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1、微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）的定义的定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常） 3个月，可有或无个月，可有或无GFR下降，下降，可表现为下面任意一条：可表现为下面任意一条：病理学检查异常病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据个月，有或无肾脏损伤证据K/DOQI，2002前前 言言 肾脏病领域扩大，强调肾脏病领域扩大，强调肾脏病领域扩大，强调肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据肾损
2、伤证据肾损伤证据肾损伤证据和和和和GFRGFR评估评估评估评估 提示早期发现和干预的重要性提示早期发现和干预的重要性提示早期发现和干预的重要性提示早期发现和干预的重要性慢性肾脏病临床行动计划（慢性肾脏病临床行动计划（K/DOQI）分期分期 临床情况临床情况 GFR（ml/min/1.73m2) 采取措施采取措施 1 1 肾损害肾损害 90 诊断和治疗诊断和治疗 GFR正常或升高正常或升高 合并症的治疗，延缓合并症的治疗，延缓 肾病进展，控制肾病进展，控制CVD 发生危险因素发生危险因素 2 2 肾损害，肾损害，GFR轻度轻度 6089 估计肾病进展的快慢估计肾病进展的快慢 3 3 肾损害，肾损
3、害，GFR中度中度 3059 评估和治疗并发症评估和治疗并发症 4 4 GFR严重下降严重下降 1529 为肾脏替代治疗作准备为肾脏替代治疗作准备 5 5 肾功能衰竭肾功能衰竭 15或透析或透析 如果存在尿毒症，则如果存在尿毒症，则 进行肾脏替代治疗进行肾脏替代治疗筛查筛查CKD危险因素危险因素减少危险因减少危险因素素/筛查筛查CKD诊断诊断/治疗治疗延缓进展延缓进展评估进展评估进展治疗并发治疗并发症症/准备准备替代治疗替代治疗肾脏替肾脏替代治疗代治疗CKD发生发展及治疗策略发生发展及治疗策略正常正常危险性危险性肾损害肾损害GFR肾衰肾衰CKD死亡死亡并发症并发症可疑因素可疑因素起始因素起始因
4、素进展因素进展因素终末期因素终末期因素蛋白尿是蛋白尿是CKD重要临床表现，是预后指标，重要临床表现，是预后指标，并参与肾损伤机制并参与肾损伤机制显性蛋白尿显性蛋白尿微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（microalbuminuria,MAU）蛋白尿的评价尿蛋白排出持续尿蛋白排出持续通常提示肾脏损害通常提示肾脏损害肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类Alb排泄排泄是是DM、肾小球疾病、肾小球疾病、HT造成的造成的CKD的敏感的敏感指标指标低分子量蛋白排泄低分子量蛋白排泄是某些小管间质疾病的敏感指标是某些小管间质疾病的敏感指标CKDCKD临床实践临床实践临床实践临床实践
5、指南指南指南指南5 5评价蛋白尿评价蛋白尿评价蛋白尿评价蛋白尿无高危因素无高危因素无高危因素无高危因素有高危因素有高危因素有高危因素有高危因素标准试纸标准试纸标准试纸标准试纸白蛋白特异试纸白蛋白特异试纸白蛋白特异试纸白蛋白特异试纸1 1 1 1阴性阴性阴性阴性/ / / /微量微量微量微量阴性阴性阴性阴性阳性阳性阳性阳性总蛋白总蛋白总蛋白总蛋白/ / / /肌酐肌酐肌酐肌酐白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白/ / / /肌酐肌酐肌酐肌酐200mg/g200mg/g 200mg/g200mg/g 30mg/g30mg/g30mg/g30mg/g定期健康检查定期健康检查定期健康检查定期健康检查诊断评估诊断评
6、估诊断评估诊断评估治疗治疗治疗治疗就诊就诊就诊就诊MAU的定义？发生机制如何？的定义？发生机制如何？MAU的发生率？如何进行诊断？的发生率？如何进行诊断？MAU人群有哪些潜在危险？发生人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？的危险因素？MAU相关的循证医学证据？相关的循证医学证据？MAU的防治策略？的防治策略？尿微量白蛋白尿微量白蛋白DM/高血压（高血压（HT）/肾小球疾病所致肾小球疾病所致CKDCKD的早期敏感指标的早期敏感指标的早期敏感指标的早期敏感指标1评价运动后蛋白尿的指标评价运动后蛋白尿的指标检测方法检测方法尿尿Alb排泄率（排泄率（UAE）清洁中段晨尿清洁中段晨尿Alb/Cr比率
7、（比率（ACR）24h尿尿Alb定量定量1K/DOQI，2002正常正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿显性蛋白尿显性蛋白尿24h尿尿ALBmg/d300UAEug/min200尿尿ALB/Crmg/mmol2.5男男25微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAU）的定义的定义MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平测到的尿蛋白水平K/DOQI，2002常合并心血管危险因子、心血管疾病、糖耐量异常、常合并心血管危险因子、心血管疾病、糖耐量异常、高胰岛素血症和高血压等高胰岛素血症和高血压等 MAU的意义的意义
8、反映肾脏受血流动力学反映肾脏受血流动力学/代谢因素影响的敏感指标代谢因素影响的敏感指标反映血管内皮细胞损伤反映血管内皮细胞损伤 肾小球滤过屏障肾小球滤过屏障孔径屏障孔径屏障正常滤过膜可通过正常滤过膜可通过70kD的分子的分子电荷屏障（带阴电荷）电荷屏障（带阴电荷）GBM中的硫酸乙酰肝素糖蛋白中的硫酸乙酰肝素糖蛋白足突表面的唾液酸糖蛋白足突表面的唾液酸糖蛋白肾脏生理肾脏生理肾脏与白蛋白肾脏与白蛋白正常情况下正常情况下：肾小球不易滤过肾小球不易滤过可被近端肾小管以可被近端肾小管以吞饮方式吞饮方式重吸收重吸收最终排出最终排出200 mg/l200 mg/l微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋
9、白尿 7.2%7.2%20-200 mg/l20-200 mg/l 正常高限白蛋白尿正常高限白蛋白尿正常高限白蛋白尿正常高限白蛋白尿 16.6%16.6% 10-20 mg/l 10-20 mg/lHillegeHillege HL et al. J HL et al. J IntInt Med 2001;249:519-26 Med 2001;249:519-26n=40,856MAU阳性者的病因分布阳性者的病因分布HT 17%HT 17%DM 8%DM 8%“ “健康健康健康健康” ”人群人群人群人群 75%75%HillegeHillege et al. J et al. J IntIn
10、t Med 2001;249:519-26 Med 2001;249:519-26n=2918n=2918青、中年人群青、中年人群MAUMAU患病率调查患病率调查19982000年，上海年，上海779例，例，2050y结果：结果：MAU患病率患病率女女5.8%男男2.8%（p0.002）DM22.2%正常血糖正常血糖5.2%（p0.002）高血压高血压8.9%正常正常BP5.3%（p0.05）高高TG/低低HDL8.3%正常血脂正常血脂4.3%（p=0.012）李青等，上海医学，李青等，上海医学，2003；26(1)：7MAU的诊断的诊断UAE20-200ug/min或或ACR10-25mg/
11、mmol3-6月内月内3次阳性结果次阳性结果影响因素：尿路感染、运动、发热、充影响因素：尿路感染、运动、发热、充血性心衰、妊娠、饮食血性心衰、妊娠、饮食往往缺乏临床症状，多需筛查发现往往缺乏临床症状，多需筛查发现 筛查对象：有筛查对象：有筛查对象：有筛查对象：有CKDCKD高危因素高危因素高危因素高危因素 DMDM、HTHT、家族史、自身免疫病、药物等家族史、自身免疫病、药物等家族史、自身免疫病、药物等家族史、自身免疫病、药物等K/DOQI，2002尿液检测有关注意事项尿液检测有关注意事项尿尿白蛋白白蛋白/肌酐比肌酐比清晨第一次尿比较好清晨第一次尿比较好，随意尿样也可以，随意尿样也可以与与Cr
12、比值校正了脱水引起的尿液浓度变化比值校正了脱水引起的尿液浓度变化缺点：女性、老年人缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高排泄低，结果偏高UAE检测检测24h尿标本尿标本一夜尿标本（一夜尿标本（12h）优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响K/DOQI，2002MAU的定义？发生机制如何？的定义？发生机制如何？MAU的发生率？如何进行诊断？的发生率？如何进行诊断？MAU人群有哪些潜在危险？发生人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？的危险因素？MAU相关的循证医学证据？相关的循证医学证据？MAU的防治策略？的防治策略？MAU人群有哪些潜在危险性？人群有哪些
13、潜在危险性？心血管疾病心血管疾病总死亡率总死亡率中风中风肾脏疾病进展肾脏疾病进展其它其它危险性危险性MAU在在DM、HT标志全身血管内皮细胞的损伤标志全身血管内皮细胞的损伤HOPE研究研究n=3577MAU发生率：发生率：DM33%非非DM15%MAUvs非非MAU总死亡率总死亡率相对危险度相对危险度2.09（1.84-2.38）主要心血管事件主要心血管事件相对危险度相对危险度1.83倍倍因心衰入院因心衰入院相对危险度相对危险度3.22倍（倍（2.54-4.10）NEJM2000;342(3):145Dinneen SF, et al. Arch Intern Med. 1997;157:14
14、13-1418.Niskanen et al, 1993Neil et al, 1993Stehouwer et al, 1990Stiegler et al, 1992Patrick et al, 1990SubtotalMacleod et al, 1995Total0.51251020501002型型DM患者患者MAU vs 非非MAU心血管发病率及死亡率的比数比心血管发病率及死亡率的比数比2型型DM 中中MAU与与心血管发病率及死亡率的关系心血管发病率及死亡率的关系MAU是是2型型DM死亡率的预测指标死亡率的预测指标MattockMBetal.Diabetes1992;41:736Ri
15、tchieCMetal.DiabetesMed1995;12(3):261死死亡亡率率死死亡亡率率28%4%4%47%47%21%P0.01P0.01P0.05P0.05非非DM高血压患者横断面团体研究高血压患者横断面团体研究11,343例，德国例，德国平均年龄平均年龄57y，高血压病史平均高血压病史平均69月月MAUvs非非MAUp20戒烟戒烟比数比比数比(95%CI)正常高限白蛋白尿正常高限白蛋白尿不吸烟不吸烟吸烟吸烟 2020戒烟戒烟激素治疗与激素治疗与MAU 危险性危险性口服避孕药口服避孕药第二代第二代第三代第三代激素替代治疗激素替代治疗使用使用 5年年使用使用5年年绝经前绝经前1.9
16、0（1.23-2.93）2.04（1.28-3.25）1.39（0.63-3.06）绝经后绝经后2.05（1.12-3.77）1.28（0.37-4.50）2.56（1.32-4.97）MonsterTBM et al. Arch Int Med 2001;161:2000-2005MonsterTBM et al. Arch Int Med 2001;161:2000-2005MAU与代谢综合征（与代谢综合征（1）澳大利亚，澳大利亚，1075例代谢综合征患者：例代谢综合征患者：MAU危险性为普通人群的危险性为普通人群的2-4倍倍MAU发生率：男性发生率：男性22.2%，女性，女性26.9%3
17、4%女性和女性和42%男性男性MAU患者伴代谢综合征患者伴代谢综合征AmJHypertens2003;16(11pt1):952Diabetologia;2000;43(11):1397MAU与代谢综合征（与代谢综合征（2）美国，美国，6217例，例，20y MAUMAU和和和和CKDCKD危险性分别危险性分别危险性分别危险性分别 5.855.85和和和和3.193.19倍倍倍倍肾脏损害机制：可能肾脏损害机制：可能高胰岛素血症高胰岛素血症RAS肥胖肥胖高血压高血压高瘦素血症高瘦素血症脂代谢紊乱脂代谢紊乱微炎症状态微炎症状态AnnInternMed2004;140(3):167MAU的定义？发生
18、机制如何？的定义？发生机制如何？MAU的发生率？如何进行诊断？的发生率？如何进行诊断？MAU人群有哪些潜在危险？发生人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？的危险因素？MAU相关的循证医学证据？相关的循证医学证据？MAU的防治策略？的防治策略？循循证证医医学学ARB研究人群研究人群例数例数发表杂志发表杂志/时间时间MARVAL缬沙坦缬沙坦2型型DM/MAU332Circulation2002IRMA2伊贝沙坦伊贝沙坦 HT/2型型DM/MAU590NEnglJMed2001CALM赖赖诺诺普普利利/坎坎地地沙沙坦坦2型型DM/HT/MAU199JHumanHyper2004ACEICALM赖
19、赖诺诺普普利利/坎坎地地沙沙坦坦2型型DM/HT/MAU199JHumanHyper2004PREVENDIT福辛普利福辛普利MAU854AHA2003MARVAL英国，英国，332名名2型型DM/MAUWheeldon et al. Data presented at ASH 2001MARVAL高血压组血压和高血压组血压和高血压组血压和高血压组血压和AERAERValsartan 80mg/dAmlodipine 5mg/d* P 0.001*020406080100120140160180020406080100120140160180SBP(mm Hg) AER( g/min) DBP
20、(mm Hg) SBP(mm Hg) AER( g/min) DBP(mm Hg) BaselineEnd of studyWheeldon et al. Data presented at ASH 2001332名名2型型DM/MAUMARVAL结结论：论：在血压降低相同程度情况下，在血压降低相同程度情况下，Valsartan比比Amlodipine在减少在减少2型型DM患者的患者的UAE方面更有效方面更有效主主要要事事件件比比例例P=0.09P=0.004P=0.001进展至进展至DNParving,DatapresentedatASH2001IRMAII多个国家，多个国家，590例例2型
21、型DM/MAU/正常肾功能正常肾功能/HT随访随访2年年9%-6%-46%安慰剂安慰剂Irbesartan300mgIrbesartan150mg白蛋白排泄率白蛋白排泄率Parving,DatapresentedatASH2001 IRMAIIn=590，随访随访2年年CANDESARTAN, FELODIPINE单用及联用作用于微量白蛋白尿单用及联用作用于微量白蛋白尿双盲、安慰剂对照双盲、安慰剂对照、交叉试验（治疗、交叉试验（治疗4周）周）n=31Candesartan 16mgFelodipine 5mgCandesartan + Felodipine尿白蛋白排泄变化尿白蛋白排泄变化(mg
22、/ml)Morgan et al.Am J Hypertens 2002; 15:544-549 -100-80-60-40-200多多中心、双盲、前瞻性、随机对照中心、双盲、前瞻性、随机对照199患者患者2型型糖尿病糖尿病/高血压高血压/微量白蛋白尿微量白蛋白尿比较赖诺普利和比较赖诺普利和坎地沙坦的肾脏保护作用坎地沙坦的肾脏保护作用CALM 研究研究CALM 研究研究170165160155150145140135130100959085807504-48121620 24DBPSBP坎地沙坦坎地沙坦赖诺普利赖诺普利联合用药联合用药血压血压(mm Hg) 时间时间(周周)CALM 研究研究坎
23、地沙坦坎地沙坦16mgn=42赖诺普利赖诺普利20mgn=43坎地沙坦坎地沙坦+赖诺普利赖诺普利n=46坎地沙坦坎地沙坦16mgn=49赖诺普利赖诺普利20mgn=46坎地沙坦坎地沙坦+赖诺普利赖诺普利n=490-10-20-30-40-50-60ACR%P=0.04DBPP0.001P0.0010-5-10-15-20治疗治疗24周后尿白蛋白周后尿白蛋白/肌酐比（肌酐比（ACR）及舒张压（及舒张压（DBP）预防肾脏和血管晚期疾病的干预研究预防肾脏和血管晚期疾病的干预研究（PREVEND ITPREVEND IT）尿蛋白尿蛋白(%)-31.43*-29.5*0-10-20-303月月 4年年*
24、 vs baseline p55年，年，年，年，2 2型型型型DMDM确诊即应检测确诊即应检测确诊即应检测确诊即应检测UAEUAE之后仍需之后仍需每年每年每年每年复查，以早期发现复查，以早期发现DN发现发现MAU，应进行积极干预应进行积极干预早发现、早干预早发现、早干预MAU的的防治策略防治策略控制体重控制体重限制蛋白质摄入限制蛋白质摄入控制血压、血糖、血脂控制血压、血糖、血脂ACEI/ARB阿司匹林阿司匹林其他其他限制蛋白饮食限制蛋白饮食DM出现肾损伤，蛋白摄入即应出现肾损伤，蛋白摄入即应0.8g/kg/d戒烟戒烟血糖和血压控制是血糖和血压控制是DN防治的基础治疗措施防治的基础治疗措施 Hb
25、A1cHbA1c目标：目标：目标：目标： 7%7% 降压靶目标：降压靶目标：降压靶目标：降压靶目标： 130/80mmHg130/80mmHg注意夜间注意夜间注意夜间注意夜间/ /白天血压比！白天血压比！白天血压比！白天血压比！降脂治疗降脂治疗MAU的防治策略的防治策略ADA，2004夜间高血压的监测与治疗夜间高血压的监测与治疗夜间夜间BP及及BP节律紊乱是节律紊乱是MAU的重要危险因素的重要危险因素BP正常的正常的DM患者，应进行动态血压评估，早期发现患者，应进行动态血压评估，早期发现夜间高血压及血压节律紊乱夜间高血压及血压节律紊乱血压控制情况的评估应包括动态血压血压控制情况的评估应包括动态
26、血压夜间高血压患者，通过夜间给药更好控制血压夜间高血压患者，通过夜间给药更好控制血压ACEI、ARB是目前唯一有大量是目前唯一有大量循证医学证实的循证医学证实的DN防治的有效干预措施！防治的有效干预措施！ADA (美国糖尿病协会美国糖尿病协会)治疗指南治疗指南1型型DM伴不同程度蛋白尿伴不同程度蛋白尿不论有无不论有无HT，首选，首选ACEI治疗延缓肾病进展治疗延缓肾病进展2型型DM伴高血压患者伴伴高血压患者伴MAUACEI/ARB均均可延缓进展至大量蛋白尿可延缓进展至大量蛋白尿2型型DM伴伴HT、大量蛋白尿、肾功能不全、大量蛋白尿、肾功能不全ARB可可延缓肾病进展延缓肾病进展如果一类药物不能耐
27、受，可选择另一类替代如果一类药物不能耐受，可选择另一类替代Diabetes Care ，2004CKD患者高血压治疗策略患者高血压治疗策略推荐所有推荐所有CKDCKD患者改进生活方式控制患者改进生活方式控制BPBP、减低心血管事件减低心血管事件发生发生对对DNDN和伴蛋白尿的非和伴蛋白尿的非DNDN患者，患者，ACEI/ARBACEI/ARB为首选药物为首选药物加用其他药物来降低心血管事件发生率和控制加用其他药物来降低心血管事件发生率和控制BPBP需遵循需遵循JNC VIIJNC VII指南指南CKDCKD患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测除血
28、压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效NKF K/DOQIK/DOQI ，2004ACEI和和ARB的应用的应用ACEIACEI和和ARBARB可安全地应用于大多数可安全地应用于大多数CKDCKD患者患者 两者在降压两者在降压/蛋白尿蛋白尿/ /延缓肾功能衰竭方面疗效相当延缓肾功能衰竭方面疗效相当 中至大剂量使用或两者联用肾脏保护作用中至大剂量使用或两者联用肾脏保护作用主要副作用为低血压、主要副作用为低血压、GFRGFR及高血钾及高血钾GFRGFR患者应加强监测并进行评估患者应加强监测并进行评估 监测频率取决于患者基础状况及随访情况监测频率取决于患者基
29、础状况及随访情况NKF K/DOQIK/DOQI ，2004降低系统高血压降低系统高血压 降低球内高压（间接作用）降低球内高压（间接作用）扩张出球小动脉扩张入球小动脉扩张出球小动脉扩张入球小动脉 降低球内高压（直接作用）降低球内高压（直接作用） 肾保护机制肾保护机制1 1. . 有效降低肾小球内高压有效降低肾小球内高压A改变肾小球滤过膜孔径屏障改变肾小球滤过膜孔径屏障增加大孔物质通透性增加大孔物质通透性ACEI阻断阻断A生成生成减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过肾保护机制肾保护机制2. 2. 改善肾小球滤过膜选择通透性改善肾小球滤过膜选择通透性A刺激肾小球细胞刺激肾小
30、球细胞ECM产生产生A刺激刺激PAI生成生成纤溶酶及基质金属蛋白酶纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）ECM降解降解ACEI阻断阻断A生成，减少生成，减少ECM肾保护机制肾保护机制3. 3. 减少肾小球内细胞外减少肾小球内细胞外基质基质(ECM(ECM）蓄积蓄积阻滞阻滞ACE途径，抑制途径，抑制Ang作用作用抑制所有抑制所有AT1、AT2受体效应受体效应加强加强KKS作用，作用，BK降解降解Ang-(1-7)扩血管，降压，血管保护，调节水钠平衡扩血管，降压，血管保护，调节水钠平衡长期应用有长期应用有ACE-escape现象现象ACEIARB完全阻断完全阻断AngII与与AT1受体结合的效应受体结合
31、的效应增强增强AT2受体结合后效应受体结合后效应激肽释放酶活性激肽释放酶活性，BK在肾病中参数比较在肾病中参数比较参数参数 ACEIARB蛋白尿蛋白尿尿酸尿酸 *肾小球肾小球滤过率滤过率 高高钾血症钾血症 ?血压血压下降下降AT2受体受体刺激刺激 *Occurs only with losartanACEI + ARB ACEI + ARB 联合应用联合应用RAS非经典途径产生大量非经典途径产生大量Ang长期长期ACEI治疗发生治疗发生“ACE-escape”现象现象AngII及醛固酮水平恢复到治疗前水平及醛固酮水平恢复到治疗前水平肾脏局部肾脏局部RAS阻断比系统阻断比系统RAS阻断更重要阻断
32、更重要更完全阻断更完全阻断RAS途径途径理论上理论上ACEI与与ARB对对RAS和缓激肽系统有协和缓激肽系统有协同作用同作用循证医学已证实循证医学已证实ACEI与与ARB联合治疗肾脏病联合治疗肾脏病的有益结果的有益结果ACEI剂量范围剂量范围（mg）临床试验最大临床试验最大剂量（剂量（mg）ARB剂量范围剂量范围（mg）临床试验最大临床试验最大剂量（剂量（mg）Benazepril204030Candesartan163216Captopril25150100150Eprosartan400800-Enalapril10402040Irbesartan150300300Fosinopril20
33、40-Losartan50100100Lisinopril2040-Olmesartan2040-Moexipril530-Telmsartan4080-Perindopril484Valsartan80320160Quinapril2080-Ramipril2.52010Trandolapril243K/DOQI，2004常用药物及剂量常用药物及剂量ACEIACEI及及AT1RAAT1RA与与蛋白结合率蛋白结合率巯基巯基类类 培垛普利培垛普利 20% 卡托普利卡托普利 30% 西垃普利西垃普利 24%羧基类羧基类 贝那普利贝那普利 97% 依那普利依那普利 50% 次膦酸基类次膦酸基类 雷米
34、普利雷米普利 60% 福辛普福辛普利利 95% 氯沙坦及氯沙坦及 缬沙坦缬沙坦 94-97E-317499% 伊贝沙坦伊贝沙坦 90%ACEI/ARB使用注意事项使用注意事项ACEI副作用副作用咳嗽咳嗽GFR下降下降血钾升高血钾升高其它其它过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）血象异常（白细胞减少等）血象异常（白细胞减少等）脱水患者禁用脱水患者禁用孕妇禁用孕妇禁用与促红细胞生成素合用，可影响其疗效与促红细胞生成素合用，可影响其疗效与与NSAIDs合用时，可影响合用时，可影响ACEI降压疗效，降压疗效，并致并致SCr异常升高异常升高使用中注意测量立卧位血压使用中注意测量
35、立卧位血压ACEI注意事项注意事项透析病人透析病人ARB/ACEIARB/ACEI选择选择蛋白结合率高的药物不易被血透清除，无需调整剂量蛋白结合率高的药物不易被血透清除，无需调整剂量福辛普利福辛普利（95%）、）、贝那普利贝那普利（97%）氯沙坦（氯沙坦（99%)、伊、伊贝沙坦（贝沙坦（90%）、）、缬沙坦缬沙坦（94-97%）蛋白结合率低的药物透中蛋白结合率低的药物透中/透后可能发生血压波动透后可能发生血压波动卡托普利（卡托普利（30%）、依那普利（）、依那普利（50%）、西拉普利）、西拉普利（24%）大剂量大剂量ACEI可影响可影响EPO疗效疗效出现出现GFR下降时的处理及监测下降时的处理
36、及监测 K/DOQI，2004ACEI/ARB使用后使用后GFR急剧下降急剧下降时需考虑的可能原因时需考虑的可能原因 药物性损害：药物性损害： 血液动力学效应（血液动力学效应（ACEIACEI，ARBARB等）等） 过敏反应过敏反应 肾毒性作用肾毒性作用 快速进展的肾脏病：快速进展的肾脏病： 肾小球肾炎肾小球肾炎 系统性血管炎系统性血管炎 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 肾灌注减少（肾前性）：肾灌注减少（肾前性）： 低血压低血压 细胞外液减少细胞外液减少 心衰心衰 肝脏疾病肝脏疾病泌尿道梗阻：泌尿道梗阻： 尿路结石尿路结石 盆腔肿瘤盆腔肿瘤 前列腺增生前列腺增生 后腹膜纤维化后腹膜纤维化 肾动脉疾病
37、肾动脉疾病 高血压危象高血压危象 K/DOQI，2004ACEI/ARB的的使用使用除降压外，更重要是除降压外，更重要是肾脏保护作用肾脏保护作用ACEI/ARB单药翻倍或两者联用的肾保护作用单药翻倍或两者联用的肾保护作用得到循证医学证实得到循证医学证实使用中注意监测肾功能及血钾水平使用中注意监测肾功能及血钾水平BP下降不宜过快，尤其对于下降不宜过快，尤其对于DM患者患者使用后注意测立卧位使用后注意测立卧位BPK/DOQI，2004MAU的的进展及预后进展及预后DM出现出现MAU后转归的报道后转归的报道 6-146-14年内年内年内年内6085%6085%发展至临床蛋白尿发展至临床蛋白尿发展至临
38、床蛋白尿发展至临床蛋白尿 （回顾性研究）（回顾性研究）（回顾性研究）（回顾性研究） 1010年年年年30-45%30-45%进展至临床蛋白尿，更有进展至临床蛋白尿，更有进展至临床蛋白尿，更有进展至临床蛋白尿，更有30%30%可消退可消退可消退可消退对对MAU的早期筛查、危险因素的认识及干预措的早期筛查、危险因素的认识及干预措施的加强对改善预后可能发挥作用施的加强对改善预后可能发挥作用Actaendocronol,1982;100:555DiabetesCare,2001,24:1972386例持续例持续MAU1型型DM，随访随访6年年进展至显性蛋白尿进展至显性蛋白尿19%6年累积年累积MAU消
39、退发生率消退发生率58%MAU消退标准：连续两个消退标准：连续两个2年期之间，年期之间，UAE50%与与MAU消退相关因素：消退相关因素：-MAU持续时间短持续时间短-糖化血红蛋白糖化血红蛋白8%-SBP115mmHg-TG、TchNEJM,2003.348(23)：22851型型DM中中MAU的消退的消退小小 结结MAUMAU反映肾小球损害，反映肾小球损害，反映肾小球损害，反映肾小球损害，也是全身血管内皮受损的标志也是全身血管内皮受损的标志也是全身血管内皮受损的标志也是全身血管内皮受损的标志MAUMAU往往缺乏临床症状，需筛查发现往往缺乏临床症状，需筛查发现往往缺乏临床症状，需筛查发现往往缺
40、乏临床症状，需筛查发现对对对对CKDCKD高危人群，尤其高危人群，尤其高危人群，尤其高危人群，尤其DMDM、HTHT应重视应重视应重视应重视MAUMAU的早期筛查的早期筛查的早期筛查的早期筛查一旦出现一旦出现一旦出现一旦出现MAUMAU，应评估其危险因素并进行积极干预，以应评估其危险因素并进行积极干预，以应评估其危险因素并进行积极干预，以应评估其危险因素并进行积极干预，以降低降低降低降低DNDN临床蛋白尿发生和心血管疾病相关死亡率临床蛋白尿发生和心血管疾病相关死亡率临床蛋白尿发生和心血管疾病相关死亡率临床蛋白尿发生和心血管疾病相关死亡率若能够早期发现、及时干预，若能够早期发现、及时干预，若能够
41、早期发现、及时干预，若能够早期发现、及时干预，MAUMAU并非不可逆并非不可逆并非不可逆并非不可逆反映早期慢性肾功能损伤指标：反映早期慢性肾功能损伤指标：缺乏理想的指标缺乏理想的指标肾功能指标：肾功能指标：经典、常用：同位素经典、常用：同位素GFR、Scr、Ccr公式计算公式计算Ccr：Cockcroft-Gault公式公式MDRD公式公式新建指标：新建指标：Iohexol-GFR、血、血CystatinC浓度测定浓度测定各种指标的敏感性、特异性有待于进一步比较确定各种指标的敏感性、特异性有待于进一步比较确定各种指标的敏感性、特异性有待于进一步比较确定各种指标的敏感性、特异性有待于进一步比较确
42、定肾小球滤过率（GFR）同位素法同位素法检测检测GFR的金标准的金标准放射性污染、价格、设备等因素限制了临床应用放射性污染、价格、设备等因素限制了临床应用血清肌酐（血清肌酐（Scr）受多因素决定及影响受多因素决定及影响单纯单纯Scr指标不能用来评价肾功能指标不能用来评价肾功能(K/DOQI)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr）Ccr过高估算了过高估算了GFR,随肾功能随肾功能这种偏差这种偏差需留取需留取24h尿，病人依从性差，样本误差大尿，病人依从性差，样本误差大公式法校正GFR通过建立数学模型，从通过建立数学模型，从Scr推算推算GFR或或CcrMDRD公式公式考虑年龄、性别、种族等因素
43、及部分血清指标考虑年龄、性别、种族等因素及部分血清指标模型建立于肾病患者人群，不一定适用于所有人群模型建立于肾病患者人群，不一定适用于所有人群不同实验室检测指标检测差异影响公式结果不同实验室检测指标检测差异影响公式结果Cockroft-Gault（CG）方程方程缺点：建立于肾功能正常者，评价缺点：建立于肾功能正常者，评价CRF时可能高估时可能高估MDRD公式GFR（ml/min/1.73m2）=170（Scr）0.999（年龄年龄）0.176（白蛋白白蛋白）0.318（0.762女性女性）（1.180黑人黑人）CockcroftGault方程方程Ccr（ml/min）=(140-年龄年龄)体重
44、体重（0.85女性女性）/（72Scr）网上计算网上计算GFR:http:/http:/ /http:/http:/www.kdqi.orgwww.kdqi.org/ /Cockcroft-Gault公式公式CCr(mlCCr(ml/min)=/min)=(140-Age)(140-Age) WeightWeight7272 SCr(mgSCr(mg/dl)/dl) (0.85(0.85，女性，女性，女性，女性) )0.810.81 SCr(umol/lSCr(umol/l) )女性，女性，47岁，岁，62kg，Scr115umol/L简化简化MDRD公式公式估计估计GFR(ml/min/1.
45、73m2)186 (SCr)-1.154 (Age)-0.203 (0.742，女性女性) (1.210，美国黑人，美国黑人)GFR(ml/min/1.73mGFR(ml/min/1.73m2 2) )170170 (SCr(SCr)-0.999)-0.999 (Age)(Age)-0.176-0.176 BUNBUN-0.170-0.170 AlbAlb0.3180.318 (0.762(0.762，女性，女性，女性，女性) ) (1.180(1.180，美国黑人，美国黑人，美国黑人，美国黑人) ) Units:Scrmg/dl,BUNmg/dl,Albg/dlMDRD 公式公式女性，女性，47岁，岁，62kg，Scr115umol/L，BUN6.0mmol/L,Alb34g/LMDRD MDRD 简化公式简化公式简化公式简化公式年龄或身材大小极端情况年龄或身材大小极端情况严重营养不良或肥胖严重营养不良或肥胖骨骼肌疾病骨骼肌疾病截瘫或四肢瘫痪截瘫或四肢瘫痪素食素食肾功能快速变化，如肾功能快速变化，如ARF对经肾排泄有毒性药物进行剂量调整对经肾排泄有毒性药物进行剂量调整需测需测24h尿尿Cr清除率评估清除率评估GFR谢谢 谢谢 ！
