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1、输尿管镜钬激光碎石术并发症输尿管镜钬激光碎石术并发症观察与护理观察与护理1输输尿尿管管结结石石的的治治疗疗正正朝朝着着微微创创的的方方向向快快速速发发展展。钬钬激激光光碎碎石石技技术术是是当当前前最最为为理理想想和和有有效效的的一一种种腔腔内内碎碎石石技技术术。钬钬激激光光是是一一种种建建立立在在输输尿尿管管镜镜操操作作基基础础上上的的手手术术，有有一一定定的的风风险险，钬钬激激光光碎碎石石治治疗疗有有效效率率在在8 87 79 97 7。 输尿管镜钬激光碎石术需要的技术很高，输尿管镜钬激光碎石术需要的技术很高，操作不慎既容易发生并发症，甚至导致严重操作不慎既容易发生并发症，甚至导致严重的后果
2、。的后果。 31.1.输尿管穿孔：输尿管穿孔：是钬激光碎石术常见的并发症。是钬激光碎石术常见的并发症。 术中可有突破感，见到管腔外淡黄色术中可有突破感，见到管腔外淡黄色脂肪和灰白色网样疏松组织即为穿孔表脂肪和灰白色网样疏松组织即为穿孔表现现 。4造成输尿管穿孔的原因有：造成输尿管穿孔的原因有：结石合并息肉，使输尿管腔炎性狭窄，视野缩小。结石合并息肉，使输尿管腔炎性狭窄，视野缩小。碎石时间过长（碎石时间过长（3030分钟）；术中为保持清晰视野，分钟）；术中为保持清晰视野，水泵长时间压力冲水使输尿管腔扩张，输尿管壁变薄水泵长时间压力冲水使输尿管腔扩张，输尿管壁变薄容易受损，穿孔。容易受损，穿孔。灌
3、注液体的悬挂高度距灌注液体的悬挂高度距患者膀胱平面患者膀胱平面1m1m左右左右 灌注液的压力上限调节灌注液的压力上限调节：200-250 mmHg200-250 mmHg，流量调节：流量调节：300-400 ml/min300-400 ml/min 5由于光导纤维前端较硬，操作者经验不足，碎石由于光导纤维前端较硬，操作者经验不足，碎石中伸缩幅度过大导致输尿管穿孔。中伸缩幅度过大导致输尿管穿孔。术中手术者加大钬激光能量和频率，容易使结石术中手术者加大钬激光能量和频率，容易使结石上移，为了避免结石上移而用导丝将石块抵于输尿上移，为了避免结石上移而用导丝将石块抵于输尿管粘膜，光纤往往离粘膜很近，操作
4、时术者容易直管粘膜，光纤往往离粘膜很近，操作时术者容易直接穿透输尿管壁。接穿透输尿管壁。6输尿管穿孔观察及处理：输尿管穿孔观察及处理：术中早期症状为灌注液外渗引起腹胀。术中早期症状为灌注液外渗引起腹胀。 一旦发生并发症立即停止操作，避免穿孔扩大，一旦发生并发症立即停止操作，避免穿孔扩大，插入支架管应超过穿孔处才能起引流作用。插入支架管应超过穿孔处才能起引流作用。如果支架管无法超越穿孔处较大时应立即手术探如果支架管无法超越穿孔处较大时应立即手术探查，避免术后出现尿外渗。查，避免术后出现尿外渗。 所以钬激光腔内碎石过程中，应减少窥镜的退让所以钬激光腔内碎石过程中，应减少窥镜的退让性，且动作轻柔，保
5、持视野清晰，可有效避免穿孔性，且动作轻柔，保持视野清晰，可有效避免穿孔的发生。术前可采用肾穿刺造瘘术改善肾积水，一的发生。术前可采用肾穿刺造瘘术改善肾积水，一周后再行钬激光碎石术。周后再行钬激光碎石术。 7病例一：患者刘日芬，病例一：患者刘日芬，44岁，因岁，因“左肾铸型结石左肾铸型结石”于腰硬联于腰硬联合麻下行左输尿管镜下弹道碎石合麻下行左输尿管镜下弹道碎石+钬激光碎石术，碎石手术钬激光碎石术，碎石手术时间超过一个小时，灌注量时间超过一个小时，灌注量24000ml,患者在手术开始不久诉患者在手术开始不久诉左腰部不适，予降低灌注压力及地塞米松左腰部不适，予降低灌注压力及地塞米松5mg静推，术中
6、患静推，术中患者焦虑不安，主诉双肩疼痛，检查腹部腹胀，报告手术医生者焦虑不安，主诉双肩疼痛，检查腹部腹胀，报告手术医生即予速尿即予速尿40mg静推及静推及20ml注射器行腹腔穿刺出淡黄色液体，注射器行腹腔穿刺出淡黄色液体，判断为输尿管穿孔造成灌注液外渗判断为输尿管穿孔造成灌注液外渗 ，在放置双在放置双J管作内引流管作内引流的情况下的情况下 ，行腹腔内引流，术中引流量约行腹腔内引流，术中引流量约2000ml。 82 2、输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂、输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂是输尿管镜手术最严重的并发症之一。是输尿管镜手术最严重的并发症之一。发生原因有：发生原因有：上尿路梗阻合并感染和其他疾病上尿
7、路梗阻合并感染和其他疾病各种原因导致输尿管黏膜炎症水肿、脆性增加、弹性下降各种原因导致输尿管黏膜炎症水肿、脆性增加、弹性下降 输尿管狭窄输尿管狭窄; ;发生输尿管镜嵌顿时粗暴处理发生输尿管镜嵌顿时粗暴处理使用粗的输尿管镜体使用粗的输尿管镜体; ;输尿管狭窄强行入出镜输尿管狭窄强行入出镜; ;反复多次快反复多次快速出入镜速出入镜术者经验不足，操作时间长，麻醉不充分，操作不当等。术者经验不足，操作时间长，麻醉不充分，操作不当等。 9输尿管撕脱、断裂观察及处理：输尿管撕脱、断裂观察及处理：术中发现输尿管镜在移动而电视图像无变化，术术中发现输尿管镜在移动而电视图像无变化，术中输尿管镜强行通过狭窄段有落
8、空感，此时多半发中输尿管镜强行通过狭窄段有落空感，此时多半发生输尿管断裂或全层撕脱。生输尿管断裂或全层撕脱。发生上述并发症应在减少创伤、保留肾脏及功能发生上述并发症应在减少创伤、保留肾脏及功能的原则上尽量恢复肾脏、输尿管及膀胱的通路，一的原则上尽量恢复肾脏、输尿管及膀胱的通路，一般都需行开放手术，术中根据断裂、撕脱的部位、般都需行开放手术，术中根据断裂、撕脱的部位、长度行输尿管端端吻合、输尿管膀胱再植术、游离长度行输尿管端端吻合、输尿管膀胱再植术、游离肾脏下移吻合、膀胱瓣管输尿管吻合、肠管代输尿肾脏下移吻合、膀胱瓣管输尿管吻合、肠管代输尿管或自体肾移植等方法。管或自体肾移植等方法。 10病病例
9、例二二：患患者者郑郑茹茹，4 40 0岁岁，因因左左输输尿尿管管上上段段结结石石行行左左输输尿尿管管镜镜下下钬钬激激光光碎碎石石术术，手手术术开开始始1 15 5分分钟钟后后患患者者主主诉诉左左肾肾区区闷闷痛痛，按按医医嘱嘱予予0 0. .9 9% %N NS S+ +间间 苯苯三三酚酚注注射射液液8 80 0m mg g静静滴滴，软软枕枕垫垫高高左左肾肾区区；手手术术进进行行半半小小时时后后患患者者出出现现寒寒战战，按按压压腹腹部部稍稍有有膨膨胀胀，即即遵遵医医嘱嘱予予地地塞塞米米松松1 10 0m mg g、速速尿尿2 20 0m mg g静静推推，之之后后患患者者出出现现烦烦躁躁，腹腹胀
10、胀，即即行行开开放放手手术术+ +输输尿尿管管断断裂裂吻吻合合术术。输输尿尿管管镜镜检检过过程程中中共共用用等等渗渗冲冲洗洗液液约约1 14 40 00 00 0m ml l，术术 中中 引引 流流 液液 约约2 2 6 6 0 0 0 0 m m l l , ,术术 中中 出出 血血4 4 0 0 0 0 m m l l。11121314这两个病例的手术时间都比较长，手术过程这两个病例的手术时间都比较长，手术过程中需要大量的冲洗，有数据表明约中需要大量的冲洗，有数据表明约78%78%的病人会的病人会发生明显的冲洗液吸收，当冲洗量大于发生明显的冲洗液吸收，当冲洗量大于10 L10 L或或流速大
11、于流速大于200 mL/min200 mL/min时吸收明显；时吸收明显；对于手术时间较长的病人注意监测血流动力对于手术时间较长的病人注意监测血流动力学，保持电解质平衡，并降低灌流压力和灌流学，保持电解质平衡，并降低灌流压力和灌流速度，提醒医生尽量缩短手术时间，有助于预速度，提醒医生尽量缩短手术时间，有助于预防并发症发生，定位穿刺后注意呼吸节律、频防并发症发生，定位穿刺后注意呼吸节律、频率有无改变，若病人出现胸闷、呼吸急促、患率有无改变，若病人出现胸闷、呼吸急促、患侧肩痛则提示胸膜损伤，提醒医生停止手术，侧肩痛则提示胸膜损伤，提醒医生停止手术，及时处理。及时处理。病例关注点病例关注点15 术中
12、病情观察术中病情观察 术中应注意为患者保暖，对患者的呼吸、循环、腹部术中应注意为患者保暖，对患者的呼吸、循环、腹部 情况以及情况以及进进行严密行严密心电监护，尽可能避免冲水过多以心电监护，尽可能避免冲水过多以 及连续长时间高压灌洗。及连续长时间高压灌洗。 准确记录输液量及冲洗液量，注意观察灌水袋中应有准确记录输液量及冲洗液量，注意观察灌水袋中应有 足够的冲洗液，防止空气进入影响视野及走空出现空气足够的冲洗液，防止空气进入影响视野及走空出现空气 栓塞。栓塞。 预防稀释性低钠血症，当患者出现血压增高和心率缓预防稀释性低钠血症，当患者出现血压增高和心率缓 慢，继而血压降低、呼吸困难、发绀、恶心、呕吐
13、、焦慢，继而血压降低、呼吸困难、发绀、恶心、呕吐、焦 虑不安、昏睡等，应考虑出现稀释性低钠血症，一旦发虑不安、昏睡等，应考虑出现稀释性低钠血症，一旦发 生应及时处理。生应及时处理。 163.3.输尿管管口损伤输尿管管口损伤输尿管下段结石嵌顿于壁间段致管口水肿使导丝难输尿管下段结石嵌顿于壁间段致管口水肿使导丝难以通过，无法上行引导，没有及时调整入境的角度，以通过，无法上行引导，没有及时调整入境的角度，操作粗暴等易发生管口损伤，引起视野不清，被迫操作粗暴等易发生管口损伤，引起视野不清，被迫改开放手术取石。改开放手术取石。术中应耐心寻找管口后再进入导丝，盲目插入导丝术中应耐心寻找管口后再进入导丝，盲
14、目插入导丝只会增加损伤，同时灌注液压力不要太大，否则会导只会增加损伤，同时灌注液压力不要太大，否则会导致粘膜水肿更明显，寻找管口更加困难。致粘膜水肿更明显，寻找管口更加困难。174.4.结石术中发生移位寻找不到，或者碎石残留。结石术中发生移位寻找不到，或者碎石残留。 术后改行体外震波治疗。故大于术后改行体外震波治疗。故大于1cm1cm的输尿管的输尿管 结石应首选钬激光，反之则首选体外震波治疗。结石应首选钬激光，反之则首选体外震波治疗。 同时术中操作也要调整冲洗液的压力，尤其找同时术中操作也要调整冲洗液的压力，尤其找 到结石后减少水压，到结石后减少水压，使患者保持头高臀低位，使患者保持头高臀低位
15、，尽可能防止结石移位尽可能防止结石移位。185.5.感染感染因高压灌注泵连续高压灌洗易造成肾内压增高，因高压灌注泵连续高压灌洗易造成肾内压增高，毒素以及灌洗液被开放的静脉窦吸收入血液循环。毒素以及灌洗液被开放的静脉窦吸收入血液循环。 此类病人有不同程度的尿路梗阻继发感染，结石此类病人有不同程度的尿路梗阻继发感染，结石本身也包裹或附着病菌，这些都是诱发感染的高危本身也包裹或附着病菌，这些都是诱发感染的高危因素。因素。钬激光腔内碎石术后病人出现感染性休克，分析钬激光腔内碎石术后病人出现感染性休克，分析其原因之一为手术时间过长，以及冲洗液大量的灌其原因之一为手术时间过长，以及冲洗液大量的灌注所致。注所致。19综上所述，术前充分全面的检查、对于重度综上所述，术前充分全面的检查、对于重度积水和感染病人必要时术前引流、术中提高积水和感染病人必要时术前引流、术中提高碎石技巧、术后合理运用抗生素、术中无菌碎石技巧、术后合理运用抗生素、术中无菌操作是降低此类并发症的关键。操作是降低此类并发症的关键。2021
