混合结缔组织病和重叠综合征

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1、混合性结缔组织病和重叠综合征混合性结缔组织病和重叠综合征中国医科大学附属第一医院风湿免疫科中国医科大学附属第一医院风湿免疫科吴春玲吴春玲混合性结缔组织病混合性结缔组织病 MixedMixedConnectiveConnectiveTissueTissueDisease Disease MCTDMCTD概念概念 临临床床上上具具有有系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮（SLESLE）、多多发发性性肌肌炎炎/ /皮皮肌肌炎炎（PM/DMPM/DM）、系系统统性性硬硬化化（SScSSc）、类类风风湿湿关关节节炎炎（RARA）等等多多种种结结缔缔组组织织病病的的症症状状 肾脏损害较轻肾脏损害较轻 血血清清中中

2、具具有有高高滴滴度度的的斑斑点点型型抗抗核核抗抗体体和和高高滴滴度抗核糖核蛋白（度抗核糖核蛋白（U U11RNPRNP）抗体抗体 治治疗疗上上对对肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素反反应应好好，通通常常预预后后较好较好概念概念 19721972年年 sharpsharp等人首先提出等人首先提出MCTDMCTD，独立于其独立于其他结缔组织病之外。他结缔组织病之外。 目前，越来越多的临床实践和免疫学研究表目前，越来越多的临床实践和免疫学研究表明明MCTDMCTD很可能是某种结缔组织病的中间过程很可能是某种结缔组织病的中间过程或亚型，它可发展成或亚型，它可发展成SLESLE、PM/PM/DMDM、SScS

3、Sc、RARA或或其他结缔组织病，也可持续在此过程很长时其他结缔组织病，也可持续在此过程很长时间，一直不发展为某一系统性结缔组织病。间，一直不发展为某一系统性结缔组织病。因而，有人将因而，有人将MCTDMCTD看成是一种有特色的未分看成是一种有特色的未分化结缔组织病。化结缔组织病。流行病学流行病学 发病无种族差异发病无种族差异 年龄从年龄从4 4岁到岁到8080岁，大多数患者在岁，大多数患者在30-4030-40岁左右出现症状，平均年龄岁左右出现症状，平均年龄3737岁。岁。 女性多见，占女性多见，占80% 80% 。 日本一项研究表明日本一项研究表明MCTDMCTD的发病率是的发病率是2.7

4、%2.7%，与之对照，与之对照，SLESLE的发病率是的发病率是20.9%20.9%，SScSSc为为5.7%5.7%，PM/DMPM/DM为为4.9%4.9%。 我国发病率不明，但并非少见。我国发病率不明，但并非少见。 病因病因 尚不明确，与多种因素相关尚不明确，与多种因素相关 免疫因素：研究表明免疫因素：研究表明MCTDMCTD是一种免疫系统功是一种免疫系统功能紊乱的疾病。能紊乱的疾病。 高滴度的抗核抗体、抗高滴度的抗核抗体、抗U U11RNPRNP抗体及抗淋巴抗体及抗淋巴细胞毒抗体等自身抗体；细胞毒抗体等自身抗体； 高丙种球蛋白血症；高丙种球蛋白血症； 免疫球蛋白和补体的沉积；免疫球蛋白

5、和补体的沉积； 循环免疫复合物的存在；循环免疫复合物的存在； 多种组织中淋巴细胞和浆细胞的浸润。多种组织中淋巴细胞和浆细胞的浸润。 病因病因 尚不明确，与多种因素相关尚不明确，与多种因素相关 遗传因素：遗传因素： HLA-B7HLA-B7、HLAHLADW1DW1和和HLAHLABW55BW55阳性者发病阳性者发病率较阴性者高。此外，有研究表明，率较阴性者高。此外，有研究表明，MCTDMCTD患患者常有者常有HLAHLADR4DR4或或HLAHLAB15B15、DR4DR4同时存在。同时存在。 环境因素：环境因素： 目前认为，氯乙烯和二氧化硅是与目前认为，氯乙烯和二氧化硅是与MCTDMCTD有

6、关有关的环境因素。与的环境因素。与SLESLE不同，尚未有紫外线照不同，尚未有紫外线照射或药物诱发射或药物诱发MCTDMCTD的报道。的报道。 发病机制发病机制 目目前前认认为为MCTDMCTD的的可可能能发发病病机机制制为为B B淋淋巴巴细细胞胞功功能能亢亢进进和和T T抑抑制制性性淋淋巴巴细细胞胞功功能能减减低低。PalaeiosPalaeios（19811981）等等发发现现患患者者T T细细胞胞免免疫疫调调节节异异常常，循循环环TarTar细细胞胞数数正正常常或或增增高高，但但对对T T淋淋巴巴细细胞胞反反馈馈抑抑制制受受损损，此此功功能能异异常常不不能能以以血血清清胸胸腺腺因因子子纠

7、纠正正，或或认认为为患患者者ThTh细细胞胞接接受受TsTs细细胞胞的的抑抑制制信信号号减减少少或或由由于于抗抗U U1 1RNPRNP抗抗体体通通过过FcFc受受体体穿穿透透单单核核细细胞胞，造造成成抑抑制制性性T T细胞缺陷。细胞缺陷。 MCTDMCTD患患者者体体内内循循环环TsTs细细胞胞数数目目减减少少，抑抑制制功功能能降降低低，而而NKNK细细胞胞功功能能正正常常，ILIL1 1、ILIL2 2、B B细细胞胞生生长长因因子子和和分分化化因因子子升升高高或或正正常常，且且在在多多数数患患者者体体内内，其其网网状内皮系统清除免疫复合物的功能正常。状内皮系统清除免疫复合物的功能正常。发

8、病机制发病机制 由于本病抗由于本病抗dsDNAdsDNA抗体少或阴性而抗抗体少或阴性而抗nRNPnRNP抗体增高，有人认为病毒等感染，抗体增高，有人认为病毒等感染，产生细胞损伤，而产生细胞损伤，而ENAENA因具有可溶特性，因具有可溶特性，较较DNADNA更容易进入血流，促使抗体产生更容易进入血流，促使抗体产生及免疫复合物形成，然后沉积于各种组及免疫复合物形成，然后沉积于各种组织和脏器，产生相关的症状。织和脏器，产生相关的症状。 病理病理 MCTDMCTD的基本病理改变为广泛的血管的基本病理改变为广泛的血管内膜或中等血管内膜增殖性损害。内膜或中等血管内膜增殖性损害。 主动脉、肺动脉、冠状动脉和

9、肾动脉等主动脉、肺动脉、冠状动脉和肾动脉等大中血管的内膜增殖样改变所造成的管腔狭大中血管的内膜增殖样改变所造成的管腔狭窄导致相应脏器的损伤。窄导致相应脏器的损伤。 约半数的约半数的MCTDMCTD患者可有与患者可有与SScSSc患者相同特患者相同特征的甲皱毛细血管异常形态。征的甲皱毛细血管异常形态。 临床表现临床表现 临临床床特特点点：雷雷诺诺现现象象、多多关关节节炎炎、手手指指肿肿胀胀或或指指端端硬硬化化、肺肺部部炎炎性性改改变变、炎炎症症性性肌肌病病、食食管管功功能能障障碍碍、淋淋巴巴结结病病变变、脱脱发发、浆浆膜膜炎炎、颧颧部部皮皮疹疹等等。心心脏脏、肾肾脏和神经系统受累少见。脏和神经系

10、统受累少见。皮肤黏膜皮肤黏膜 雷诺现象伴手指肿胀、变粗，全手水肿雷诺现象伴手指肿胀、变粗，全手水肿有时是有时是MCTDMCTD患者最常见和最早的表现患者最常见和最早的表现 约约4040患者的皮肤病患者的皮肤病变变表表现为现为狼疮样皮狼疮样皮疹，尤其是颧部红斑和盘状红斑。疹，尤其是颧部红斑和盘状红斑。 黏膜损害包括颊黏膜溃疡，干燥性复合黏膜损害包括颊黏膜溃疡，干燥性复合性口、外生殖器溃疡和鼻中隔穿孔。性口、外生殖器溃疡和鼻中隔穿孔。 前臂屈肌，手、足伸肌和跟腱可出现腱前臂屈肌，手、足伸肌和跟腱可出现腱鞘周围及皮下结节。鞘周围及皮下结节。皮肤黏膜皮肤黏膜 约约2525有脱发、指趾硬化、色素增多或减

11、有脱发、指趾硬化、色素增多或减退、光过敏、荨麻疹、面部和甲周毛细血退、光过敏、荨麻疹、面部和甲周毛细血管扩张。管扩张。 面部皮肤可有硬皮样改变，但真正硬皮病面部皮肤可有硬皮样改变，但真正硬皮病面容则少见。面容则少见。 少数患者有典型的皮肌炎皮肤改变，如眶少数患者有典型的皮肌炎皮肤改变，如眶周水肿性紫红色皮疹，关节伸侧皮疹。周水肿性紫红色皮疹，关节伸侧皮疹。 某些患者在表皮真皮交界处有免疫球蛋某些患者在表皮真皮交界处有免疫球蛋白沉积。白沉积。关节关节 几乎所有患者都有关节疼痛和发僵。几乎所有患者都有关节疼痛和发僵。60%60%的的患者最终发展为明确的关节炎，临床特点患者最终发展为明确的关节炎，临

12、床特点与与RARA相似，易受累关节为掌指关节、近端相似，易受累关节为掌指关节、近端指间关节和腕关节，但通常无关节变形，指间关节和腕关节，但通常无关节变形，如尺侧偏斜，天鹅颈畸形和钮扣花畸形，如尺侧偏斜，天鹅颈畸形和钮扣花畸形，放射学检查缺乏严重的侵蚀性病变放射学检查缺乏严重的侵蚀性病变, ,但有些但有些患者也可见关节边缘侵蚀和关节破坏。少患者也可见关节边缘侵蚀和关节破坏。少数患者可出现皮下结节。数患者可出现皮下结节。 肌肉肌肉 肌肉病变呈近端肌肉疼痛、压痛和无力，占肌肉病变呈近端肌肉疼痛、压痛和无力，占60607575。 血清肌浆酶血清肌浆酶, ,如如: :肌酸磷酸激酶、醛缩酶、乳酸脱氢肌酸磷

13、酸激酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶和谷草转氨酶可升高，尿肌酸排出正常或升高。酶和谷草转氨酶可升高，尿肌酸排出正常或升高。 肌电图异常，为典型的炎性肌病。肌电图异常，为典型的炎性肌病。 肌肉活检呈局灶性炎症性肌炎，间质和血管周围淋肌肉活检呈局灶性炎症性肌炎，间质和血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润，肌纤维退行性变。免疫组化巴细胞和浆细胞浸润，肌纤维退行性变。免疫组化显示，肌纤维束萎缩，显示，肌纤维束萎缩，I I型纤维占优势。在似乎正型纤维占优势。在似乎正常的血管、肌纤维内、肌浆膜上及其周围和肌束膜常的血管、肌纤维内、肌浆膜上及其周围和肌束膜的结缔组织中，均可有免疫球蛋白的沉积。的结缔组织中，均可有免疫球蛋白的

14、沉积。 胃肠道胃肠道 8080患者有食管功能减退，与皮肤损伤的严重程患者有食管功能减退，与皮肤损伤的严重程度无关。表现为食管上部和下部括约肌压力降低，度无关。表现为食管上部和下部括约肌压力降低，远端远端2/32/3蠕动减弱，出现进食后哽咽感和吞咽困难。蠕动减弱，出现进食后哽咽感和吞咽困难。 少数患者出现反流性食管炎、食管溃疡和狭窄。少数患者出现反流性食管炎、食管溃疡和狭窄。 此外，还可出现低张力、假性囊状扩张、吸收不此外，还可出现低张力、假性囊状扩张、吸收不良、胃排空障碍、胃内粪石、肠道蠕动减少、浆良、胃排空障碍、胃内粪石、肠道蠕动减少、浆膜炎、肠系膜血管炎、结肠穿孔、胰腺炎等。膜炎、肠系膜血

15、管炎、结肠穿孔、胰腺炎等。 肺 85%85%的的MCTDMCTD患者有肺部改变。患者有肺部改变。 早期肺功能障碍，但并无呼吸困难、胸痛及咳嗽等早期肺功能障碍，但并无呼吸困难、胸痛及咳嗽等临床症状。临床症状。 晚期出现肺动脉高压。常伴随增殖性肺血管损伤，晚期出现肺动脉高压。常伴随增殖性肺血管损伤，临床上常伴有呼吸困难、胸痛和啰音。肺动脉高压临床上常伴有呼吸困难、胸痛和啰音。肺动脉高压肺活检示间质纤维化、单核细胞浸润，血管内膜增肺活检示间质纤维化、单核细胞浸润，血管内膜增生和中层肥厚，严重时可引起血管闭塞。生和中层肥厚，严重时可引起血管闭塞。 肺功异常最常见为一氧化碳弥散功能障碍和肺活量肺功异常最

16、常见为一氧化碳弥散功能障碍和肺活量减低。减低。 胸部放射线检查异常表现包括间质性改变、胸膜渗胸部放射线检查异常表现包括间质性改变、胸膜渗出、肺浸润和胸膜增厚。间质性肺部疾病通常呈进出、肺浸润和胸膜增厚。间质性肺部疾病通常呈进行性加重，有效容积和肺泡气体交换减少。行性加重，有效容积和肺泡气体交换减少。心脏心脏 成人心脏受累较儿童少见。成人心脏受累较儿童少见。 心包炎是心脏受累最常见的临床表现，还心包炎是心脏受累最常见的临床表现，还可有心包积液、心肌炎、充血性心力衰竭，可有心包积液、心肌炎、充血性心力衰竭，亦可有瓣膜病变等，心包填塞少见。亦可有瓣膜病变等，心包填塞少见。 20%20%的患者心电图不

17、正常，常见的改变是心的患者心电图不正常，常见的改变是心律失常、右心室肥厚、右心房增大和室间律失常、右心室肥厚、右心房增大和室间传导阻滞。传导阻滞。 肾脏肾脏 25%25%患者有肾脏损害。患者有肾脏损害。 通常为膜性肾小球肾炎通常为膜性肾小球肾炎 弥漫性肾小球肾炎和实质、间质性病变在弥漫性肾小球肾炎和实质、间质性病变在MCTDMCTD很少发生。很少发生。 有时也可引起肾病综合征，但大多数患者没有有时也可引起肾病综合征，但大多数患者没有症状。症状。 有些患者出现肾血管性高血压危象，与硬皮病有些患者出现肾血管性高血压危象，与硬皮病肾危像类似。肾危像类似。 长期肾脏病变可引起淀粉样变和肾功能不全。长期

18、肾脏病变可引起淀粉样变和肾功能不全。 神经系统神经系统 中枢神经系统病变并不是中枢神经系统病变并不是MCTDMCTD显著的临床特显著的临床特征，约占征，约占1010左右。左右。 最常见的表现是三叉神经病变。最常见的表现是三叉神经病变。 头痛是常见症状，多数患者可能是血管性头头痛是常见症状，多数患者可能是血管性头痛。有些患者头痛伴发热、肌痛，类似病毒痛。有些患者头痛伴发热、肌痛，类似病毒感染后遗症，出现脑膜刺激征。感染后遗症，出现脑膜刺激征。 脑脊液检查显示无菌性脑膜炎。脑脊液检查显示无菌性脑膜炎。 其它改变包括癫痫、横贯性脊髓炎、马尾综其它改变包括癫痫、横贯性脊髓炎、马尾综合征、多发性周围神经

19、病变、器质性精神综合征、多发性周围神经病变、器质性精神综合征、脑栓塞和脑出血等。合征、脑栓塞和脑出血等。 血液系统血液系统 75%75%的患者有贫血，表现为慢性炎症性贫血。的患者有贫血，表现为慢性炎症性贫血。虽然虽然60%60%的患者的患者CoombsCoombs试验阳性，但溶血性试验阳性，但溶血性贫血并不常见。贫血并不常见。 75%75%的患者有白细胞减少，以淋巴细胞系减的患者有白细胞减少，以淋巴细胞系减少为主，这与疾病活动有关。少为主，这与疾病活动有关。 血小板减少，血栓性血小板减少性紫癜，血小板减少，血栓性血小板减少性紫癜，红细胞发育不全相对少见。红细胞发育不全相对少见。 其它其它 可伴

20、干燥综合征（可伴干燥综合征（7 75050）、桥本甲状）、桥本甲状腺炎（腺炎（6%6%）和持久的声音嘶哑。）和持久的声音嘶哑。 1/31/3患者有发热、淋巴结肿大和肝脾肿大。患者有发热、淋巴结肿大和肝脾肿大。 严重的肝功能损害少见。严重的肝功能损害少见。 辅助检查辅助检查 高滴度斑点型抗核抗体高滴度斑点型抗核抗体 高效价的抗高效价的抗nRNPnRNP抗体抗体 免免疫疫印印迹迹法法示示7070KDKD多多肽肽抗抗体体阳阳性性率率高高达达7878，具有一定特征性。，具有一定特征性。 抗抗dsDNAdsDNA抗体，抗抗体，抗SmSm抗体阴性抗体阴性 LELE细胞少数阳性细胞少数阳性 CoombsCo

21、ombs氏试验阳性氏试验阳性 类风湿因子约半数阳性类风湿因子约半数阳性 抗抗SSASSA和和SS-BSS-B抗体可阳性抗体可阳性 1010梅毒血清试验假阳性。梅毒血清试验假阳性。辅助检查辅助检查 贫血贫血 白细胞减少白细胞减少 血小板减少血小板减少 血沉增快血沉增快 球蛋白显著增高球蛋白显著增高 血血循循环环中中T T淋淋巴巴细细胞胞数数减减少少，抑抑制制性性T T淋淋巴细胞功能降低巴细胞功能降低 9090病病例例可可测测出出循循环环免免疫疫复复合合物物，其其浓浓度与疾病活动度相平行度与疾病活动度相平行 补体减少少于补体减少少于2020。辅助检查辅助检查 取取自自正正常常非非暴暴光光皮皮肤肤的

22、的直直接接免免疫疫荧荧光光检检查查显显示示表表皮皮细细胞胞核核呈呈斑斑点点型型荧荧光光模模式式，系系IgGIgG沉沉积积；约约3030病病例例在在真真皮皮表表皮皮交交界界处处有有免免疫疫球球蛋蛋白白沉沉积积，血血管管壁壁、肌肌纤纤维维内内、肾肾小小球基底膜亦可见球基底膜亦可见IgGIgG、IgMIgM和补体沉积。和补体沉积。 X X线线摄摄片片有有时时可可见见小小片片骨骨侵侵蚀蚀，关关节节周周围围钙钙化，股骨头无菌性骨坏死。化，股骨头无菌性骨坏死。 甲甲皱皱毛毛细细血血管管镜镜检检查查常常见见灌灌木木丛丛型型毛毛细细血血管异常。管异常。诊断诊断 19861986年在日本东京举行的年在日本东京举

23、行的MCTDMCTD会议上，会议上，SharpSharp，KasukamaKasukama和和Alarcon-SegoriaAlarcon-Segoria宣布宣布了各自的诊断标准了各自的诊断标准 19911991年年KahnKahn提出了新的标准。提出了新的标准。 然而至今在世界范围内还没有统一的诊断然而至今在世界范围内还没有统一的诊断标准，以下四种均被广泛应用。标准，以下四种均被广泛应用。 SharpSharp诊断标准（美国）诊断标准（美国） 主要标准：主要标准：(1)(1)严重肌炎；严重肌炎；(2)(2)肺部受累：肺部受累：COCO弥散功能小于弥散功能小于70 70 肺动脉高压肺动脉高压

24、肺活检显示增殖性血管病变；肺活检显示增殖性血管病变；(3)(3)雷诺现象或食管蠕动功能减低；雷诺现象或食管蠕动功能减低；(4)(4)手指肿胀或手指硬化；手指肿胀或手指硬化；(5)(5)抗抗ENAENA1:10,0001:10,000和抗和抗U U1 1RNPRNP 阳性和抗阳性和抗SmSm阴性阴性。SharpSharp诊断标准（美国）诊断标准（美国）次要标准次要标准: :(1)(1)脱发；脱发；(2)(2)白白 细细 胞胞 减减 少少 ；(3)(3)贫血；贫血；(4)(4)胸膜炎；胸膜炎；(5)(5)心包炎；心包炎；(6)(6)关节炎；关节炎；(7)(7)三叉神经病；三叉神经病；(8)(8)颊

25、部红斑；颊部红斑；(9)(9)血小板减少；血小板减少；(10)(10)轻度肌炎；轻度肌炎；(11)(11)手肿胀。手肿胀。SharpSharp诊断标准（美国）诊断标准（美国） 肯定诊断：符合条主要标准，抗肯定诊断：符合条主要标准，抗U U1 1RNPRNP滴滴度度1:4,0001:4,000及抗及抗SmSm阴性阴性 可能诊断：可能诊断： 符合条主要标准及抗符合条主要标准及抗SmSm阴性；阴性；或条主要标准和或条主要标准和2 2条次要标准，抗条次要标准，抗U U1 1RNPRNP滴滴度度1:1,0001:1,000。 可疑诊断：可疑诊断： 符合条主要标准，但抗符合条主要标准，但抗U U1 1RN

26、PRNP阴性；或阴性；或2 2条主要标准，伴抗条主要标准，伴抗U U1 1RNP1:100RNP1:100；或条主要标准和条次要标准，伴有抗或条主要标准和条次要标准，伴有抗U U1 1RNP1:100RNP1:100。AlarconAlarcon-Segovia-Segovia诊断标准（墨西哥）诊断标准（墨西哥） 1.1.血清学标准抗血清学标准抗U U1 1RNP1:1600RNP1:1600（血凝法）血凝法）2.2.临临床床标标准准 手手肿肿胀胀滑滑膜膜炎炎生生物物学学或或组织学证实的肌炎组织学证实的肌炎雷诺现象雷诺现象肢端硬化肢端硬化确诊标准：血清学标准及至少条临床标准，确诊标准：血清学标

27、准及至少条临床标准，必须包括滑膜炎或肌炎。必须包括滑膜炎或肌炎。 KasukawaKasukawa诊诊断断标标准（日本）准（日本） 1.1.常见症状常见症状 雷诺现象雷诺现象 手指或手肿胀手指或手肿胀2.2.抗抗nRNPnRNP抗体阳性抗体阳性3. 3. 混合症状混合症状 SLESLE样样表表现现 多多关关节节炎炎 淋淋巴巴结结病病变变 面面部部红红斑斑 心包炎或胸膜炎心包炎或胸膜炎 白细胞或血小板减少白细胞或血小板减少 SScSSc样样表表现现 指指端端硬硬化化 肺肺纤纤维维化化，限限制制性性通通气气障碍或弥散功能减低障碍或弥散功能减低 食管蠕动减少或食管扩张食管蠕动减少或食管扩张(3)(3

28、)PMPM样样表表现现 肌肌肉肉无无力力 血血清清肌肌酶酶（CPKCPK）水水平平升高升高 EMGEMG示肌源性损害示肌源性损害 KasukawaKasukawa诊断标准（日本）诊断标准（日本） 确诊标准：至少条常见症状中的条阳确诊标准：至少条常见症状中的条阳性，抗性，抗nRNPnRNP抗体阳性及三种混合表现中抗体阳性及三种混合表现中, ,任任何两种内各具有一条以上的症状。何两种内各具有一条以上的症状。kahnkahn诊断标准（法国）诊断标准（法国） 1.1.血血清清学学标标准准：存存在在高高滴滴度度抗抗U U1 1RNPRNP抗抗体体，相相应斑点型应斑点型ANAANA滴度滴度1:12001:

29、1200 2.2.临临床床标标准准：手手指指肿肿胀胀；滑滑膜膜炎炎；肌肌炎炎；雷雷诺现象。诺现象。确确诊诊标标准准：血血清清学学标标准准阳阳性性，雷雷诺诺现现象象和和以以下下项项中中至至少少项项：滑滑膜膜炎炎，肌肌炎炎，手手指指肿胀。肿胀。鉴别诊断鉴别诊断 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 颧部蝶形红斑、肾脏累及多及颧部蝶形红斑、肾脏累及多及程度重，抗程度重，抗dsDNAdsDNA、抗抗SmSm抗体阳性，抗体阳性，LELE细胞阳性细胞阳性率高，罕见灌木丛型甲皱毛细血管异常，手面率高，罕见灌木丛型甲皱毛细血管异常，手面罕见肿胀和手指硬化可与罕见肿胀和手指硬化可与MCTDMCTD鉴别。鉴别。 硬皮病硬

30、皮病 本病皮肤硬化不仅局限于面、手部，臂、本病皮肤硬化不仅局限于面、手部，臂、颈和躯干部亦可累及，颈和躯干部亦可累及，ANAANA荧光核型除斑点外尚荧光核型除斑点外尚可见着丝点型，抗可见着丝点型，抗nRNPnRNP抗体阳性率低，且为低抗体阳性率低，且为低效价，对皮质类固醇的效应亦较差，可予鉴别。效价，对皮质类固醇的效应亦较差，可予鉴别。鉴别诊断鉴别诊断 皮肌炎或多发性肌炎皮肌炎或多发性肌炎 MCTDMCTD尚具有皮肌炎外尚具有皮肌炎外若干红斑狼疮和硬皮病特征，血清高阳性若干红斑狼疮和硬皮病特征，血清高阳性率和高效价抗率和高效价抗nRNPnRNP抗体可予区别。抗体可予区别。 重叠综合征重叠综合征

31、 此类病例症状需同时符合两种此类病例症状需同时符合两种疾病以上的诊断标准，且无高效价的抗疾病以上的诊断标准，且无高效价的抗nRNPnRNP抗体。抗体。 治疗治疗 目前无特异性的治疗。对于多数患者，目前无特异性的治疗。对于多数患者，中小剂量的激素（中小剂量的激素（10103030mg/mg/日）即可有效。日）即可有效。治疗本病以治疗本病以SLESLE、PM/DMPM/DM、RARA和和SScSSc的治疗原的治疗原则为基础。则为基础。 治疗治疗 1. 1. 雷诺现象：雷诺现象： 首先注意保暖首先注意保暖 避免手指外伤避免手指外伤 避免使用振动性工具工作避免使用振动性工具工作 戒烟戒烟 应用抗血小板

32、聚集药物如阿司匹林应用抗血小板聚集药物如阿司匹林 予扩血管药物如钙通道拮抗剂硝苯地平予扩血管药物如钙通道拮抗剂硝苯地平每日每日3030mgmg，血管紧张素转化酶抑制剂如血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利每日卡托普利每日6.25-256.25-25mgmg。 局部可试用前列环素软膏外用。局部可试用前列环素软膏外用。 如出现指端溃疡或坏死，可使用静脉扩如出现指端溃疡或坏死，可使用静脉扩血管药物，如前列环素。血管药物，如前列环素。2.2.以关节炎为主要表现者以关节炎为主要表现者 轻者可应用非甾类抗炎药轻者可应用非甾类抗炎药 重者加用甲氨蝶呤或抗疟药。重者加用甲氨蝶呤或抗疟药。3.3.以肌炎为主要表现者

33、以肌炎为主要表现者: :选用糖皮质激素和选用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。免疫抑制剂治疗。 轻症和慢性病程应用中小剂量激素如泼尼轻症和慢性病程应用中小剂量激素如泼尼松每日松每日10-3010-30mgmg 急性起病和重症患者应用泼尼松每日急性起病和重症患者应用泼尼松每日60-60-100100mgmg，同时加用甲氨蝶呤，必要时可采同时加用甲氨蝶呤，必要时可采用静脉用免疫球蛋白。用静脉用免疫球蛋白。 4.4.肺动脉高压：是肺动脉高压：是MCTDMCTD患者致死的主要原因，患者致死的主要原因，所以应该早期、积极治疗。所以应该早期、积极治疗。 阿司匹林阿司匹林 钙通道拮抗剂如硝苯地平钙通道拮抗剂如硝苯

34、地平1010mgmg，每日每日3-43-4次次 血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利12.5-12.5-2525mgmg，每日每日2-32-3次次 中中- -大量糖皮质激素大量糖皮质激素 免疫抑制剂，首选环磷酰胺和甲氨蝶呤。免疫抑制剂，首选环磷酰胺和甲氨蝶呤。 5.5.肾脏病变肾脏病变 膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎: :糖皮质激素如泼尼松每糖皮质激素如泼尼松每日日15-6015-60mgmg。 肾病综合征肾病综合征: :对激素反应差，可加用环磷对激素反应差，可加用环磷酰胺或苯丁酸氮芥等免疫抑制剂。酰胺或苯丁酸氮芥等免疫抑制剂。 肾功能衰竭肾功能衰竭: :透析治疗。透

35、析治疗。6.6.胃肠道病变胃肠道病变 轻度吞咽困难轻度吞咽困难: :泼尼松每日泼尼松每日15-3015-30mgmg。 食管功能异常：食管功能异常：改善食管括改善食管括约约肌的肌的弹弹性和性和增增进进食管蠕食管蠕动动，如甲氧氯普胺（胃复安）、如甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁林）；抑酸剂，如西米替多潘立酮（吗丁林）；抑酸剂，如西米替丁等。丁等。 无菌性脑膜炎、肌炎、浆膜炎、心包炎和心无菌性脑膜炎、肌炎、浆膜炎、心包炎和心肌炎对糖皮质激素反应好。肌炎对糖皮质激素反应好。 肾病综合征、雷诺现象、毁损型关节病变、肾病综合征、雷诺现象、毁损型关节病变、指端硬化和外周神经病变对激素反应差。指端硬化和

36、外周神经病变对激素反应差。 为减少激素副作用，应加用免疫抑制剂如抗为减少激素副作用，应加用免疫抑制剂如抗疟药、甲氨蝶呤和环磷酰胺等。疟药、甲氨蝶呤和环磷酰胺等。 在使用上述药物时应定期查血、尿常规，肝、在使用上述药物时应定期查血、尿常规，肝、肾功能，避免不良反应。肾功能，避免不良反应。 预后预后 MCTDMCTD的病程难以预测的病程难以预测 大多数患者预后相对良好，但主要与早期大多数患者预后相对良好，但主要与早期诊断、早期治疗有关。诊断、早期治疗有关。 如果已有主要脏器受累则预后差。如果已有主要脏器受累则预后差。 进展性肺动脉高压和心脏并发症是进展性肺动脉高压和心脏并发症是MCTDMCTD患患

37、者死亡的主要原因。此外，心肌炎是少见者死亡的主要原因。此外，心肌炎是少见的致死原因。的致死原因。 与与SLESLE相比，继发感染和院内感染在相比，继发感染和院内感染在MCTDMCTD患患者中相对少见。者中相对少见。重叠综合征重叠综合征 Overlap SyndromeOverlap SyndromeOSOS概念概念 重叠综合征（重叠综合征（overlap syndrome, OSoverlap syndrome, OS）又称又称重叠结缔组织病（重叠结缔组织病（overlap connective overlap connective tissue disease, OCTDtissue dis

38、ease, OCTD），），系指病人具有两系指病人具有两种或两种以上结缔组织病（种或两种以上结缔组织病（CTDCTD）或结缔组或结缔组织近缘病的重叠。这种重叠可同时发生，即织近缘病的重叠。这种重叠可同时发生，即病人在同一时间符合两种或两种以上结缔组病人在同一时间符合两种或两种以上结缔组织病的诊断；亦可在不同时期先后发生。织病的诊断；亦可在不同时期先后发生。概念概念OCTDOCTD通常发生于通常发生于6 6个弥漫性个弥漫性CTDCTD： 系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE） 类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA） 皮肌炎皮肌炎/ /肌炎（肌炎（DM/PMDM/PM） 系统性硬化（系统性

39、硬化（SScSSc） 结节性多动脉炎（结节性多动脉炎（PNPN） 风湿热（风湿热（RFRF）概念概念OCTDOCTD亦可由亦可由6 6个个CTDCTD与近缘病相重叠，如：与近缘病相重叠，如： 白塞病白塞病 原发干燥综合征原发干燥综合征 脂膜炎脂膜炎OCTDOCTD尚可与其他自身免疫病重叠，如：尚可与其他自身免疫病重叠，如： 慢性甲状腺炎慢性甲状腺炎 自身免疫性溶血性贫血。自身免疫性溶血性贫血。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 OCTDOCTD不同于不同于MCTDMCTD，尽管尽管MCTDMCTD临床上有多种临床上有多种结缔组织病的重叠症状，但有其自身的诊结缔组织病的重叠症状，但有其自身的诊断标准和

40、特点（参见断标准和特点（参见MCTDMCTD一节）。一节）。 当同一病人同时或先后具有两种或两种以当同一病人同时或先后具有两种或两种以上上CTDCTD及其近缘病的共同表现，并符合各自及其近缘病的共同表现，并符合各自的诊断标准时可诊断为重叠综合征。的诊断标准时可诊断为重叠综合征。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断时应写明哪两种诊断时应写明哪两种CTDCTD之重叠或某型重叠之重叠或某型重叠综合征。综合征。 由于继发干燥综合征在许多结缔组织病中均由于继发干燥综合征在许多结缔组织病中均可出现，故国际上一般不将其列入可出现，故国际上一般不将其列入OCTDOCTD的范的范畴，但原发干燥综合征有其自身诊断标准，畴，但原发干燥综合征有其自身诊断标准，与继发干燥综合征不同。对于原发干燥综合与继发干燥综合征不同。对于原发干燥综合征患者，在病程中又出现了另一典型的征患者，在病程中又出现了另一典型的CTDCTD，应诊为应诊为OCTDOCTD。治疗与预后治疗与预后 治疗：按照各种结缔组织病的治疗治疗：按照各种结缔组织病的治疗 原则处理。原则处理。 预后：与组成预后：与组成OCTDOCTD的结缔组织病的的结缔组织病的 类型有关。类型有关。 谢谢 谢谢