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1、1心 律 失 常 规范化诊断与治疗2内 容心律失常概述心律失常的分类心律失常的药物治疗心律失常的非药物治疗3心律失常概述心律失常概述4心律失常概述 心脏的电机械收缩耦联 心动周期（心房、心室收缩与舒张）联律间期房室同步性两个心室的同步性5心律失常概述心律失常的定义心律失常的发生率（两个100%)心律失常前三位是室早、房颤、房早心律失常的病因（生理原因100、病理原因100）前六位病因分别是：缺血、炎症、电解质紊乱、神经体液因素、药物影响、心脏结构改变（重构）心律失常发生机制：自律性增高、折返、触发6心律失常概述心律失常是心血管内科极为常见的一种临床表现良性心律失常虽不致命但依然可引发很多临床问
2、题恶性心律失常是许多心血管疾病主要致死原因心衰、心源性休克、心律失常相比孰更重要7心律失常的基础研究心电技术心电技术光电标测技术光电标测技术三维电解剖标测技术三维电解剖标测技术膜片钳技术膜片钳技术频谱分析技术频谱分析技术信号叠加技术信号叠加技术8激动传导激动传导激动传导激动传导异常异常异常异常窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏心律失常分类心律失常分类激动起源激动起源激动起源激动起源异常异常异常异常心心心心律律律律失失失失常常常常异位心律异位心律异位心律异位心律被动性：逸搏与逸搏心律（房
3、性、房室交被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交 界性、室性）界性、室性）界性、室性）界性、室性）主动性：主动性：主动性：主动性：期前收缩（房性、房室交界性、室性）期前收缩（房性、房室交界性、室性）期前收缩（房性、房室交界性、室性）期前收缩（房性、房室交界性、室性）心动过速（房性、房室交界性、室性）心动过速（房性、房室交界性、室性）心动过速（房性、房室交界性、室性）心动过速（房性、房室交界性、室性）扑动与颤动（心房、心室）扑动与颤动（心房、心室）扑动与颤动（心房、心室）扑动与颤动（心房、心室）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括
4、心脏各个部位）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）病理性传导阻滞：病理性传导阻滞：病理性传导阻滞：病理性传导阻滞：窦房阻滞窦房阻滞窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房内阻滞房内阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞（一度、二度（一度、二度（一度、二度（一度、二度 型型型型 和和和和型、三度）型、三度）型、三度）型、三度）室内阻滞室内阻滞室内阻滞室内阻滞（左、右束支阻滞，左束支分支阻滞）（左、右束支阻滞，左束支分支阻滞）（左、右束支阻滞，左束支分支阻滞）（左、右束支阻滞，左束支分支阻
5、滞）意外传导意外传导意外传导意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）传导途径异常：预激综合征传导途径异常：预激综合征传导途径异常：预激综合征传导途径异常：预激综合征9心律失常的分类冲动起源异常10心律失常的分类冲动传导异常11心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗12心律失常药物治疗的极端重要性尽管各种心律失常非药物治疗方兴未艾，尽管各种心律失常非药物治疗方兴未艾，如射频消融技术、起搏技术等。但就我如射频消融技术、起搏技术等。但就我国国情而言，绝大多数心律失常患者还国国情而言，绝大多数
6、心律失常患者还需要使用方便需要使用方便 、价廉、价廉 、安全、安全 、有效的、有效的药物治疗药物治疗药物治疗是一切心律失常治疗的基石药物治疗是一切心律失常治疗的基石13 避免心律失常的不安全因素方能提高药物的安全性恶性心律失常恶性心律失常左心功能不全左心功能不全室内传导阻滞室内传导阻滞复极时间延长复极时间延长急性炎症、缺血急性炎症、缺血电解质失衡电解质失衡药物剂量增减过快药物剂量增减过快不适当的联合应用抗心律失常药物不适当的联合应用抗心律失常药物14宏观把握心律失常的治疗高度重视，从病因上预防心律失常高度重视，从病因上预防心律失常认真治疗基础心脏病认真治疗基础心脏病注重心律失常的症状及血流动力
7、学变化注重心律失常的症状及血流动力学变化改善左室功能改善左室功能预防血栓栓塞预防血栓栓塞15心律失常处理程序心律失常发生的背景有无器质性心脏病心律失常是否引起血液动力学异常心律失常本身的恶性程度16抗心律失常药物(AAD)分类（Vaughn-Williams分类法 ）I 类：阻滞钠（离子）通道II 类：阻滞-肾上腺素能受体III类：阻滞钾通道IV类：阻滞钙通道 中药尚未分类17I 类药物IA类：具有对钠（离子）通道中度阻断作用，一般仅在心率较快时引起在心脏组织内传导延长；奎宁丁，普鲁卡因胺，双异丙吡胺（disopyramide）IB类：对钠通道的阻滞作用小， 但在已除极的组织内引起明显的传导延
8、缓； 利多卡因和美西律IC类：引起显著的心脏组织内传导延缓氟卡尼和普罗帕酮 18Vagus nervesVagus nerves 受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂迷走神经迷走神经迷走神经迷走神经交感神经交感神经交感神经交感神经心率减慢心率减慢心率减慢心率减慢电稳定电稳定电稳定电稳定林治湖林治湖. . 医师进修杂志医师进修杂志( (内科版内科版).2004;27(1):10-2.).2004;27(1):10-2. 1 1 1 1中枢中枢 受体阻滞受体阻滞外周外周 受体阻滞受体阻滞改善心肌改善心肌改善心肌改善心肌缺血缺血缺血缺血IIII类类 b b受体阻滞作用受体阻滞作用交感神经交感神经交感神经
9、交感神经19器质性心脏病导致交感激活，引发室颤器质性心脏病导致交感激活，引发室颤 Wikstrand J, et al.Eur Heart J. 1992;13(Suppl D):111-20.Wikstrand J, et al.Eur Heart J. 1992;13(Suppl D):111-20.心梗、心衰、心肌疾病等应激心梗、心衰、心肌疾病等应激中枢神经系统：中枢神经系统：迷走神经活性降低迷走神经活性降低 心脏电稳定性下降心脏电稳定性下降室室 颤颤心脏：交感神经明显激活心脏：交感神经明显激活 心率增加心率增加 收缩压增加收缩压增加 心肌收缩力增加心肌收缩力增加 心肌缺血心肌缺血心脏性
10、猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死20III类药物III类药物：胺碘酮、索他洛尔、多非利特（dofetilide）和依布利特（ibutilide）抑制一个或多个外向钾离子流，从而使动作电位延长，导致不应期变长。延长心肌组织的动作电位将能防止或终止折返径路（折返环） 21IV类药物钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓22负性肌力作用AAD致心律失常作用临床试验显示IC类药物增加发生致命的猝发心血管事件的危险，一般发生在冠心病CAST试验CASH和MUSTT试验 因此，在有心肌梗死或有持续性室性快速心律失常病史的患者是禁忌。若无器质性心脏病，氟卡尼和普罗帕酮致室性心律失常的发生率较低。心外毒副作用AA
11、D副作用23非传统抗心律失常药物他丁类药物血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体阻滞剂醛固酮拮抗剂不饱和脂肪酸（鱼油制剂）黄连素24非传统抗心律失常药物血管紧张素血管紧张素IIn n心脏重构心脏重构心脏重构心脏重构; ;n n可增加心房压力可增加心房压力可增加心房压力可增加心房压力, ,导致心房牵张、不导致心房牵张、不导致心房牵张、不导致心房牵张、不应期缩短和心房内传导时间延长应期缩短和心房内传导时间延长应期缩短和心房内传导时间延长应期缩短和心房内传导时间延长; ;n n通过促进心肌纤维增生以及降低胶原通过促进心肌纤维增生以及降低胶原通过促进心肌纤维增生以及降低胶原通过促进心肌纤维增生以及降低胶
12、原酶活性酶活性酶活性酶活性, ,使心肌顺应性降低使心肌顺应性降低使心肌顺应性降低使心肌顺应性降低; ;n n促进炎症反应促进炎症反应促进炎症反应促进炎症反应; ;n n引起缝隙连接重构引起缝隙连接重构引起缝隙连接重构引起缝隙连接重构, ,提高心肌提高心肌提高心肌提高心肌Cx43Cx43的的的的表达表达表达表达ACEI/ARB25ACEI/ARBACEI降低高血压患者房颤的发生降低高血压患者房颤的发生;AFFIRM研究显示研究显示ACEI/ARB显著降低心功能不显著降低心功能不全患者房颤的发生全患者房颤的发生;多个荟萃分析显示多个荟萃分析显示:使用使用ACEI/ARB使新发房颤使新发房颤的危险性
13、下降的危险性下降18%,使心衰患者新发房颤的危险使心衰患者新发房颤的危险性下降性下降43%。减少电转复房颤的失败率和转复后房颤的复减少电转复房颤的失败率和转复后房颤的复发率发率但近期的但近期的GISSI-AF研究却得出相悖的结论研究却得出相悖的结论ACEI/ARBACEI/ARB治疗房颤的机制有待深入研究治疗房颤的机制有待深入研究26中医中药对中医中药的理论和实践应予承认中药的抗心律失常作用更多从整体研究现代中医药学有望能揭示其作用机制临床作用的评价应依靠循证医学的研究常用的抗心律失常中药：步长稳心颗粒27我们为什么选择中药我们为什么选择中药治疗心律失常？治疗心律失常？n抗心律失常西药的毒副作
14、用n抗心律失常西药的致心律失常作用n抗心律失常中药的多靶点作用n抗心律失常中药的安全性及有效性28心律失常抑制实验心律失常抑制实验（著名的（著名的CASTCAST实验）实验）带给我们的警示作用带给我们的警示作用29心律失常的非药物心律失常的非药物治治 疗疗30介入性治疗介入性治疗外科治疗外科治疗经经经经 导导导导 管管管管 消消消消 融融融融植入植入植入植入装置装置装置装置I C DI C D心脏起搏器心脏起搏器心脏起搏器心脏起搏器心动过速心动过速心动过速心动过速心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓心律失常非药物治疗心律失常非药物治疗药物治疗优点：单次费用较低、使用较方便药物治疗优点：单次费用较低
15、、使用较方便药物治疗优点：单次费用较低、使用较方便药物治疗优点：单次费用较低、使用较方便31附 图32各种早搏：房性33各种早搏：交界性34各种早搏：室性35阵发性心动过速：室上性36阵发性心动过速：室性37扭转型室性心动过速 38扑动与颤动：心房扑动 39扑动与颤动：心房颤动40扑动与颤动：心室扑动41扑动与颤动：心室颤动42传导阻滞 ：窦房阻滞 43传导阻滞 ：房内阻滞44传导阻滞 ：房室传导阻滞 I45传导阻滞 ：房室传导阻滞 IIII型 46传导阻滞 ：房室传导阻滞 IIIIII型 47传导阻滞 ：房室传导阻滞 III48传导阻滞 ：束支与分支阻滞 右束支阻滞右束支阻滞 49传导阻滞
16、：束支与分支阻滞左束支阻滞左束支阻滞 50传导阻滞 ：束支与分支阻滞左前分支阻滞左前分支阻滞 51传导阻滞 ：束支与分支阻滞左后分支阻滞左后分支阻滞 52题例 1病例摘要：患者，男性，28岁，因自数脉率发现早搏1天来诊。患者于1天前无意中自数脉搏发现频发早搏，频率数分钟1次至5-8次/分不等，与活动，饮食无明显关系。无心悸、胸闷、胸痛，日常活动不受限。近来进食和睡眠正常，体重无下降。二便正常。既往体健。查体：T36.8，P82次分，R20次分，BP11070mmHg。一般状况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律不齐，可闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见
17、异常。 实验室检查：ECG如下图所示。 53题例 1分析步骤：1诊断及诊断依据：初步诊断：心律失常室性早搏。诊断依据：（1）青年男性。（2）偶自数脉率发现频发早搏，无明显不适。（3）既往无殊。（4）查体可闻及早搏。（5）辅助检查：心电图示室性早搏。鉴别诊断：房性早搏伴室内差异性传导：也可以出现宽大畸形QRS波群，但QRS波群前可见提早畸形的P波。54题例 13进一步检查（1）24小时动态心电图可详细记录早搏发生的多少，发生的规律，治疗效果等。怀疑心肌炎者可行血心肌酶学检查。（2）心脏超声检查可发现瓣膜病、心肌病和冠心病等器质性心脏病患者。4治疗原则无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗
18、。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和受体阻滞剂。频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜尽快找出早搏发作的病因和诱因，给予相应的病因和诱因治疗，同时正确识别其潜在致命可能，积极治疗病因和对症治疗。 55题例 2病例摘要：患者，女性，30岁，因阵发心慌3年，复发1小时来诊。患者于3年前无诱因间断出现心慌，与活动无关，突然发作，伴轻度胸闷，无胸痛，持续2030min可以自行突然好转，无症状时查心电图正常，每年发作23次，未进一步检查。1小时前患者再次突然发作心慌，性质程度同前，急来就诊。病来进食和睡眠正常，体重无下降，二便正常。既往体健。查体：T36.8，P
19、160次分，R25次分，BP11070mmHg。一般状况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。实验室检查：ECG如下图所示。 56题例 2分析步骤：1诊断及诊断依据：初步诊断：阵发性室上性心动过速。诊断依据：（1）青年女性，慢性病程，反复发作。（2）患者间断出现心悸，呈突发突止，每次约持续数十分钟可自行好转。（3）既往体健。（4）查体P160次分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。（5）辅助检查心电图示室上性心动过速。2鉴别诊断（1）窦性心动过速：心律规则，心率多在100150次分之间，QRS前可见规律P波。（2）房性心动过速：P波多低小而不清晰，P-P规则，心房率在160280次分之间。（3）阵发性室性心动过速：ECG示连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关。57题例 23进一步检查ECG基本可以确诊，必要时可行心脏电生理检查以明确分型并治疗。4治疗原则1）刺激迷走神经2）可选用维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、洋地黄等静脉注射（注意：房室正路逆传型AVRT禁用迷走神经刺激，洋地黄，维拉帕米）。3）经食道快速心房调搏。4）症状严重者立即电复律治疗。5）经导管射频消融术。58
