量病人隱私【社工】【】【護理】7.2.2.1 應提供病人或家屬於經濟上、社會上、心理上等諮詢服務【社工】7.2.2.2 就諮詢內容協調院內相關工作人員共謀解決或尋求協助【社工】7.2.2.3 諮詢事項與處理結果均應記錄、建檔並定期分析報告【社工】28第七章舒適的醫療環境及照護（8評分項）7.4.1.1 明確的醫院周邊交通路線及合理的停車規劃【總務】7.4.1.2 提供訪客方便之用餐、購物環境或相關資訊【營養】7.4.1.3 院內公用電
21、話的設置位置及數量適當【資訊】7.4.1.4 院內應有無障礙措施，並符合法令規定【工務】7.6.3.1 確實施行院內清潔工作，並定期消毒除蟲【總務】7.6.3.2 各部門落實整潔維護【總務】7.6.3.3 院內有適當之美化佈置【總務】7.6.3.4 確保院區為無菸害環境【家醫】【】【總務】29第八章人力素質及品質促進（5評分項）8.1.1.1設置人事管理專責單位，人事制度健全【人事】8.1.1.2醫院依其所提供的醫療服務聘任合格人員，依法登錄其專業證照，並制定員工職務說明書【人事】8.1.1.3制定明確之員工招募辦法且執行合宜【人事】8.1.1.4依據明確合理的人事評核制度，執行院內員工之評核
22、【人事】8.1.1.5傾聽員工心聲或建立其申訴管道，進行員工滿意度調查，增進溝通與互動，以提升工作效能【人事】30第八章人力素質及品質促進（8評分項）8.1.2.1 設立勞工安全衛生委員會，並訂定自動檢查計畫【勞安】8.1.2.2 實施新進員工及在職員工健康檢查【勞安】8.1.2.3 訂定並確實執行員工意外事件防範措施【勞安】8.1.2.4 具備院內員工心理及精神支持機制【人事】8.1.2.5 訂定適當之薪資制度【人事】8.1.2.6 醫院應訂定員工工作規範【人事】8.1.2.7 確實執行員工健康促進活動與福利制度【人事】8.1.2.8 致力於建置完善合宜之工作環境【人事】31第八章人力素質及
23、品質促進（5評分項）8.2.1.1 設置員工教育訓練相關委員會、部門或專人，負責院內員工教育及進修【人事】8.2.1.2 以全體員工為教育訓練對象，擬訂教育訓練暨進修計畫【人事】8.2.1.3 對於病人權利、病人安全、醫學倫理、全人醫療、感染管制及危機管理等重要議題列為必要教育及進修課程【人事】8.2.1.4 舉行新進員工職前訓練，並加以評估考核【人事】8.2.1.5 應適當鼓勵員工參與院外各職類學會、繼續教育、研討會等活動【人事】32第八章人力素質及品質促進（5評分項）8.6.1.1 應有委員會或組織等協調、訂定及推動全院品管計畫，確實執行並定期檢討改善【醫品】8.6.1.2 全體員工（含主管及醫師）積極參與醫療品質持續改善活動，並獲致醫療服務改善成果【醫品】8.6.1.3 定期舉行醫療品質改善成果發表會，並將成果與其他醫療機構分享【醫品】8.6.2.1 管理組上次評鑑建議事項辦理情形確實且具成效【醫企】8.6.2.2 管理組評鑑資料填寫及實地評鑑簡報品質良好【醫企】33六、討論34
