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1、类风湿关节炎-1 RA RA是一累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征是是一累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征是对称性、周围性多个关节慢性炎性病变。临床表现为受累关节疼痛、肿胀、对称性、周围性多个关节慢性炎性病变。临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病程持续，反复发作。其病理为慢性滑膜炎，浸润下层的软骨功能下降，病程持续，反复发作。其病理为慢性滑膜炎，浸润下层的软骨及骨，造成关节破坏。约及骨，造成关节破坏。约60-70%60-70%患者在活动期类风湿因子（患者在活动期类风湿因子（RFRF）阳性。）阳性。概念概念 “ “不死的癌症不死的癌症”一、病一、病 因：
2、因：感染因素：感染因素：巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染乙型肝炎病毒感染乙型肝炎病毒感染乙型肝炎病毒感染乙型肝炎病毒感染结核杆菌感染结核杆菌感染结核杆菌感染结核杆菌感染机制：机制：机制：机制：改变滑膜细胞基因表达改变滑膜细胞基因表达改变滑膜细胞基因表达改变滑膜细胞基因表达活化活化活化活化B B、T T淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞 分子模拟产生自身抗体分子模拟产生自身抗体DRB1*0405(DR4)DRB1*0405(DR4)DRB1*0405(DR4)DRB1*0405(DR4)和和和和DQB1*0401DQB1*0401DQB1*0401DQB1*0401与汉族类
3、风关发病相关与汉族类风关发病相关与汉族类风关发病相关与汉族类风关发病相关 DRDRDRDR链链链链 QRRAAQRRAAQRRAAQRRAA氨基酸序列在类风关发病中起重要作用氨基酸序列在类风关发病中起重要作用氨基酸序列在类风关发病中起重要作用氨基酸序列在类风关发病中起重要作用 TAP2-565TTTAP2-565TTTAP2-565TTTAP2-565TT、 TAP2-665AATAP2-665AATAP2-665AATAP2-665AA、 TAP2DTAP2DTAP2DTAP2D、LMP-2LMP-2LMP-2LMP-2可增加可增加可增加可增加DR4DR4DR4DR4个体罹患类风关的个体罹患
4、类风关的个体罹患类风关的个体罹患类风关的危险性危险性危险性危险性 DQB*0401DQB*0401DQB*0401DQB*0401、DMB*0102DMB*0102DMB*0102DMB*0102基因位点可加重类风关的病情基因位点可加重类风关的病情基因位点可加重类风关的病情基因位点可加重类风关的病情遗传倾向遗传倾向二、发病机制：二、发病机制： DRB1*0405 DQB1*0401 TAP、LMP-2 易感个体易感个体内因（神经内分泌）内因（神经内分泌） 外因（感染因子）外因（感染因子） 免疫异常免疫异常 体液免疫体液免疫 细胞免疫细胞免疫 自身抗体自身抗体 细胞因子细胞因子 趋化因子趋化因子
5、 补体补体 T4、Tac 类风关类风关 易感基因易感基因三、病理：三、病理：（一）滑膜炎（一）滑膜炎急性期：滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。滑膜下有小血管扩张，间质急性期：滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。滑膜下有小血管扩张，间质水肿。水肿。慢性期：滑膜变得肥厚，血管翳形成，是造成关节破坏、畸形、功能障慢性期：滑膜变得肥厚，血管翳形成，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的基础。碍的基础。“局限性的恶性肿瘤局限性的恶性肿瘤”（二）血管炎：可导致血管腔的狭窄和闭塞。（二）血管炎：可导致血管腔的狭窄和闭塞。类风湿结节是血管炎的一种表现类风湿结节是血管炎的一种表现肌肉肌肉骨膜骨膜软骨下骨板软骨下骨板关节囊关节囊
6、肌腱肌腱滑膜滑膜关节软骨关节软骨血管翳血管翳骨质侵蚀骨质侵蚀滑膜炎滑膜炎类风湿关节炎类风湿关节炎正常正常软骨软骨滑液滑液关节囊关节囊软骨降解软骨降解（关节腔狭窄）（关节腔狭窄）滑膜滑膜血管翳血管翳四、临床表现四、临床表现多数起病缓慢，仅多数起病缓慢，仅815%起病急。起病急。（一）关节表现：（一）关节表现：1.1.晨僵：发生于晨僵：发生于95%95%的的RARA患者患者2.2.痛与压痛：关节疼痛呈对称性、持续性、多关节疼痛，常伴压痛。痛与压痛：关节疼痛呈对称性、持续性、多关节疼痛，常伴压痛。3.3.关节肿关节肿4.4.关节畸形：出现手指关节的半脱位。关节畸形：出现手指关节的半脱位。主要累及小关
7、节，尤其是手关节的对称性多关节炎主要累及小关节，尤其是手关节的对称性多关节炎近端指间关近端指间关节节远端指间关远端指间关节节近端指间关节肿胀近端指间关节肿胀右右手手“纽纽扣扣花花”畸畸形形外观表外观表现现X线表线表现现右手尺侧偏斜畸形右手尺侧偏斜畸形天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形踝关节肿胀变形踝关节肿胀变形右手中指末端坏疽右手中指末端坏疽肘关节鹰嘴附近的肘关节鹰嘴附近的皮下类风湿结节皮下类风湿结节手背上的类风湿手背上的类风湿结节结节5 5、特殊关节受累的表现：、特殊关节受累的表现：颈椎：出现颈痛、活动受限，有时甚至半脱位，出现脊髓受压。颈椎：出现颈痛、活动受限，有时甚至半脱位，出现脊髓受压。肩、髋关
8、节：局部疼痛、活动受限肩、髋关节：局部疼痛、活动受限颞颌关节：出现于颞颌关节：出现于1/41/4的患者，说话或咀嚼时疼痛加重，严重时有的患者，说话或咀嚼时疼痛加重，严重时有张口受限。张口受限。6 6、关节功能障碍：、关节功能障碍：关节肿痛和结构破坏所致。关节肿痛和结构破坏所致。ACR（American College of Rheumatism ）关节功能分级：四级关节功能分级：四级（二）关节外表现：（二）关节外表现：1.1.类风湿结节：在关节隆突部位及受压部位的皮下出现，直类风湿结节：在关节隆突部位及受压部位的皮下出现，直径数毫米到数厘米，质地硬，无压痛，对称分布。径数毫米到数厘米，质地硬，
9、无压痛，对称分布。2.2.类风湿血管炎：可出现在任何系统。查体可见指甲下或指类风湿血管炎：可出现在任何系统。查体可见指甲下或指端小血管炎，或缺血坏死。端小血管炎，或缺血坏死。3 3、肺：、肺：肺间质病变肺间质病变结节样改变：肺内出现单个或多个结节，有时液化，咳出后形结节样改变：肺内出现单个或多个结节，有时液化，咳出后形成空洞成空洞胸膜炎胸膜炎4 4、心包炎、心包炎5 5、胃肠道：很少由本病引起。、胃肠道：很少由本病引起。6 6、肾：本病的血管炎很少累及肾脏、肾：本病的血管炎很少累及肾脏7 7、神经系统：、神经系统：脊髓受压脊髓受压周围神经周围神经8 8、血液系统：可出现小细胞低色素性贫血。、血
10、液系统：可出现小细胞低色素性贫血。FeltyFelty综合征：是指综合征：是指RA患者伴脾脏大，中性粒细胞减少，有的患者伴脾脏大，中性粒细胞减少，有的有贫血和血小板减少。有贫血和血小板减少。9 9、干燥综合征：约、干燥综合征：约30-40%30-40%的患者出现。的患者出现。五、实验室检查五、实验室检查 1.1.血象：有轻至中度贫血。白细胞及分类正常。活动期血小板增高。血象：有轻至中度贫血。白细胞及分类正常。活动期血小板增高。2.2.血沉：增快。血沉：增快。3.3.C C反应蛋白：其增高说明本病的活动性。反应蛋白：其增高说明本病的活动性。4.4.类风湿因子（类风湿因子（RFRF）：是一种自身抗
11、体。可分为）：是一种自身抗体。可分为IgM,IgG,IgAIgM,IgG,IgA型，见型，见于约于约70%70%的患者，其数量与本病的活动性和严重性呈比例。的患者，其数量与本病的活动性和严重性呈比例。5 5、免疫复合物和补体：、免疫复合物和补体：免疫复合物：免疫复合物：70%70%可见。可见。血液补体：升高，少数因血管炎时可降低。血液补体：升高，少数因血管炎时可降低。6 6、关节滑液：其黏度低，中性粒细胞特高。无细菌、糖低，、关节滑液：其黏度低，中性粒细胞特高。无细菌、糖低，RF阳性。阳性。 7 7、关节、关节X X片检查：以手及腕关节摄片最有价值。片检查：以手及腕关节摄片最有价值。 I I期
12、：关节周围软组织肿胀及关节端骨质疏松，期：关节周围软组织肿胀及关节端骨质疏松， 起病数周即有此改变。起病数周即有此改变。 期：关节间隙减小和骨质浸蚀。见于起病数月者。期：关节间隙减小和骨质浸蚀。见于起病数月者。 期：关节面出现凿样破坏性改变。期：关节面出现凿样破坏性改变。 期：关节半脱位、脱位及骨性强直。期：关节半脱位、脱位及骨性强直。8 8、类风湿结节活检：有助诊断。、类风湿结节活检：有助诊断。骨质侵蚀骨质侵蚀早期诊断方法早期诊断方法抗核周因子（抗核周因子（AFPAFP）抗角蛋白抗体（抗角蛋白抗体（AKAAKA）抗抗R33R33抗体抗体抗抗RARA相关核抗原（相关核抗原（RANARANA）抗
13、体）抗体抗抗SaSa抗体抗体IIII型胶原抗体型胶原抗体抗神经母细胞瘤抗体抗神经母细胞瘤抗体抗环状瓜氨酸抗体（抗环状瓜氨酸抗体（CCPCCP）MRI与关节超与关节超声声六、诊断和鉴别诊断六、诊断和鉴别诊断 （一）诊断标准（一）诊断标准（ACRACR）：具有以下）：具有以下7 7项中任意项中任意4 4项者可诊断。项者可诊断。晨僵至少晨僵至少1 1小时，病程至少小时，病程至少6 6周。周。3 3个或个或3 3个以上关节肿，至少个以上关节肿，至少6 6周。周。腕、掌指、近指关节肿，至少腕、掌指、近指关节肿，至少6 6周周对称性关节肿大至少对称性关节肿大至少6 6周周有皮下结节有皮下结节手手X X片改
14、变（至少有骨质疏松和关节腔狭窄）片改变（至少有骨质疏松和关节腔狭窄）RFRF阳性（滴度阳性（滴度1:201:20）。）。（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：1.1.强直性脊柱炎强直性脊柱炎2.2.银屑病关节炎银屑病关节炎3.3.骨关节炎骨关节炎4.4.SLESLE5.5.风湿性关节炎风湿性关节炎七、治七、治 疗疗 u休息休息u关节制动（急性期）关节制动（急性期）u关节功能锻炼（恢复期）关节功能锻炼（恢复期）u物理疗法物理疗法（一）一般治疗：（一）一般治疗：类风关的治疗发展类风关的治疗发展类风关的治疗发展类风关的治疗发展70707070年代：类风关不能治愈，多采用保守方法年代：类风关不能治愈，多采用
15、保守方法年代：类风关不能治愈，多采用保守方法年代：类风关不能治愈，多采用保守方法 80808080年代：年代：年代：年代：“ “金字塔模式金字塔模式金字塔模式金字塔模式” ”治疗类风关，致残率仍达治疗类风关，致残率仍达治疗类风关，致残率仍达治疗类风关，致残率仍达90909090 90909090年代：提出类风关的早期联合治疗方法年代：提出类风关的早期联合治疗方法年代：提出类风关的早期联合治疗方法年代：提出类风关的早期联合治疗方法早期联合治疗类风关有效率达早期联合治疗类风关有效率达早期联合治疗类风关有效率达早期联合治疗类风关有效率达88.488.488.488.4，10101010年致残率下降到
16、年致残率下降到年致残率下降到年致残率下降到 15% 15% 15% 15%（二）药物治疗：早期联合治疗（二）药物治疗：早期联合治疗理论根据理论根据：方法：方法：NSAIDS+SAARD(DMARD)方案：方案：NSAIDS+2DMARD+Ca1 1、非甾体抗炎药（、非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）：）：分类：分类：酸类：水杨酸类、吲哚美辛、布洛芬、昔布类酸类：水杨酸类、吲哚美辛、布洛芬、昔布类非酸类：非酸类：机制：机制：通过抑制环氧酶（通过抑制环氧酶（COX)COX)以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到消肿止痛目的。有抑制消肿止痛目的。有抑制COX-
17、1COX-1、 COX-2COX-2之分。之分。使用：使用： 上述各种药物至少服上述各种药物至少服2 2周方能判断其疗效，因本类药物无协同作周方能判断其疗效，因本类药物无协同作用，不主张联合使用。用，不主张联合使用。 DMARD起效后逐渐停用。起效后逐渐停用。2 2、慢作用抗风湿药：、慢作用抗风湿药：甲胺喋呤甲胺喋呤 （MTXMTX）：）：7.5-20mg/7.5-20mg/周，以口服为主（一日服完），也可静周，以口服为主（一日服完），也可静脉注射或肌注。脉注射或肌注。4-64-6周起效，疗程至少半年。周起效，疗程至少半年。柳氮吡啶（柳氮吡啶（SASPSASP）2g/2g/日，分日，分2 2次
18、口服，从小剂量开始。次口服，从小剂量开始。金制剂：金制剂：3 3月起效，适合于早期或轻型患者。月起效，适合于早期或轻型患者。青酶胺：开始青酶胺：开始125mg/d,1125mg/d,1周后用周后用250mg/d250mg/d。硫唑嘌呤：硫唑嘌呤： 100mg/d100mg/d、病情稳定后用、病情稳定后用50mg/d50mg/d环磷酰胺：环磷酰胺：环胞素（环胞素（CSACSA）：）：3-5mg/d/kg 3-5mg/d/kg 一次服一次服新药新药莱服米特（爱诺华）莱服米特（爱诺华）白芍总苷（帕夫林）白芍总苷（帕夫林）沙利度胺（反应停）：老药新用沙利度胺（反应停）：老药新用锝锝99（云克）（云克）
19、3 3、糖皮质激素：、糖皮质激素：适应证：严格掌握，有关节外症状、关节炎症状明显不能为适应证：严格掌握，有关节外症状、关节炎症状明显不能为NSAIDSNSAIDS所所控制、控制、 DMARD尚未起效。尚未起效。用法：用法： 一般患者每日服泼尼松一般患者每日服泼尼松10mg10mg。若系统症状重，开始每日泼尼松。若系统症状重，开始每日泼尼松30-40mg30-40mg。症状控制后，仍以每日。症状控制后，仍以每日10mg10mg维持。维持。10mg10mg以下时逐渐用以下时逐渐用NSAIDSNSAIDS替代。替代。4 4、生物治疗（、生物治疗（FDA-ApprovedBiologicsFDA-ApprovedBiologics）EtanerceptInfliximabAdalimumabAnakinra（IL-1受体阻滞剂）受体阻滞剂）anti-TNFmAb（三）外科手术治疗：（三）外科手术治疗：根据病情可作滑膜切除或关节置换手术根据病情可作滑膜切除或关节置换手术（四）其他治疗（四）其他治疗关节腔用药关节腔用药骨髓移植骨髓移植联合化疗联合化疗感谢您的阅览感谢您的阅览【此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改关注我关注我关注我关注我每天分享干货每天分享干货每天分享干货每天分享干货】63
