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1、食管癌靶区勾画食管癌靶区勾画的原则、标准和的原则、标准和实践实践1原则、标准、实践原则、标准、实践个体化个体化的进行的进行靶区勾画靶区勾画标准标准实践实践原则原则 国际：国际：RTOG 国内：南方、北方国内：南方、北方不同的医院不同的医院 ICRU 报告报告靶区勾画原则：靶区勾画原则：ICRU报告报告GTV的定义（的定义（ICRU62）可证实的病灶，即通过临床检查或影像学检查能够确定的具有一定形状和体积大小的恶性病变GTV几乎总是相应于那些瘤细胞密度最高的恶性赘生物，因此，为达到根治的目的，必须将足够高的剂量完全覆盖GTV。包括原发病灶（GTV-T）和可能的转移淋巴结（GTV-N）或转移灶（G
2、TV-M）组成。GTV如何确定？（如何确定？（ICRU62）GTV的形状、大小和位置：临床检验（如视检、触诊、腔镜等）各种影像技术（如X线、CT、超声、MRI、核医学、PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）临床检查GTV如何确定？（食管癌）如何确定？（食管癌）体格检查体格检查上消化道内镜上消化道内镜影像学手段GTV如何确定？（食管癌）如何确定？（食管癌）上消化道造影上消化道造影胸部增强胸部增强CTPET-CT超声内镜超声内镜GTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？上消化道钡餐上消化道钡餐GTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？胸部增强胸部增强CTGTV-T
3、的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？上消化道内镜上消化道内镜GTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？超声内镜超声内镜GTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？PET-CTGTV-T的勾画：综合考虑的勾画：综合考虑长度长度内镜内镜钡餐钡餐PET-CT宽度宽度CTMRI超声内镜超声内镜PET-CTGTV-T的勾画：的勾画：ICRU83报告报告GTV-N：判断标准：判断标准大小：-定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/腹腔LN若长径0.5cm,-其他区域LN长径lcm；数目：多个（5个）小LN成团或成簇；PET-CT： -高代谢，SUV2.5，认为LN（+）。CTV的定义：的
4、定义：ICRU62报告报告 CTV包含GTV和（或）必须要消灭的亚临床病灶。为根治目的，此体积必须给予足够的治疗剂量。CTV的特点的特点 如果不放疗，复发的风险很高 放疗后，复发风险会明显降低 放疗的毒副反应可耐受CTV勾画的原则：勾画的原则：ICRU83报告报告CTV的勾画标准的勾画标准亚临床病灶亚临床病灶CTV CTV-TCTV-N淋巴结转移规律淋巴结转移规律方法方法食管癌亚临床病灶：食管癌亚临床病灶：头脚方向头脚方向u龙志华（2006）等对96例连续食管癌术后切片标本进行分析发现：-近端食管切除长度为（4.733.60）cm-实际上癌浸润长度为（0.791.32）cm-癌浸润长度1.0c
5、m占70%1.5cm占95%3.0 cm占占97.9%仅有2例浸润长度分别为3.5cm及3.7cm。而此2例均发生切缘残留癌。食管癌食管癌CTV-T勾画：头脚方向勾画：头脚方向CTV上下高献书上3，下3肖泽芬上下3王军上2，3.5傅小龙上3，下3赵快乐上3，下3于金明上下4-4.5李涛上3下3CTV-T的勾画的勾画：横断面：横断面期软怕硬的原则期软怕硬的原则 横断面横断面上的食管癌上的食管癌 CTV：食管周围，椎体、大血管、：食管周围，椎体、大血管、气管之间的软组织区域。气管之间的软组织区域。CTV-N的的勾画勾画纵隔淋巴结分区下颈锁骨上下颈锁骨上LNLN（1 1区）区）u上界：环状软骨下缘上
6、界：环状软骨下缘u下界：锁骨与胸骨柄上缘下界：锁骨与胸骨柄上缘u气管中线分为气管中线分为1R和和1LCTV-N-2CTV-N-2区区区区2L淋巴结（upperparatracheal）的下缘界限位于主动脉弓上缘。主动脉弓上缘。2R淋巴结的下缘界限位于头臂静头臂静脉尾侧与右侧气管交汇之处脉尾侧与右侧气管交汇之处。CTV-N-2R/LCTV-N-2R/L区区区区CTV-N-3CTV-N-3区区区区第3组淋巴结分为前部的血管前淋巴结（3a，prevascular）和后部的气管后淋巴结（3ppretrotracheal）。其范围从头侧的胸骨切迹水平至尾侧的隆突水平。CTV-N-4RCTV-N-4R区区
7、区区u第4组淋巴结（4，lowerparatracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。u下界：奇静脉u气管左侧左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线CTV-N-4L区区u第4组淋巴结（4，lowerparatracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。u气管左侧左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线CTV-N-5/6CTV-N-5/6区区区区u5区：主动脉下淋巴结u6区：主动脉旁淋巴结CTV-N-5区区CTV-N-6区区CTV-N-7CTV-N-7区区区
8、区CTV-N-7CTV-N-7CTV-N-7区区区区区区CTV-N-8CTV-N-8，9 9区区区区8区：食道旁淋巴结9区：肺韧带淋巴结CTV-N-10-14CTV-N-10-14区区区区CTV-N-胃左胃左/腹腔干腹腔干食管癌淋巴结引流特点食管癌淋巴结引流特点双向引流双向引流跳跃转移跳跃转移纵膈各区域淋巴结阳性率纵膈各区域淋巴结阳性率淋巴结引流区肿瘤位置,%上段N=279中段N=1051下段N=461颈部42.327.518.2右侧喉返神经旁淋巴结28.016.58.9右侧气管旁淋巴结16.19.37.8左侧喉返神经旁淋巴结21.912.56.1右肺门淋巴结7.93.75左肺门淋巴结5.44
9、.96.1隆突淋巴结8.616.711.5心脏右缘淋巴结1022.240.6心脏左缘淋巴结3.913.929.3胃小弯淋巴结7.213.925.8胃左动脉旁淋巴结6.113.226腹腔干动脉旁淋巴结0.43.46.3目前勾画目前勾画CTV-N原则原则1、2、4、5、7组及组及阳性淋阳性淋巴结所巴结所属区域。属区域。2、4、5、7组，组，及阳性及阳性淋巴结淋巴结所属区所属区域。域。4、5、7组、贲门、组、贲门、胃左动脉胃左动脉旁淋巴引旁淋巴引流区，流区，及阳性淋及阳性淋巴结所巴结所属区域。属区域。ENI or IFIu为提高肿瘤局部控制和患者远期生存国内外很多单位选择了区域淋巴结选择性照射（）然
10、而增加了照射体积食管癌同期放化疗毒副作用有增加趋势使得在临床中的应用仍存在争议。u累及野照射（）能否替代成为食管癌放射治疗争论的焦点。胸段食管癌选择性及累及野照射胸段食管癌选择性及累及野照射多中心、多中心、III期临床研究期临床研究http:/clinicaltrials.gov/show/NCT0155158949研究方法研究方法前前瞻瞻性性随随机机III期期临床床研研究究入组条件入组条件病理确诊胸段食管鳞癌病理确诊胸段食管鳞癌年龄年龄18-8018-80岁岁KPS80KPS80分分分期分期T2-4N0-1M0T2-4N0-1M0生存预期生存预期3 3个月个月肝肾功能、心功能均在肝肾功能、心
11、功能均在正常范围内正常范围内拒绝手术或不可手术者拒绝手术或不可手术者入组约入组约320320例例预防性淋巴防性淋巴结区域照射区域照射选择性淋巴性淋巴结区域照射区域照射1:1下颈部下颈部/1/2/4/5/7区区LN，及，及LN+所属区所属区域域2/4/5/7区区LN及及LN+所所属区域属区域4/5/7组组/贲门贲门/胃左动脉旁胃左动脉旁/腹腔干腹腔干LN引引流区，及流区，及LN+所属区所属区域域上段上段中段中段下段下段仅对仅对LN+所在区域进行照射所在区域进行照射入组情况入组情况研究中心研究中心入组例数入组例数四川省肿瘤医院四川省肿瘤医院40贵州省肿瘤医院贵州省肿瘤医院4成都军区昆明总医院成都军
12、区昆明总医院3甘肃省肿瘤医院甘肃省肿瘤医院9广西医科大学肿瘤医院广西医科大学肿瘤医院6新疆自治区人民医院新疆自治区人民医院2西安交通大学第一附属医院西安交通大学第一附属医院9新疆医科大学肿瘤医院新疆医科大学肿瘤医院36甘肃武威肿瘤医院甘肃武威肿瘤医院10总数总数119出组出组13正在治疗及未到评价时间正在治疗及未到评价时间14可分析病例可分析病例9251失败情况失败情况失败情况失败情况选择组选择组56累及野组累及野组54P值值局部/区域失败10（17.9%）9（16.7%）0.889野内失败7（14.6%）7（15.2%）0.952野内原发灶失败5（10.4%）4（8.7%）0.727野内淋巴
13、结失败2（4.7%）3（6.5%）0.653野外失败3（4.2%）2（4.3%）0.622野外原发灶失败2（4.2%）1（2.2%）0.231野外淋巴结失败1（2.1%）1（2.2%）0.828远处转移4（8.3%）5（10.7%）0.265生存情况生存情况1年年OS，选择野，选择野 VS累及野，累及野，89.2% VS 88.3%（p0.05）中位随访时间：14月局部控制率局部控制率1年局控率，选择野年局控率，选择野 VS累及野，累及野，79.2% VS 77.6%（p0.05）不良反应不良反应选择性照射组(N=48)n(%)累及照射组(N=46)n(%)P值值放射性肺炎（放射性肺炎（2级）
14、级）13(27.1%)6(13.0%)0.013放射性食管炎（放射性食管炎（2级）级）21(43.8%)11 (23.9%)0.001骨髓抑制（骨髓抑制（3级）级）18(37.5%)16(34.8%)0.811不良反应不良反应IFI组右肺剂量学指标优于组右肺剂量学指标优于ENI组组N分期评估指标IFIENIt值P值N1V537.3712.2144.7510.51-9.4700.000V2014.915.2519.063.45-5.1990.000V308.722.8611.502.55-6.2660.000Dmean867.42250.801072.67197.20-9.0540.000N2V
15、546.149.4950.0310.43-5.9610.000V2018.683.3421.203.16-7.3620.000V3011.202.5113.112.43-7.0670.000Dmean1086.25179.141200.25195.60-8.0020.000N3V552.6811.0554.4510.69-4.4050.001V2021.403.2222.723.25-2.3760.039V3013.293.0514.362.57-3.1090.011Dmean1243.73210.171289.73204.23-3.1420.010胸段食管鳞癌术后放疗适应症及靶区范围探讨n术
16、后化疗可以抑制或消灭术中可能脱落和播散的残存癌或 （和）潜在的微小转移癌灶。n术后放疗可杀死手术切除后残留于纵隔中的微小病灶以及淋巴引流区内无法观察到的亚临床病灶。术后放疗术后放疗/放化疗（理论基础）放化疗（理论基础）降低局部复发和远处转移提高患者生存术后放疗（临床实践）术后放疗（临床实践）曹峰，王军，王祎-中华放射肿瘤学杂志-2012年5期未经选择人群，未经选择人群，术后放疗的价值术后放疗的价值存在争议！存在争议！05年以前8项研究化疗方案为DDP/5FU3年生存率除一项研究外均未有显著性差异术后同步放化疗：术后同步放化疗：05年以前，大多数为阴性结果年以前，大多数为阴性结果研究者研究者发表
17、发表时间时间（年）（年）病例数病例数分期分期放疗方案放疗方案化疗方案化疗方案3年生年生存率存率Liu200560T3-4N0-155-60Gy顺铂每周方案顺铂每周方案70单纯手术单纯手术37.7Saglam2007171II(23%)III(77%).12.5单纯手术单纯手术S.Wu200952II-III期期50Gy/紫杉醇紫杉醇/DDP47.3CaoXF2010151II-III期鳞癌期鳞癌41.4Gy/3D-CRT紫杉醇紫杉醇+卡铂卡铂62.851.3Hui-LingYeh201241IIIA-C,73.2%45-50.4GyIMRT5-FU/DDP21.4BrianPYaremko20
18、1318T3N148.76Gy/28fIMRTandSIB表阿霉素表阿霉素/DDP/5-fuDDP/5-fu5805年放疗技术和化疗药物均有进步。但术后放化疗在改善患者总生存的优势上仍存在着较大的争议。05年以后，术后同步放化疗的价值提高，但仍有争议年以后，术后同步放化疗的价值提高，但仍有争议哪些患者需要行术后放疗哪些患者需要行术后放疗/术后放化疗？术后放化疗？食管鳞癌术后辅助治疗：食管鳞癌术后辅助治疗： 仅推荐用于仅推荐用于R1/R2切除患者切除患者腺癌术后辅助治疗：适用范围更宽腺癌术后辅助治疗：适用范围更宽u相对于食管鳞癌，食管腺癌术后放化疗适应症更宽，推荐相对于食管鳞癌，食管腺癌术后放化
19、疗适应症更宽，推荐T2-4N+患者均应行术后放化疗（氟尿嘧啶为主化疗方案）患者均应行术后放化疗（氟尿嘧啶为主化疗方案）T2N0食管癌；不推荐术后放疗食管癌；不推荐术后放疗490T2N0patients267(54%)单纯手术，223(46%)手术联合放疗5-yOS单纯手术单纯手术vs手术手术+放疗放疗38.6%vs42.3%AnnThoracSurg.Feb2013;95(2):453458.III期或期或N+的食管癌：术后放疗的食管癌：术后放疗/放化疗可获益放化疗可获益曹峰，王军，王祎-中华放射肿瘤学杂志-2012年5期CTV的勾画：食管癌根治性术后的勾画：食管癌根治性术后收集我院收集我院2
20、007-2011年食管癌根治年食管癌根治术后复发的患者术后复发的患者130例。例。14.6%/19例例17.7%/23例例81.3%/109例例淋巴结复发淋巴结复发瘤床区复发瘤床区复发吻合口复发吻合口复发女女:13例例60% 男男:117例例食管癌根治术后复发模式淋巴结引流区淋巴结引流区瘤床瘤床区区吻合口吻合口食管癌根治术食管癌根治术后放疗的重点区域后放疗的重点区域CTV-NCTV-TCTV-N：食管癌：食管癌根治术后淋巴结复发区域根治术后淋巴结复发区域1、2、4、5、7区区CTV-N胸上段胸上段胸中段胸中段胸下段胸下段1？、？、2、4、5、7区区2、4、5、7区区淋巴结引流区淋巴结引流区瘤床瘤床区区吻合口吻合口食管癌根治术食管癌根治术后放疗的重点区域后放疗的重点区域CTV-NCTV-TCTV-T1（瘤床区）（瘤床区）CTV-TCTV-TCTV-T2（吻合口）（吻合口）T1/ T2不需照射不需照射T3/ T4需照射需照射谢谢您的关注！谢谢您的关注！吕家华：手机号码15902898115邮箱欢迎联系，交流讨论！
