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1、结肠癌结肠癌结肠结肠结肠结肠(1)盲肠:位于右髂凹,上界以结肠瓣为界,下端是盲端。盲肠是结肠的起始端,也是结肠壁最薄,位置最表浅的部分,长约6.25cm,宽7.5cm。(2)升结肠:下端接盲肠,上缘在肝下与横结肠相连,长1220cm;前面及两侧有腹膜遮盖,使其固定于腹后壁及腹侧壁;前方有小肠及大网膜和腹前壁;后方借疏松结缔组织与腹后壁相连,由上向下有右肾,腰背筋膜,内侧有十二指肠降部、右输尿管,手术分离较困难。(3)横结肠:是结肠最长最活动部分,长4050cm,在肝曲与升结肠相接,在脾曲与降结肠连接, 脾曲位置一般较肝曲为高,横结肠上方是胃,下方是小肠,后方借结肠系膜附着胰腺,前方被大网膜所覆
2、盖。横结肠活动度较大,有时可降至盆腔。(4)降结肠:上自脾曲与横结肠相接,下在髂嵴水平与乙状结肠相连,长20cm,前面及两侧有腹膜遮盖,后方借疏松结缔组织与左肾下外侧、腹横肌腱膜起点及腰方肌相接触。自左季肋部及腰部沿左肾外侧缘向下,至左肾下极,略转向内侧至腰肌侧缘,然后在腰肌和腰方肌之间下行至髂骨骨嵴水平而移行为乙状结肠。(5)乙状结肠:在盆腔内,位于降结肠和直肠之间,上段较短,称为髂结肠,下段较长,称为盆结肠,长度差异较大,为2070cm;肠管呈“乙”字形弯曲而得名。乙状结肠系膜多较长,活动度大,有时可发生肠扭转,系膜的后面附着于腹后壁,后面有开口向下的乙状结肠间隐窝。在纤维结肠镜检查时应根
3、据其形状,顺其自然弯曲进镜。结肠癌的概况是常见的消化道恶性肿瘤占胃肠道肿瘤的第3位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠直肠及直肠与乙状结肠交界处交界处，占65%发病多在40岁以后，男女之比为23：1。结肠癌患者大多已中年以上，其中位数年龄为45岁，约有5%患者的年龄在30岁以下。危险因素结肠癌的病因不清相关高危因素有以下几点：1遗传因素：在结肠癌的发展过程中起到重要作用。几种基因以及遗传病给结肠癌造成很大的危害：家庭性息肉病、Turcot综合症、Gardner综合症、少年息肉病、神经纤维瘤病。2结肠慢性炎症疾病：近年来溃疡性结肠炎及结肠克罗恩病已被列为癌前病变，其10年癌变率为10%，25年后可达
4、45%.3结肠腺瘤:有人认为结肠癌并非发生于正常的粘膜而是来自腺瘤的癌变，以家族性腺瘤和绒毛状腺瘤癌变最高。4 血吸虫病：一般认为大肠粘膜上血吸虫卵长期沉积，可造成粘膜反复地溃疡、修复以及慢性炎症等病变，出现腺瘤状增生，在此基础上发生癌变。5饮食习惯:高脂肪、高蛋白和低纤维饮食使肠道中致癌物质增加，可诱发结肠癌。病理和分型部位好发于乙状结肠，依次为盲肠升结肠横结肠和降结肠，肝曲和脾曲少见，癌肿多为单个，少数病例可同时或先后有一个以上的癌肿分型大体分型1.肿块型（菜花型、软癌）：肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发
5、于右半结肠。2.侵润型（缩窄型、硬癌）：肿瘤环绕肠壁侵润，有显著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。好发右半结肠以远的大肠。3.溃疡型：肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。组织学分类1.腺癌大多数结肠癌是腺癌，约占四分之三，腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为三级，级分化最差，细胞排列为片状或索条状。2.粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称
6、作印戒细胞癌），在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中似小岛状。分化低，予后较腺癌差。3.未分化癌癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入小血管及淋巴管，侵润明显。分化很低，予后最差。临床表现临床表现早期结肠癌病人多无症状或症状轻微，易被忽视。随着病程的发展与病灶的增大，有下列症状（一）排便习惯和粪便性状的改变排便习惯和粪便性状的改变：是最早期出现的症状，出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，粪便中带有粘液便或粘液脓性血。（二）腹痛腹痛：常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感；发生肠梗阻时则腹痛加剧或为阵发性疼痛。（三）肠梗阻表现肠梗阻表现：一般属晚期症状，为
7、慢性低位不全性肠梗阻表现，如腹胀和便秘，腹痛（胀痛或阵发性绞痛），体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。当发生完全性肠梗阻时，症状加剧。（四）腹部包块腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。（五）全身症状全身症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著，晚期有恶病质，甚至直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。临床表现整个结肠以横结肠中部为界，分为右半结肠和左半结肠两个部分，此两部癌肿的临床表现确各有其特点，如下
8、：1右半结肠癌右半结肠癌右半结肠腔粗大，肠内粪便为液状，这段肠管的癌肿多为溃疡型或突向肠腔的菜花状癌，很少环状狭窄，故不常发生梗阻。但是这些癌肿常溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，因此其临床上可有腹痛不适、大使改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。2左半结肠癌左半结肠癌多数为浸润型，常引起环状狭窄，故临床表现主要为急、慢性肠梗阻。肿块体积较小，既少溃破出血，又无毒素吸收，故罕见贫血，消瘦、恶液质等现象，也不易扪及肿块。简要病史简要病史患者王，男，73岁，已婚，杭州人，2009-9-19 入院，文化程度:小学, 宗教:佛教市医保(城居医保) 主诉：反复右下腹阵痛伴大便稀溏1月余现病史: 患者1月余
9、前无明显诱因下出现右下腹阵发性疼痛，不剧可忍，伴有大便稀溏，量与既往大便量相仿，颜色发黑，大便频率为每日一次，无粘液脓血，无里急后重感，无水样腹泻，无恶心呕吐，无呕血，无畏寒发热，无皮肤眼白黄染，无小便颜色改变，曾于当地社区医院就诊，诊断为“阑尾炎”给予抗炎解痉等对症处理后，未见明显好转，现为求进一步诊治来我院就诊，门诊拟“结肠癌”收住入院。自病以来，神清精神可，胃纳不佳，睡眠可，大便如上述，小便无殊，体重减轻5斤余既往史: 胆结石史10年，肝脓肿史10年，酒精肝史9年。患者一般状况身高 : 163 cm体重 : 45 Kg体温(口) : 36.1 度脉搏 : 62 次/分钟呼吸 : 20 次
10、/分钟血压 : 153/78 mmHg血糖 : 214 mg/dl（未处理）疼痛评分 : 0 大便 : 0 次饮酒 : 常饮白酒 饮酒 : 50 年 吸烟 : 20支以上 吸烟 : 50 年 每日吸烟 : 20 支治疗完善术前检查给予对症治疗：降压硝苯地平QD（高血压2级，极高危组），硝酸甘油PRN；消炎莫西沙星；营养支持瑞能PO；止痛杜冷丁PRN患者相关检查遵医嘱完善一系列检查：遵医嘱完善一系列检查：CBC,CX7,PT,术前免疫，尿常规术前免疫，尿常规09-09-09右下腹右下腹B超超09-09-04肝胆胰肝胆胰B超超09-09-09胸片胸片09-09-09心电图心电图09-09-09心超
11、心超09-09-10肠镜肠镜09-09-10腹部腹部CT09-09-14肠镜病理报告术前小结09-09-16术前拟“直肠癌根治术+胆囊切除术+术中造影+CBDE术”患者手术情况患者手术情况9月16日全麻下行“右半结肠切除+直肠癌根治（Dixon术）+结肠多发息肉切除术”术中出血400ml，尿量1050ml，补液晶体2000ml，胶体1500ml，输血浆440ml术中所见:腹腔未见明显腹水，盆腔，肠系膜，肝脏，脾脏，胃，腹壁等无转移性结节，直肠距肛门6CM处约2CM溃疡隆起型肿物，未及粘膜，右半结肠回盲部肠腔狭窄约4CM，结肠距肛30CM，60CM，70CM，90CM各有息肉一颗，分别约22.5
12、CM带蒂或亚蒂息肉，质软，周围结肠粘膜正常，胆囊正常大小，内含多发结石，但术中未行胆囊切除，手术顺利。根据无瘤原则，因升结肠病变及结肠多发息肉术前病理均为良性，逐首先行右半结肠切除，再行结肠多发息肉摘除，最后行直肠癌根治术。 直肠癌手术方式？ Dixon ？ 无瘤原则？直肠癌手术方式局部切除术腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：经腹直肠癌切除术(Dixon手术)：经腹直肠癌切除、近端造口（人工肛门）、远端封闭手术(Hartmann手术) Dixon经腹直肠癌切除术(Dixon手术)：是目前应用最多的直肠癌根治术。近年研究发现，直肠癌向下浸润极少超过2cm，故要求下切缘距肿瘤下缘3cm即可
13、。直肠吻合器的广泛应用，距肛缘6的直肠癌切除后多能成功地进行超低位吻合，扩大了直肠癌保肛切术的适应证，提高了保肛率。无瘤原则无瘤原则包括防止肿瘤细胞扩散和防止癌细胞的局部种植两部分。恶性肿瘤的生物学特性决定了肿瘤手术不同于一般外科手术。任何检查或操作的不当都可以造成肿瘤的扩散。术前皮肤准备时的磨擦、手术时的挤压、触摸肿瘤均可使肿瘤细胞转移或污染手术创面。因而，在肿瘤的诊治过程中既要防止癌细胞的扩散，也要维护机体的抵抗力。多年的实践经验使人们认识到医源性扩散和转移是造成手术失败的一个重要环节，进而提出了无瘤技术的观念，许多作者呼吁重视无瘤技术，将此观念提到了和无菌观念相同的位置，甚至超出了无菌观
14、念的高度。为了确保手术的无瘤技术，采取了相应的措施，并将这些措施提到了原则的高度来认真实施。术后回病房09-09-16 23:13患者今日在全麻下行右半结肠切除+直肠癌根治+结肠多发息肉切除术，术中出血400ml，尿量1050ml，补液晶体2000ml，胶体1500ml，输血浆440ml，现安返病房，神志清，呼吸平稳，鼻导管吸氧3L/分，（续）胃管48cm固定妥，无明显液体引出，腹软，腹部敷料干洁，左右各腹引管一根，均引出淡血性液，肛管无明显液体或气体引出，留置导尿，尿色清，（续）右颈内深静脉置管13cm，补液畅，无外渗，硬膜外10#麻泵置管妥，现处上锁功能位，背景入量6ml/hr，现累积入量
15、32.3ml，LOS：0分，外周留置接思他宁3mg+生理盐水48ml4ml/hr经微泵输入，无外渗。尾骶部皮肤完整，告知患者及家属相关注意事项，表配合。手术标本病理报告术后并发症出血肠梗阻吻合口瘘切口感染切口裂开胃肠道并发症尿潴留术后1 12 24 46 67 78 81010222223232424252526262727（10-10-0505）NG051000180DC腹引12001516420532DC腹引2460300211003020DC肛管003102510410FC1510900265026002450550体温3838.437.737.437.937.737.436.836.8
16、39.639.738.637.2血压157/74160/75187/84150/85163/73166/95163/81126/70110/62137/73120/62153/82165/89心率/脉搏71766272727274839610210311296WBC的变化（病情有何变化？）病情变化09-10-2 19:05患者体温高39.6，P90,R19，全身烫，无寒战，神志清，予以消炎痛栓0.05g塞肛，急查CBC、CX7、尿常规尿培养,物理降温。患者血细胞示：白细胞1200/U,中性粒7%，重抽CBC及血培养。患者查CX7示：钠128.1MG/DL，补浓钠复查CBC示：白细胞1200/U
17、，中性粒6.3%，给予心电监护，补液。23:00患者处于嗜睡状态，呼之有反应，定向力正确，对答切题，鼻导管吸氧3L/MIN，心电监护示：窦性心律，腹部切口敷料干洁，腹软，补液畅，嘱其家属看护。0200嗜睡好转。续09-10-03 0800患者半卧位休息，神志清，鼻导管吸氧4L/MIN，心电监护示：窦性心律，律齐，腹软，腹部切口下段皮肤裂开，创面红润，敷料有少许渗出，腹带加压包扎。痰液较多，能自行咳出。尾骶部皮肤完整。心率快，告知主管医生，补液快速补液。床边保护性隔离，宣教家属注意事项。胸腔和腹腔积液B超显示：双侧胸腔未见明显积液，腹腔未见明显积液，主管医生并告知胸片无特殊异常，拟请呼吸内科会诊
18、,考虑有感染性休克的危险，予以哌拉西林45G静滴Q6H,嘱其深呼吸，予以切口换药。13:30患者畏寒颤抖，宣教家属被子加盖保暖，继观体温变化。遵医嘱予抽血培养ST.宣教留置痰培养,遵医嘱予患者输“O”型血浆340ml.病重通知思考思他宁什么作用？思他宁生长抑素生长抑素简述：思他宁(生长抑素)可抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌。还可以抑制胰高血糖的分泌，可有效治疗糖尿病酮症酸中毒.适用于严重急性食道静脉曲张出血。严重急性胃或十二指肠溃疡出血或并发急性糜烂性胃炎或出血性胃炎。胰、胆和肠瘘的辅助治疗。胰腺手术后并发症的预防和治疗。糖尿病酮症酸中毒的辅助治疗。当
19、大出血被止住后（一般在12至24小时内），治疗应继续48至72小时，以防止再次出血。对于上述病例，通常的治疗时间是120小时。对胰瘘、胆瘘、肠瘘的辅助治疗：应采用每小时250微克的速度静脉连续点滴给药，直到瘘管闭合（2至20天），这种治疗可作为全胃肠外营养的辅助措施。当瘘管闭合后，思他宁静脉点滴应继续进行1至3天，而后逐渐停药，以防反跳作用。对胰腺外科手术后并发症的预防和治疗：手术开始时，作为辅助治疗，以每小时250微克速度点滴思他宁；手术后，持续点滴给药5天。对糖尿病酮症酸中毒的辅助治疗：对酮症酸中毒的患者，以每小时100至500微克的速度静脉点滴思他宁同时配合胰岛素治疗，3小时内可缓解酮症酸中毒，4小时内可使血糖恢复正常。思他宁（续）不良反应不良反应/副作用：副作用：少数病例用药后产生恶心、眩晕、脸红等反应。当滴注思他宁的速度高于每分钟50微克时，病人会发生恶心和呕吐现象。禁忌：禁忌：已证实对于思他宁药物过敏的病人，不得使用此药。避免孕妇使用思他宁(注射用生长抑素)，除非无其它安全替代措施。
