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1、如何选择抗心律失常药物提高ICD抗室心律失常效果首先纠正心律失常诱发因素:-电解质紊乱尤其是低血钾与低血镁：尤其是低血钾与低血镁：利尿剂的使用：排出增加利尿剂的使用：排出增加消化道淤血：吸收降低消化道淤血：吸收降低RAASRAAS系统激活：醛固酮增加排镁系统激活：醛固酮增加排镁洋地黄类药物：抑制肾小管对镁的重吸收洋地黄类药物：抑制肾小管对镁的重吸收低钾血症时心电图表现ECGECG改变改变U U波增高波增高T T波振幅降低、平坦或波振幅降低、平坦或倒置倒置STST段下移段下移 低钾及低镁血与心律失常常见室性心律失常l室性早搏：最常见室性早搏：最常见l严重低钾及低镁可诱发恶性室性心律失常严重低钾及
2、低镁可诱发恶性室性心律失常 尖端扭转型室速、室颤尖端扭转型室速、室颤患者男性、患者男性、6161岁、岁、MIMI后合并心力衰竭及室后合并心力衰竭及室性心律失常性心律失常静脉推入胺碘酮150mg 后意识消失立即电复律为什么使用胺碘酮后心律失常恶化？患者为尖端扭转患者为尖端扭转VTVTl为胺碘酮禁忌症为胺碘酮禁忌症药物治疗首选镁剂药物治疗首选镁剂可同时补充钾盐血钾可同时补充钾盐血钾无室速是无室速是ECG:QT间期间期=610msICD术后术后ADD的使用的使用Vaughan-William 分类分类类类Na离子阻断剂离子阻断剂 a:奎尼丁奎尼丁b:利多卡因利多卡因c:普罗帕酮普罗帕酮类类受体阻断剂
3、受体阻断剂 倍他乐克倍他乐克类类K离子阻断剂离子阻断剂胺碘酮胺碘酮类类Ca离子阻断剂离子阻断剂异搏定异搏定ICD术后ADD的使用I类长期使用增加死亡率：逐渐淡出临床II类：受体阻断剂唯一证实降低死亡率III类药物胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔IV类钙离子拮抗剂心电图特点：心电图特点：发发作作时时QRSQRS波波群群的的振振幅幅和和波波峰峰围围绕绕着着等等电电线线连连续续扭扭转转而呈周期性改变；而呈周期性改变；常见常见Q-TQ-T延长延长0.50.5，U U波显著；波显著；常见常见R-on-TR-on-T现象。现象。 奎尼丁诱发尖端扭转型室速奎尼丁诱发尖端扭转型室速奎尼丁诱发尖端扭转型室速奎尼丁诱发
4、尖端扭转型室速 交交交交 感感感感 激激激激 活活活活 1 1 受受受受 体体体体 2 2 受受受受 体体体体 1 1 受受受受 体体体体 心肌细胞死亡心肌细胞死亡心肌细胞死亡心肌细胞死亡心肌纤维化心肌纤维化心肌纤维化心肌纤维化细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡心室肥厚心室肥厚心室肥厚心室肥厚MetoprololMetoprololBisoprololPropranololPropranolol Cavidelor Cavidelor ICDICD术后术后抗心律失常药物的应用受体阻滞剂（1）心室重构心室重构心室重构心室重构心律失常心律失常心律失常心律失常 - -受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类
5、主要分三大类主要分三大类 - 高度心脏选择性的高度心脏选择性的 1 - 受体阻滞剂受体阻滞剂 （metoprolol bisoprolol atenolol ） - 非心脏选择性的非心脏选择性的 - 受体阻滞剂受体阻滞剂 (propranolol sotalol ) - 兼有兼有 、 - 受体阻滞剂受体阻滞剂 (carvedilol labetalol) -受体阻滞剂的差异及如何选用？受体阻滞剂的差异及如何选用？u 三种主要差异三种主要差异 - 心脏选择性（心脏选择性（ 1） - 脂溶性脂溶性 - 内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISA）u 这些差异可表达为死亡率的高低这些差异可表达为死亡率的
6、高低 - 临床选用：临床选用：亲脂性亲脂性 / 心脏选择性心脏选择性 / 无无ISA 最大限度地保护心肌，抑制心律失常，降低猝死最大限度地保护心肌，抑制心律失常，降低猝死抗心律失常药物的应用受体阻滞剂（1）如何使用急性期：静注艾司洛尔0.5mg/kg/1min静注，0.05-0.2mg/kg/ min静滴，或美托洛尔2.5-5mg/2min静注稳定后美托洛尔12.5mg 2次/d,逐渐增加到最大耐受量ICD术后抗心律失常药物的选用胺碘酮（2）多重的抗心律失常作用多重的抗心律失常作用拮抗交感神经拮抗交感神经 / /弱弱受体阻滞剂作用受体阻滞剂作用弱弱Ib Ib 类抗心律失常药物作用类抗心律失常药
7、物作用IIIIII类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用弱弱IVIV类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长长 稳定或增加左室射血分数稳定或增加左室射血分数升高除颤阈值升高除颤阈值很少致心律失常，一般表现为心动过缓很少致心律失常，一般表现为心动过缓ICD术后如何使用胺碘酮？1 1、ICDICD除颤后仍发作室颤或无脉室速：除颤后仍发作室颤或无脉室速：300 mg(300 mg(或或5mg5mgkg)kg)静脉注射（以静脉注射（以5 5葡萄糖稀释，快速推葡萄糖稀释，快速推注），然后再次除颤注），然后再次除颤如仍无效
8、可于如仍无效可于1010一一15 min15 min后重复追加胺碘酮后重复追加胺碘酮150 mg(150 mg(或或2 25 mg,5 mg,kg)kg)，用法同前，用法同前 室颤转复后：在初始室颤转复后：在初始6 h6 h以内以以内以1 mg1 mgminmin速度给药；随后速度给药；随后18 h18 h以以0 05 mg5 mgminmin速度给药速度给药 ICD术后如何使用胺碘酮？2 2、ATPATP治疗或电复律后仍反复发作持续性室速：治疗或电复律后仍反复发作持续性室速：血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速：血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速：首剂静脉首剂静脉150 mg150 m
9、g，用，用5 5葡萄糖稀释后推注葡萄糖稀释后推注10 min10 min首剂用药首剂用药101015 min15 min后如无效可重复静脉后如无效可重复静脉150 mg150 mg此种持续室速有反复发作的可能，常需静脉维持。此种持续室速有反复发作的可能，常需静脉维持。联合使用联合使用 受体阻断剂受体阻断剂ICD术后如何使用胺碘酮？3 3、长期使用减少室性心律失常的发生、长期使用减少室性心律失常的发生负荷量：负荷量：600 mg/d,600 mg/d,共共7 d/7 d/ 400 mg400 mg共共7 d7 d维持量：一般维持量：一般200-300mg200-300mgd d，女性或低体重者可
10、，女性或低体重者可减至减至200200d d维持维持 可与可与 受体阻断剂联合使用受体阻断剂联合使用多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、等多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、等心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常性心律失常心外六大毒性作用心外六大毒性作用 甲状腺甲状腺- -甲亢甲减，皮肤，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道甲亢甲减，皮肤，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道注意监测长期使用胺碘酮的副作用与胺碘酮比较相同处临床电生理作用相同、抗心律失常谱类似；不同处不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼
11、等副作用作用时间短，半衰期短（13-19h）服用剂量大：400mg, BIDICD术后决奈达龙的使用（3）Cheng JWM. Am J Health-Syst Pharm.2010.67:S26Dobrev D, et al. Lancet. 2010;375: 1212临床研究显示疗效并不优于胺碘酮副作用小，作用也小可用于胺碘酮有禁忌症者对胺碘酮不能耐受者但心衰患者是禁忌症由于ICD患者多数合并心衰，因此该药的使用有限ICD术后决奈达龙的使用的局限性药理作用非选择性受体阻断剂+动作电位延长抗心律失常作用主要与动作电位延长相关临床适应症年轻患者心功能良好冠心病患者长期使用不改善预后负性肌力致
12、心律失常作用抗心律失常药物抗心律失常药物索他洛尔（索他洛尔（4 4）ICDICD术后钙离子拮抗剂的使用（术后钙离子拮抗剂的使用（5 5）主要针对冠状动脉痉挛诱发的室性心律失常如何选用非二氢吡啶类如地尔硫卓：使用到最大耐受量ICDICD术后钙离子拮抗剂的使用术后钙离子拮抗剂的使用男性，53岁发作性胸闷胸痛5年，近三天晕厥3次入院，晕厥前有明显胸痛，均发生在晚上或安静时。既往诊断有冠心病，高血压晕厥前均有胸痛，晕厥前均有胸痛，ECG示示、avF导联导联ST段段弓背抬高，心率减慢，弓背抬高，心率减慢，55bpm,但心肌酶正常但心肌酶正常晕厥时监测记录心电图如下晕厥时监测记录心电图如下：如何诊断及治疗
13、？如何诊断及治疗？冠状动脉造影：正常诊断考虑为冠状动脉痉挛急性心肌缺血多形性室速晕厥治疗：加强扩冠及解痉挛药物硝酸盐药物；降脂药物；钙离子拮抗剂；阿司匹林片等胺碘酮：静脉口服药物治疗后仍反复发作室速，但频率减慢（主要表现黑蒙）药物治疗后仍反复发作室速，但频率减慢（主要表现黑蒙）发作前明显胸痛，发作前明显胸痛，ECG示心率减慢（窦缓），下壁导联示心率减慢（窦缓），下壁导联ST段抬高段抬高药物治疗效果差后药物治疗效果差后植入双腔植入双腔ICD胸痛发作时心率逐渐减慢胸痛发作时心率逐渐减慢心房起搏心房起搏胸痛持续，缺血不断加重：下壁导联胸痛持续，缺血不断加重：下壁导联ST抬高，抬高，T波倒置波倒置胸痛
14、发作胸痛发作心率减慢心率减慢持续性起搏，持续性起搏，下壁导联下壁导联ST段抬高，但无段抬高，但无VT发生发生缺血加重：下壁导联缺血加重：下壁导联ST弓背抬高，无室速发生弓背抬高，无室速发生5分钟后胸痛消失：下壁导联分钟后胸痛消失：下壁导联ST抬高逐渐恢复正常抬高逐渐恢复正常随访随访仍有胸痛发生，但程度明显减轻无头晕、黑蒙及晕厥双腔ICD无放电每次胸痛仍有心动过缓及下壁导联ST段抬高胸痛时持续性起搏无VT小结小结本例为典型冠状动脉痉挛诱发本例为典型冠状动脉痉挛诱发VT/VFVT/VF，但：，但：冠状动脉痉挛诱发冠状动脉痉挛诱发VT/VFVT/VF通常发生在前降支通常发生在前降支（LADLAD）广
15、泛前壁心肌缺血引起广泛前壁心肌缺血引起VT/VFVT/VF晕厥晕厥猝死猝死此患者少见：常发生在夜间及安静时此患者少见：常发生在夜间及安静时为右冠状动脉痉挛（为右冠状动脉痉挛（II III avfII III avf导联导联STST段抬高）段抬高）下下壁缺血壁缺血心动过缓心动过缓 VT/VFVT/VF痉挛发生在什么部位？推测在开口处：痉挛发生在什么部位？推测在开口处：引起窦房结动脉缺血引起窦房结动脉缺血窦缓窦缓单个室早单个室早R on TR on T诱发多形性室速诱发多形性室速晕厥晕厥本例小结本例小结治疗治疗药物治疗：药物治疗：加强解痉（大剂量钙拮抗剂：合贝爽加强解痉（大剂量钙拮抗剂：合贝爽90
16、mg,2次次/d）不适合不适合 受体阻断剂受体阻断剂适当补充钾镁（即使血钾正常也用）适当补充钾镁（即使血钾正常也用）ICD必须使用双腔必须使用双腔ICD适当增加起搏频率适当增加起搏频率ICDICD术后术后ADDADD的使用：总结的使用：总结首先纠正诱发因素首先纠正诱发因素尤其是电解质紊乱尤其是电解质紊乱抗心律失常药物的选用抗心律失常药物的选用 受体阻断剂：唯一能降低死亡率的药物受体阻断剂：唯一能降低死亡率的药物胺碘酮：抑制室性心律失常效果最好胺碘酮：抑制室性心律失常效果最好决奈达隆及索他洛尔：不宜用于心衰患者决奈达隆及索他洛尔：不宜用于心衰患者钙离子拮抗剂：主要用于冠状动脉痉挛诱发的钙离子拮抗剂：主要用于冠状动脉痉挛诱发的心律失常心律失常THANK YOU
