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1、 胆胆 道道 系系 统统 疾疾 病病课课 程程 目目 标标l掌握胆道解剖生理概要，指出胆道掌握胆道解剖生理概要，指出胆道应用解剖用解剖l列出列出临床常床常见诊断方法断方法l掌握常掌握常见胆道疾病的症状、治胆道疾病的症状、治疗和和护理要点，理要点，掌握胆漏的掌握胆漏的诊断和断和处理理 胆囊结石、胆管结石、 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC) l了解少了解少见胆道疾病的相关知胆道疾病的相关知识点点 胆道畸形、原发性硬化性胆管炎、胆囊癌胆道解剖生理概要胆道解剖生理概要胆道解剖生理概要胆道解剖生理概要肝肝总管胆囊管胆囊胃十二指肠胆总管胰腺 临床少见胆道疾病临床少见胆道疾病 胆道畸形胆道畸形 临床少见胆
2、道疾病临床少见胆道疾病 胆道畸形胆道畸形 胆道分胆道分为肝内和肝外两部分肝内和肝外两部分 （一）肝内胆管（一）肝内胆管 （二）肝外胆管（二）肝外胆管 肝外左/右肝管 肝总管 胆囊 胆总管胆道的应用解剖胆道的应用解剖胆道的应用解剖胆道的应用解剖l左、右肝管左、右肝管 左左肝管与肝总管夹角较大，右肝管与肝总管夹角较 小，是肝左叶胆管结石及残余结石较多的原因之一。l肝肝总管管 左、右肝管在肝门处呈Y形汇合成l胆胆总管管 全长约7-9cm 直径0.6-0.8cm，分四段 （1）十二指肠上段 （2）十二指肠后段 （3） 胰腺段-梗阻性黄疸的好发部位 （4）十二指肠肠壁内段l乏特（乏特（VaterVate
3、r）壶腹腹 80%-90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹l十二指十二指肠大乳大乳头lOddiOddi括括约肌肌 控制和调节胆总管和胰管的排放， 防止十二指肠内容物反流l胆囊三角胆囊三角 胆道的应用解剖胆道的应用解剖胆囊三角（胆囊三角（calotcalot三角）三角）l胆囊管、肝胆囊管、肝总管和肝下管和肝下缘围成成l胆囊胆囊A A和副右肝管在此和副右肝管在此经过 胆囊手胆囊手术极易极易误伤的危的危险区域区域胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能l分泌、分泌、储存、存、浓缩和和输送胆汁送胆汁 成人每日由肝细胞（3/4）、胆管细胞分泌胆汁800-1200ml 胆汁的生
4、理功能胆汁的生理功能 1）乳化脂肪 2）胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和 内毒素形成的作用 3）刺激肠蠕动 4）中和胃酸等临床常见诊断方法临床常见诊断方法CT检查PTCBUSMRCPX线检查胆道镜胆道镜ERCP内内镜逆行性胰胆管（逆行性胰胆管（ERCPERCP）功能功能 1. 可直接观察十二指肠及乳头部的情况及病变 2. 必要时可做活检 3. 通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的 解剖和病变 4.可收集十二指肠液，胆汁，胰液行理化和细胞学检查 5.临床上诊断已部分为MRCP所替代E R C PE R C P内内镜逆行性胰胆管（逆行性胰胆管（ERCPERCP）主要用于主要用于 1.鼻胆管引流治疗胆道
5、感染 2.Oddi括约肌切开治疗Oddi括约肌狭窄 3. 胆总管下端取石、胆道蛔虫病取虫等治疗E R C PE R C P临床常见胆道疾病临床常见胆道疾病 -胆囊结石胆囊结石病因病因 l成因十分复杂，是综合性因素所致l胆汁淤胆汁淤积 目前认为基本因素是胆汁成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易沉淀析出和结晶而形成结石按临床表现分类按临床表现分类l静止性胆囊静止性胆囊结石石l有症状性胆囊有症状性胆囊结石石 -消化不良等胃肠道症状 -胆绞痛是典型的表现 -Mirizzi综合症 -胆囊积液（白胆汁） -其他：形成继发性胆管结石，胆源性胰 腺炎，结石性肠梗阻，诱发胆囊癌变治治 疗
6、疗l首首选方法：胆囊切除方法：胆囊切除 适适应症症：1.有症状的和（或）并发症 2.发作过胆管炎，胆源性胰腺炎 3.胆囊壁比较厚，萎缩性胆囊炎 4.结石直径超过2-3CM 5.合并DM者在血糖已控制时 6.有心肺功能障碍者 怀疑有胆道结石， 术中应同时做胆道造影或胆总管探察LC术后并发症术后并发症l出血l疼痛l恶心呕吐l腹胀l胆漏l肩背酸痛 附附:急性胆囊炎急性胆囊炎,胆石症胆石症手术指征手术指征l发病在48-72小时以内l经非手术治疗无效且病情恶化者l有胆囊穿孔,弥漫性腹膜炎,急性化脓性胆管炎,急性坏死性胰腺炎等并发症者附附:胆囊切除时，胆总管探查的指征胆囊切除时，胆总管探查的指征l胆囊多发
7、性小结石而胆囊管通畅l有梗阻性黄疸史l术中扪及胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫l术中胆道造影或术中B超显示有胆管结石l术中发现胆总管扩张l术中胆管穿刺抽出脓性胆汁或胆汁中有泥沙样颗粒中转开腹指征中转开腹指征l难以控制的动脉出血l解剖结构不清l发现或怀疑有胆管损伤l发现或怀疑有肠管损伤lCalot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连l术中其他原因发现案例案例1l 患者 周*, 女 ,行LC术后3天，精神软，一直诉腹胀不适，肛门未排气 ，嘱其加强活动。第4天患者仍诉腹胀不适，主管医生予行B超示胆囊三角区积液，考虑为胆漏胆漏 案例案例1问题 1. 胆漏可有哪些临床表现 2. LC术后发生胆漏可能的原因 3.
8、发生胆漏后有效处理胆漏临床表现胆漏临床表现l腹膜炎的表腹膜炎的表现l腹腔引流管引出胆汁腹腔引流管引出胆汁样液体而液体而发现l有有时可因患者感上腹可因患者感上腹胀痛不适痛不适经腹部彩超提示腹部彩超提示 胆囊三角区胆囊三角区积液得以液得以诊断断附附: :胆漏的分类胆漏的分类l肝肝创面胆管漏面胆管漏l 胆囊管残端漏胆囊管残端漏l 胆囊床胆管漏胆囊床胆管漏l胆胆总管置管置T T管后漏管后漏 l拔拔T T管后胆漏管后胆漏l 胆胆肠吻合口漏吻合口漏l胆管胆管损伤后漏后漏胆漏胆管损伤的原因胆漏胆管损伤的原因l胆囊管断端漏胆囊管断端漏 残端夹闭不全如管径较粗，所用钛夹型号相对偏小;残端钛夹松脱;残端遗漏未施夹
9、;残端钛夹施夹太紧，致切割钛夹脱落l胆囊管近端管壁胆囊管近端管壁损伤 胆囊管后壁被纵向劈开游离，施夹时容易导致漏夹一部分l高高频电刀及刀及电凝使用不当，致凝使用不当，致热力力损伤l胆道解剖胆道解剖变异异 如胆囊管入右肝管，胆囊管入左肝管、胆囊管在不同的部位水平汇合向胆总管、极短型胆囊管以及极细型的胆囊管等l中中过度度牵拉胆囊管拉胆囊管l特殊的胆囊病理解剖特殊的胆囊病理解剖l副肝管或迷走胆管副肝管或迷走胆管损伤术中未被中未被发现医源性胆道医源性胆道损伤最常最常见于腹腔于腹腔镜胆囊切除胆囊切除术，其次其次为常常规开腹胆囊切除开腹胆囊切除术、胃切除、肝切除、胃切除、肝切除胆漏胆管损伤的原因胆漏原因诊
10、断和分析胆漏原因诊断和分析l胆汁引流量超胆汁引流量超过500500mlmld d者多者多为为胆胆总管横断管横断损伤或下端或下端钳闭所致所致l引流量引流量200-500200-500mlmld d者多者多为为胆胆总管及右肝管管及右肝管侧壁壁损伤或或胆囊管残端胆囊管残端钛夹脱落脱落所致所致l引流量引流量100100mlmld d以下者多以下者多为迷走胆管、副胆管迷走胆管、副胆管、胆囊管胆囊管损伤或胆或胆总管及右肝管管及右肝管侧壁壁较小破口所小破口所致致lERCPERCP检查检查、腹腔引流管胆道造影、腹腔引流管胆道造影对对胆漏胆漏诊诊断具断具有决定性意有决定性意义义l解剖学上将胆解剖学上将胆总总管管
11、误认为误认为胆囊管胆囊管; ;胆漏及胆管损伤的处理胆漏及胆管损伤的处理l保守治保守治疗l单纯放置腹腔引流管放置腹腔引流管 lERCPERCP放置鼻胆管引流胆汁放置鼻胆管引流胆汁l手手术术胆漏的处理（保守处理）胆漏的处理（保守处理）l 右右侧卧位或半卧位卧位或半卧位l 禁食，禁食，营养支持，代养支持，代谢支持。支持。l 保持腹腔引流和胆管引流通保持腹腔引流和胆管引流通畅。l 补充水，充水，电解解质，纠正酸碱矢衡。正酸碱矢衡。l 加加强抗感染。抗感染。l 生生长激素，生激素，生长抑素抑素续贯疗法。法。 胆漏的处理（介入治疗胆漏的处理（介入治疗）lB B超超/ /CTCT导导引下腹腔穿刺置管引流引下
12、腹腔穿刺置管引流lERCPERCP，ENPDENPD，胆管内支架胆管内支架 ERCP置入内支撑管能有效治疗胆漏和由此发生的腹腔内并发症，应作为此类胆漏的首选。 经内镜置入鼻胆管可判断瘘口位置，明确诊断，又可促进胆漏的愈合胆漏的处理（续）胆漏的处理（续）- - 再次手术再次手术手手术指征指征l出现急性弥漫性腹膜炎l高流量漏l胆汁引流不畅l高热，腹痛l漏口远端的胆道梗阻l病情无改善或加剧各种胆漏的处理方法各种胆漏的处理方法l胆囊管残端漏，胆囊床胆管漏胆囊管残端漏，胆囊床胆管漏 只要胆道远端通畅 ，保持通畅腹腔引流，控制感染，多在2-3周内自愈l肝肝创面胆管漏治面胆管漏治疗 多数漏口较小，多能自愈。
13、保持腹腔引流通畅。在没有急性弥漫性腹膜炎的情况下，应避免早期再次手术l拔拔T T管后胆漏管后胆漏 -设法从原口处插入合适的导尿管引流胆汁 -禁食 -营养支持 -抗生素使用 -窦道破损小，胆汁漏出不多者多可治愈 -必要时在B超引导下穿刺抽液或置管引流 各种胆漏的处理方法各种胆漏的处理方法l胆胆总管置管置T T管后漏，胆管后漏，胆肠吻合口漏疑合并吻合口漏疑合并十二指十二指肠乳乳头狭窄狭窄 可行EST，减低胆道压力以防治胆漏； 如腹腔引流通畅，小的胆漏可自止； 胆漏量大，则需进一步行胆肠吻合。各种胆漏的处理方法各种胆漏的处理方法l 胆管胆管损伤后胆漏后胆漏 一般需再次手术。 胆总管、肝总管、左右肝管
14、由于误夹、误断所致的损伤，则需行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，同时T管支撑。各种胆漏的处理方法各种胆漏的处理方法案例案例2l患者陈*，女，52岁l诊断：急性胆囊炎，胆囊结石l手术名称：LC 问题一问题一患者患者脐部切口有渗血，家属慌忙跑来告部切口有渗血，家属慌忙跑来告诉你，你，你你该怎么怎么处理理?l安抚病人及家属l评估l告知主管医生l对症处理问题二问题二术后第后第1天天给病人病人输液液时，患者，患者问：同病房：同病房两个人都是两个人都是LC术术，为为什么我有管子而她没什么我有管子而她没有？有？l给予相应的宣教，包括JP球放置的目的，时间，作用，引流管注意事项。J-PJ-P球的放置球的放置
15、l指征指征1.急性胆囊炎或术中胆囊破裂有污染腹腔的情况2.腹腔粘连较多，剥离面大，术后可能出血3.胆囊管残段距肽夹太短或胆囊部分由肝脏上撕脱，术后可能发生胆汁漏l目的目的: 引流腹腔内液体l观察察: 1.出血 2.胆漏l拔管拔管时间：根据引流量和引流性质而定问题三问题三患者患者术后回病房，后回病房，查看腹部敷料看腹部敷料时，发现胸外胸外侧多多处皮肤有捻皮肤有捻发音，你音，你该怎么怎么办？l可存在皮下气肿，评估l告知主管医生l必要时吸氧或做好胸穿准备。l给予相应宣教皮下气肿常见原因皮下气肿常见原因l气腹针位置不妥，建立气腹时气体注入腹膜外间隙 l腹腔内压力高,皮下组织疏松,CO2经穿刺套管周边进
16、入皮下组织 l反复穿刺后穿刺套管偏离首次穿刺部位，在腹膜外造成多个侧孔，CO2经腹膜侧孔进入皮下组织内 l使用扩张器后，皮下组织及腹膜与套管间密封程序较差，气体从这些缝隙进入腹膜与皮下组织间 临床常见胆道疾病临床常见胆道疾病 肝外胆管结石肝外胆管结石l胆管结石原原发性胆管性胆管结石（石（在胆管内形成的结石） 继发性胆管性胆管结石（石（胆囊结石排至胆总管）l根据结石的部位 肝外胆管肝外胆管结石石 肝内胆管肝内胆管结石石肝外胆管结石肝外胆管结石-病理生理病理生理l胆管梗阻l继发感染l可引起肝细胞损害l结石嵌顿于壶腹部时引起胆源性胰腺炎肝外胆管结石肝外胆管结石- -临床表现临床表现l取决于有无梗阻及
17、感染取决于有无梗阻及感染l梗阻性胆管炎梗阻性胆管炎夏科氏（夏科氏（CharcotCharcot) )三三联征征l （1 1） 腹痛腹痛l （2 2） 寒寒战、高、高热 l （3 3） 黄疸黄疸胆管结石胆管结石-体格检查体格检查l剑突下和右上腹可仅有深压痛l感染严重时可出现不同程度,不同范围的腹膜刺激征象胆管结石胆管结石-实验室检查实验室检查lWBC,中性粒细胞l血清、尿胆红素l血清转氨酶胆管结石胆管结石-影像学检查影像学检查lB超lMRCPlCTl解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶l取取净结石石l保持胆道引流保持胆道引流畅通，通，预防防结石复石复发胆管结石胆管结石
18、- -治疗原则治疗原则胆管结石胆管结石-常用手术方式常用手术方式lERCP+EST ERCP+EST lLCBDE (LCBDE (腹腔腹腔镜镜下胆下胆总总管切开取石管切开取石术术） lOC+CBDEOC+CBDE（开腹胆囊切除胆开腹胆囊切除胆总总管切开取石管切开取石术术） l胆胆肠吻合吻合术 也称胆胆肠内引流内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术，适用于 A 胆总管扩张2.5cm,下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除者，但上段胆管必须通畅无狭窄 B 结石呈泥沙样不易取净，有结石残留或结石复发者 胆管空肠胆管空肠Roux-en-Y吻合术吻合术胆管空肠胆管空肠Roux-yR
19、oux-y吻合术适应证吻合术适应证q慢性化慢性化脓性胆管炎、胆（肝）性胆管炎、胆（肝）总管明管明显扩大者大者q复复发性胆管性胆管结石、胆管明石、胆管明显扩张者；者；q胆道残余胆道残余结石合并复石合并复发性胆管炎者；性胆管炎者；q肝内胆管肝内胆管结石、无法清除石、无法清除净的的结石、或肝内广泛石、或肝内广泛结石者。石者。附：附：ERCP+EST的禁忌症的禁忌症l已行已行毕II式胃空式胃空肠吻合吻合术l有出血有出血倾向和凝血功能障碍者向和凝血功能障碍者l近期内近期内发作作过胰腺炎者胰腺炎者l乳乳头区及附近有十二指区及附近有十二指肠憩室者憩室者ERCP+EST适用胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄
20、，如胆管内结石数超过5个，或结石大于1CM，或狭窄段过长者，则效果差，宜行开腹手术。 案例案例3l患者患者 高XX 女 52岁 浙江杭州萧山人l主主诉 反复上腹痛6年余，加重2月l现病史病史 患者6年前发现胆囊结石，当时症状不明显，仅进食油腻食物后上腹轻微胀痛，未予治疗。两年前无明显诱因下再次出现上腹疼痛，呈持续性胀痛，无放射痛，性状同前，一年三次左右，两月前患者上腹痛加重，频率增加为每周一次，夜间为多，疼痛时间逐渐延长并伴呕吐，吐出胃内容物，半月前曾到我院就诊，给予消炎、利胆治疗后，症状有所缓解，1天前患者疼痛加剧，遂来我院就诊，B超示：胆囊炎，胆囊颈部结石，胆囊多发结石，轻度脂肪肝。后收治
21、入院。案例案例3（续）（续）l完善各项术前准备后本于2008.3.6行腹腔镜下胆囊切除术l术中发现：胆囊胆囊壶腹部腹部结石嵌石嵌顿，胆囊三角粘，胆囊三角粘连紧密，密，经胆囊管造影，胆囊管造影，发现胆道走向畸形，胆道走向畸形，胆囊管与右肝管在胆囊管与右肝管在壶腹部腹部汇成肝成肝总管再与左肝管再与左肝管管汇成胆成胆总管，且右肝管在胆囊管后方，管，且右肝管在胆囊管后方，长度度极短，兼有极短，兼有结石嵌石嵌顿l中转开腹行胆囊切除，右肝管整形，胆总管切开，T管引流术案例案例3（续）（续）案例案例3（续）（续）案例案例3（续）（续）l 术后带回胃肠减压一根，腹部引流管一根，T管一根，留置导尿一根。l 术后
22、给予西普乐普司立抗炎，立芷血速宁注射液及凯西莱，胃复安等补液处理。术后护理要点术后护理要点除了胆囊切除、胆除了胆囊切除、胆总管切开取石的管切开取石的术后后护理常理常规以外我以外我们特特别要注意管道的要注意管道的护理理讨论l问题1 T管的作用l问题2 T管的观察l问题3 T管的拔管指征l问题4 胆道畸形胆道损伤T管放置时间和普通 的T管引流区别l引流胆汁,降低胆管内张力,促进胆总管切口愈合l对胆管狭窄者,支撑胆管,防止胆管狭窄及梗阻l对胆道感染者,引流胆汁,控制感染l对泥沙样结石,使结石排出l放置T管,行T管造影或使用胆道镜通过T管窦道取胆道残余结石 问题问题1 1：T T管的作用管的作用问题问
23、题2：T管的观察管的观察正常引流液正常引流液: 黄褐色澄清的胆汁、无渣屑 量300- 500ml日左右 不超过800ml。问题问题2：T管的观察管的观察异常引流液：异常引流液： 1).色、质:混浊（胆道感染）有渣屑（胆道内有泥沙样结石）浅淡（肝功能差） 2).量:少（除肝功能衰竭外，如无症状表现一般无问题）多（肝功能差）无（T管脱出或堵塞）问题3：T管拔管指征管拔管指征l黄疸减退，无腹痛发热症状，T管引流液色质正常，量减少l夹管后无腹痛发热黄疸加重表现lT管造影无残余结石或胆道狭窄l放置6周以上后试行拔管问题问题4 4 胆道畸形胆道损伤胆道畸形胆道损伤T管放置时间和普通管放置时间和普通的的T管
24、引流区别管引流区别？ l一般胆道一般胆道损伤后后T管的放置管的放置时间时间会延会延长长lT管放置管放置时间时间36个月个月 附：附：T管拔管前后护理管拔管前后护理l术后后1-21-2周开始周开始间歇歇夹管，管，6 6周左右回周左右回门诊做造影，拔管或做造影，拔管或2 2周后及做周后及做T T管造影，如胆管造影，如胆道通道通畅则予予T T管管夹管，取消引流袋，管，取消引流袋，6 6周后周后回回门诊拔管拔管l造影后造影后应开放开放T T管引流管引流2424小小时以上，以减以上，以减轻造影造影剂反反应和和继发感染感染l如造影如造影发现结石残留，石残留，则需保留需保留T T管六周管六周以上，待以上，待
25、纤维窦道形成道形成坚固后，再行胆道固后，再行胆道镜取石。取石。附：附：T管拔管前后护理管拔管前后护理l拔管后用凡士林拔管后用凡士林纱布填塞，布填塞，1-21-2天后天后窦道道自行愈合（自行愈合（现一般很少填塞）一般很少填塞）l拔管后拔管后1 1周内注意有无胆汁外漏，患者有周内注意有无胆汁外漏，患者有无黄疸、腹痛及腹膜炎等症状。无黄疸、腹痛及腹膜炎等症状。l伤口口护理：注意理：注意观察察伤口情况，保持其清口情况，保持其清洁干燥，如有渗漏及干燥，如有渗漏及时更更换敷料。敷料。l一些年老体弱、一些年老体弱、营养不良、低蛋白血症，养不良、低蛋白血症，DMDM，使用激素等病人，使用激素等病人组织愈合能力
26、差，愈合能力差，T T管管窦道不易形成，需延道不易形成，需延长拔管拔管时间。案例案例4l 患者俞XX ，男，行OC+CBDE术后4天，起床活动时不慎将T管拔除。患者无腹痛腹胀主诉，即通知主管医生，医生予小号导尿管（为粉红色橡胶导尿管）谨慎将小号导尿管插入原先的T管放置 处，并嘱注意观察胆汁引流情况及有无胆漏表现l讨论： 问题1 T管滑出的处理T T管滑出的处理管滑出的处理 1 1 术后后2424小小时内内 -先用无菌纱布保护引流口，通知医生， -应该立即准备手术放置T管，以免发生胆汁渗漏至腹腔，引起腹膜炎T T管滑出的处理管滑出的处理 2 2术后后2424小小时 -先用无菌纱布保护引流口 -评
27、估腹部体征，通知医生 -可以为医生准备好小号导尿管（常 用为粉红色橡胶导尿管）和换药用物，谨慎将小号导尿管插入原先的T管放置处并观察有无胆漏表现，可以再通过B超检查确定有否胆汁外漏；T管滑出的管滑出的处理理 3术后后1 1周以上，或周以上，或经过T T管管夹管，患者没有管，患者没有发生腹生腹胀，发热，大便，大便颜色正常，或患者已色正常，或患者已经经过T T管造影，管造影，证实胆胆总管通管通畅 -先无菌纱布保护引流口 -评估腹部体征，通知医生， -一般不作特殊处理（因为胆总管内窦道已经形成）注意观察腹部体征，有无胆漏表现，如严重须重置引流管或手术。临床常见胆道疾病临床常见胆道疾病 AOSCAOS
28、Cl急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎 （Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSCAcute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC） 急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，是胆道感染疾病的严重类型，也称为急性重症胆管炎（Acute Cholangitis of Severe Type,ACST)Acute Cholangitis of Severe Type,ACST)l病情凶病情凶险，病死率极高，达，病死率极高，达40.5%40.5% AOSC病因病因l常见病因：胆管结石l其他病因：胆道蛔虫和
29、胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，PSC，胆肠吻合术后等AOSC病理生理病理生理l胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染l胆道梗阻胆汁中细菌繁殖胆管炎l晚期细菌+毒素（通过肝静脉）体循环全身性化脓性感染+多器官功能衰竭l胆道梗阻胆管内压胆管扩张管壁增厚胆管黏膜充血水肿炎性细胞浸润l当胆道压力超过20cmHO，有发生胆血反流的可能AOSC临床表现临床表现雷雷诺氏五氏五联征（征（Reynolds）l 腹痛l 寒颤高热l 黄疸l 休克l 神经中枢系统受抑制表现l 结合合临床典型的五床典型的五联征表征表现、实验室及影象室及影象检查可作出可作出诊断断l对于不具于不具备典型五典型五联征者，以下情况要考征者，以下情况要
30、考虑 T T3939 P P120120次次/ /分分 WBCWBC20*109/L20*109/L， PLT PLT AOSCAOSC诊诊 断断l迅速解除胆道梗阻并置管引流，达到有效迅速解除胆道梗阻并置管引流，达到有效减减轻压力和减力和减轻感染的目的感染的目的 通常采用胆总管切开减压、取石、T管引流术，手术力求简单有效有效 如病人不能耐受手术时，可选择置管减压引流，常用方法有PTCD和内镜下鼻胆管引流 l 在准在准备手手术的同的同时，必，必须抗休克，全身抗休克，全身支持治支持治疗以及以及联合使用足量的抗生素。合使用足量的抗生素。AOSC处理原则处理原则案例案例5l患者，女，62岁，已婚,杭州
31、人,育有一子,体健,文盲,市级医保,无宗教信仰l反复右上腹痛10年，加重伴黄疸3天，于2008年2月2日急诊拟“肝内外胆管结石，阻塞性黄疸”收住入院案例案例5问题一一1400测得得该患者患者T39.5，HR116次次/分分,请问还要收集什么要收集什么资料？料？l主诉l神志l血压l腹部体征l实验室检查案例案例5l主诉稍感腹胀不适，无明显腹痛l神志清，R22次/min BP80/50mmHgl皮肤巩膜黄染，腹肌紧张，右上腹有压痛，无反跳痛，肝区叩击痛（+），腹水征（-），肠鸣音01次/minl血常规:WBC18.610 9 /L、NEUR98%。肝功能:ALT103u/L、AST86u/L l对病
32、人的初步病人的初步诊断是什么？断是什么？问题二问题二问题二案例案例5案例案例5问题三三主管医生医嘱消炎痛主管医生医嘱消炎痛1/2#塞肛，塞肛，如何如何处处理？理？l告知医生患者目前的全面资料，提醒医生, 如其未听取，可CALL上级医生临床常见胆道疾病临床常见胆道疾病 肝内胆管结石l病因病因 与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关l部位部位 可弥漫存在肝内胆道系统，也可局限发生在某肝叶或肝段胆管内，左叶多于右叶 l肝内胆管肝内胆管结石常合并肝外胆管石常合并肝外胆管结石石肝内胆管结石的手术治疗肝内胆管结石的手术治疗l高位胆管切开及取石高位胆管切开及取石l胆胆肠内引流内引流 l肝叶肝段切除肝叶肝段
33、切除术 肝内胆管结石反复并发感染，可引起肝局部的纤维化、萎缩和失功能，常见于左肝外叶和右后叶临床少见胆道疾病临床少见胆道疾病-原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎PSCPSCl特发性淤胆性疾病。l胆管弥漫性炎症，广泛胆管弥漫性炎症，广泛纤维化增厚和狭窄化增厚和狭窄是本病的特征l病因病因：自身免疫性疾病有关，还有慢性胆源性感染、中毒等因素。约50%-70%的病人合并溃疡性结肠炎。l临床表床表现： 2/3为45岁以下，男女比例为3：2 进行性黄疸，瘙痒，恶心呕吐，乏力，体重减轻等l内科治内科治疗： 目的是减轻黄疸，控制感染和保护肝脏。 如熊去氧胆酸，激素，免疫抑制剂，抗生素等l外科治外科治疗： 目
34、的是引流胆汁，胆管减压以减轻肝损害。 肝移植临床少见胆道疾病临床少见胆道疾病-胆囊癌胆囊癌l病因病因： 70%的病人与胆结石有关 还有瓷化胆囊，多年前的胆囊空肠吻合，胆囊腺瘤等l病理病理： 腺癌占80%，主要经淋巴转移l胆囊癌根治切除范胆囊癌根治切除范围： 胆囊，距胆囊2CM以远的肝锲形切除以及胆囊引流区域的淋巴结清扫。l胆囊癌胆囊癌扩大根治大根治术范范围： 除根治性切除外，还包括右半肝、胰十二指肠切除，肝动脉或（和）门静脉重建。 胆道疾病的常见并发症l胆囊或胆管穿孔胆囊或胆管穿孔 很少见l 胆道出血胆道出血 由于损伤或感染等原因导致肝内外血管与胆管之间形成病理性内瘘，血液经胆道流入十二指肠l胆源性胆源性细菌性肝菌性肝脓肿l胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄 多见于胆总管下端及左、右肝管。 发病原因与反复的胆道感染，多次胆道手术探察等有关欢迎提出问题！
