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1、经皮肾镜取石术的并发症及防治经皮肾镜取石术的并发症及防治上犹县人民医院泌尿外科 刘守亮 2015.12.12经皮肾镜取石术的并发症v经皮肾镜取石术是一种安全有效的治疗上尿路结石的方法之一。主要并发症包括：v1.出血v2.肾脏集合系统损伤v3.肾脏毗邻器官损伤v4.感染及脓毒症v5.其他并发症一、出血v按时间分类可分为术中出血、术后急性出血、术后迟发性出血；按出血性质可分为静脉性出血和动脉性出血。v术中出血大部分为静脉性出血v术后急性出血：指术后3天内的出血，大部分是术中出血的延续，其次也可能因下列因素引起：肾实质菲薄，缺乏组织回缩，无法有效压迫穿刺通道，造成窦道创面出血；肾造瘘管留置不当；尿液
2、返流。v术后迟发性出血：常发生在术后3周内，最常见为4-7天，原因包括动静脉瘘或假性动脉瘤。v静脉性肾出血：大部分为静脉性出血，轻者表现为冲洗时引出血性液体，停止冲洗时出血停止，重者表现为无论冲洗与否，经穿刺鞘引出深暗红色血性液体。v处理方法：当术中出血导致视野不清时，可暂时封闭通道，使用止血敏或血凝酶等止血药物，等待10-20分钟，如出血停止可继续手术；如出血未能停止，因及时中止手术，经穿刺鞘置入相应口径的造瘘管并夹闭30-60分钟，肾内形成的血块可填塞破裂的静脉，出血可自行停止。如视野仍不清楚，建议终止手术，待出血停止后1-2周行二期手术。动脉性出血：发生原因可能为1）选择穿刺点不合适：如
3、穿刺通道经过肾漏斗部等；2.操作失当：如穿刺扩张损伤对侧肾实质、肾镜摆动角度过大导致盏颈撕裂等；3.扩张通道过多或手术操作时间过长；4.合并动脉硬化、泌尿系感染、肾功能不全，凝血功能障碍或孤立肾患者。v主要表现为v1.术后肾造瘘管引流液为鲜红色并进行性加深，或反复堵塞肾造瘘管v2.堵塞或夹闭肾造瘘管后出现患侧腰部剧烈疼痛v3.周期性肾出血（出血间隔5-9天）v4.术后膀胱内大量血凝块形成、v5.血压进行性下降、脉搏进行性加快、血红蛋白及血红细胞进行性下降，甚至出现出血性休克v6.拔除肾造瘘管后伤口渗血不止，经凡士林纱布填塞伤口无效v7.拔除肾造瘘管后持续血尿，尿液反复出现血凝块v处理方法：v包
4、括气囊导管压迫、镜下激光止血、选择性肾动脉造影与栓塞、开放手术压迫或缝合止血法、肾切除法。其中选择性肾动脉造影与栓塞是最佳治疗手段，不但能显示血管损伤的部位及原因，而且在最大限度保留患肾功能的前提下取得止血效果。v肾周血肿：形成原因包括：1.穿刺部位不当，损伤了肋间血管、肾实质血管；2.反复多次的穿刺，使用扩张器、工作鞘力度、方向或深度不当，损伤肾实质或引起肾盂穿孔、撕裂；3.术后引流不畅，如碎石、血凝块堵塞肾造瘘管和输尿管引起梗阻；4.通道迷失，工作鞘或造瘘管未能置入扩张肾通道，通道出血引起肾周血肿；5.碎石过程过程中操作粗暴，肾镜摆动幅度过大，造成肾实质撕裂。v处理方法：小的肾周血肿可自行
5、吸收，大的肾周血肿须行穿刺或置管引流术，否则容易合并感染形成肾周脓肿。若肾周血肿进行性增大，而且血红蛋白进行性下降，经保守治疗无效，须行选择性肾动脉造影以及栓塞术。v肾破裂：多见于动脉性肾出血，同时予以夹闭肾造瘘管，因出血量大，肾内压力急剧升高，导致肾破裂。表现为急剧出现出血性休克，如腹膜穿破、腹腔或抽出不凝固血液。一旦出现肾破裂，因及早剖腹探查，避免盲目等待，导致严重后果。二、肾脏集合系统损伤二、肾脏集合系统损伤v1.尿外渗、肾周尿性囊肿、肾周脓肿：v预防措施：术后常规放置双J管、肾积水严重患者，延长肾造瘘管拔除时间（7-10天）；使用温度为体温的灌洗液；v2.术中造瘘管迷失：最好的预防方法
6、是术中留置一根安全导丝于通道鞘外。如果术中通道鞘脱出，可在逆行插入的输尿管导管注入亚甲蓝，尝试寻找和恢复原通道。如果寻找不成功，最好重新造瘘或输尿管内置管后5-7天再做二期手术。v3.结石游走至肾外：除非结石引起肾周感染或嵌入粘膜下，否则无需处理。v4.异物残留：必须被清除，否则会造成感染、肉芽肿性反应、新生结石形成。如在拔除肾造瘘管后才被发现，可首先尝试逆行用输尿管镜取出，如不成功，再考虑经皮肾途径。v5.输尿管撕脱：需及时开放手术探查，可行肠代输尿管或患肾切除术。v6.继发于能量损伤：出血、集合系统穿孔、热损伤。v7.肾脏皮肤瘘：比较少见，术后经皮肾瘘管不愈合可由输尿管水肿、残留结石、或血
7、凝块堵塞输尿管、输尿管狭窄等原因导致，采用放置双J管、清除残留结石或血凝块等方法解决。v8.输尿管狭窄：发生率低于1%，好发于输尿管上段和肾盂输尿管连接部，主要由于结石梗阻引起炎症或手术创伤。v9.肾盏漏斗部狭窄：较罕见，与手术操作时间长、多通道取石、术后造瘘管留置时间长有关，常与1年后发现，首选经尿道或经皮肾途径行狭窄扩张术或内切开术治疗。 三、肾脏毗邻脏器损伤v胸膜损伤v包括胸腔积液、血胸、胸腔积脓、混合性损伤、肾脏胸膜腔瘘，主要表现为患侧胸痛及呼吸困难，需与尿外渗引起的胸膜刺激鉴别。若大量气胸或胸腔积液，需行抽吸术或闭式引流术，如闭式引流术失败需行胸腔镜或开胸手术；如出现肾脏胸膜腔瘘时，
8、应及时评估是否存在输尿管梗阻，必要时行输尿管镜置管引流，或留置尿管减轻膀胱内尿液返流。v结肠损伤：表现为术后出现腹泻、血便、腹膜炎、气体或发臭物质镜造瘘通道流出。如穿孔位于腹膜后，且无腹膜炎体征及脓毒血症表现，多数可保守治疗，立即予输尿管内置管引流，将肾造瘘管置于结肠内，予禁食及静脉抗炎治疗，7-10天后行结肠造影，若结肠内壁瘘口已愈合，可分步退出肾造瘘管。如穿孔与腹腔贯通，出现腹膜炎及脓毒血症表现或保守治疗失败时，应先行结肠造瘘术，3个月后行结肠造瘘口回纳术。v十二指肠损伤：通常在术中或术后造瘘管造影时发现造影剂进入十二指肠腔内。若穿孔较大或患者出现脓毒血症或腹膜炎，须行开放手术，如果穿孔较
9、小时，可保守治疗，包括应用抗生素、胃肠减压及胃肠外高营养治疗，而且必须保证肾造瘘管位置良好，保证充分引流，术后10-14天，可行肾造瘘管造影及上消化道钡餐了解瘘管是否愈合。v肝脾损伤：脾损伤引起内出血及低血容量性休克，可通过B超及CT明确诊断，部分脾破裂可保守治疗，但继发大出血患者须及时行脾切除术。如诊断肝损伤，肾造瘘管应留置7-10天，然后尝试拔管。如拔管时通道大量出血，应立即重新插入肾造瘘管，留置内支架有助于减少肾脏胆道瘘的形成。v肾静脉、下腔静脉的损伤：主要原因是由于术中缺乏及时有效的监测，穿刺针经集合系统进入肾实质。斑马导丝经肾实质进入肾静脉的分支或直接进入主干，继而进入下腔静脉。国外
10、主张在严密监测及准备开腹修补肾静脉或下腔静脉前提下，拔除穿刺针及斑马导丝。若扩张鞘或造瘘管进入肾静脉或下腔静脉，须在封闭和固定扩张鞘的基础上开腹修补血管。国内目前采用夹闭肾造瘘管及分步退管法：先在C臂监视下将造瘘管末端退至肾静脉内，24-48小时后再将造瘘管退至肾静脉近端，观察24小时后，在患者血流动力学状态稳定的条件下，再将造瘘管退至肾静脉破口处，以填塞破口，继续观察24-48小时，确认患者开放肾造瘘管无活动性出血后，将肾造瘘管退至集合系统。v腹腔积液：形成原因有穿刺损伤、直接渗透和血液渗透。少量积液可自行消失，若积液较多，应立即予穿刺抽液或留置腹腔引流管给予呋塞米。v乳糜尿：由于集合系统穿
11、孔导致肾脏临近淋巴管破坏造成。保守治疗包括：加强尿液引流，予以全胃肠外营养、直至治愈；应用生长激素抑制剂治疗；采用2%硝酸银溶液镜肾造瘘管或经尿道逆行置管做肾盂内灌注。保守治疗无效后须行开放手术或腹腔镜肾蒂淋巴管结扎剥脱术。四、感染及脓毒症四、感染及脓毒症v术后脓毒症：已证实或怀疑的感染所引起的全身炎症反映综合症。应至少符合以下两项标准：体温高于38或低于36；心率90次/分；呼吸频率20次/分；白细胞计数12000/mm2或未成熟白细胞比例大于10%。v发生脓毒症时需首先采取一系列合理的控制感染的措施，包括充分引流（开放肾造瘘管）、广谱抗生素的使用，积极恢复血流动力稳定，重症监护及药物治疗。
12、给予生命体征的持续监测、血氧饱和度、尿量以及相关的实验检查均有助于全身组织缺氧和器官功能不全，包括乳酸酸中毒、肝肾功能不全、急性肺损伤和凝血功能异常等的评估，同时早期识别和评估严重脓毒血症及脓毒症休克。v尿源性致病菌常为革兰阴性杆菌和肠球菌。应结合疏术前尿培养和药敏结果调整抗生素，若无结果，应尽早应用广谱抗生素。首先推荐：氨苄西林、庆大霉素、哌拉西林、三唑巴坦或碳青霉烯类（多利培南、亚胺培南、美罗培南），使用疗程取决于患者临床反应。v如果发现严重脓毒症或脓毒症休克，除了抗生素治疗，还应迅速静脉补充大量晶体液体以扩充血容量，予升压药维持血压、中心静脉压监测（维持在8-12cmH2O）适当使用SB
13、和皮质激素，控制血糖。v预防措施： 术前预防使用抗生素；合并尿路感染的患者，术前必须使用抗生素，治疗时间至少1周； 根据药敏试验应用合适的抗生素，对于感染性结石患者，尿培养不能预示结石所带细菌，因此须使用广谱抗生素； 结石合并感染时，应先行经皮肾造瘘引流，感染控制后行二期手术；及时降低肾盂压力，避免感染扩散：应用大通道；避免长时间高压灌洗；及早开通肾盂通道；采用负压吸引技术；五、其他并发症五、其他并发症v体液超负荷：表现为灌洗液进出不平衡、不明原因高血压或低氧血症，可使用利尿剂对症治疗。预防措施：应用无菌生理盐水做灌洗液；保持视野清晰的前提下，尽量减少灌注压力；发现集合系统穿孔时，避免采用持续
14、灌洗；限制经皮肾镜手术操作时间。v体温降低：与麻醉引起血管扩张、手术时间长、暴露皮肤面积大、室温低及使用室温灌洗液等因素相关。使用室温灌洗液和适当给予患者保暖有助于体温降低发生。v体位相关并发症：包括臂丛损伤、肩关节脱位、其他周围神经损伤及皮肤损伤。采取舒适体位及在适当部位加垫可预防。v空气栓塞：表现为低氧血症、心脏不稳定或循环衰竭。处理：患者取左侧俯卧位，头胸部低垂，留置中心静脉导管以便气体排出。v深部静脉栓塞和肺栓塞：预防措施主要在于术前分辨出容易出现的高危患者，采用弹力袜等局部加压装置，及鼓励术后早期活动。v死亡：死亡率为0.1%-0.3%。常见原因：心肌梗死和肺栓塞；弥散性血管内凝血（DIC）；尿源性脓毒症；体液超负荷；v肾功能损害：容易引起肾功能下降的因素包括：孤立肾、复发性结石、高血压、复杂性鹿角状结石、尿流改道和神经源性膀胱。v术后肾造瘘管滑脱：肾造瘘管一旦滑脱，可根据患者情况决定是否需要重新留置。如患者内引流通畅、无需经原通道再次取石或窦道无活动性出血，可不再留置，反之，则需重新留置。谢谢！
