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1、肾性贫血的补血指南 贫贫血是血是CKDCKD病程中常病程中常见见的的临临床表床表现现，CKDCKD并并发发的的贫贫血称血称为肾为肾性性贫贫血。血。 机制机制: :由于由于肾组织肾组织病病变导变导致促致促红红素分泌减少，骨髓素分泌减少，骨髓造血功能下降造血功能下降一、肾性贫血概念及临床表现一、肾性贫血概念及临床表现心脏扩大心脏扩大心室肥厚，心室肥厚，心绞痛心绞痛心力衰竭心力衰竭内分泌功能混乱脑供血不足脑供血不足 认知功能下降认知功能下降 免疫功能紊乱肾组织损伤加重呼吸困难临床临床表现表现二、肾性贫血的诊断二、肾性贫血的诊断肾肾功能功能损损害：害：Scr176.8umol/LScr176.8umo
2、l/L 非糖尿病非糖尿病肾肾病病GFR30ml/minGFR30ml/min 糖尿病糖尿病肾肾病病GFR 45ml/minGFR 45ml/min WHOWHO：Hb : Hb : 成人女性成人女性 12g/dl 12g/dl 成人男性成人男性13g/dl13g/dl K/DOQI:K/DOQI: Hb Hb 成人女性成人女性12g/dl12g/dl成人男性成人男性13.5g/dl13.5g/dl 目前国内通用目前国内通用目前国内通用目前国内通用标标准准准准: : Hb Hb：成年女性成年女性11g/dl11g/dl 成年男性成年男性12.5g/dl12.5g/dl标准标准未发现其他所能导致的
3、贫血原因。未发现其他所能导致的贫血原因。未发现其他所能导致的贫血原因。未发现其他所能导致的贫血原因。 EPO生成不足或活生成不足或活性下降性下降造血物质的缺乏造血物质的缺乏（铁、叶酸、（铁、叶酸、B12）红细胞破坏、丢失增多红细胞破坏、丢失增多（脆性，出血，血透（脆性，出血，血透 ）三、发生机制三、发生机制RBC生长抑制因子生长抑制因子肾性贫血肾性贫血 RBC的寿命缩短的寿命缩短其他因素（其他因素（PTH拮抗拮抗EPO、铝中毒等）铝中毒等）发生机制发生机制 四、肾性贫血的治疗 1 1、贫血程度的评估、贫血程度的评估Hb 91gHb 91g参考值的下限参考值的下限参考值的下限参考值的下限 Hb
4、3160g/LHb 3160g/L极重度极重度极重度极重度重重重重 度度度度中中中中 度度度度轻轻轻轻 度度度度 Hb 31g60g/L Hb 31g60g/LHb30g/LHb30g/LHb 6190g/LHb 6190g/L2、纠正肾性贫血的Hb靶目标值Hb11-12g/dlHb11-12g/dl（红细红细胞胞压积压积HCTHCT大于大于33-36%33-36%）, ,应应在开始治在开始治疗疗后后4 4个月内达到个月内达到, ,不推荐不推荐HbHb大于大于13g/dl13g/dl以上以上有缺血性心有缺血性心脏脏病等病等严严重心血管疾病患者不推荐重心血管疾病患者不推荐HbHb12g/dl12
5、g/dl糖尿病，尤其伴有外周血管病糖尿病，尤其伴有外周血管病变时变时，需要，需要监测监测下下谨谨慎增加慎增加HbHb至至12g/dl12g/dl慢性缺氧性肺部病慢性缺氧性肺部病变应变应推荐推荐维维持持较较高高HbHb水平水平半衰期半衰期 用药剂量用药剂量 费用费用 给药频率调整剂量的调整 监测 皮下皮下给药给药 1818小时小时 80-120IU/kg/80-120IU/kg/周周 ，每周分2-3次给药 相对低相对低 维持治疗期调整为每周12 次 治疗初24周，HCT上升2%以内，用量增加50%；HCT月值增加率超过8%或HCT超过目标值，每周用量减少25%。12周测定HCT/HGB静脉静脉给
6、药给药 8 8小时小时 120-180IU/kg/120-180IU/kg/周，每周分周，每周分3 3次次使用使用 相对高相对高 3、EPO的临床应用及有关评估1) 1) 使用时机使用时机使用时机使用时机：间隔间隔间隔间隔2 2 周或者以上连续两次周或者以上连续两次周或者以上连续两次周或者以上连续两次Hb Hb 检测值均低检测值均低检测值均低检测值均低于于于于11 g/dl 11 g/dl ，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施rHuEPO rHuEPO 治疗。治疗。治疗。
7、治疗。2 2） EPOEPO给药途径给药途径给药途径给药途径：皮下注射：皮下注射：皮下注射：皮下注射 静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射3 3）初始剂量）初始剂量）初始剂量）初始剂量：血压高、心血管疾病、糖尿病患者应从小：血压高、心血管疾病、糖尿病患者应从小：血压高、心血管疾病、糖尿病患者应从小：血压高、心血管疾病、糖尿病患者应从小剂开始剂开始剂开始剂开始4、铁剂的使用及的使用及评估估纠纠正正肾肾性性贫贫血血过过程中，使用程中，使用EPOEPO后，后，HbHb始始终终达达不到目不到目标值标值，除了考，除了考虑虑其他因素外，其他因素外，铁铁缺乏是常缺乏是常见见的原因的原因之一。之一。据有关据有关资
8、资料料报报道道CKDCKD贫贫血者中血者中25.8%36.9%25.8%36.9%有有铁铁缺乏。尤其血透患者如不缺乏。尤其血透患者如不补铁补铁、不、不输输血、几乎都存在血、几乎都存在铁铁缺失。缺失。1 1）铁有无缺失的状有无缺失的状态评估估EPOEPO诱导诱导治治疗疗期期间间及及贫贫血加重血加重时时1 1次次/ /月月稳稳定治定治疗疗期期1 1次次/3/3月月2）铁状状态评估指估指标全血全血全血全血细细胞胞胞胞计计数（数（数（数（HbHb，MCHMCH，白，白，白，白细细胞，血小板）胞，血小板）胞，血小板）胞，血小板）网网网网织红细织红细胞胞胞胞绝对绝对数数数数血清血清血清血清铁铁蛋白蛋白蛋白
9、蛋白血清血清血清血清转铁转铁蛋白蛋白蛋白蛋白饱饱和度和度和度和度网网网网织红细织红细胞胞胞胞HbHb量量量量3）靶目）靶目标值 血透患者血清血透患者血清铁铁蛋白蛋白200200n ng/mlg/ml 转铁转铁蛋白蛋白饱饱和度和度20%20% CHr29pg/CHr29pg/红细红细胞胞 腹腔透析及非透析患者腹腔透析及非透析患者血清血清铁铁蛋白蛋白100100n ng/mlg/ml 转铁转铁蛋白蛋白饱饱和度和度20%20%4 4）给药给药途径途径途径途径 静脉静脉给药给药（尤其血透患者），因口服外很（尤其血透患者），因口服外很难难达到靶目达到靶目标值标值 口服口服给药给药，可用于非透析和腹膜透析
10、患者。，可用于非透析和腹膜透析患者。5 5 5 5）补铁补铁量量量量 TSATTSAT20%20%，SFSF100100n ng/mlg/ml、Hb/HctHb/Hct未能达到目未能达到目标值标值，可，可观观察静注察静注铁剂铁剂后的反后的反应应。 TSATTSAT50% SF50% SF800800n ng/ml g/ml 停用停用铁剂铁剂血清铁蛋白血清铁蛋白100 100 n ng/mlg/ml100 100 n ng/mlg/ml转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度20 %20 %20 %20 %补铁量（每周）补铁量（每周）100-125mg100-125mg25125mg25125mg持续时间（
11、周）持续时间（周）810810具体制定具体制定5、VB12及叶酸的使用促促促促进进DNADNA合成的重要合成的重要合成的重要合成的重要辅酶辅酶，而，而，而，而DNADNA又又又又是促是促是促是促进进幼幼幼幼红细红细胞分裂的重要因素。胞分裂的重要因素。胞分裂的重要因素。胞分裂的重要因素。1） VB12及叶酸缺乏的原因及叶酸缺乏的原因a.a.摄入不足摄入不足摄入不足摄入不足 合并慢性胃部疾患或尿毒症胃粘膜病变合并慢性胃部疾患或尿毒症胃粘膜病变合并慢性胃部疾患或尿毒症胃粘膜病变合并慢性胃部疾患或尿毒症胃粘膜病变 长期素食和过度限制动物蛋白摄入长期素食和过度限制动物蛋白摄入长期素食和过度限制动物蛋白摄
12、入长期素食和过度限制动物蛋白摄入b.b.吸收障碍吸收障碍吸收障碍吸收障碍 广泛胃粘膜病变时内因子缺乏，阻断广泛胃粘膜病变时内因子缺乏，阻断广泛胃粘膜病变时内因子缺乏，阻断广泛胃粘膜病变时内因子缺乏，阻断VVB12B12吸收吸收吸收吸收 肠道病变也可阻断肠道病变也可阻断肠道病变也可阻断肠道病变也可阻断VVB12B12，叶酸的吸收，叶酸的吸收，叶酸的吸收，叶酸的吸收c.c.丢失丢失丢失丢失 长期维持性血透患者可导致长期维持性血透患者可导致长期维持性血透患者可导致长期维持性血透患者可导致VVB12B12及叶酸丢失过多及叶酸丢失过多及叶酸丢失过多及叶酸丢失过多）治疗 V VB12B12剂剂量：关于量：
13、关于V VB12B12的使用的使用剂剂量目前尚无共量目前尚无共识识，因此，因此给药剂给药剂量一般是在使用量一般是在使用EPOEPO、铁剂铁剂的基的基础础上。上。 叶酸叶酸剂剂量：量：15mg/d15mg/d诊断为肾性贫血前应排除以下情况： 溶血性贫血：有关胆红素代谢及红细胞免疫等方面的检查溶血性贫血：有关胆红素代谢及红细胞免疫等方面的检查溶血性贫血：有关胆红素代谢及红细胞免疫等方面的检查溶血性贫血：有关胆红素代谢及红细胞免疫等方面的检查 消化道出血：消化道溃疡及炎性病变、痔疮等反方面的检消化道出血：消化道溃疡及炎性病变、痔疮等反方面的检消化道出血：消化道溃疡及炎性病变、痔疮等反方面的检消化道出血：消化道溃疡及炎性病变、痔疮等反方面的检查查查查 生殖系统出血生殖系统出血生殖系统出血生殖系统出血 肿瘤及血液系统疾病肿瘤及血液系统疾病肿瘤及血液系统疾病肿瘤及血液系统疾病 营养及消化功能的了解营养及消化功能的了解营养及消化功能的了解营养及消化功能的了解
