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1、血栓性疾病血栓性疾病1概概 述述v血栓形成（血栓形成（thrombosisthrombosis）-循环血液中有形成份在血管内(多为小血管)形成异常的血凝块(栓子)；造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍的病理过程。-与血管壁、血液成分、血流变学等因素的变化相关。v血栓栓塞血栓栓塞(thromboembolism)(thromboembolism) 是血栓由形成部位脱落，在随血流移动的过程中部分或全部堵塞某些血管，引起相应组织和（或器官）缺血、缺氧、坏死（动脉血栓）及淤血、水肿（静脉血栓）的病理过程。v血栓形成和血栓栓塞这两种病理过程所引起的疾病称为血血栓形成和血栓栓塞这两种病理过程所引起的疾
2、病称为血栓性疾病。栓性疾病。2病因与发病机制病因与发病机制v血管壁损伤血管壁损伤 导致血管内皮细胞释放抗凝和促凝的生物活性物质失衡，如血小板活化因子、内皮素-1、前列环素I2、TF.v血液成分的改变血液成分的改变 -血小板数量增加、活性增强 -凝血因子异常 -抗凝系统减弱 AT减少或缺乏、PC或PS缺乏、FV结构异常引起APC-R -纤溶活力降低 PLG结构或功能异常、PLG激活剂减少、PLG抑制物增多v血液流变学异常血液流变学异常 血液粘滞度、红细胞变形能力34BleedingThrombosisBalance5临床表现v易栓症（thrombophilia） -遗传性 遗传性PC缺陷症 -获
3、得性 肝病、肾病、SLE、抗磷脂抗体综合征v静脉血栓v动脉血栓v微血管血栓6动脉血栓动脉血栓v常见形式常见形式：心肌梗塞和脑梗塞v临床表现：临床表现：局部疼痛、相应的结构与功能障碍、血栓栓塞-脑肾脾、相应部位缺血坏死的表现v主要诱因主要诱因-血管壁异常(动脉硬化)-有关危险因素(高血压，高酯血症，吸烟，糖尿病)。-血液高凝状态：起着相对较小作用。-与血流淤滞和制动无明显关系。7静脉血栓（静脉血栓（VT）v最常见的血栓v常见于下肢深静脉血栓形成v临床表现：局部肿胀疼痛、远端回流障碍、血栓栓赛-肺栓塞v静脉血栓诱因：与动脉血栓有着重叠、但很不相同的原因/危险因素。高凝状态、血液淤滞和制动是其重要的
4、危险因素。而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危险性。8静脉血栓发病率静脉血栓发病率美国VT发生率20万/年（1/1000），其中25%在发病1周内死亡。国内无准确统计，但在DVT患者中，男：女=1.5：1，平均年龄46岁，其中下肢DVT 94%9获得性静脉血栓危险因素获得性静脉血栓危险因素1、年龄2、血栓史3、手术/创伤4、制动5、恶性肿瘤6、妊娠7、口服避孕药物8、雌激素替代治疗9、狼疮抗凝物 (LA) / 或抗心磷脂抗体 (ACA)10、ET11、PV12、 PNH13、肾病综合征14、肥胖15、吸烟10外科手术中外科手术中DVT发生率发生率11静脉血栓（VT）的自然特点VT包括深
5、静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE，pulmonary embolism）。VT通常起始于腓肠（小腿）DVT。有DVT症状时，约80%已累及腘窝或更近端静脉。近端DVT常进一步引起PE；70%有症状PE患者有DVT，但常无DVT症状。症状性DVT和PE常有较大的栓子存在。12DVT的临床表现沿深静脉分布区的局部压痛；下肢肿胀，有可凹性水肿；患侧肢围较健侧 3 cm（从胫骨结节下10 cm测量）；表浅静脉扩张。特殊部位DVT的表现：少见，腋-锁骨下静脉、肾静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜静脉等部位。13诊诊 断断v存在血栓形成的高位因素v血栓形成及栓塞的症状、体征v影像学检查：超声、血管造影、CTA、
6、MRA、ECTv血液学检查：筛选试验、确诊试验14初发DVT的排除血D-dimer：正常。敏感性99%、特异性45%，阴性预测值98.4%。静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。静脉超声：无异常。静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带加压并排气减压后静脉回流无异常。无创检查，特异性低，阴性预测值97%。15复发DVT的诊断静脉造影：腔内充盈缺损。静脉超声：新发生的股/腘静脉段压闭试验阳性或静脉直径较前增加4.0 mm以上。声阻抗体积测定：由正常转为异常；初次诊断DVT后1年仍异常。16肺栓塞的临床表现中低度发热；呼吸困难或紫绀；胸痛、咯血，严重者有晕厥；心悸，HR 90次/分；严重时右心衰竭胸膜摩擦音；
7、血氧饱和度 92%。ECG：电轴右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒置，肺型P波。17肺栓塞的诊断肺血管造影：腔内充盈缺损。螺旋CT：段以上肺动脉腔内充盈缺损。特异性72%、敏感性95%。可替代肺通气-灌注扫描检查。肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外多数肺栓塞；灌注缺损无特异性，仅1/3有灌注缺损者为肺栓塞患者。18除外肺栓塞肺血管造影：正常。肺灌注扫描：正常。D-dimer：敏感性98%、特异性44%，阴性预测值99%。螺旋CT和MRI：正常。二者优越性在于发现其它肺内病变。19治疗治疗v去除血栓形成诱因，治疗基础疾病，对症治疗v溶栓治疗 -新近的血栓形成或血栓栓塞 -动脉血栓3h以内，6h -静脉血栓72h以内，6d -常用UK、SK、t-PAv静脉血栓治疗 -肝素或阿加曲班，10d -长期华法林或戊聚糖类及直接FXa抑制剂v动脉血栓治疗 -持续抗血小板聚集v手术治疗 -陈旧性血栓、内科治疗无效、侧枝循环不良v易栓症治疗 -急性期、6个月维持治疗、酌情停药20
