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1、膀胱全切膀胱全切+回肠膀胱造口回肠膀胱造口围手术期的护理围手术期的护理病例汇报病例汇报查房目的查房目的主要内容主要内容相关知识学习相关知识学习0101查房目的查房目的通过护理查房对护理工作中存在的疑难问题给予解决通过讨论，使大家掌握回肠膀胱术后的观察和护理要点，以保证护理工作的安全提高护士综合分析的能力，使护理工作得到持续改进 查房目的查房目的0202相关知识学习相关知识学习膀胱是一个袋状物，它储存肾脏所产生的尿液，并在排尿时将尿液排出体外当膀胱盛满尿液时，其肌肉壁会收缩，从而使尿液从尿道中排除此外，膀胱的基部有两块环状的肌肉叫做括约肌，控制着尿液的排除膀胱壁布满褶皱，且富有弹性，他能储存超过
2、500ml的尿液2-1膀胱解剖膀胱解剖2-2膀胱癌概况膀胱癌概况1定义：来源于膀胱上皮组织和非上皮组织的恶性肿瘤在我国发病率居泌尿系肿瘤首位23男多于女，约为41发病年龄多在40岁以上45复发率高，一旦复发，恶性度增高6好发部位：大多发生在膀胱侧壁和后壁，特别是膀胱三角区和输尿管开口处123452-3膀胱癌膀胱癌- -病因病因膀胱癌病因与其他肿瘤一样，至今仍未明确病因可能有以下几种遗传因素吸烟 是膀胱癌重要的致癌质。30%-50%是由吸烟引起的。 环境和职业 现已肯定-萘胺，联苯胺，4-氨基双联苯等是膀胱癌致癌质（长期接触染料，橡胶塑料制品，油漆，洗涤剂等工种，易发膀胱肿瘤）。感染炎症结石 、
3、长期憋尿等2-5膀胱癌膀胱癌-病理病理一级 分化良好、分化良好、低度恶化低度恶化二级低分化、中低分化、中度恶性度恶性 三级 分化不良、分化不良、高度恶性高度恶性分化程度膀胱癌绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为移行上皮肿瘤，鳞癌和腺癌少见按其生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。2- -5膀胱癌膀胱癌- -病理病理- -浸润深度浸润深度原位癌原位癌TisTis粘膜粘膜TaTa乳头状、无浸润乳头状、无浸润T T1 1固有层固有层T T2 2浅肌层浅肌层T T3 3深肌层或穿透膀胱壁深肌层或穿透膀胱壁T T4 4前列腺或膀胱邻近组织前列腺或膀胱邻近组织123出现间歇性无痛性肉眼血尿或显微镜下血
4、尿。尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,肿瘤较大或发生在膀胱颈部，可造成尿流阻塞,排尿困难,甚至出现尿潴留。引起肾积水,出现腰酸、腰疼、发烧等。晚期的可能会体重减轻、肾功能不全、腹痛骨痛等。2-4临床表现临床表现2-6转移方式转移方式转移途径直接蔓延直接蔓延u 主要向膀胱壁内浸润，直主要向膀胱壁内浸润，直 至累及膀胱外组织及邻近至累及膀胱外组织及邻近 器官器官淋巴转移淋巴转移血行转移血行转移u主要转移至肝、肺、骨和主要转移至肝、肺、骨和 皮肤等皮肤等u 浸润肌层时，常已有局部浸润肌层时，常已有局部 淋巴结转移淋巴结转移u 浸润至膀胱外组织时多数浸润至膀胱外组织时多数 已有远处淋巴结转移已有远处淋巴
5、结转移膀胱镜检查为膀胱癌为膀胱癌最重要最重要的检查方法，能的检查方法，能直接看到肿瘤的直接看到肿瘤的部位、数目、大部位、数目、大小、形态等，并小、形态等，并可取活组织检查。可取活组织检查。影像学检查影像学检查IVU可了解肾盂、可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧路影响，如有患侧肾积水或肾显影不肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已良，常提示肿瘤已侵及输尿管口。膀侵及输尿管口。膀胱造影可见充盈缺胱造影可见充盈缺损。损。B超泌尿系泌尿系B超能发现超能发现直径直径0.5cm以上的以上的肿瘤，可作为病人肿瘤，可作为病人的的最初筛选最初筛选。能了。能了解
6、肿瘤部位、大小、解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，数目及浸润深度，初步确定临床分期。初步确定临床分期。尿脱落细胞检查在病人新鲜尿液中，在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为血细胞学检查可作为血尿的初步筛选。反复尿的初步筛选。反复多次查以提高检出率。多次查以提高检出率。2-7膀胱癌膀胱癌- -检查检查2-82-8膀胱癌膀胱癌- -治治 疗疗治治 疗疗放射治疗免疫治疗手术治疗 膀 胱 癌化学药物治疗TaTa、T1T1期的表浅期的表浅肿瘤肿瘤局限的局限的T2T2期肿瘤期肿瘤多发性、复发性多发性、复发性 T2T2期膀胱肿瘤期膀胱肿瘤T
7、3T3、T4T4期肿瘤期肿瘤保留膀胱的手术保留膀胱的手术膀胱全切手术膀胱全切手术膀胱全切膀胱全切+ +回肠膀胱术回肠膀胱术膀胱全切输尿管皮肤造口术膀胱全切原位膀胱术膀胱全切原位膀胱术经尿道膀胱肿瘤电切术（经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBTTURBT）经尿道激光肿瘤切除术经尿道激光肿瘤切除术膀胱切开肿瘤切除术膀胱切开肿瘤切除术膀胱部分切除术膀胱部分切除术2-2-9膀胱癌膀胱癌- -手术治手术治 疗疗010203满足条件：满足条件：尿道完整无损和尿道完整无损和外括约肌功能良好；术中尿外括约肌功能良好；术中尿道切缘肿瘤阴性；肾功能良道切缘肿瘤阴性；肾功能良好；肠道无明显病变。好；肠道无明显病变。禁忌症
8、：禁忌症：盆腔复发可能性大，盆腔复发可能性大，术前高剂量放疗，尿道狭窄，术前高剂量放疗，尿道狭窄，生活不能自理。生活不能自理。优点：不用定期更换尿管，有简单的储尿功能缺点：需腹壁造口，终身佩戴集尿袋适用于：预期寿命短，有远处转移，姑息性膀胱切除，肠道疾病无法利用肠管进行尿流改道或全身状况不能耐受手术者。缺点：需腹壁造口，终身佩戴集尿袋。原位膀胱术回肠膀胱术输尿管皮肤造口2-8膀胱癌膀胱癌- -手术治疗手术治疗双侧髂血管旁淋巴结清扫回肠膀胱通道建立回肠造口切除膀胱、前列腺、双侧精囊2-8-手术治疗手术治疗-回肠膀胱术回肠膀胱术造口出血造口缺血和坏死造口脱垂造口皮肤黏膜分离造口回缩过敏性皮炎造口并
9、发症造口并发症粪水性皮炎造口旁疝2-9-回肠造口回肠造口-并发症并发症（常见）（常见）造口渗漏1、选择合适造口袋，剪裁合适2、选择最佳时间更换造口袋3、将防漏膏涂在造口袋开口四周及造口4点和八点皮肤最为凹凸不平处造口周围皮肤炎1、使用造口护肤粉及适当透气2、清洁造口周围皮肤时动作轻柔3、选用较轻柔的底盘4、缩短更换时间左娟娟，何玮.膀胱癌术后尿路造口并发症的护理J.护理学杂志，2012，06：21-22造口并发症造口并发症造口缺血和坏死:最严重,术后2448h,注重观察,与术中肠张力/动脉血供/开口/缝合/造口底板过敏性皮炎原因:对造口袋粘贴部位过敏或对整个造口袋过敏(无纺布)造口并发症造口并
10、发症造口回缩：造口内陷低于皮肤,可能发生在术后或随访期,易引起渗漏,致周围皮肤损伤粪水性皮炎原因:造口无乳头突起/皮肤皱褶/造口位置/护理技术2-10-回肠造口回肠造口-造口袋更换流程造口袋更换流程step-one：Remove揭除step-two：Check检查step-three：Apply佩戴2-10-2-10-回肠造口回肠造口- -造口袋更换流程造口袋更换流程清洁造口周围皮肤测量造口大小裁剪底盘护肤粉保护膜防漏膏粘贴底盘佩戴造口袋0303病例汇报病例汇报03-03-0101患者入院状况患者入院状况6565岁岁岁岁已婚已婚已婚已婚2018-02-232018-02-23年龄年龄年龄年龄婚
11、姻状况婚姻状况婚姻状况婚姻状况入科时间入科时间入科时间入科时间姓名姓名姓名姓名陈某某陈某某陈某某陈某某患者资料患者资料主诉主诉“膀胱癌术后3年，化疗后10月”之主诉入院10月前入我院，考虑肺转移，给与全身六周期化疗3年前发现膀胱内占位，行TURBT术（咸阳市核工业215医院）一年前膀胱肿瘤复发，行TURBT术（西京医院）术后镜检时发现膀胱内肿瘤需再次电切，再次行TURBT术现为求进一步治疗来我科，门诊以“膀胱肿瘤”收入院现病史现病史既往史个人史家族史高血压10余年2型糖尿病史10余年生于陕西省周至县，婚后育有两子均体健否认家族遗传病病例介绍病例介绍-三史三史初步诊断初步诊断膀胱肿瘤（T2N0M
12、x)高血压3极（极高危）2型糖尿病重度贫血泌尿系B超-膀胱实质性占位，右肾囊肿（多发)术前检查术前检查盆腔CT-膀胱肿瘤颈部血管彩超：双侧颈动脉、右侧锁骨下动脉粥样斑块形成膀胱镜检-膀胱内可见血凝块，膀胱内左右侧壁、后壁、顶壁可见多发乳头状、菜花样新生物（10处），最大约2.5*2.0cm。心电图-窦性心动过速-ST-T改变心动超声-室间隔基地段增厚、左房增大升主动脉增宽、左室舒缓功能减低术前检查术前检查肝胆胰脾B超-胆囊息肉03-03-0202手术手术手术手术2018年03-06号在全麻下行机器人辅助腹腔镜下膀胱全切+回肠膀胱术主刀大夫-吴大鹏手术时间：4h手术视频手术视频03-03-030
13、3术后情况术后情况术后术后-一般状况一般状况血压130/60mmhg血氧饱和度、脉搏、呼吸正常引流管妥善固定，引流液颜色、量及性状正常术后四肢活动良好（导管脱落：9分；坠床/跌倒：8分；压疮：14分；自理能力：15分（重度依赖）伤口及造口状况术后术后-药物治疗药物治疗蛋白止疼药物调节体内电解质平衡消炎药回肠引流管左、右输尿管支架盆腔引流管术后术后-引流管引流管血红蛋白血红蛋白（g/L）白细胞（白细胞（g/L)白蛋白白蛋白 (g/L)Na(mm/L)2018-03-02（术前）764.64421392018-03-05（术前）815.38/2018-03-07（术后）12312.5336.213
14、92018-03-09（术后）13210.5738.71432018-03-12（术后）1278.9341.4142术前及术后生化检查结果对比术前及术后生化检查结果对比术后术后-病理病理膀胱隆起型浸润性高级别乳头状尿路上皮癌03-03-0404围手术期护理围手术期护理术前护理术前护理术后护理术后护理手术前护理措施手术前护理措施术前护理心理护理饮食护理肠道准备皮肤护理 3次次/日日2片片/次次肠道准备肠道准备( (术前三术前三日）日）禁食饮食要点饮食要点 术前三日术前三日 肠道准备肠道准备术前护理术前护理护理问题营养不良与术前禁饮食及血尿有关护理措施2018-03-0210：00评价：2018-
15、03-07患者血红蛋白值正常卧床休息，尽量减少剧烈活动输血并给与静脉营养支持房间定期消毒,防止呼吸道感染.保持皮肤清洁.注意口腔卫生,饭前饭后漱口.目标：患者贫血症状改善术前护理术前护理心理护理介绍病区环境、医生、责任护士、先进的技术力量及成功的病例建立护患间的信任感让患者了解造口的知识护理问题焦虑护理措施2018-03-0209：00评价：2018-03-06患者焦虑较前减轻目标：患者焦虑减轻，接受手术方式卧位护理预防感染 引流管的护理 心理护理饮食护理术后护理 生命体征的观察手术后护理措施手术后护理措施术后护理术后护理护理问题低效型呼吸形态与全麻术中气管插管有关护理措施1、给予患者半卧位，
16、抬高床头15-30，利于呼吸并利于痰液咳出2、 给予患者雾化吸入2次/日3、协助定时翻身拍背，促进痰液咳出4、 遵医嘱使用化痰药2018-03-0722：00评价：2018-03-10患者痰液量明显较前减少目标：患者自主咳痰术后护理术后护理1、给与静脉营养支持，输入电解质/脂肪乳等。2、术后肛门排气后拔除胃管后指导患者进食高蛋白/高维生素流质饮食。3、定期检测肝肾功电解质，监测白蛋白、钾、钠值护理问题营养失调与术后禁饮食有关护理措施2018-03-0609：00评价：2018-03-12患者白蛋白值正常目标：术后白蛋白值达到正常范围术后护理术后护理护理问题有感染的危险与管道及伤口有关护理措施1
17、、 保持床单位清洁干燥2、 遵医嘱合理使用抗生素3、 严密监测体温及血常规变化4、 保持引流管通畅，保持伤口敷料干燥，严格无菌操作5、 使用支被架6、妥善固定引流管，防止引流管滑脱，加强对患者及家属的宣教。评价：2018-03-14患者住院期间无感染发生2018-03-0722：00目标：患者术后体温正常，无感染发生术前护理术前护理1、指导患者床上功能锻炼2、术后第一天给与佩戴造口袋，患者可下床活动。3、保持床单位清洁干燥，床单及被罩有渗液及时给与更换4、保持病房环境安静，舒适、整洁。护理问题舒适度的改变与术后卧床有关护理措施2018-03-0209：00评价：2018-03-03患者可下床活
18、动目标：使患者感觉舒适术后护理术后护理给与病人心里护理，并使家属从心理接受病人。更换造口袋时尊重病人的隐私。教会病人自己更换造口袋，给病人多讲一些成功的案例，使病人接受自我。护理问题自我形象紊乱与造口及排尿方式改变有关护理措施2018-03-0722：00评价：2018-03-14患者可接受并可自行更换造口袋目标：患者接受自我03-03-0505健康教育健康教育Step 1Step 2Step 3健康教育健康教育保证充足的休息，适度身体锻炼，加强营养多，水，禁止吸烟，避免高脂肪食物，多吃水果蔬菜，尤其是摄入十字花科蔬菜如卷心菜、菜花、萝卜及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果。每日记录回肠膀胱造口
19、引流尿液及颜色，根据情况3-5天更换造口袋，定期复查：三个月后复查B超、CT、血尿常规，有利于及时发现复发及转移。若有骨痛，应及时检查骨扫描，确定有骨转移者可加用放射治疗。Step 4避免穿紧身裤，以免摩擦或压迫造口，影响造口血液循环。中中国国护护理理事事业业发发展展规规划划纲纲要要（2016-2020年年）指出，到2020年，优质护理服务覆盖面不断扩大，延伸至县级和基层医疗机构；责任制整体护理服务模式全面推行，护理专业内涵更加丰富，群众获得感显著提高。鼓励医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，为出院患者提供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，逐步完善服务内容和方式，保障护理服
20、务的连续性。如何更好的为回肠膀胱造口病人做好出院延续性护理讨论讨论延伸护理延伸护理方法方法通过面对面的沟通，有效提高患者出院后对治疗的依从性，还能进行查体及心理照护。缺点：实施成本高，时间受限制家庭访视电话随访最容易实施及普及的一种方法网络平台基于网络平台的健康教育：如微信公众号，QQ群等。采用对接服务形式使出院患者的护理需求得以延续，降低再入院率。延续护理中心运用微信群，在线为患者提供延续性护理服务由责任护士出院一周以后给与电话随访建立随访手册，由专人负责定期举办患教会，造口联谊会 延伸护理是一项探索性的护理工作，也是我们护理职业发展的一个新方向，对于每位参与延伸护理的护士来说，是机遇也是挑战。期望此项工作在实践中不断成熟。成功的关键政府的支持延伸服务体系的建立专业人员的协助医疗机构的良好合作患者及家属的参与 结语结语感谢您的聆听，感谢您的聆听，请给予批评指导请给予批评指导
