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1、第四节异常妊娠超声表现1教学目的n掌握流产、异位妊娠、多胎妊娠、胎儿生长受限、巨大胎儿、胎死宫内、羊水过多、羊水过少的超声诊断要点2一、流产3流产的超声表现n先兆流产：胚芽或胎儿存活，宫颈内口紧闭n难免流产：宫颈内口已开，妊娠囊可部分下移至宫颈内口或宫颈管n不全流产：部分妊娠物排出宫腔n完全流产：妊娠物已全部排出，宫腔线呈线样，宫腔内可见少许积液n稽留流产：胚胎或胎儿已死亡；宫颈内口未开，子宫较停经孕周小4先兆流产超声表现经腹超声，子宫横切面，GS：妊娠囊，游标测量范围为宫内积血5经阴道超声子宫矢状切面，GS：妊娠囊难免流产超声表现6经腹超声，子宫矢状切面，游标测量范围为不全流产物不全流产超声
2、表现7完全流产超声表现经腹超声，子宫矢状切面8经腹超声，子宫矢状切面稽留流产超声表现9二、异位妊娠10异位妊娠示意图 11n异位妊娠95%98%发生在输卵管，其中80%发生在输卵管壶腹部 因此， 本节主要介绍输卵管妊娠12输卵管妊娠主要超声表现n共同超声表现：n宫内无妊娠囊回声n子宫内膜可增厚，也可因出血时间长而不表现为增厚n宫腔内有积血时可表现为“假妊娠囊”样回声n附件区出现异常包块回声13未破裂型输卵管妊娠超声表现UT:UT:子宫子宫CX:CX:宫颈宫颈LO:LO:左卵巢左卵巢M:M:包块包块14流产型输卵管妊娠超声表现UT：子宫F：积液（血）GS：孕囊15破裂型输卵管妊娠超声表现MFM：
3、包块F：积液（血）16陈旧型输卵管妊娠超声表现RO：卵巢M：包块17输卵管间质部妊娠超声表现n特殊的输卵管妊娠n宫底一侧向外突出一包块，内见妊娠囊结构，其周围有薄层肌组织围绕n子宫内膜线在角部呈闭合状，子宫内膜与包块无连续关系18UT：子宫M：包块输卵管间质部妊娠超声表现19三、多胎妊娠20双绒毛膜囊双胎超声解剖nP1：胚胎1nGS1：孕囊1nP2：胚胎2nGS2：孕囊221双绒毛膜囊双胎超声解剖中孕期双胎峰22单绒毛膜囊双羊膜囊双胎超声解剖nFA：胎儿AnFB：胎儿Bn箭头所示为分隔膜23单绒毛膜囊双羊膜囊双胎超声解剖n中孕期菲薄的分隔膜24单绒毛膜囊单羊膜囊双胎超声解剖FA：胎儿AFB：胎
4、儿B25n胎盘绒毛声像：早孕期两个妊娠囊，中孕期两个胎盘或双胎峰n分隔膜：较厚n胎儿性别：可不同或相同双绒毛膜囊双胎超声表现26n胎盘绒毛声像：早孕期一个妊娠囊，一个胎盘n分隔膜：菲薄n胎儿性别：相同单绒毛膜囊双羊膜囊双胎超声表现27单绒毛膜囊单羊膜囊双胎超声表现n胎盘绒毛声像：早孕期一个妊娠囊，一个胎盘n分隔膜：无n胎儿性别：相同28多胎妊娠常见合并症29双胎体重生长不协调超声表现AC：腹围 FA：A胎FB：B胎30联体双胎超声表现A-SP：A胎脊柱B-SP：B胎脊柱31无心畸胎序列征超声表现正常胎儿无心畸胎32双胎输血综合征超声表现FA：供血胎FB：受血胎BL：膀胱33四、胎儿生长受限34
5、超声表现n生长参数异常：HC、AC、FL低于正常平均值的两倍标准差（M-2SD）n生长速度异常，减慢，是与小于胎龄儿者的鉴别要点n多普勒超声可以支持FGR的诊断，但不可排除FGR的可能n子宫动脉：舒张早期出现明显切迹n脐动脉：舒张期成分减少、缺如或逆向3536正常脐动脉频谱脐动脉舒张期缺如37妊娠子宫动脉频谱多谱勒图正常子宫动脉频谱异常子宫动脉频谱38五、巨大胎儿39超声表现n于晚孕期后半阶段诊断n诊断标准n各测量参数（BPD、HC、AC、FL）超过正常范围（部分可只有AC超过正常范围），超声估测体重4000gn常合并羊水过多4041六、胎死宫内42超声表现n无明显胎动nM型超声取样线经过心脏
6、心室壁无运动nCDFI检测胎体、胎心、脐带均无血流信号43胎死宫内M型超声图M型多普勒显示胎儿室壁无明显运动44胎死宫内CDFI图45七、羊水过多与羊水过少46n羊水过多nAFI20.0cm或最大羊水池深度8.0cmn常合并羊水过多的胎儿异常有：无脑儿、脊柱裂、食管闭锁、十二指肠闭锁、胎盘绒毛膜血管瘤、双胎输血综合征n常合并羊水过多的孕妇异常有糖尿病、妊高征等n但并不是所有的羊水过多均合并胎儿异常及不良妊娠结局，其中30%的羊水过多是特发性的，不合并任何孕妇、胎儿或胎盘异常，其原因不明47该例羊水过多合并左侧膈疝48n羊水过少nAFI5.0cm或最大羊水池深度2.0cmn常合并羊水过少的胎儿畸
7、形有：双肾缺如、双侧多囊肾、双侧多囊性发育不良肾、尿道梗阻、人体鱼序列征等n另外IUGR、过期妊娠也可引起羊水过少4922岁孕妇，孕30周，无羊水、胎盘厚约7.0cm、胸腔积液、心胸比增大，为地中海贫血胎儿50病例分析-病例1n32岁孕妇，孕2产0，月经规则，周期30天，停经37天，n阴道流血2小时n尿HCG检查阳性51超声检查图像52提问与思考n本例宫内细小无回声区，未见卵黄囊及胚芽回声，是否可直接诊断为宫内早早孕？n应与那些异常相鉴别？n应进一步做那些检查？n是否需要随访观察和复查？53诊断思路n宫内早早孕诊断依据：细小无回声区位于宫腔一侧内膜内，周边可见一完整均匀的强回声环，与子宫内膜构
8、成特征性的蜕膜内征，结合停经时间首先考虑宫内早早孕n宫腔内积血诊断依据：结合阴道流血和宫腔内云雾样回声，无回声位于宫腔内，无蜕膜内征n结合临床和超声所见，提示先兆流产可能，建议复查和随诊54追踪结果n该患者保胎治疗一周后复查，可见卵黄囊及胚芽，胚芽可见原始胎心搏动，确诊为宫内早孕55病例分析2n31岁，女性患者n停经53天，不规则下腹痛5天，尿HCG（+）n妇科检查：宫颈举痛（+），右附件区压痛n首次超声检查宫腔内未见明显孕囊声像，右侧附件区可疑包块56n行剖腹探查术，手术所见：盆腔积血200ml，右侧卵巢增大，表面见0.3cm破口，卵巢内见直径3cm的囊状物，手术清除囊状物，术后漂洗术中清除
9、物未见绒毛组织n术后三天复查血HCG35961 IU/L（比术前的11317IU/L明显增高）n术后送检病理结果：子宫内膜分泌型，卵巢黄体囊肿n再次复查B超57超声检查图像GS：妊娠囊Spleen:脾脏58提问与思考n你认为怎么样扫查才能最大限度减少腹腔妊娠的漏诊？n腹腔妊娠的诊断要点有哪些？59诊断思路n临床支持妊娠的证据：停经，血HCG增高n宫内未见妊娠囊，双侧附件区未见包块回声n此时需广泛扫查腹腔，排除腹腔妊娠可能，广泛扫查腹腔时于脾肾间隙找到孕囊结构，支持腹腔妊娠60手术结果n左上腹纵切口8cm左右，腹腔无积血，结肠脾曲见一个3X4X3cm病灶，表面有淤血块，分开见孕囊，绒毛完整，病灶
10、与大网膜粘连n病理：送检物见绒毛组织，符合妊娠61病例分析3n32岁孕妇，孕32周3天，平素月经规则n孕妇体重滞后孕周增长，孕32周宫高约25cmn前次（2周前）超声检查超声诊断孕周较月经龄孕周小2周62超声检查图像超声孕周仅有29周2天，体重低于第10百分位数以下63超声检查图像子宫动脉阻力增高，RI0.7264超声检查图像脐动脉阻力增加，RI0.7665提问与思考n当胎儿明显小于孕周时，要进一步观察或测量哪些指标？如何进行诊断与鉴别诊断66诊断思路n孕妇月经规则，月经龄可信n两周前超声诊断胎儿小于停经孕周2周，2周后复查，胎儿小于停经孕周3周，胎儿体得低于第十百分位数n胎儿脐动脉 频谱、母体子宫动脉频普出现异常67追踪n患者入院治疗，采用营养补液、疏通微循环治疗方案，一周后出院68病例4n27岁孕妇，孕32周n自诉孕后无感染史，无服治疗性药物，居住周围电子工厂多n孕前TOUCH检查阴性69超声检查图像70超声检查图像71超声检查图像72提问与思考n遇到羊水过多的患者，你应进一步着重检查胎儿的哪些结构？n该例患者胃泡大小正常，但合并一侧胸腔积液，你应如何建议孕妇？73诊断思路n羊水过多n一侧（右侧）胸腔积液n胃泡大小正常n不合并胎儿其它结构畸形，如无脑畸形等n此时应排除染色体异常，特别是21-三体74追踪n一周后复查，右侧胸腔积液明显增多，羊水染色体检查示21-三体，引产75
