最新动脉血气ppt课件

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1、动脉血气动脉血气l血气分析血气分析系指对血液中的系指对血液中的O2、CO2和和pH值的测值的测定，以及由上述三项所衍生出的有关氧代谢及酸定，以及由上述三项所衍生出的有关氧代谢及酸碱平衡的一系列指标的分析。碱平衡的一系列指标的分析。l人体为能正常进行生理活动，必须依靠人体的调人体为能正常进行生理活动，必须依靠人体的调节功能，血液的节功能，血液的氢离子浓度氢离子浓度维持一定的正常范围，维持一定的正常范围，使体内酸碱达到使体内酸碱达到动态平衡动态平衡。如果体内酸或。如果体内酸或/和碱产和碱产生过多或不足，引起血液氢离子浓度的改变，这生过多或不足，引起血液氢离子浓度的改变，这就叫酸碱平衡失常，简称就叫

2、酸碱平衡失常，简称酸碱失衡。酸碱失衡。一、定义一、定义7/30/202421.单纯性酸碱失衡单纯性酸碱失衡(SimpleAcidBaseDisorders)常见有四型常见有四型呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(呼酸呼酸)呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(呼碱呼碱)代谢性酸中毒代谢性酸中毒(代酸代酸)代谢性碱中毒代谢性碱中毒(代碱代碱) 7/30/202492.混合型酸碱失衡混合型酸碱失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)传统认为有四型传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代酸呼酸并代碱呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代酸呼碱并代碱呼碱并代碱7/30/202410(2)2)新的混合性酸碱失衡类型新的混合性

3、酸碱失衡类型混合性代酸混合性代酸( (高高AGAG代酸高代酸高ClCl- -性代酸性代酸) )代碱并代酸代碱并代酸 包括代碱并高包括代碱并高AGAG代酸代酸 代碱并高代碱并高ClCl- -性代酸性代酸三重酸碱失衡三重酸碱失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) (Triple Acid Base Disorders,TABD) 包括呼酸型三重酸碱失衡包括呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡呼碱型三重酸碱失衡7/30/202411三、常用的判断指标三、常用的判断指标一）常用的考核酸碱失衡的指标一）常用的考核酸碱失衡的指标1.pH1.pH 是指体液内氢离子浓度的负

4、对数。是指体液内氢离子浓度的负对数。即：即：pH=log1/HpH=log1/H+ +，是反映体液总酸度的指标，受，是反映体液总酸度的指标，受呼吸呼吸和代谢因素和代谢因素共同影响。共同影响。 正常值正常值: : 动脉血动脉血7.357.35 7.457.45，平均值，平均值7.407.40，静脉血静脉血pHpH较动脉血低较动脉血低0.030.030.050.05。 pH7.35 pH7.45pH7.45时为碱血症。时为碱血症。7/30/202412 2PaCO2 血浆中物理溶解的血浆中物理溶解的CO2分子所产生的分子所产生的压力称为压力称为PaCO2 。 正常值：动脉血正常值：动脉血3545m

5、mHg，平均值，平均值40mmHg。静脉血较动脉血高。静脉血较动脉血高57mmHg。 是衡量酸碱平衡是衡量酸碱平衡呼吸因素呼吸因素的唯一指标。的唯一指标。 当当PaCO2 45mmHg时，应考虑为呼酸或时，应考虑为呼酸或代碱的呼吸代偿；当代碱的呼吸代偿；当PaCO2 35mmHg时，应时，应考虑为呼碱或代酸的呼吸代偿。考虑为呼碱或代酸的呼吸代偿。7/30/2024133.HC03.HC03 3- -即即实实际际碳碳酸酸氢氢盐盐(actual bicarbonate，AB)，是是指指隔隔绝绝空空气气的的血血液液标标本本在在实实验验条条件件下下所测的血浆所测的血浆HC0HC03 3- -值。值。

6、正正常常值值222227mmol/L27mmol/L，平平均均值值24mmol/L24mmol/L，动、静脉血动、静脉血HC0HC03 3- -大致相等。大致相等。 它它是是反反映映酸酸碱碱平平衡衡代代谢谢因因素素的的指指标标。HC0HC03 3- - 22mmol/L27mmol27mmolL L，可见于代碱或呼酸代偿。，可见于代碱或呼酸代偿。7/30/2024144.4.标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(standard bicarbonate，SB) 在标准条件下在标准条件下(PaCO(PaCO2 240mmHg40mmHg、HbHb完全饱和、完全饱和、温度温度37)37)测得的测得的HC0HC

7、03 3- -值。值。 它是它是反映酸碱平衡反映酸碱平衡代谢因素代谢因素的指标。的指标。 正常值正常值222227mmol/L27mmol/L，平均值，平均值24mmol/L24mmol/L。 正常情况下正常情况下AB=SBAB=SB； ABSB ABSB见于代碱或呼酸代偿；见于代碱或呼酸代偿； ABSB ABSB见于代酸或呼碱代偿。见于代酸或呼碱代偿。7/30/2024155.缓缓冲冲碱碱(buffer base，BB)：体体液液中中所所有有缓缓冲冲阴阴离离子子总总和和，包包括括HC0HC03 3- - 、Pr-、Hb- 等等。血血浆浆缓缓冲冲碱碱(BBp)=41mmol/L，全全血血缓缓冲

8、冲碱碱(BBb)= 5050mmol/L。仅仅BB项项降降低低时时，应应考考虑为贫血虑为贫血(Hb低低)。6.碱碱剩剩余余(base excess，BE)：它它是是表表示示血血浆浆碱碱 储储 量量 增增 加加 或或 减减 少少 的的 量量 。 正正 常常 范范 围围3mmol/L，平平均均为为0。BE正正值值时时表表示示缓缓冲冲碱碱增增加加；BE负负值值时时表表示示缓缓冲冲碱碱减减少少或或缺缺失失(base defect，BD)。它它是是反反映映酸酸碱碱失失衡衡代代谢性因素谢性因素的指标。的指标。7/30/202416二）常用判断低氧血症的参数二）常用判断低氧血症的参数1.氧氧分分压压(Pa0

9、2) 氧氧分分压压是是指指血血浆浆中中物物理理溶溶解解的的氧氧分分子子所所产产 生生 的的 压压 力力 。 动动 脉脉 血血 氧氧 分分 压压 (Pa02)正正 常常 值值80100mmHg，其其正正常常值值随随着着年年龄龄增增加加而而下下降降，预预计计Pa02值值(mmHg)=102-0.33X年年龄龄(岁岁)10.0。静静脉脉血血氧氧分分压压(PvO2)正正常常值值40mmHg，不不仅仅受受呼呼吸吸功功能能影影响响而而且且可可受受循循环环功功能能影影响响。呼呼吸吸功功能能正正常常的的病病人人，当当休休克克微微循循环环障障碍碍时时，由由于于血血液液在在毛毛细细血血管管停停留留时时间间延延长长

10、、组组织织利利用用氧氧增增加加，可可出出现现动动脉脉血血氧氧分分压压正正常常，而而静静脉脉血血氧氧分分压压明明显显降降低低。因因此此在在判判断断呼呼吸吸功功能能时时，一一定定要要用用动脉血氧分压，决不能用静脉血氧分压替代。动脉血氧分压，决不能用静脉血氧分压替代。7/30/2024172.血血氧氧饱饱和和度度(Sa02) 是是指指血血红红蛋蛋白白实实际际上上所所结结合合的的氧氧含含量量被被全全部部血血红红蛋蛋白白能能够够结结合合的的氧氧除除得得的的百分率。血氧饱和度的计算公式为：百分率。血氧饱和度的计算公式为： Sa02=（氧合血红蛋白（氧合血红蛋白/全部血红蛋白）全部血红蛋白）x100 动动脉

11、脉血血氧氧饱饱和和度度以以Sa02表表示示，正正常常范范围围为为9599，动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度与与动动脉脉血血氧氧分分压压间的关系即是间的关系即是氧离曲线。氧离曲线。 7/30/202418 氧离曲线7/30/202419l动脉血氧含量动脉血氧含量(CaO2) 是指氧的化学结合量和物理是指氧的化学结合量和物理溶解量的总和。溶解量的总和。依动脉血氧分压、血红蛋白和动脉血依动脉血氧分压、血红蛋白和动脉血氧饱和度可以推算出。理论上讲每克血红蛋白可结合氧饱和度可以推算出。理论上讲每克血红蛋白可结合1.39ml氧，但实际上每克血红蛋白结合氧量为氧，但实际上每克血红蛋白结合氧量为1.34ml。故临

12、床常用的动脉血氧含量故临床常用的动脉血氧含量(CaO2)由下列公式计算：由下列公式计算：CaO2=1.34ml/g Hb(g/100m1) SaO2() +0.003 ml/(mmHg100m1) PaO2(mmHg)。 按上述计算，按上述计算，在一般正常条件下每在一般正常条件下每100ml的血约的血约含含20ml氧。氧。 7/30/2024203.氧合指数氧合指数 氧合指数氧合指数=PaO2FiO2，又称通气，又称通气/灌灌注指数，正常值为注指数，正常值为400500mmHg。 4.肺泡肺泡-动脉血氧分压差动脉血氧分压差(P(A-a)02) 在正常生理条件在正常生理条件下，吸空气时下，吸空气

13、时P(A-a)02为为10mmHg左右；吸纯氧左右；吸纯氧时时P(A-a)02正常不应超过正常不应超过60mmHg。5.肺内分流量肺内分流量(Qs/Qt) 正常人可存在小量解剖分流，正常人可存在小量解剖分流，一般不超过一般不超过3。7/30/202421三）阴离子隙的临床应用三）阴离子隙的临床应用阴离子隙阴离子隙(AG)(AG)是上世纪是上世纪7070年代应用于酸碱失年代应用于酸碱失衡领域的。其真实含义反映了未测定阳离子衡领域的。其真实含义反映了未测定阳离子(uC)(uC)和和未测定阴离子未测定阴离子(uA)(uA)之差。之差。 AG = Na AG = Na+ +-(HCO-(HCO3 3-

14、 - + Cl + Cl- -) ) AG AG升高的最常见原因是体内存在过多的升高的最常见原因是体内存在过多的uA, uA, 即即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。当这些未乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。当这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCOHCO3 3- -，使，使HCOHCO3 3- -下降，称之为高下降，称之为高AGAG代谢性酸中毒（代酸）。代谢性酸中毒（代酸）。7/30/202422 血浆或细胞外电解质浓度血浆或细胞外电解质浓度 阳离子阳离子 (mmol/L) 阴离子阴离子(mmol/L) Na+ 142 HCO3- 27 K+ 5 Cl

15、- 103 Ca+ 5 HPO4 2 Mg+ 2 SO4 1 有机酸有机酸 5 蛋白质蛋白质 16 合计合计 154 154 7/30/202423临床重要意义就是临床重要意义就是AGAG升高代表了升高代表了高高AGAG代酸代酸。AGAG在酸碱失衡判断中主要用途是可判断以下在酸碱失衡判断中主要用途是可判断以下六型六型酸碱失衡：酸碱失衡：高高AGAG代酸代酸代谢性碱中毒代谢性碱中毒( (代碱代碱) )并高并高AGAG代酸代酸混合性代酸混合性代酸呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒( (呼酸呼酸) )并高并高AGAG代酸代酸呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒( (呼碱呼碱) )并高并高AGAG代酸代酸三重酸碱失衡三重酸

16、碱失衡(TABD)(TABD)7/30/202424AGAG在临床实际应用时，必须注意以下四点：在临床实际应用时，必须注意以下四点：(1)(1)(1)(1)计算计算计算计算AGAGAGAG时强调同步测定动脉血气和血电解质。时强调同步测定动脉血气和血电解质。时强调同步测定动脉血气和血电解质。时强调同步测定动脉血气和血电解质。(2)(2)(2)(2)排除实验误差引起的假性排除实验误差引起的假性排除实验误差引起的假性排除实验误差引起的假性AGAGAGAG升高：因为升高：因为升高：因为升高：因为AGAGAGAG是根据是根据是根据是根据NaNaNaNa+ + + +、ClClClCl- - - -、HC

17、OHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -三项参数计算所得，因此三项参数计算所得，因此三项参数计算所得，因此三项参数计算所得，因此, , , ,此三项参数中任何一项此三项参数中任何一项此三项参数中任何一项此三项参数中任何一项参数的测定误差均可引起参数的测定误差均可引起参数的测定误差均可引起参数的测定误差均可引起AGAGAGAG假性升高。假性升高。假性升高。假性升高。(3)(3)(3)(3)结合临床综合判断结合临床综合判断结合临床综合判断结合临床综合判断(4)(4)(4)(4)AG AG AG AG 升高的标准：升高的标准：升高的标准：升高的标准： AG AG AG AG 正常范围为正常范

18、围为正常范围为正常范围为 8 8 8 816 mmol16 mmol16 mmol16 mmolL L L L，凡是，凡是，凡是，凡是AGAGAGAG16 mmol16 mmol16 mmol16 mmolL L L L，结合临床，可以判断为高，结合临床，可以判断为高，结合临床，可以判断为高，结合临床，可以判断为高AGAGAGAG代酸，特别是动态监测所得的代酸，特别是动态监测所得的代酸，特别是动态监测所得的代酸，特别是动态监测所得的所得的所得的所得的所得的AGAGAGAG意义更大。意义更大。意义更大。意义更大。7/30/202425 AG之之所所以以能能判判断断所所有有含含有有高高AG代代酸酸

19、的的混混合合性性酸酸碱碱失失衡衡，关关键键是是体体内内所所有有电电解解质质变变化化均均应应符符合合电电中中和和原原理理，即即阴阴、阳阳离离子子电电荷荷总总数数相相等等或或维维持持电电荷荷总总数数在在一一相相对对恒恒定定数数。根根据据电电中中和和原原理理，可可揭揭示示以以下规律：下规律：（1）高）高AG代酸：代酸： HCOHCO3 3- - = AG ；（2）高高ClCl- -性性代代酸酸： HCOHCO3 3- - = ClCl- - ，呼呼碱碱引引起起的代偿性的代偿性HCOHCO3 3- -下降也符合此规律；下降也符合此规律；（3）代代碱碱： HCOHCO3 3- - = ClCl- - ，

20、呼呼酸酸引引起起的的代代偿偿性性HCO3-增增高也符合此规律。高也符合此规律。7/30/202426 一旦一旦HCOHCO3 3- -AGAG或或HCOHCO3 3- -ClCl- - 均均应考虑混合性酸碱失衡的可能。应考虑混合性酸碱失衡的可能。 混合性代酸时混合性代酸时,HCO,HCO3 3- -=AG+Cl=AG+Cl- - 代碱代碱+ +高高AGAG代酸时，代酸时，HCOHCO3 3- -AGAG，其中，其中HCOHCO3 3- -与与AGAG差值部分应考虑为代碱；差值部分应考虑为代碱； TABD TABD时，影响时，影响HCOHCO3 3- -的因素有三种，呼吸因素引起的因素有三种，呼

21、吸因素引起HCOHCO3 3- -变化符合变化符合HCOHCO3 3- -=Cl=Cl- -；代碱引起；代碱引起HCOHCO3 3- -变化变化也符合也符合HCOHCO3 3- -=Cl=Cl- -；高；高AGAG代酸符合代酸符合HCOHCO3 3- - =AG=AG。三者混合在一起，必定是：。三者混合在一起，必定是：HCOHCO3 3- -AGAG， HCO HCO3 3- -ClCl- - ，HCOHCO3 3- -=AG+Cl=AG+Cl- -。7/30/202427四）潜在四）潜在HCOHCO3 3- -的临床应用的临床应用 潜在潜在HCOHCO3 3- -(Potential bic

22、arbonate)(Potential bicarbonate)是上世纪是上世纪8080年代提出的概念年代提出的概念 是指排除并存高是指排除并存高AGAG代酸对代酸对HCOHCO3 3- -掩盖作用之后的掩盖作用之后的HCOHCO3 3- -。 用公式表示为用公式表示为: : 潜在潜在HCOHCO3 3- -实测实测HCOHCO3 3- -AGAG 其意义可揭示代碱高其意义可揭示代碱高AGAG代酸和三重酸碱失衡中代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在的代碱存在7/30/202428 要理解上述意义，必须牢记：要理解上述意义，必须牢记：高高高高ClClClCl- - - -性代酸性代酸性代酸性代酸 HC

23、O HCO HCO HCO3 3 3 3- - - -ClClClCl- - - -，AGAGAGAG不变。不变。不变。不变。高高高高AGAGAGAG代酸代酸代酸代酸 HCO HCO HCO HCO3 3 3 3- - - -AGAGAGAG，ClClClCl- - - -不变。不变。不变。不变。代碱和呼酸时代碱和呼酸时代碱和呼酸时代碱和呼酸时 HCO HCO HCO HCO3 3 3 3- - - -代偿升高，符合：代偿升高，符合：代偿升高，符合：代偿升高，符合： HCO HCO HCO HCO3 3 3 3- - - - ClClClCl- - - -，AGAGAGAG不变。不变。不变。不

24、变。呼碱时呼碱时呼碱时呼碱时 HCO HCO HCO HCO3 3 3 3- - - -代偿下降，符合：代偿下降，符合：代偿下降，符合：代偿下降，符合： HCO HCO HCO HCO3 3 3 3- - - -ClClClCl- - - -，AGAGAGAG不变。不变。不变。不变。 7/30/202429根据上述代偿规律，呼酸型根据上述代偿规律，呼酸型根据上述代偿规律，呼酸型根据上述代偿规律，呼酸型TABDTABDTABDTABD时，呼酸引起的时，呼酸引起的时，呼酸引起的时，呼酸引起的HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -代偿升高，符合：代偿升高，符合：代偿升高，符合：代偿升高

25、，符合： HCO HCO HCO HCO3 3 3 3- - - -ClClClCl- - - -； 高高高高AGAGAGAG代酸：代酸：代酸：代酸：HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -AGAGAGAG； 代碱：代碱：代碱：代碱： HCO HCO HCO HCO3 3 3 3- - - -ClClClCl- - - -。 三者混合必符合三者混合必符合三者混合必符合三者混合必符合:HCO:HCO:HCO:HCO3 3 3 3- - - -=Cl=Cl=Cl=Cl- - - -AGAGAGAG 即即即即HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -变化反映了变化反映了变化反映

26、了变化反映了: : : : 呼酸引起的代偿性呼酸引起的代偿性呼酸引起的代偿性呼酸引起的代偿性HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - - 代碱的原发代碱的原发代碱的原发代碱的原发HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - - 高高高高AGAGAGAG代酸的原发代酸的原发代酸的原发代酸的原发HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - - 由此可见，实测由此可见，实测由此可见，实测由此可见，实测HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -包括了高包括了高包括了高包括了高AGAGAGAG代酸时引起的代酸时引起的代酸时引起的代酸时引起的HCOHCOHCOHCO3 3 3 3

27、- - - -下降。下降。下降。下降。7/30/202430举例举例: :某病人的动脉血气及血电解质某病人的动脉血气及血电解质: :pH 7.40pH 7.40，PaCOPaCO2 2 40 mmHg(5.33 kPa)40 mmHg(5.33 kPa)、HCOHCO3 3- - 24 24 mmol/Lmmol/L、K K+ + 3.8 mmol/L3.8 mmol/L、NaNa+ + 140 mmol140 mmolL L、ClCl- - 90 mmol90 mmolL L。 分析分析: :AG=140-(24AG=140-(2490)=140-11490)=140-114 =26 =26

28、16 mmol16 mmolL L，示高，示高AGAG代酸代酸 AG AG2626161610 mmol10 mmolL L 潜在潜在HCOHCO3 3- -= =实测实测HCOHCO3 3- -AGAG =24 =2410=3410=3427mmol/L27mmol/L，示代碱，示代碱结论：结论：代碱并高代碱并高AGAG代酸。若不计算潜在代酸。若不计算潜在HCOHCO3 3- -及及AGAG，必误认为无酸碱失衡。，必误认为无酸碱失衡。7/30/202431四、酸碱失衡的判断方法四、酸碱失衡的判断方法 评价血液酸碱平衡状态的指标较多，评价血液酸碱平衡状态的指标较多，PaCOPaCO2 2作作为

29、判定呼吸性酸碱失衡的指标，为判定呼吸性酸碱失衡的指标，pHpH作为血液酸碱作为血液酸碱度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢性度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。酸碱失衡的指标尚无一致意见。 美国波士顿的美国波士顿的SchwartzSchwartz派主张用派主张用HCOHCO3 3- -作为判作为判断指标。断指标。 丹麦哥本哈根的丹麦哥本哈根的AstrupAstrup派主张用派主张用BEBE作为判断作为判断标准。标准。 但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的。上是一致的。 7/30/202432使用使用pHpH

30、、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3- -指标的判断方法指标的判断方法1.1.首先要核实实验结果是否有误差首先要核实实验结果是否有误差 pHpHpHpH、PaCOPaCOPaCOPaCO2 2和和和和HC0HC0HC0HC03 3 3 3- - - -三个变量一定符合三个变量一定符合三个变量一定符合三个变量一定符合HendersonHendersonHendersonHenderson公式：公式：公式：公式：HHHH+ + + +=24=24=24=24PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2/ / / /HC03HC03HC03HC03- - - - 若报告所示若报告所示若报告

31、所示若报告所示pHpHpHpH、PaCOPaCOPaCOPaCO2 2和和和和HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -值代入值代入值代入值代入H-HH-HH-HH-H公式，其公式，其公式，其公式，其等式不成立，必表明报告有误差，可不必分析。此公等式不成立，必表明报告有误差，可不必分析。此公等式不成立，必表明报告有误差，可不必分析。此公等式不成立，必表明报告有误差，可不必分析。此公式中式中式中式中PaCOPaCOPaCOPaCO2 2用用用用mmHgmmHgmmHgmmHg数值，数值，数值，数值，HC0HC0HC0HC03 3 3 3- - - -用用用用mmol/Lmmol/Lmm

32、ol/Lmmol/L数值。数值。数值。数值。 通过通过通过通过pHpHpHpH与与与与H+H+H+H+换算关系即在换算关系即在换算关系即在换算关系即在pH7.1pH7.1pH7.1pH7.1 7.57.57.57.5范围内，范围内，范围内，范围内，pHpHpHpH每变动每变动每变动每变动0.010.010.010.01单位，等于单位，等于单位，等于单位，等于HHHH+ + + + 往反方向变化往反方向变化往反方向变化往反方向变化1mmoL/L1mmoL/L1mmoL/L1mmoL/L，先，先，先，先将将将将pHpHpHpH换算成换算成换算成换算成HHHH+ + + + 。pH7.40pH7.4

33、0pH7.40pH7.40时时时时HHHH+ + + + 为为为为40mmol40mmol40mmol40mmolL L L L。 7/30/2024332.2.分清原发与继发（代偿）变化分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律：酸碱失衡代偿必须遵循下述规律：(1)HCO(1)HCO3 3- -、PaCOPaCO2 2任何一个变量的原发变化均任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，可引起另一个变量的同向代偿变化，即：即： 原发原发HCOHCO3 3- -升高，必有代偿的升高，必有代偿的PaCOPaCO2 2升高；升高； 原发原发HCOHCO3 3- -下降，必有

34、代偿下降，必有代偿PaCOPaCO2 2下降；下降； 反之亦相同。反之亦相同。(2)(2)原发失衡变化必大于代偿变化原发失衡变化必大于代偿变化 7/30/202434根据上述代偿规律，可以得出以下根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：三个结论：原发失衡决定了原发失衡决定了pHpH值是偏碱或偏酸。值是偏碱或偏酸。HCOHCO3 3- -和和PaCOPaCO2 2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在。存在。PaCOPaCO2 2和和HC0HC03 3- -明明显异常同时伴显异常同时伴pH正常，应考虑正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。有混合性酸碱失衡存在。 7/30/2

35、02435l各类单纯型酸碱失衡的各类单纯型酸碱失衡的PaCOPaCO2 2与与HCOHCO3 3- - 变化变化l 呼酸呼酸 代碱代碱 代酸代酸 呼碱呼碱lPH PH lPaCOPaCO2 2 lHCOHCO3 3- - 7/30/202436一般地说，单纯性酸碱失衡的一般地说，单纯性酸碱失衡的pHpH是由原发失衡所决定是由原发失衡所决定的。的。 如果如果 pH7.40 pH7.40 pH7.40，原发失衡可能为碱中毒。，原发失衡可能为碱中毒。 举例：举例：pH7.32pH7.32、HCOHCO3 3- -15mmol/L15mmol/L、PaCOPaCO2 230mmHg30mmHg。分析：

36、分析：PaCOPaCO2 230mmHg40mmHg30mmHg40mmHg，可能为呼碱；，可能为呼碱； HCO HCO3 3- -1524mmol/L1524mmol/L，可能为代酸，但，可能为代酸，但pH7.327.40pH7.3240mmHg60mmHg40mmHg，可能为呼酸；，可能为呼酸； HCO HCO3 3- - 3224mmol/L3224mmol/L，可能为代碱，但，可能为代碱，但pH7.357.40pH7.3540mmHg50mmHg40mmHg，而，而HCOHCO3 3- - 2024mmol2024mmolL L，结论：呼酸并代酸。结论：呼酸并代酸。(2) PaCO(2

37、) PaCO2 2下降同时伴下降同时伴HCOHCO3 3- -升高，肯定为呼碱并代碱升高，肯定为呼碱并代碱l举例：举例：pH7.57pH7.57、PaCOPaCO2 232mmHg32mmHg、 HCO HCO3 3- -28mmol/L28mmol/L。l分析：分析：PaCOPaCO2 232mmHg40mmHg32mmHg24mmol/L2824mmol/L。结论：呼碱并代碱。结论：呼碱并代碱。7/30/202440 (3) PaCO2和和HCO3-明显异常同时伴明显异常同时伴pH正常，应正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用单纯性酸碱失

38、衡预计代偿公式。用单纯性酸碱失衡预计代偿公式。l举例：举例：pH7.37、PaCO275mmHg、 HCO3- 42mmol/L。l分析：分析：PaCO275mmHg明显大于明显大于40mmHg；HCO3- 42mmol/L明显大于明显大于24mmol/L，但，但pH737在正在正常范围内。常范围内。l提示：提示：有混合性酸碱失衡的可能。有混合性酸碱失衡的可能。7/30/2024414.4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断 正确使用公式必须要遵从以下步骤：正确使用公式必须要遵从以下步骤：必须首先通过动脉血必须首先通过动脉血pHpH、PaCOPaCO2 2、H

39、COHCO3 3- -三个参数，并结三个参数，并结合临床确定原发失衡；合临床确定原发失衡；根据原发失衡选用合适公式；根据原发失衡选用合适公式；将公式计算所得结果与实测将公式计算所得结果与实测HCOHCO3 3- -或或PaCOPaCO2 2相比作出判断，相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；范围外判断为混合性酸碱失衡； 若为并发高若为并发高AGAG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCOHCO3 3- -，将潜在，将潜在HCOHCO3 3- -替代实测替代实

40、测HCOHCO3 3- -与公式计算所得的预计与公式计算所得的预计HCOHCO3 3- -相比。相比。7/30/202442西南医院西南医院酸碱失衡预计值公式衡预计值公式l 代偿值预计公式代偿值预计公式 代偿时间代偿时间 代偿极限代偿极限l代代 酸酸 PaCO PaCO2 2=40+=40+（HCOHCO3 3- -24-24）1.22 12-241.22 12-24小时小时 10mmHg 10mmHgl代代 碱碱 PaCO PaCO2 2=40+(HCO=40+(HCO3 3-24)24)0.95 55mmHg0.95 55mmHgl呼酸呼酸 急急 性性 HCO HCO3 3- -=24+(

41、 PaCO=24+( PaCO2 2-40)-40)0.071.5 0.071.5 几分钟几分钟 30mEq/L 30mEq/L 慢慢 性性 HCO HCO3 3- -=24+( PaCO=24+( PaCO2 2-40)-40)0.43 3-50.43 3-5天天 45mEq/L 45mEq/Ll呼碱呼碱 急急 性性 HCO HCO3 3- -=24-(40- PaCO=24-(40- PaCO2 2) )0.22.5 0.22.5 几分钟几分钟 18mEq/L 18mEq/L 慢慢 性性 HCO HCO3 3- -=24-(40- PaCO=24-(40- PaCO2 2) )0.52.5

42、 2-30.52.5 2-3天天 15mEq/L 15mEq/L7/30/202443新桥医院常用酸碱失衡预计代偿公式新桥医院常用酸碱失衡预计代偿公式 原发失衡原发失衡 原发变化原发变化 代偿反应代偿反应 预计代偿公式预计代偿公式 代偿极限代偿极限 代酸代酸 HC03- PaC02 PaC02 =1.5 HC03- +82 10mmHg 代碱代碱 HC03- PaC02 PaC02 =0.9 HC03- 5 55mmHg 呼酸呼酸 PaC02 HC03- 急性：急性：代偿引起代偿引起HC03- 34mmHg 30mmol/L 慢性：慢性： HC03-=0.35 PC02 5.58 4245mm

43、ol/L 呼碱呼碱 PaC02 HC03- 急性：急性： HC03- =0.2 PaC02 2.5 18mmolL 慢性：慢性： HC03- =0.49 PaC02土土1.72 1215mmolL7/30/202444 在临床使用酸碱失衡预计代偿公式时，一定在临床使用酸碱失衡预计代偿公式时，一定要考虑到酸碱失衡的要考虑到酸碱失衡的代偿程度及代偿极限代偿程度及代偿极限。代谢。代谢性酸碱失衡主要经肺脏代偿，时间快，无急慢性性酸碱失衡主要经肺脏代偿，时间快，无急慢性之分。呼吸性酸碱失衡病人主要是肾脏代偿，因之分。呼吸性酸碱失衡病人主要是肾脏代偿，因肾脏最大代偿能力发挥需肾脏最大代偿能力发挥需3 35

44、 5天，因此在临床上天，因此在临床上对对呼吸性酸碱失衡按时间小于呼吸性酸碱失衡按时间小于3 3天或大于天或大于3 3天，分成天，分成急慢性呼酸和呼碱。急慢性呼酸和呼碱。7/30/202445 举例：举例：pH7.39pH7.39、PaCOPaCO2 270mmHg70mmHg、HCOHCO3 3- -41mmol/L41mmol/L分析：分析：PaCOPaCO2 2 707040 mmHg40 mmHg，可能为呼酸，可能为呼酸 HCO HCO3 3- -414124mmol/L24mmol/L可能为代碱可能为代碱 pH 7.39 pH 7.397.407.40，偏酸性，偏酸性， 提示：可能为呼

45、酸提示：可能为呼酸 若用单纯性酸碱失衡公式计算：若用单纯性酸碱失衡公式计算： HCO HCO3 3- -=0.35PaCO=0.35PaCO2 25.585.58 =0.35(70-40)5.58=10.55.58 =0.35(70-40)5.58=10.55.58 预计预计HCOHCO3 3- -=24=2410.55.58 10.55.58 =34.55.58=28.92 =34.55.58=28.9240.0840.08 实测实测HCOHCO3 3- -414140.08mmol/L40.08mmol/L，提示代碱存在，提示代碱存在结论：结论：呼酸并代碱呼酸并代碱 7/30/202446

46、 举例举例: :pH7.53pH7.53、PaCOPaCO2 239mmHg39mmHg、HCOHCO3 3- -32mmol/L 32mmol/L 分析分析: :HCOHCO3 3- -323224 mmol24 mmolL,L,提示有代碱可能，按提示有代碱可能，按代碱公式计算代碱公式计算:PaCO:PaCO2 2=0.9HCO=0.9HCO3 3- -5 5 =0.9(32-24)5 =0.9(32-24)5 =7.25 mmHg =7.25 mmHg预计预计PaCOPaCO2 2= =正常正常PaCOPaCO2 2PaCOPaCO2 2 =40=407.25=47.25 7.25=47.

47、25 =52.2 =52.242.2 mmHg42.2 mmHg实测实测PaCOPaCO2 2 39 mmHg39 mmHg42.2 mmHg42.2 mmHg 提示：提示：呼碱成立呼碱成立 虽然此时虽然此时PaCOPaCO2 2 39 mmHg39 mmHg在正常范围内，仍可诊断在正常范围内，仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱。为原发代碱的基础上合并相对呼碱。 7/30/202447 举例举例: :pH7.39pH7.39、PaCOPaCO2 224mmHg24mmHg、HCOHCO3 3- -14 mmol/L14 mmol/L分析分析: :HCOHCO3 3- -141424mmol

48、/L24mmol/L，PaCOPaCO2 2242440 mmHg40 mmHg pH 7.39 pH 7.397.40,7.40,提示代酸存在。提示代酸存在。 按代酸预计代偿公式计算：按代酸预计代偿公式计算： PaCO PaCO2 2=1.5HCO=1.5HCO3 3- -8282 =1.514 =1.5148282 =21 =218282 =292 =292272731 mmHg31 mmHg 实测实测PaCOPaCO2 2242427mmHg27mmHg提示提示: :呼碱存在。虽然呼碱存在。虽然pH 7.39pH 7.39在正常范围内，仍在正常范围内，仍可诊断为呼碱并代酸。可诊断为呼碱并

49、代酸。7/30/2024485.5.结合临床表现、病史综合判断结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。及多次动脉血气分析的动态观察。 7/30/202449 举例举例: :pH 7.45pH 7.45、PaCOPaCO2 2 52 mmHg52 mmHg、HCOHCO3 3- -35 mmol/L35

50、 mmol/L分析分析: :根据动脉血气分析结果，判断为：根据动脉血气分析结果，判断为： HCO HCO3 3- - 353524 mmol/L24 mmol/L，可能为代碱，可能为代碱 PaCO PaCO2 2 525240 mmHg40 mmHg，可能为呼酸，可能为呼酸 pH7.45 pH7.457.407.40，偏碱，偏碱结论结论: :代碱代碱 若按代碱公式计算：若按代碱公式计算：预计预计PaCOPaCO2 2正常正常PaCOPaCO2 2PaCOPaCO2 240400.90.9（35-35-2424）5549.9549.9544.944.954.9 mmHg54.9 mmHg实测实测

51、PaCOPaCO2 2 52 mmHg52 mmHg在此代偿范围内。在此代偿范围内。结论结论: :代碱代碱 结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之情有明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之COCO2 2排出后碱中毒（排出后碱中毒（post hypercapnic akalosis）。）。7/30/202450 特别提示：特别提示：混合性酸碱失衡判断时须联合使用预混合性酸碱失衡判断时须联合使用预计代偿公式、计代

52、偿公式、AGAG和潜在和潜在HCOHCO3 3- -。具体步骤为：具体步骤为：先用预计代偿公式计算先用预计代偿公式计算出出HCOHCO3 3- -或或PaCOPaCO2 2代偿范围，判代偿范围，判断其是单纯性还是混合性酸碱失衡；断其是单纯性还是混合性酸碱失衡；计算计算AGAG，判断是否并发高，判断是否并发高AGAG代酸；代酸；计算潜在计算潜在HCOHCO3 3- -，揭示代碱并高，揭示代碱并高AGAG代酸和代酸和TABDTABD中的代中的代碱存在。即判断并发高碱存在。即判断并发高AGAG代酸的混合性酸碱失衡中代代酸的混合性酸碱失衡中代碱存在，必须计算潜在碱存在，必须计算潜在HCOHCO3 3-

53、 -，用潜在，用潜在HCOHCO3 3- -替代实测替代实测HCOHCO3 3- -与预计代偿公式计算所得的预计与预计代偿公式计算所得的预计HCOHCO3 3- -相比，若潜在相比，若潜在HCOHCO3 3- -大于预计大于预计HCOHCO3 3- -，即可判断并发代碱存在；，即可判断并发代碱存在；结合临床综合分析结合临床综合分析判断。判断。7/30/202451酸碱失衡综合判断步骤酸碱失衡综合判断步骤lI I、根据病史推断酸碱失衡、根据病史推断酸碱失衡lIIII、根据体征推断酸碱失衡、根据体征推断酸碱失衡lIIIIII、根据化验检查推断酸碱失衡：、根据化验检查推断酸碱失衡：A分析常规检验资料

54、分析常规检验资料(如血尿素氮、血肌酐、血糖、血如血尿素氮、血肌酐、血糖、血酮体等生化检查及尿酸碱度测定等）酮体等生化检查及尿酸碱度测定等）B、分析血电解质检查资料：分析血电解质检查资料：lHCO3- ：（1)如升，考虑代碱和代偿性呼酸如升，考虑代碱和代偿性呼酸 (2)如降，考虑代酸或代偿性呼碱如降，考虑代酸或代偿性呼碱lK+： (1)如升，考虑酸血症如升，考虑酸血症 (2)如降，考虑碱血症如降，考虑碱血症7/30/202452lC1-：（1）如升，考虑高血氯性代酸或代偿性呼碱）如升，考虑高血氯性代酸或代偿性呼碱 （2）如降，考虑代碱或代偿性呼酸）如降，考虑代碱或代偿性呼酸l阴离子间隙阴离子间隙

55、(AG)l潜在潜在HCO3-l IV、分析血气酸碱指标测定值：核实酸碱数据、分析血气酸碱指标测定值：核实酸碱数据有否技术上的错误，查核代偿程度是否合适，记有否技术上的错误，查核代偿程度是否合适，记住各类酸碱失衡时代偿限值。住各类酸碱失衡时代偿限值。酸碱失衡综合判断步骤酸碱失衡综合判断步骤7/30/202453五、样品的采集与保存五、样品的采集与保存要获得准确的血气与要获得准确的血气与pH测定结果，除了测定结果，除了仪器精密、操作正确及严格地进行质量控制外，仪器精密、操作正确及严格地进行质量控制外，样本的采集与保存是一个不可忽视的重要环节。样本的采集与保存是一个不可忽视的重要环节。临床上常可见到

56、因样品采集与保存不当造临床上常可见到因样品采集与保存不当造成比仪器分析偏差更大的误差。成比仪器分析偏差更大的误差。 7/30/2024541. 1. 样品的采集样品的采集 样品采集的主要要求：样品采集的主要要求：合理的采血部位合理的采血部位合理的采血部位合理的采血部位严密隔绝空气严密隔绝空气严密隔绝空气严密隔绝空气病人处于安静状态下的抗凝血病人处于安静状态下的抗凝血病人处于安静状态下的抗凝血病人处于安静状态下的抗凝血抽血后立即送检抽血后立即送检抽血后立即送检抽血后立即送检病情许可病情许可病情许可病情许可, , , ,最好停止吸氧最好停止吸氧最好停止吸氧最好停止吸氧30303030分钟后再采取分

57、钟后再采取分钟后再采取分钟后再采取, , , ,否则应否则应否则应否则应注明吸氧浓度注明吸氧浓度注明吸氧浓度注明吸氧浓度 7/30/202455采血部位与方法：采血部位与方法： 采血前嘱病人安静，切忌大声喧哗及呻吟，以免采血前嘱病人安静，切忌大声喧哗及呻吟，以免采血前嘱病人安静，切忌大声喧哗及呻吟，以免采血前嘱病人安静，切忌大声喧哗及呻吟，以免PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2下降。首选的采血部位是下降。首选的采血部位是下降。首选的采血部位是下降。首选的采血部位是动脉，动脉，动脉，动脉，如如如如股动脉、桡动股动脉、桡动股动脉、桡动股动脉、桡动脉或肱动脉脉或肱动脉脉或肱动脉脉或肱动脉

58、均可。均可。均可。均可。 为避免肝素对血样的稀释而影响血气结果，最好为避免肝素对血样的稀释而影响血气结果，最好为避免肝素对血样的稀释而影响血气结果，最好为避免肝素对血样的稀释而影响血气结果，最好用肝素化的干注射器抽血，但此法较繁琐。用肝素化的干注射器抽血，但此法较繁琐。用肝素化的干注射器抽血，但此法较繁琐。用肝素化的干注射器抽血，但此法较繁琐。 目前临床上常用消毒肝素液目前临床上常用消毒肝素液目前临床上常用消毒肝素液目前临床上常用消毒肝素液( ( ( (用生理盐水配成用生理盐水配成用生理盐水配成用生理盐水配成1000 U/ml) 2 ml1000 U/ml) 2 ml1000 U/ml) 2

59、ml1000 U/ml) 2 ml湿润注射器内壁并充满死腔湿润注射器内壁并充满死腔湿润注射器内壁并充满死腔湿润注射器内壁并充满死腔( ( ( (肝素含肝素含肝素含肝素含量约为量约为量约为量约为4040404050 U)50 U)50 U)50 U)。 动脉化毛细血管血，可取血于指尖、耳垂或足跟，动脉化毛细血管血，可取血于指尖、耳垂或足跟，动脉化毛细血管血，可取血于指尖、耳垂或足跟，动脉化毛细血管血，可取血于指尖、耳垂或足跟，但目前临床上较少采用。但目前临床上较少采用。但目前临床上较少采用。但目前临床上较少采用。7/30/2024562.2.样品的保存样品的保存 采血后应尽快进行测定采血后应尽快进行测定 原则上样品应在抽取后原则上样品应在抽取后2020分钟内进行测定，分钟内进行测定，如果需要放置，则应置于碎冰块中（如果需要放置，则应置于碎冰块中（00）或放）或放置冰箱内，最好不超过两小时。置冰箱内，最好不超过两小时。 7/30/202457 谢谢 谢谢7/30/202458结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！59