cme循证护理医学课件

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1、循证护理循证护理第一军医大学医学情报学教研室 夏旭Evidence Based Medicine主要内容主要内容一、循证护理产生的历史背景一、循证护理产生的历史背景二、概念与内涵二、概念与内涵三、实践程序三、实践程序四、证据的来源及评价四、证据的来源及评价五、实证研究五、实证研究六、深远影响六、深远影响七、临床护理应用七、临床护理应用八、推行的难点、对策与展望八、推行的难点、对策与展望一、循证护理产生的历史背景一、循证护理产生的历史背景护理实践以人为本护理实践以人为本护理服务领域延伸到人生、老、病、死全过程护理服务领域延伸到人生、老、病、死全过程专科护理不断发展专科护理不断发展护理管理不断科学

2、化护理管理不断科学化我国护理发展较快，并在卫生事业中占据越来越我国护理发展较快，并在卫生事业中占据越来越重要的地位重要的地位护理实践与护理教育同步发展，相互促进。护理实践与护理教育同步发展，相互促进。临床医疗护理工作的重新构架临床医疗护理工作的重新构架以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术和以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术和管理水平。管理水平。 国际国内护理界发展的新形势国际国内护理界发展的新形势 面向新世纪，国际临床医学领域正面向新世纪，国际临床医学领域正经历一场巨大变革，特别是我们的医学经历一场巨大变革，特别是我们的医学观念正在发生深刻的变化，其最为重要观念正在发生深刻的变化，其

3、最为重要的特征是：由临床医学结合流行病学、的特征是：由临床医学结合流行病学、卫生统计学、卫生经济学、互联网和社卫生统计学、卫生经济学、互联网和社会学的循证医学观念，正逐渐取代以经会学的循证医学观念，正逐渐取代以经验和推论为基础的传统医学观念。验和推论为基础的传统医学观念。护理实践以人为本护理实践以人为本 在护理实践方面，护理面对的是人，在护理实践方面，护理面对的是人，在实践的层面上，护理最根本的特点是体在实践的层面上，护理最根本的特点是体现人本观和人文精神，即人道主义精神。现人本观和人文精神，即人道主义精神。人道主义不是空洞的，在工作中具体体现人道主义不是空洞的，在工作中具体体现在对病人的尊重

4、、关心、关怀和关爱上，在对病人的尊重、关心、关怀和关爱上，体现在护士工作中的每一个环节。同医疗体现在护士工作中的每一个环节。同医疗专业相比，护理专业更重视人而不仅仅是专业相比，护理专业更重视人而不仅仅是疾病；重视人对健康问题的身心整体反应，疾病；重视人对健康问题的身心整体反应，而不仅仅是器官或组织的病变。而不仅仅是器官或组织的病变。护理服务领域延伸到护理服务领域延伸到人生、老、病、死全过程人生、老、病、死全过程 护理服务领域在不断拓展和延伸，这是与人的护理服务领域在不断拓展和延伸，这是与人的健康需求的提高、疾病谱的变化和健康概念的健康需求的提高、疾病谱的变化和健康概念的不断演变相一致的，是并驾

5、齐驱的。不断演变相一致的，是并驾齐驱的。主要体现在护理工作渗透到预防、治疗、保健、主要体现在护理工作渗透到预防、治疗、保健、康复等方面，护士出现在老年护理院、社区、康复等方面，护士出现在老年护理院、社区、康复中心等；随着疾病谱的变化，一些非传染康复中心等；随着疾病谱的变化，一些非传染性的慢性病如心脑血管疾病、糖尿病等，诊断性的慢性病如心脑血管疾病、糖尿病等，诊断治疗只是一个方面，更多的是健康干预、预防、治疗只是一个方面，更多的是健康干预、预防、照顾和减少痛苦等措施，将治疗和照顾置于同照顾和减少痛苦等措施，将治疗和照顾置于同等重要的位置；另外，从技术服务扩展到社会等重要的位置；另外，从技术服务扩

6、展到社会服务，从医院内对病人的服务扩展到医院外对服务，从医院内对病人的服务扩展到医院外对健康人的服务，从生理服务扩展到心理服务。健康人的服务，从生理服务扩展到心理服务。构筑连续性的护理服务构筑连续性的护理服务(无缝隙护理无缝隙护理)，使护理服，使护理服务于人生、老、病、死全过程，在健康与疾病的务于人生、老、病、死全过程，在健康与疾病的动态过程中发挥作用，而且干预措施也应有不同动态过程中发挥作用，而且干预措施也应有不同的侧重点。的侧重点。比如，从一般的患病、健康不佳，到健康极度不比如，从一般的患病、健康不佳，到健康极度不佳和危重阶段，则主要通过诊断和治疗，而从正佳和危重阶段，则主要通过诊断和治疗

7、，而从正常到最佳状态，则更多的是通过干预生活方式来常到最佳状态，则更多的是通过干预生活方式来达到，在生命晚期，更多的是减少痛苦。同时，达到，在生命晚期，更多的是减少痛苦。同时，这种连续性的护理服务是与连续性的服务体系相这种连续性的护理服务是与连续性的服务体系相联系的。表现在从社区到医院，再到社区这样一联系的。表现在从社区到医院，再到社区这样一个护理服务体系。这样的服务构架更有助于服务个护理服务体系。这样的服务构架更有助于服务成本和效益达到最大化。成本和效益达到最大化。专科护理不断发展专科护理不断发展 WHO在在1997年的世界护理实践报告中指年的世界护理实践报告中指出，当今护理的发展，较为迅速

8、的两个方面，出，当今护理的发展，较为迅速的两个方面，一是护理教育水平的迅速提高。一是护理教育水平的迅速提高。另一方面专科护理逐渐发展。为了提高护理质另一方面专科护理逐渐发展。为了提高护理质量，护士应对不同专科进行深入学习。在某一量，护士应对不同专科进行深入学习。在某一专科领域具备较高水平和专长，能独立解决该专科领域具备较高水平和专长，能独立解决该专科护理工作中的疑难问题，并可指导其他护专科护理工作中的疑难问题，并可指导其他护士的工作，就成为专科护士。士的工作，就成为专科护士。美国在美国在20世纪初，首先从麻醉科中开始培世纪初，首先从麻醉科中开始培养专科护士，以后又有养专科护士，以后又有ICU护

9、士、糖尿病护士、糖尿病护士、造口护士等。专科护士在发达国家护士、造口护士等。专科护士在发达国家发展越来越快，层次也越来越高。在美国，发展越来越快，层次也越来越高。在美国，许多专科护士都放在硕士层面上来培养，许多专科护士都放在硕士层面上来培养，这对护理学科的发展和护士队伍的建设是这对护理学科的发展和护士队伍的建设是非常重要的。有的护士专门从事社区护理非常重要的。有的护士专门从事社区护理及预防保健服务，成为社区护士和公共卫及预防保健服务，成为社区护士和公共卫生护士。在美国，很多有专长的护士自己生护士。在美国，很多有专长的护士自己开业，成为独立进行护理的开业者。开业，成为独立进行护理的开业者。护理管

10、理不断科学化护理管理不断科学化 在护理科研上，以护理科研的结果和实在护理科研上，以护理科研的结果和实据，来引导护理实践，提高护理专业技据，来引导护理实践，提高护理专业技术水平和管理水平。目前，一些国家纷术水平和管理水平。目前，一些国家纷纷开展循证护理，以提高护理实践、护纷开展循证护理，以提高护理实践、护理管理的科学性，不断提高护理质量。理管理的科学性，不断提高护理质量。另外，护理管理科学化、标准化水平不另外，护理管理科学化、标准化水平不断提高，渗透了以人为本的理念。断提高，渗透了以人为本的理念。A在国际上，护理专业在护理教育、护理在国际上，护理专业在护理教育、护理实践、护理服务、专科护理、护理

11、科研实践、护理服务、专科护理、护理科研及护理管理等方面，围绕护理学科的特及护理管理等方面，围绕护理学科的特性迅速发展性迅速发展B我国护理事业发展遵循着国际护理发展我国护理事业发展遵循着国际护理发展的轨迹，但在卫生改革和群众健康需求的轨迹，但在卫生改革和群众健康需求发生变化的大环境下，我国护理专业发发生变化的大环境下，我国护理专业发展面临着机遇与挑战展面临着机遇与挑战我国护理发展较快，在卫生事我国护理发展较快，在卫生事业中占据越来越重要的地位业中占据越来越重要的地位 与建国初期相比，护士数量有了很大增与建国初期相比，护士数量有了很大增长，长，2001年已经达到年已经达到128万。护士的职称万。护

12、士的职称以护师为主。从护士的城乡分布上看，以护师为主。从护士的城乡分布上看，乡村少，城市多，这说明较多的护理资乡村少，城市多，这说明较多的护理资源集中在城市。源集中在城市。在我国，护理专业在卫生事业中占有重在我国，护理专业在卫生事业中占有重要的地位，发挥着重要的作用，尤其在要的地位，发挥着重要的作用，尤其在预防、医疗、保健、康复等各领域，而预防、医疗、保健、康复等各领域，而且许多标志卫生事业发展的指标都与护且许多标志卫生事业发展的指标都与护士、护理工作密切相关，如人口平均寿士、护理工作密切相关，如人口平均寿命、新生儿出生死亡率等。命、新生儿出生死亡率等。护理服务层次方式呈多样化发展，社区护理服

13、务层次方式呈多样化发展，社区护理、临终关怀、家庭护理等护理服务护理、临终关怀、家庭护理等护理服务方兴未艾，专科护理技术发展迅速。方兴未艾，专科护理技术发展迅速。护理实践与护理教育护理实践与护理教育同步发展，相互促进同步发展，相互促进护理的发展要适应人民群众的健康需求护理的发展要适应人民群众的健康需求有关健康转型与健康需求的变化。所谓有关健康转型与健康需求的变化。所谓健康转型是研究人口统计学的转变、疾健康转型是研究人口统计学的转变、疾病模式的流行病学转变、健康危险因素病模式的流行病学转变、健康危险因素的变化以及不同地区、不同经济阶层健的变化以及不同地区、不同经济阶层健康问题的差异之间的相互联系。

14、健康转康问题的差异之间的相互联系。健康转型带来了人们对健康需求的提高。型带来了人们对健康需求的提高。随着医学模式从单纯的生物医学模式向随着医学模式从单纯的生物医学模式向生物生物心理心理社会医学模式的转变，引社会医学模式的转变，引发了对医学目的的重新审视，认为医学发了对医学目的的重新审视，认为医学的目的包括以下几方面：的目的包括以下几方面：预防疾病和损伤，促进和维持健康。预防疾病和损伤，促进和维持健康。解除由疾病引起的疼痛和痛苦。解除由疾病引起的疼痛和痛苦。对患者的照顾治疗，对患不治之症者对患者的照顾治疗，对患不治之症者 的照料。的照料。避免早死，安详地死。避免早死，安详地死。 新的健康观和现代

15、医学模式对护理新的健康观和现代医学模式对护理产生了诸多影响，从观念上看包括以下产生了诸多影响，从观念上看包括以下几点：几点：护理的对象：整体的人护理的对象：整体的人(生理、心理、生理、心理、精神、社会、文化精神、社会、文化.)，人的一生；，人的一生；护理的目标：促进健康、预防疾病、护理的目标：促进健康、预防疾病、保持生命、减轻痛苦；保持生命、减轻痛苦；护理的职能：帮助、治疗、指导、教护理的职能：帮助、治疗、指导、教育、咨询等。育、咨询等。临床医疗护理工作的重新构架临床医疗护理工作的重新构架“临床路径临床路径”是目前国际较为先进的临是目前国际较为先进的临床服务管理模式之一，指针对某种疾病，床服务

16、管理模式之一，指针对某种疾病，由医生、护士及相关医技科室专业人员，由医生、护士及相关医技科室专业人员，共同研究制定诊断、治疗、护理的标准共同研究制定诊断、治疗、护理的标准化方案及与时间相对应的实施程序，并化方案及与时间相对应的实施程序，并对其效果进行评估和动态观察。正确地对其效果进行评估和动态观察。正确地实施实施“临床路径临床路径”可以提高医疗服务水可以提高医疗服务水平，降低医疗成本和医疗费用。是一种平，降低医疗成本和医疗费用。是一种值得研究和借鉴的方法。值得研究和借鉴的方法。临床路径（临床路径（clinical pathway）实施实施“临床路径临床路径”应注意的问应注意的问题题必须是多专业

17、的合作；必须是多专业的合作；在护理病历中一定要写在护理病历中一定要写“预期目标预期目标”；预期目标应与循证医学、循证护理相联预期目标应与循证医学、循证护理相联系，可以保证持续的医疗、护理品质改系，可以保证持续的医疗、护理品质改良；良；要有电脑统计分析的设备和人员的参与，要有电脑统计分析的设备和人员的参与，结合结合“临床路径临床路径”的内容制作软件程序。的内容制作软件程序。临床路径是一种事先写好的文件，用以临床路径是一种事先写好的文件，用以描述对特定类型的病人提供多学科临床描述对特定类型的病人提供多学科临床医疗服务的方法，并出于持续评价和自医疗服务的方法，并出于持续评价和自我不断完善的目的，需要

18、记录在路径执我不断完善的目的，需要记录在路径执行中出现的异常情况和差异，进而作出行中出现的异常情况和差异，进而作出解释。解释。通常情况下，临床路径用工作流程图的方式表通常情况下，临床路径用工作流程图的方式表示。它强调时间性，是医务人员在医疗活动中示。它强调时间性，是医务人员在医疗活动中可操作的时间表。它明确规定在哪天、什么时可操作的时间表。它明确规定在哪天、什么时候，在什么状况下怎样处理病人。路径中所涉候，在什么状况下怎样处理病人。路径中所涉及的方法强调有效性。此外，临床路径更多关及的方法强调有效性。此外，临床路径更多关注实践性，即对病人一旦进入医院，医疗护理注实践性，即对病人一旦进入医院，医

19、疗护理人员该怎样做，均有明确规定。不论医护理人人员该怎样做，均有明确规定。不论医护理人员是谁，均应该按临床路径进行处理。这样可员是谁，均应该按临床路径进行处理。这样可以减少医师在诊治中的随意性、盲目性和不必以减少医师在诊治中的随意性、盲目性和不必要的重复。从理论上看，要让医师对所有病人要的重复。从理论上看，要让医师对所有病人执行某一种路径是不可能的，因为病人之间存执行某一种路径是不可能的，因为病人之间存在着个体差异。但临床路径确定后，至少有在着个体差异。但临床路径确定后，至少有70%75%的病人应该按常规路径进行治疗；的病人应该按常规路径进行治疗；25%30%的病人可与路径有偏差。的病人可与路

20、径有偏差。 临床路径的组成要素包括：临床路径的组成要素包括：病人类型；用的医疗照顾方法和实病人类型；用的医疗照顾方法和实施的时间顺序；施的时间顺序；多学科的临床医疗、护理；其他专多学科的临床医疗、护理；其他专科医师、辅助科室人员；科医师、辅助科室人员；偏离常规路径的差异问题；连续性偏离常规路径的差异问题；连续性评估和改进。评估和改进。临床路径的基本文件有：路径表、差异临床路径的基本文件有：路径表、差异报表、工作手册和指导性文件。报表、工作手册和指导性文件。临床路径的基本功效是通过减少无效服临床路径的基本功效是通过减少无效服务项目，降低住院或服务的天数，更有务项目，降低住院或服务的天数，更有效地

21、利用卫生资源；减少工作的失误、效地利用卫生资源；减少工作的失误、重复和拖拉；改善医疗服务提供者的工重复和拖拉；改善医疗服务提供者的工作质量；改善医患关系，加强相互交流；作质量；改善医患关系，加强相互交流；及早发现问题并快速加以纠正、处理；及早发现问题并快速加以纠正、处理；促进质量管理，加强临床结果和服务效促进质量管理，加强临床结果和服务效果意识。果意识。临床路径是控制医疗成本的有效工具，临床路径是控制医疗成本的有效工具，也是一种管理系统。它既可追踪病人由也是一种管理系统。它既可追踪病人由住院到出院每天的治疗过程，让病人顺住院到出院每天的治疗过程，让病人顺着临床路径建议的治疗方式接受管理，着临床

22、路径建议的治疗方式接受管理，同时也是医疗系统中成员间互相沟通的同时也是医疗系统中成员间互相沟通的枢纽。临床路径可加强医疗计划的连续枢纽。临床路径可加强医疗计划的连续性，促进医疗体系间的合作。性，促进医疗体系间的合作。临床路径的实施目标：发展一套兼具品质与成本效益的临床路径模式；发展一套兼具品质与成本效益的临床路径模式；改善与确保医疗品质；改善与确保医疗品质；减少不必要的医疗护理差异；减少不必要的医疗护理差异；缩短住院天数、减少合并症、感染率、再入院缩短住院天数、减少合并症、感染率、再入院率与死亡率；率与死亡率；控制医疗成本支出；控制医疗成本支出；促进医疗行政团队的合作，强调持续性医疗照促进医疗

23、行政团队的合作，强调持续性医疗照护；护；提升患者的满意度；提升患者的满意度；预防医疗纠纷；预防医疗纠纷；护理部在临床路径中的角色功能护理部在临床路径中的角色功能 临床路径是一种多部门共同合作的治疗模临床路径是一种多部门共同合作的治疗模式，护理部在其间所扮演的角色功能为临床护式，护理部在其间所扮演的角色功能为临床护理、护理指导、出院计划、路径监控、路径管理、护理指导、出院计划、路径监控、路径管理员的培训。理员的培训。 临床路径护理管理员的角色职责为：负责临床路径护理管理员的角色职责为：负责临床路径的设计、试用及修改，路径的宣教、临床路径的设计、试用及修改，路径的宣教、执行、评估及改进路径的施行情

24、况，是路径的执行、评估及改进路径的施行情况，是路径的实际策划、执行、监督者，对于路径的推广有实际策划、执行、监督者，对于路径的推广有重要作用。重要作用。临床路径发展方向临床路径发展方向继续开发新的临床路径，并持续提升目前已发继续开发新的临床路径，并持续提升目前已发展路径的品质展路径的品质;以学术研究层面实际评估并改善各项临床路径以学术研究层面实际评估并改善各项临床路径的指导方针的指导方针;发展病人版临床路径，提升病患对医疗护理方发展病人版临床路径，提升病患对医疗护理方式的了解式的了解;临床路径表格与护理相关记录整合临床路径表格与护理相关记录整合推动临床路径医疗诊治项目与费用监控的计算推动临床路

25、径医疗诊治项目与费用监控的计算机化机化有计划地系统指导路径管理员以推动相有计划地系统指导路径管理员以推动相关业务关业务定期举办并参与相关在职教育训练，以定期举办并参与相关在职教育训练，以提升医疗团队成员的认知及参与意识，提升医疗团队成员的认知及参与意识，进而增进团队合作进而增进团队合作临床路径的发展，可以研究疾病最佳的临床路径的发展，可以研究疾病最佳的治疗与护理模式，可提供临床、教学的治疗与护理模式，可提供临床、教学的标准，也是学术研究发展的好题材。标准，也是学术研究发展的好题材。以护理科研引导护理实践，提以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术和管理水平高护理专业技术和管理水平目前，一些国家

26、纷纷开展循证行动的框目前，一些国家纷纷开展循证行动的框架以提高护理实践、管理的科学性和不架以提高护理实践、管理的科学性和不断提高护理质量。断提高护理质量。2循证医学兴起是其重要基础作为一门新兴的临床方法学作为一门新兴的临床方法学-循证医学，循证医学，正成为我国医学界走向世界所面对的重正成为我国医学界走向世界所面对的重大医学课题。在西方发达国家，循证医大医学课题。在西方发达国家，循证医学已普遍应用到各科临床实践，并产生学已普遍应用到各科临床实践，并产生了循证内科、循证外科、循证妇产科、了循证内科、循证外科、循证妇产科、循证儿科、循证护理、循证诊断、循证循证儿科、循证护理、循证诊断、循证决策、循证

27、卫生经济学等分支学科领域，决策、循证卫生经济学等分支学科领域，取得了巨大的社会效益和经济效益。取得了巨大的社会效益和经济效益。循证医学在我国刚刚起步，与国际相比循证医学在我国刚刚起步，与国际相比有着太大的差距。国内许多科研成果、有着太大的差距。国内许多科研成果、诊疗方法、试验报告及学术论文得不到诊疗方法、试验报告及学术论文得不到国际同行的认可，就是因为没有按照循国际同行的认可，就是因为没有按照循证医学的方法去实施。目前国内证医学的方法去实施。目前国内90%以以上的诊断性研究论文和上的诊断性研究论文和79%以上的临床以上的临床治疗性论文存在研究方法不合理，治疗性论文存在研究方法不合理，30%左右

28、的国家级重点科研课题存在方法学左右的国家级重点科研课题存在方法学问题，医生的诊疗决策和用药疗效与事问题，医生的诊疗决策和用药疗效与事实结果差异太大，临床经济分析（成本实结果差异太大，临床经济分析（成本-效果）的失误太多效果）的失误太多.。这些问题都。这些问题都可以用循证医学的方法科学有效地解决。可以用循证医学的方法科学有效地解决。我国卫生部对此已高度重视，由我国卫生部对此已高度重视，由3位部长位部长4位司长组成的位司长组成的9人小组专门规划和指导人小组专门规划和指导中国循证医学的发展，并成立了中国循中国循证医学的发展，并成立了中国循证医学中心，在全国范围内推广普及循证医学中心，在全国范围内推广

29、普及循证医学。一些省区把循证医学列为十五证医学。一些省区把循证医学列为十五规划中的重中之重，将循证医学的继续规划中的重中之重，将循证医学的继续教育放在首位，对所有的临床技术骨干教育放在首位，对所有的临床技术骨干和科研人员进行轮训。许多卫生行政部和科研人员进行轮训。许多卫生行政部门将循证医学的培训作为医务人员迎接门将循证医学的培训作为医务人员迎接入世的必修入世的必修“洗脑洗脑”课程。课程。1991年加拿大学者年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学最先使用循证医学(Evidence-based medicine，EBM)这一术语，这一术语，1992年加拿大年加拿大DL Sackett等对循证医学

30、的概念等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。在英国流行病学家医疗做出决策。在英国流行病学家Cochrane的的努力下，努力下，1993年英国成立了年英国成立了Cochrane协作网，协作网，对医学文献进行系统评价，目前已发展了包括对医学文献进行系统评价，目前已发展了包括中国在内的中国在内的13个国家个国家15个个Cochrane中心；加拿中心；加拿大国家健康论坛大国家健康论坛(National Forum on Health)积极倡导创建一种

31、用实证来决策的文化。积极倡导创建一种用实证来决策的文化。目前，循证医学已发展为循证卫生保健目前，循证医学已发展为循证卫生保健(Evidence-based health care)，不仅在医，不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证发展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视。者个人价值观和期待的重视。循证护理循证护理(Evidence-based nursing， EBN)是

32、受循证医学的影响而产生的护理是受循证医学的影响而产生的护理观念。在过去的几十年，护理学科发生观念。在过去的几十年，护理学科发生了巨大的变化，如开展以病人为中心的了巨大的变化，如开展以病人为中心的整体护理、用批判性思维寻求最佳护理整体护理、用批判性思维寻求最佳护理行为、实施全面护理质量改进程序、以行为、实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。同时，最低的成本提供最优质的服务等。同时，有关临床实践和健康服务的护理研究论有关临床实践和健康服务的护理研究论文显著增多，加之护士掌握了计算机文文显著增多，加之护士掌握了计算机文献检索方法，这些变化极大地促进了循献检索方法，这些变化极大地促

33、进了循证护理的发展。证护理的发展。近几年来，循证护理观念在护理领域逐近几年来，循证护理观念在护理领域逐步兴起。例如，在加拿大渥太华的步兴起。例如，在加拿大渥太华的-项研项研究应用模式究应用模式(OMRU)，旨在针对压疮问题，旨在针对压疮问题为临床护理决策提供实证；英国的为临床护理决策提供实证；英国的McInnes等系统地提出了治疗腿部压疮的等系统地提出了治疗腿部压疮的RCN循证护理指南；美国的循证护理指南；美国的Rasmussen应用循证护理实践模式成功地探索了胸应用循证护理实践模式成功地探索了胸痛的最佳管理方法。痛的最佳管理方法。二、二、 循证护理的概念与内涵循证护理的概念与内涵循证护理循证

34、护理，又称实验护理。可简单理，又称实验护理。可简单理解为解为遵循证据的护理遵循证据的护理。其真实的含义。其真实的含义可以进一步理解为可以进一步理解为慎重、准确、明智地慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑病人的价值、愿望和实际情况，三考虑病人的价值、愿望和实际情况，三者结合，制定出完整的护理方案。者结合，制定出完整的护理方案。循证护理，即以有价值的、可信的科学循证护理，即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，研究结果为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对

35、病人实施最佳的护理。它运用实证，对病人实施最佳的护理。它包含了包含了 3个要素：个要素：(1)可利用的最适宜的护理研究依据；可利用的最适宜的护理研究依据；(2)护理人员的个人技能和临床经验；护理人员的个人技能和临床经验；(3)病人的实际情况、价值观和愿望。病人的实际情况、价值观和愿望。这这3个要素必须有机地结合起来，树立以个要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，研究指导实践、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步。同时，专业护理人护理学科才能进步。同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺的财员的经验积累也是护理实践不可缺的财富。整体护理的中心理念就是要以病人富

36、。整体护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，这同为中心，从病人的实际情况出发，这同样也是循证护理的基本出发点，如果只样也是循证护理的基本出发点，如果只注重统一化的所谓最佳行为，就会忽视注重统一化的所谓最佳行为，就会忽视个体化的护理。个体化的护理。根据循证护理思想，其实践的范围主要有：根据循证护理思想，其实践的范围主要有：护士参与到医学问题和医疗工作中去；护士参与到医学问题和医疗工作中去；研究研究护理问题和护理技术；护理问题和护理技术；有关护理重要问题、有关护理重要问题、研究方法、研究结果、叙述的标准化语言的发研究方法、研究结果、叙述的标准化语言的发展和使用。循证实践的应用与医

37、学及护理工作展和使用。循证实践的应用与医学及护理工作相结合方面，认为病人取得最好疗效是通过医相结合方面，认为病人取得最好疗效是通过医疗、护理和循证方法的结合。有关护理实践研疗、护理和循证方法的结合。有关护理实践研究很重要，如病人疼痛、脱水、失禁、生活方究很重要，如病人疼痛、脱水、失禁、生活方式改变、精神错乱、不动、知识少、缺乏顺应式改变、精神错乱、不动、知识少、缺乏顺应性、焦虑、皮肤受损、不适当的节食等。对病性、焦虑、皮肤受损、不适当的节食等。对病人的防治也包含了护理研究和循证护理实践的人的防治也包含了护理研究和循证护理实践的问题。问题。 根据循证护理思想，一名优秀的护理人根据循证护理思想，一

38、名优秀的护理人员在制定病人护理计划时应将以上几个员在制定病人护理计划时应将以上几个要素有机结合要素有机结合 ，缺一不可。因此，护理，缺一不可。因此，护理决策应基于充分的研究证据、临床经验，决策应基于充分的研究证据、临床经验，并根据病人愿望及经济等实际情况综合并根据病人愿望及经济等实际情况综合作出决定。作出决定。英国里滋大学的英国里滋大学的Closs和和Cheater认为，有认为，有必要对目前广泛倡导的循证护理概念进必要对目前广泛倡导的循证护理概念进行澄清。特别值得一提的是大家普遍只行澄清。特别值得一提的是大家普遍只重视实证，忽略了从业人员的技能和病重视实证，忽略了从业人员的技能和病人的个体条件

39、，实证不等于随机对照试人的个体条件，实证不等于随机对照试验，提醒护理人员应注意实证的本质。验，提醒护理人员应注意实证的本质。循证护理的核心实践循证护理，需要有科学可靠的证据，实践循证护理，需要有科学可靠的证据，系统评价正是这种证据的有效方法。因系统评价正是这种证据的有效方法。因此，系统评价成为循证护理开展的核心。此，系统评价成为循证护理开展的核心。系统评价的概念。系统评价系统评价的概念。系统评价(Systematic Review. SR)是循证护理中最常见的一种临床研是循证护理中最常见的一种临床研究方法，它是按照特定临床问题和治疗方法，究方法，它是按照特定临床问题和治疗方法，全面收集所有相关

40、的原始研究报告，并逐个进全面收集所有相关的原始研究报告，并逐个进行严格评价与分析，必要时进行定量合成的统行严格评价与分析，必要时进行定量合成的统计学处理，从而得出综合可靠结论的过程。这计学处理，从而得出综合可靠结论的过程。这个过程如同开展护理研究一样，是一个提出问个过程如同开展护理研究一样，是一个提出问题和解决问题的过程。系统为评价进行时用统题和解决问题的过程。系统为评价进行时用统计学处理可能要用前一种叫做计学处理可能要用前一种叫做Meta分析统计学分析统计学方法。应用过程中常将方法。应用过程中常将系统评介系统评介与与Meta分析分析交叉使用，表示意义相同。但实际上交叉使用，表示意义相同。但实

41、际上Meta分析分析仅是系统评价的定量的系统评价。它不一定都仅是系统评价的定量的系统评价。它不一定都是是Meta分析。分析。系统评价的主要特点：系统评价的主要特点：阐明评价标题和目的；阐明评价标题和目的；全面的检索策略；全面的检索策略；明确和合理地任何研究纳入和排除标准；明确和合理地任何研究纳入和排除标准；有的被检索研究报告为综合一览表；有的被检索研究报告为综合一览表；有被纳入的每一研究特点和方法学的质量分有被纳入的每一研究特点和方法学的质量分析；析；有被排除的每一研究的综合一览表及其排除有被排除的每一研究的综合一览表及其排除理由；理由；用用Meta分析来处理的研究结果；分析来处理的研究结果；

42、有对系统有对系统评价质量的评价。评价质量的评价。系统评价的作用：系统评价的作用：作为临床治疗护理决策的依据。由于提供临床作为临床治疗护理决策的依据。由于提供临床随机对照试验随机对照试验(RCT)作为治疗护理最重要的证作为治疗护理最重要的证据基础，因此，可供护理准确决策。如护理临据基础，因此，可供护理准确决策。如护理临床试验共检索了床试验共检索了8 450篇临床文献，检索出篇临床文献，检索出239篇临床试验文章，占文献总数的篇临床试验文章，占文献总数的283%，其中大样本随机对照试验其中大样本随机对照试验(RCT)为为97篇，占篇，占40.59%，半随机对照试验，半随机对照试验(CCT)为为14

43、2篇，占篇，占59.41%，这说明护理学领域临床试验研究发展，这说明护理学领域临床试验研究发展较快，也是作为治疗护理重要的证据。较快，也是作为治疗护理重要的证据。增大样本含量，得出更为科学可靠的结增大样本含量，得出更为科学可靠的结论。能减少各种偏倚和随机误差，从而论。能减少各种偏倚和随机误差，从而增强了检验效能，使得出的结论更为真增强了检验效能，使得出的结论更为真实可靠。如人口统计和各种资源的利用实可靠。如人口统计和各种资源的利用调查研究等可促进循证护理实践的发展，调查研究等可促进循证护理实践的发展，给护理工作者创造一个良好的环境，使给护理工作者创造一个良好的环境，使护士们更好地发挥其作用。护

44、士们更好地发挥其作用。作为实践循证护理的重要工具。循证护作为实践循证护理的重要工具。循证护理的特征不仅注重经验，更遵循科学证理的特征不仅注重经验，更遵循科学证据。循证实践的应用与医学及护理工作据。循证实践的应用与医学及护理工作相结合，患者认为取得最好疗效是通过相结合，患者认为取得最好疗效是通过医疗、护理和循证方法的结合。如病人医疗、护理和循证方法的结合。如病人疼痛、缺乏顺应性、不适当的节食等。疼痛、缺乏顺应性、不适当的节食等。对患者的防治包含了护理研究和循证护对患者的防治包含了护理研究和循证护理实践的问题。理实践的问题。节省时间。应用系统评价，可免去护士节省时间。应用系统评价，可免去护士花太多

45、时间去搜索和分析评价复杂繁多花太多时间去搜索和分析评价复杂繁多的原始研究信息，大大节省护士的宝贵的原始研究信息，大大节省护士的宝贵时间。时间。三、三、 循证护理的实施步骤循证护理的实施步骤1美国高级护理实践中心的循证护理实美国高级护理实践中心的循证护理实践程序：美国高级护理实践中心践程序：美国高级护理实践中心(the Center for Advanced Nursing Practice)于于1995年建立，旨在促进护理人员的实践年建立，旨在促进护理人员的实践专业化水平。该中心认为循证护理模式专业化水平。该中心认为循证护理模式应包括应包括4个连续的过程：个连续的过程：循证问题循证问题 (Ev

46、idence triggered)循证支持循证支持(Evidence supported)循证观察循证观察(Evidence observed)循证应用循证应用(Evidence based)。从护理长远发展的角度而言，循证护理从护理长远发展的角度而言，循证护理模式比全面质量改进模式比全面质量改进(Total quality improvement)的模式意义更深远。的模式意义更深远。EBN模式针对在护理实践过程中发现的实践模式针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题，通过权威的资料来源收集和理论问题，通过权威的资料来源收集实证资料，寻找最佳的护理行为，再用实证资料，寻找最佳的护理行为，再用批

47、判性的眼光来评价它能否取得最佳成批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效，或者是否需要进一步开展研究。如效，或者是否需要进一步开展研究。如此循环，不断地上升，达到持续改进护此循环，不断地上升，达到持续改进护理质量的目的。理质量的目的。第一阶段：循证问题第一阶段：循证问题包括实践问题和理论问题。实践问题指包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。例如，静脉留置针的封管使用肝素问。例如，静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好，对特殊人群的疼痛好还是生理盐水好，对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题是指与实践有关管理方法等。理论问题是指与实

48、践有关的前瞻性的理论发展。通常这两方面的的前瞻性的理论发展。通常这两方面的问题难以截然区分。问题难以截然区分。第二阶段：循证支持第二阶段：循证支持针对问题进行实证文献检索，得到与临针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。可作床、经济、决策制定相关的证据。可作为实证的有：循证医疗中心和权威组织为实证的有：循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。其中来自于严谨的护理专家的意见等。其中来自于严谨的随机对照试验的系统评价的可信度级别随机

49、对照试验的系统评价的可信度级别最高，而专家的经验意见级别最低。最高，而专家的经验意见级别最低。以英国为中心的以英国为中心的Cochrane协作网，通过全面的协作网，通过全面的收集资料、统一完善的质量控制措施、规范的收集资料、统一完善的质量控制措施、规范的统计方法、及时的更新和修正、对医疗护理研统计方法、及时的更新和修正、对医疗护理研究进行系统评价，向医务工作者提供最优的实究进行系统评价，向医务工作者提供最优的实证资料；通过美国国立医学图书馆的医学文献证资料；通过美国国立医学图书馆的医学文献检索系统检索系统(Medline)，也可以迅速而全面地获，也可以迅速而全面地获得最新资料。我国华西医科大学

50、附属第一医院得最新资料。我国华西医科大学附属第一医院是亚洲唯一的循证医学是亚洲唯一的循证医学cochrane中心所在地，中心所在地，该院护理人员完成了国内中文护理期刊中，对该院护理人员完成了国内中文护理期刊中，对所有随机对照试验论文的手检工作，以帮助建所有随机对照试验论文的手检工作，以帮助建立中文资料库。立中文资料库。第三阶段：循证观察第三阶段：循证观察设计合适的观察方法并在小范围实施试设计合适的观察方法并在小范围实施试图改变的实践模式。如临床研究、特殊图改变的实践模式。如临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查、护理新产品的评估、和稳定

51、性的调查、护理新产品的评估、成本效益分析、病人或工作人员问卷调成本效益分析、病人或工作人员问卷调查等。查等。第四阶段：应用实证第四阶段：应用实证在循证支持和循证观察所获得的信息基在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，对所要改变的护理干预或行为进础上，对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。如行批判性的分析。如是否是最佳的护理是否是最佳的护理行为方式行为方式?它基于什么证据它基于什么证据。这一阶段，。这一阶段，护理人员有责任将结果及时在医院内部护理人员有责任将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流，也可以用出版或在国家和地区间交流，也可以用出版相关文献的方式进行交流与推广。相关文献的方式进

52、行交流与推广。2普适的循证护理实施步骤1)确定拟弄的临床问题。只要该研究有创确定拟弄的临床问题。只要该研究有创新性，可促进护理质量的提高，并具可新性，可促进护理质量的提高，并具可行性都可以。行性都可以。2）检索有关的医学文献。根据提出的问）检索有关的医学文献。根据提出的问题题 ,确定检索确定检索关键词关键词 ,检索有关文献检索有关文献 ,找出相关资料找出相关资料 ,作为分析评价用。作为分析评价用。3）严格的文献分析与评价。将收集到的）严格的文献分析与评价。将收集到的护理文献护理文献 ,应用流行病学等科学的评价方应用流行病学等科学的评价方法法 ,对证据的真实性、可靠性及临床实用对证据的真实性、可

53、靠性及临床实用性等做出具体评价性等做出具体评价 ,得出确定结论。得出确定结论。4）应用最佳证据）应用最佳证据 ,指导护理实践。将通指导护理实践。将通过严格评价得出的真实可靠的最佳证据过严格评价得出的真实可靠的最佳证据 ,用于临床护理决策用于临床护理决策 ,服务于护理实践；于服务于护理实践；于经严格评价认为有害或不值得提倡的护经严格评价认为有害或不值得提倡的护理措施则予以否定理措施则予以否定 ；于尚难定论的可提；于尚难定论的可提出进一步研究的建议。出进一步研究的建议。5）实践反馈）实践反馈 ,提高护理质量。通过以上提高护理质量。通过以上四步实践活动四步实践活动 ,护理人员进行具体的分析护理人员进

54、行具体的分析和系统评价和系统评价 ,总结成功或不成功的经验总结成功或不成功的经验 ,达到提高认识、丰富知识、促进学术水达到提高认识、丰富知识、促进学术水平和护理质量提高的目的。平和护理质量提高的目的。四、四、 证据的来源及评价证据的来源及评价什么是护理实践中的什么是护理实践中的“实证实证”？在辞海中，在辞海中，“实证实证”一词被定义为可以证一词被定义为可以证明或推翻某一结论的证据、事实、或信念。因明或推翻某一结论的证据、事实、或信念。因此实证必须是可探知的和可认同的。实证必须此实证必须是可探知的和可认同的。实证必须首先是可以被公众了解的现象，同时它还必须首先是可以被公众了解的现象，同时它还必须

55、是获得公众的认同和接受的事实或原则。在是获得公众的认同和接受的事实或原则。在“实证为基础的实践实证为基础的实践”中，实证指科研结果、临中，实证指科研结果、临床经验、以及病人需求三者的有机结合。其中床经验、以及病人需求三者的有机结合。其中科研实证通过对相关的系统研究进行系统回顾科研实证通过对相关的系统研究进行系统回顾获取。获取。根据根据 AHCPR 1992年对临床实证的分类，年对临床实证的分类，护理实证分为以下四类：护理实证分为以下四类：一类实证一类实证:通过系统文献回顾通过系统文献回顾(systematic literature review)或研究趋或研究趋势分析（势分析（Metaanal

56、ysis）获得的多项随机）获得的多项随机控制实验性科研结果，科研设计严密，控制实验性科研结果，科研设计严密，并有流行病学资料，可推荐给所有医院；并有流行病学资料，可推荐给所有医院；二类实证：通过至少一项随机控制的实二类实证：通过至少一项随机控制的实验性科研获得的实证；验性科研获得的实证；三类实证：通过类实验性科研获得的实三类实证：通过类实验性科研获得的实证，科研设计比较严密，科研在不同场证，科研设计比较严密，科研在不同场合得以重复，可推荐给符合条件的医院；合得以重复，可推荐给符合条件的医院；四类实证：通过定性研究或描述性研究四类实证：通过定性研究或描述性研究获得的实证，或来源于护理专家的临床获

57、得的实证，或来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告，可供医院参考。经验，或专家组的报告，可供医院参考。定量研究中随机控制的实验性研究定量研究中随机控制的实验性研究结果能提供最有力的实证，是卫生保健结果能提供最有力的实证，是卫生保健系统实践活动中设计最精密的、最能科系统实践活动中设计最精密的、最能科学地反映干预效果的实证，被称为学地反映干预效果的实证，被称为最佳最佳实证实证。因此，。因此，实证为基础的实践实证为基础的实践应首应首先建立在对设计严密的实验性研究的系先建立在对设计严密的实验性研究的系统回顾基础上。统回顾基础上。然而，护理专业独特的人文性决定了护理既是然而，护理专业独特的人文性决定了

58、护理既是一门科学又是一门艺术，定性研究在国外护理一门科学又是一门艺术，定性研究在国外护理研究领域占有较大的比重（研究领域占有较大的比重（Cullum曾查寻目前曾查寻目前世界上最大的护理文献数据库世界上最大的护理文献数据库CINAHL，结果，结果发现一年中有发现一年中有1908篇研究文章采用定性研究的篇研究文章采用定性研究的方法，只有方法，只有195篇研究采用随机控制的定量设篇研究采用随机控制的定量设计方法），定性研究在发展护理专业的理论基计方法），定性研究在发展护理专业的理论基础和学术内涵方面有着不可估量的作用。础和学术内涵方面有着不可估量的作用。但相对于定量研究而言，定性研究因其但相对于定量

59、研究而言，定性研究因其主观性较大，对研究条件不加控制而往主观性较大，对研究条件不加控制而往往认为所提供的实证不够有力。然而护往认为所提供的实证不够有力。然而护理专业的实质决定了过分强调定量研究理专业的实质决定了过分强调定量研究而轻视定性研究的价值将忽视护理学科而轻视定性研究的价值将忽视护理学科的人文性、艺术性、伦理性的人文性、艺术性、伦理性,因此因此实证实证为基础的护理为基础的护理其范围比其范围比实证为基础的实证为基础的医疗医疗广泛，定性研究也提供护理实证。广泛，定性研究也提供护理实证。1随机试验：循证医学将随机试验看作随机试验：循证医学将随机试验看作金标准。应尽可能的将临床判断建立在金标准。

60、应尽可能的将临床判断建立在有严密对照的随机试验的基础上有严密对照的随机试验的基础上 ,应用无应用无对照的临床观察时应谨慎。对照的临床观察时应谨慎。2系统评价，指运用严密的科学手段将系统评价，指运用严密的科学手段将多个原始研究结果总结为对临床有指导多个原始研究结果总结为对临床有指导意义的整体论断的过程。意义的整体论断的过程。来源来源3临床推理：选取充足的证据、评估证临床推理：选取充足的证据、评估证据的质量、做出诊断和治疗决定据的质量、做出诊断和治疗决定 ,并且对并且对特定的病人个体需求做出评估和判断。特定的病人个体需求做出评估和判断。4循证医学的常用数据库：如循证医学的常用数据库：如INAHL数

61、数据库、据库、MEDLINE数据库、数据库、Cochrane图图书馆、循证医学图书馆中文光盘版、书馆、循证医学图书馆中文光盘版、EBN、循证医学杂志、中国、循证医学杂志、中国循证医学杂志等。循证医学杂志等。评价1研究设计方案的科学性越好，其证据研究设计方案的科学性越好，其证据真实性越强。真实性越强。2研究对象应有代表性。研究对象应有代表性。3严密观察结果，这是证据质量的保证。严密观察结果，这是证据质量的保证。4资料的收集与整理。研究资料的收集资料的收集与整理。研究资料的收集需按设计方案的要求，根据研究实施的需按设计方案的要求，根据研究实施的观测结果如实收集与整理。观测结果如实收集与整理。5统计

62、分析：应根据不同性质的资料采统计分析：应根据不同性质的资料采用不同的统计分析处理方法进行统计学用不同的统计分析处理方法进行统计学的处理。其经以上评价后结论为证据的的处理。其经以上评价后结论为证据的内在真实性，其越高，价值越高。内在真实性，其越高，价值越高。 五、循证护理实证研究五、循证护理实证研究以压疮的预防为例，实施循证护理包括以压疮的预防为例，实施循证护理包括以下五个步骤以下五个步骤:1寻找临床实践中的问题，将其特定化、寻找临床实践中的问题，将其特定化、结构化：例如神经内科长期住院老年病结构化：例如神经内科长期住院老年病人的压疮预防；人的压疮预防；2根据所提出的问题进行系统的文献查根据所提

63、出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的实证：通寻，以寻找来源于研究领域的实证：通过查寻相关文献数据库，例如过查寻相关文献数据库，例如 Medline、CINAHL、Cochrane libray，系统寻找，系统寻找国内外关于压疮预防方面的文献，特别国内外关于压疮预防方面的文献，特别是长期卧床的老年病人的压疮预防方面是长期卧床的老年病人的压疮预防方面的研究；的研究；3对科研实证的有效性和实用性进对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审：对所有相关的压疮预防研行审慎评审：对所有相关的压疮预防研究系列文章进行评审，如科研设计的严究系列文章进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到

64、的限制密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论；结论；4将所获得的实证与临床专门知识将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理计和经验、病人需求相结合，作出护理计划：总结护理人员以往的压疮预防经验，划：总结护理人员以往的压疮预防经验，获取该病房病人的流行病学特点方面的获取该病房病人的流行病学特点方面的资料，寻找有关压疮病人体验的定性研资料，寻找有关压疮病人体验的定性研究，结合科研结论，制定护理计划；究，结合科研结论，制定护理计划；5实施护理计划，并通过动态评审实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果：通过运作

65、性研究的方法监测效果：通过运作性研究（action research），监测压疮预防项目），监测压疮预防项目实施情况。实施情况。“实证为基础的护理实证为基础的护理”构建在护理构建在护理人员的临床实践基础上，它强调以临床人员的临床实践基础上，它强调以临床实践中的问题为出发点，将科研结果与实践中的问题为出发点，将科研结果与临床专门知识和经验、病人需求相结合，临床专门知识和经验、病人需求相结合，促进直接经验和间接知识在实践中的综促进直接经验和间接知识在实践中的综合应用，并在实施过程中能激发团队精合应用，并在实施过程中能激发团队精神和协作气氛，同时它注重终未评价和神和协作气氛，同时它注重终未评价和质量

66、保证，能有效地提高护理质量，节质量保证，能有效地提高护理质量，节约卫生资源。约卫生资源。“循证护理循证护理”实例实例为进一步阐述为进一步阐述“实证为基础的护理实证为基础的护理”的过程和临床意义，特介绍以下两项的过程和临床意义，特介绍以下两项实例，分别代表了实施实例，分别代表了实施“实证为基础的实证为基础的护理护理”过程中定量研究和定性研究的作过程中定量研究和定性研究的作用。用。实例实例1：留置导尿管病人更换导尿管：留置导尿管病人更换导尿管时间（定量研究实证）时间（定量研究实证）对留置导尿管病人，一般临床更换对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每导尿管常规是每2周周1次，某些医院是每次，某

67、些医院是每周更换周更换1次。但更换导尿管不但给病人带次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加了发生尿道感染的可来痛苦，同时增加了发生尿道感染的可能性。因此临床的护理问题是：更换导能性。因此临床的护理问题是：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？尿管的最佳间隔时间是多少？通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用尿管在使用34周后才可能发生硬化现周后才可能发生硬化现象，美国疾病控制中心推荐的实践原则象，美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞避免尿路感染，导尿管只是在发生

68、堵塞时才更换。因此频繁更换导尿管不但给时才更换。因此频繁更换导尿管不但给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。生资源，增加护士的工作强度。以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液的重要因素，尿液pH值小于值小于68者发生者发生堵塞的机率比尿液堵塞的机率比尿液pH值小于值小于67者高者高10倍。随机控制设计的实验性研究结果表倍。随机控制设计的实验性研究结果表明，

69、留置导尿管的病人可根据尿液明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值值分为高危堵塞类（分为高危堵塞类（pH68）和非堵塞）和非堵塞类（类（pH67）两种，高危堵塞类病人）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是病人更换导尿管的最佳间隔是4周。周。因此，根据系统文献回顾和实证查因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中应寻，推荐的做法是：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并值，并根据尿液根据尿液pH值把病人分类，对高危堵塞值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的

70、时间为类病人，更换导尿管的时间为2周，对非周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。周甚至更长。该项护理实证通过审慎评估后得到该项护理实证通过审慎评估后得到确认，并将其运用到护理操作程序中，确认，并将其运用到护理操作程序中，通过护理专题讲座等形式更新护士的临通过护理专题讲座等形式更新护士的临床知识，并通过院内感染控制中心贯彻床知识，并通过院内感染控制中心贯彻新的实践方法，同时监测其实施效果，新的实践方法，同时监测其实施效果，形成动态循环。形成动态循环。在产科，产妇分娩时胎儿死亡的发在产科，产妇分娩时胎儿死亡的发生率为生率为5，这类产妇分娩后经历着

71、极大，这类产妇分娩后经历着极大的悲痛。产科护士的护理问题是：对分的悲痛。产科护士的护理问题是：对分娩过程中胎儿死亡的母亲如何进行丧亲娩过程中胎儿死亡的母亲如何进行丧亲护理？通过文献回顾，发现在这个领域护理？通过文献回顾，发现在这个领域有相当的定性研究。丧亲护理措施一般有相当的定性研究。丧亲护理措施一般包括鼓励母亲与死去的婴儿告别、让母包括鼓励母亲与死去的婴儿告别、让母亲拥抱死去的婴儿、留下婴儿的足印等，亲拥抱死去的婴儿、留下婴儿的足印等，但这些措施往往临床效果变异性极大。但这些措施往往临床效果变异性极大。实例实例2：对分娩过程中胎儿死亡产妇的：对分娩过程中胎儿死亡产妇的丧亲护理（定性研究实证）

72、丧亲护理（定性研究实证）研究结果提示，对某些产妇，这类措施研究结果提示，对某些产妇，这类措施反而产生消极作用，其中文化习俗是决反而产生消极作用，其中文化习俗是决定因素。一项现象学研究访谈了丧亲的定因素。一项现象学研究访谈了丧亲的母亲、产房护士、医生，并对访谈记录母亲、产房护士、医生，并对访谈记录进行内容分析，主要结论为：东方文化进行内容分析，主要结论为：东方文化习俗并不拒绝拥抱死去的婴儿，母亲和习俗并不拒绝拥抱死去的婴儿，母亲和护士均主张提供机会让母亲与死去的婴护士均主张提供机会让母亲与死去的婴儿告别；母亲还认为应根据母亲的情感儿告别；母亲还认为应根据母亲的情感反应，并期望医生和护士更多地给予

73、情反应，并期望医生和护士更多地给予情感支持，而不希望医生和护士回避；医感支持，而不希望医生和护士回避；医生则往往认为这种情形很棘手，常常会生则往往认为这种情形很棘手，常常会处理不当。处理不当。由此获得的护理实证启动了医院产房的由此获得的护理实证启动了医院产房的丧亲护理项目，包括制定制度，让母亲丧亲护理项目，包括制定制度，让母亲与婴儿告别、让母亲有机会拥抱婴儿、与婴儿告别、让母亲有机会拥抱婴儿、给婴儿拍照、留下婴儿的足印等。并通给婴儿拍照、留下婴儿的足印等。并通过过程评价反馈和改进该项目。过过程评价反馈和改进该项目。六、循证护理产生的深远影响六、循证护理产生的深远影响护理实践以变异性大为特征，护

74、士在做护理实践以变异性大为特征，护士在做出临床决定时往往缺乏可靠的实证依据。出临床决定时往往缺乏可靠的实证依据。例如选择何种消毒方法，标本的收集在例如选择何种消毒方法，标本的收集在什么时间最合适，如何增强病人的依从什么时间最合适，如何增强病人的依从性，怎样评价护理行为的效果，如何获性，怎样评价护理行为的效果，如何获得病人家属最大的支持等。护理管理人得病人家属最大的支持等。护理管理人员在制定护理常规时也常常感到很难找员在制定护理常规时也常常感到很难找到真正的到真正的“标准标准”。护理理论和护理实。护理理论和护理实践之间存在着一定的差异。践之间存在着一定的差异。护理研究的结果很少护理研究的结果很少

75、“市场化市场化”，难，难以成为做临床决定的依据；以成为做临床决定的依据；相关的护理科研往往较零散，规模较相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系；小，相互之间也没有联系；护理研究领域设计严密的实验性研究护理研究领域设计严密的实验性研究较少；较少；临床护理人员很少有机会了解护理科临床护理人员很少有机会了解护理科研结果；研结果； 目前护理实践往往缺乏足够的实目前护理实践往往缺乏足够的实证，这与以下因素有关：证，这与以下因素有关：护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果。教育，不知道如何运用科研结果。 在我国，从在我国

76、，从50年代以来护理教育为中等职业年代以来护理教育为中等职业教育，护理人员所受到的教育并没有为她们准备教育，护理人员所受到的教育并没有为她们准备文献回顾、科研设计、科研评鉴方面的知识，因文献回顾、科研设计、科研评鉴方面的知识，因此护理人员很少在进行护理干预之前进行实证的此护理人员很少在进行护理干预之前进行实证的回顾，也很少开展实验性设计的研究。回顾，也很少开展实验性设计的研究。 80年代年代中期我国高等护理教育才得以恢复，因此护理科中期我国高等护理教育才得以恢复，因此护理科研至今在我国还处于早期阶段。研至今在我国还处于早期阶段。90年代起我国的年代起我国的护理科研项目逐步增加，护理人员更多地投

77、人护护理科研项目逐步增加，护理人员更多地投人护理科研中，科研文章的数量较以往有了显著增多，理科研中，科研文章的数量较以往有了显著增多，但护理人员没有接受如何评价和应用科研结果的但护理人员没有接受如何评价和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果。教育，不知道如何运用科研结果。护理实践中对科研结果的应用与科研的迅速发护理实践中对科研结果的应用与科研的迅速发展两者并未平行进行，护理干预措施的变异性展两者并未平行进行，护理干预措施的变异性仍然较明显，例如对压疮的预防和护理措施，仍然较明显，例如对压疮的预防和护理措施，在我国中医和西医的不同护理措施层出不穷，在我国中医和西医的不同护理措施层出不穷，不

78、同的地区、不同的医院、甚至不同的病房就不同的地区、不同的医院、甚至不同的病房就有不同的方法，但大多以经验总结的形式报道，有不同的方法，但大多以经验总结的形式报道，科研设计不够严密，同时研究比较零散，没有科研设计不够严密，同时研究比较零散，没有建立在以往研究的基础上，临床应用过程也也建立在以往研究的基础上，临床应用过程也也很少对研究方法进行适当的评鉴。很少对研究方法进行适当的评鉴。同时，我国的目前护理科研受生物医学同时，我国的目前护理科研受生物医学模式的影响，大多为定量研究，很少涉模式的影响，大多为定量研究，很少涉足定性研究领域，这种情形也限制了临足定性研究领域，这种情形也限制了临床实证的发展。

79、因此，目前我国护理专床实证的发展。因此，目前我国护理专业发展的现状呼唤护理的科学性和有效业发展的现状呼唤护理的科学性和有效性，在我国开展性，在我国开展“以实证为基础的护理以实证为基础的护理”即循证护理，对提高护理质量，促进即循证护理，对提高护理质量，促进护理研究的发展，促进学科成熟，均有护理研究的发展，促进学科成熟，均有着重要意义。着重要意义。1对护理学科而言，循证护理将护理研对护理学科而言，循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来，使护理究和护理实践有机地结合起来，使护理真正成为一门以研究为基础的专业，证真正成为一门以研究为基础的专业，证明了护理对健康保健的独特贡献，并支明了护理对健康保健

80、的独特贡献，并支持护理人员寻求进一步的专业权威和自持护理人员寻求进一步的专业权威和自治。循证护理以护理研究为依据，为临治。循证护理以护理研究为依据，为临床实践制定指南，改变了临床护士以经床实践制定指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。验和直觉为主的习惯和行为。护理人员参与循证护理的重要性表现在护理人员参与循证护理的重要性表现在3个方面：个方面：(1)鼓励护士参与医疗干预；鼓励护士参与医疗干预；(2)发现护理问题及解决问题的措施；发现护理问题及解决问题的措施；(3)发展并使用标准语言来描述问题、干发展并使用标准语言来描述问题、干预和结果。通过将护理问题与循证护理预和结果。通过将护理问

81、题与循证护理有机的结合，可在医护合作问题上取得有机的结合，可在医护合作问题上取得较好的效果，如，对疼痛、脱水、失禁、较好的效果，如，对疼痛、脱水、失禁、生活状况改变、移动障碍、知识缺乏、生活状况改变、移动障碍、知识缺乏、焦虑、皮肤完整性受损等问题的处理。焦虑、皮肤完整性受损等问题的处理。临床护理：利于护理工作效率和护理人临床护理：利于护理工作效率和护理人员素质的提高；员素质的提高；护理科研：促进护理科研成果应用于临护理科研：促进护理科研成果应用于临床和科研论文水平的提高。床和科研论文水平的提高。护理教育：使学生转变传统观念，运用护理教育：使学生转变传统观念，运用批判性的思维对现存的实践模式进行

82、重批判性的思维对现存的实践模式进行重新评价，利用所学知识和最新信息探索，新评价，利用所学知识和最新信息探索，善用最佳证据解决实际问题，在将来实善用最佳证据解决实际问题，在将来实践中改进质量。践中改进质量。护理管理：护理管理：EBN可为病人提供标准的、可为病人提供标准的、经济的护理服务及以科学为依据的护理，经济的护理服务及以科学为依据的护理，可增加病人对治疗的依从性。而其发现，可增加病人对治疗的依从性。而其发现，实践，批判过程如此循环，不断上升，实践，批判过程如此循环，不断上升，达到持续改进和提高护理质量。达到持续改进和提高护理质量。循证护理也使护理管理、护理教育面临循证护理也使护理管理、护理教

83、育面临挑战。英国利物浦大学的挑战。英国利物浦大学的Caine和和 Kenrick在护理管理者促进循证护理的角在护理管理者促进循证护理的角色研究中，通过对临床护理管理者在预色研究中，通过对临床护理管理者在预算分配、目标和政策制定等方面的调查算分配、目标和政策制定等方面的调查表明，临床护理管理者如果试图用职位表明，临床护理管理者如果试图用职位和组织权威来促进循证护理的实践必将和组织权威来促进循证护理的实践必将面临着失败。护理教育者在教与学的决面临着失败。护理教育者在教与学的决策中，在课程设置、教学方法和教学环策中，在课程设置、教学方法和教学环境中应使学生转变观念，运用批判性的境中应使学生转变观念，

84、运用批判性的思维对现存的实践模式寻求实证，在将思维对现存的实践模式寻求实证，在将来的护理实践中不断改进护理质量。来的护理实践中不断改进护理质量。2对病人而言，即使在边远的山区或者对病人而言，即使在边远的山区或者护理发展落后的国家，循证护理也可为护理发展落后的国家，循证护理也可为病人提供标准化的、经济的护理服务。病人提供标准化的、经济的护理服务。以科学为依据的护理还可增加病人对治以科学为依据的护理还可增加病人对治疗的依从性。疗的依从性。3对医疗而言，目前循证医学已成为医对医疗而言，目前循证医学已成为医疗领域发展的主流，循证护理使护士以疗领域发展的主流，循证护理使护士以最新最科学的方法实施治疗方案

85、，加强最新最科学的方法实施治疗方案，加强了医护间的协调和护理的科学性。传统了医护间的协调和护理的科学性。传统的医护关系是命令与服从，循证护理将的医护关系是命令与服从，循证护理将丰富护理学独立的理论体系，一些医生丰富护理学独立的理论体系，一些医生们还不是十分理解，也会感到不习惯。们还不是十分理解，也会感到不习惯。4对社会而言，循证护理的理念将科学对社会而言，循证护理的理念将科学与技术结合起来，为成本一效益核算提与技术结合起来，为成本一效益核算提供依据，要求医护人员在制定医护方案供依据，要求医护人员在制定医护方案与实施时，考虑医疗成本。这有利于节与实施时，考虑医疗成本。这有利于节约医疗资源，控制医

86、疗费用的过快增长，约医疗资源，控制医疗费用的过快增长，具有不可忽视的卫生经济学价值。具有不可忽视的卫生经济学价值。EBN还促进卫生事业的发展。还促进卫生事业的发展。七、七、EBN应用于临床护理应用于临床护理1应用范围应用范围护理诊断：护理诊断：EBN要求护理诊断不能仅仅停留在要求护理诊断不能仅仅停留在临床上已观察到的已知信息临床上已观察到的已知信息,还应进行系统评还应进行系统评价价,用用现有的、最好的研究证据现有的、最好的研究证据去发现易被去发现易被忽视忽视 ,易危及患者生命的潜在的信息。同时易危及患者生命的潜在的信息。同时 ,护理人员还应该有良好的专业技能和临床经验护理人员还应该有良好的专业

87、技能和临床经验 ,只有这样才能准确地掌握患者现实的或潜在只有这样才能准确地掌握患者现实的或潜在的不健康信息的不健康信息 ,确定护理诊断确定护理诊断 ,提高护理水平。提高护理水平。证据检索：循证护理要求针对护理问题证据检索：循证护理要求针对护理问题进行实证文献检索进行实证文献检索 ,得到与临床、经济、得到与临床、经济、决策决策 ,制定相关的证据。强调了护理人员制定相关的证据。强调了护理人员在制定患者护理计划即决策时应将循证在制定患者护理计划即决策时应将循证护理护理3个要素有机结合，缺一不可。个要素有机结合，缺一不可。实施：用循证护理指导护理过程实施：用循证护理指导护理过程 ,其要求其要求不仅仅是

88、在原护理学理论指导下的常规不仅仅是在原护理学理论指导下的常规护理护理 ,而且还要在循证护理指导下进行护而且还要在循证护理指导下进行护理理论和实践的升华。即理理论和实践的升华。即 ,在这个过程中在这个过程中 ,直接给患者提供护理的护士最知道需要直接给患者提供护理的护士最知道需要解决的问题解决的问题 ,护理实践者可充分利用护理护理实践者可充分利用护理研究者的优势研究者的优势 ,得到其指导得到其指导 ,这是一个护这是一个护理研究与护理实践紧密结合的过程。理研究与护理实践紧密结合的过程。评价：循证护理要求的是以评价：循证护理要求的是以系统评价为系统评价为核心核心 ,以临床试验研究为依据。所谓系统以临床

89、试验研究为依据。所谓系统评价（评价（Systematic Review,SR），是指循），是指循证护理中最常见的一个临床研究方法证护理中最常见的一个临床研究方法 ,它它是按照特定临床问题和治疗方法是按照特定临床问题和治疗方法 ,全面收全面收集所有相关的原始研究报告集所有相关的原始研究报告 ,并逐个进行并逐个进行严格评价与分析严格评价与分析 ,必要时进行定量合成的必要时进行定量合成的统计学处理统计学处理 ,从而得出综合可靠结论的过从而得出综合可靠结论的过程。程。由此可见由此可见 ,循证护理源于临床护理循证护理源于临床护理 ,又高又高于临床护理于临床护理 ,是护理学科的新领域是护理学科的新领域 ,

90、它要它要求护理人员展现更多的理性思考求护理人员展现更多的理性思考 ,寻求更寻求更多的科学证据支持多的科学证据支持 ,从事更多的循证研究从事更多的循证研究或进行更多的循证实践活动或进行更多的循证实践活动 ,以科学的研以科学的研究依据来完成护理诊断、护理决策和护究依据来完成护理诊断、护理决策和护理过程。理过程。2“实证为基础的护理实证为基础的护理”与与“科研科研为基础的护理为基础的护理”的关系的关系从一般意义上讲，从一般意义上讲，“实证为基础的实证为基础的护理护理”不能等同于不能等同于“科研为基础的护理科研为基础的护理”。首先，。首先，“实证为基础的护理实证为基础的护理”的外的外延广于延广于“以科

91、研为基础的护理以科研为基础的护理”。前者。前者所提供的实证是科研结果、专家经验、所提供的实证是科研结果、专家经验、以及病人意见的综合体，而科研为基础以及病人意见的综合体，而科研为基础的护理强调对科研结果的应用。的护理强调对科研结果的应用。其次，前者的系统性强于后者，其次，前者的系统性强于后者，“实证实证为基础的护理为基础的护理”建立在对某一专题的系建立在对某一专题的系统的文献回顾基础上，由专题小组协作统的文献回顾基础上，由专题小组协作完成，该文献回顾系统、全面、对相关完成，该文献回顾系统、全面、对相关科研进行客观评鉴；再次，科研进行客观评鉴；再次，“实证为基实证为基础的护理础的护理”针对护理实

92、践的整个过程，针对护理实践的整个过程，具有连续性和动态性，并注重终末质量具有连续性和动态性，并注重终末质量评审。评审。最后，最后，“实证为基础的护理实证为基础的护理”能相对节能相对节约卫生资源和经费，具有较强的实用性，约卫生资源和经费，具有较强的实用性，对某项具有一类、二类实证的专题，则对某项具有一类、二类实证的专题，则可不重复进行科研，直接整理和评价其可不重复进行科研，直接整理和评价其结果，推广至实践中。由此可见，虽然结果，推广至实践中。由此可见，虽然“实证为基础的护理实证为基础的护理”与与“科研为基础科研为基础的护理的护理”均建立在科研基础上，但两者均建立在科研基础上，但两者是不同的概念，

93、不能混淆。是不同的概念，不能混淆。3循证护理的发展状况循证护理的发展状况Nursing Standard杂志从杂志从 1996年开年开始组织了倡导始组织了倡导实证为基础的护理实证为基础的护理的第的第一个中心一个中心NHSCRD，总部设在英国约克，总部设在英国约克大学，该中心组织进行护理有关实践活大学，该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统回顾，并发表其结果。动的专题文献系统回顾，并发表其结果。澳大利亚的澳大利亚的Joanna Briggs实证为基础的实证为基础的护理护理中心是目前全球最大的推广中心是目前全球最大的推广实证实证为基础护理为基础护理的机构，的机构，1997年以来，该中年以来，

94、该中心开展了系列专题活动，包括组织进行心开展了系列专题活动，包括组织进行专题的文献系统回顾、举行短期讲座、专题的文献系统回顾、举行短期讲座、培训和研讨会、开展根据文献系统回顾培训和研讨会、开展根据文献系统回顾引出的相关研究、资助培训引出的相关研究、资助培训实证为基础实证为基础的护理的护理实践活动、编辑发行实践活动、编辑发行Best Practice: Evidence Based practice Information Sheets（最佳护理实践）（最佳护理实践）刊物，为临床护理实践提供实证等等，刊物，为临床护理实践提供实证等等，以倡导实证在护理实践中的作用。以倡导实证在护理实践中的作用。“

95、压疮的危险因素评估和预防压疮的危险因素评估和预防”、“压压疮所致组织损伤处理疮所致组织损伤处理”、“外周血管插外周血管插管装置的管理和感染控制管装置的管理和感染控制”、“医院跌医院跌倒和坠床的预防和处理倒和坠床的预防和处理”、“癌症化疗癌症化疗病人口腔溃疡的预防和处理病人口腔溃疡的预防和处理”、“冠心冠心病患者的心理、社会干预病患者的心理、社会干预”、“手术病手术病人的术前教育人的术前教育”、“急性疼痛的非药物急性疼痛的非药物干预法干预法”等专题，通过组织世界各地的等专题，通过组织世界各地的专题小组进行为期至少半年的文献系统专题小组进行为期至少半年的文献系统回顾，按回顾，按 Cochrance

96、 协作网的模式总结协作网的模式总结归纳实证依据，并开展相应研究，发布归纳实证依据，并开展相应研究，发布专题刊物，具有相当的临床指导意义。专题刊物，具有相当的临床指导意义。随着中国循证医学中心（中国随着中国循证医学中心（中国Cochrane中中心）的成立，我国的心）的成立，我国的EBN也渐渐应用于实也渐渐应用于实践了。践了。华西医院的所有在职护士进行循证实践的华西医院的所有在职护士进行循证实践的基础学习，加强培养其有关检索统计学知基础学习，加强培养其有关检索统计学知识。老年科的护士针对一侧患多性脑梗、识。老年科的护士针对一侧患多性脑梗、冠心病、心房纤颤、原高血压、血管性痴冠心病、心房纤颤、原高血

97、压、血管性痴呆合并二级褥疮的病人，施行了循证护理，呆合并二级褥疮的病人，施行了循证护理，效果很好。效果很好。截截2001年年底，共有随机对照试验年年底，共有随机对照试验 (RCT)文章文章874篇。篇。中国循证医学中心在全国和各地区开展了医务人中国循证医学中心在全国和各地区开展了医务人员循证医学与系统评价培训班员循证医学与系统评价培训班华西医大还主编规划教材循证医学，在全国华西医大还主编规划教材循证医学，在全国率先为本科生和研究生开设循证医学课程。率先为本科生和研究生开设循证医学课程。第一军医大学也将循证医学方法与循证医学信第一军医大学也将循证医学方法与循证医学信息检索作为研究生选修课，在本科

98、生文献检索息检索作为研究生选修课，在本科生文献检索课中增加循证医学的相关内容。课中增加循证医学的相关内容。国内第一个循证医学方面的系统评价数据库已于国内第一个循证医学方面的系统评价数据库已于2001年正式推出。年正式推出。虽然目前的条件下循证护理还不能广泛开展，但虽然目前的条件下循证护理还不能广泛开展，但它作为一种新的、先进的护理实施方式随着各种它作为一种新的、先进的护理实施方式随着各种条件的成熟和大家的努力，一定有一个好前景。条件的成熟和大家的努力，一定有一个好前景。八、推行循证护理难八、推行循证护理难点、对策与展望点、对策与展望 难点难点对策对策展望展望1难点难点实践实践EBN需要护理人员

99、具备较高的职业素养和需要护理人员具备较高的职业素养和专业水平专业水平 ,即必须要有一支临床经验丰富、基即必须要有一支临床经验丰富、基础理论扎实础理论扎实 ,有开拓创新精神的护理队伍。而有开拓创新精神的护理队伍。而我国现在护理人员整体素质不够高，水平参差我国现在护理人员整体素质不够高，水平参差不齐；不齐；开展开展EBN需证据资料不足。我国临床护理科研需证据资料不足。我国临床护理科研工作始于工作始于 70年代末年代末 ,起步较晚起步较晚 ,目前尚属薄弱目前尚属薄弱环节环节 ,使护理证据资料尤显缺乏；使护理证据资料尤显缺乏；病人对循证医学和护理知识缺乏，病人对循证医学和护理知识缺乏，很多病人不知其所

100、云很多病人不知其所云 ,也就无法正确也就无法正确地实践地实践EBN；一般医院不具备开发循证病房所需一般医院不具备开发循证病房所需的条件。的条件。2对策对策采取多种方式采取多种方式 ,大力培养高级护理人才。大力培养高级护理人才。如在职护士继续教育进修，专职护理教如在职护士继续教育进修，专职护理教师走向临床等；师走向临床等；大力发展临床护理科研大力发展临床护理科研 ,建立研究基地，建立研究基地，以充实护理证据资源以充实护理证据资源 :鼓励并支持临床护鼓励并支持临床护士从事科研士从事科研 ,对于有科研成果的护士应给对于有科研成果的护士应给予精神、物质上的奖励予精神、物质上的奖励 ,以调动护理人员以调

101、动护理人员搞科研的积极性；搞科研的积极性；加强病人的健康教育加强病人的健康教育 ,尤其是循证医尤其是循证医学的宣传教育学的宣传教育 ,对实践尤为重要对实践尤为重要EBN；医院管理层应对推行循证医学和循证医院管理层应对推行循证医学和循证护理加以重视，监督实施以及资金上护理加以重视，监督实施以及资金上给予支持，以保证开展条件。给予支持，以保证开展条件。3结论与前景展望结论与前景展望 循证护理的概念有待于反思和公认循证护理的概念有待于反思和公认苏格兰波茨莫斯大学苏格兰波茨莫斯大学Rolfe对其持不同的观对其持不同的观点，认为目前的循证护理缺乏广泛的、护点，认为目前的循证护理缺乏广泛的、护理角度的定义

102、理角度的定义循证护理似乎将随机对照试验作为金标准循证护理似乎将随机对照试验作为金标准有过于趋附之势有过于趋附之势应当对实证的基础理念进行反思，所谓应当对实证的基础理念进行反思，所谓“实证实证”应当用于对事件发生后的理解和判应当用于对事件发生后的理解和判定，而不应在事先计划时起决定性作用。定，而不应在事先计划时起决定性作用。评价实证的最佳证据，应含价格成本因素。评价实证的最佳证据，应含价格成本因素。循证护理是一种观念，如同整体护理一循证护理是一种观念，如同整体护理一样，应渗透到护理的各个领域。长期存样，应渗透到护理的各个领域。长期存在的经验式的护理模式和现代护理百家在的经验式的护理模式和现代护理

103、百家争鸣的局面阻碍了以科学为基础进行护争鸣的局面阻碍了以科学为基础进行护理决策的行为方式。循证护理可以说是理决策的行为方式。循证护理可以说是对东方文化和思维方式的挑战，将西方对东方文化和思维方式的挑战，将西方的某种模式照搬是行不通的。的某种模式照搬是行不通的。目前，有说服力的护理研究信息资源有目前，有说服力的护理研究信息资源有限，研究结果的传播与推广不充分。限，研究结果的传播与推广不充分。Sleight对实证所引用的临床试验的时间、对实证所引用的临床试验的时间、可信度、研究人群等提出疑问，并指出可信度、研究人群等提出疑问，并指出实证的指南内容和建议不吻合的现象屡实证的指南内容和建议不吻合的现象

104、屡见不鲜，没有大规模的临床试验公认其见不鲜，没有大规模的临床试验公认其经济效益。因此，实证尚需进一步完善。经济效益。因此，实证尚需进一步完善。护理研究应与护理实践紧密结合。加拿护理研究应与护理实践紧密结合。加拿大多伦多医院的大多伦多医院的Simpson强调，护理研究强调，护理研究者与实践者应更紧密地联系起来。其好者与实践者应更紧密地联系起来。其好处是：一方面，直接给病人提供护理的处是：一方面，直接给病人提供护理的护士最知道需要解决的问题；另一方面，护士最知道需要解决的问题；另一方面，护理实践者应充分利用护理研究者的优护理实践者应充分利用护理研究者的优势，得到其指导。势，得到其指导。我国的护理实

105、践活动具有丰富的经我国的护理实践活动具有丰富的经验，中医护理更是我国的瑰宝，开验，中医护理更是我国的瑰宝，开展展“实证为基础的护理实证为基础的护理”，对这些，对这些宝贵经验进行科学的整理、系统的宝贵经验进行科学的整理、系统的应用，以提高临床实践的科学性和应用，以提高临床实践的科学性和有效性，对提高我国护理的学术水有效性，对提高我国护理的学术水平和临床护理质量，有着及其重要平和临床护理质量，有着及其重要的意义。的意义。“实证为基础的护理实证为基础的护理”能能提高护理实践的科学性，并促进护提高护理实践的科学性，并促进护理理论的发展，指导护理实践。理理论的发展，指导护理实践。开展开展“实证为基础的护理实证为基础的护理”应该是应该是一个系统的过程，需要一定的学术基一个系统的过程，需要一定的学术基础，合作氛围，协作网络，而且需要础，合作氛围，协作网络，而且需要丰富的资料来源，并有实践验证过程。丰富的资料来源，并有实践验证过程。因此，以因此，以“实证为基础的护理实证为基础的护理”对建对建立护理学科的科学性和提高护理服务立护理学科的科学性和提高护理服务的有效性，有着积极的促进作用。的有效性，有着积极的促进作用。