妇产科麻醉课件

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1、妇妇 产产 科科 麻麻 醉醉 Gynecology and Gynecology and Obstetric AnesthesiaObstetric Anesthesia 徐州医学院临床麻醉教研室徐州医学院临床麻醉教研室徐州医学院临床麻醉教研室徐州医学院临床麻醉教研室王光磊王光磊王光磊王光磊1妇产科麻醉【教学要求教学要求】n n1 1、熟悉妇科手术麻醉的特点、熟悉妇科手术麻醉的特点、熟悉妇科手术麻醉的特点、熟悉妇科手术麻醉的特点n n2 2、掌握产科麻醉的特点与要求，掌握新生儿、掌握产科麻醉的特点与要求，掌握新生儿、掌握产科麻醉的特点与要求，掌握新生儿、掌握产科麻醉的特点与要求，掌握新生儿窒息

2、的评估和新生儿复苏术。窒息的评估和新生儿复苏术。窒息的评估和新生儿复苏术。窒息的评估和新生儿复苏术。n n3 3、熟悉常用麻醉药对母体、胎儿及新生儿的、熟悉常用麻醉药对母体、胎儿及新生儿的、熟悉常用麻醉药对母体、胎儿及新生儿的、熟悉常用麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响，熟悉产科麻醉的麻醉前准备及注意事项，影响，熟悉产科麻醉的麻醉前准备及注意事项，影响，熟悉产科麻醉的麻醉前准备及注意事项，影响，熟悉产科麻醉的麻醉前准备及注意事项，熟悉剖宫产术的麻醉选择和麻醉管理。熟悉剖宫产术的麻醉选择和麻醉管理。熟悉剖宫产术的麻醉选择和麻醉管理。熟悉剖宫产术的麻醉选择和麻醉管理。n n4 4、了解胎盘屏障对常用

3、麻醉药的影响。了解、了解胎盘屏障对常用麻醉药的影响。了解、了解胎盘屏障对常用麻醉药的影响。了解、了解胎盘屏障对常用麻醉药的影响。了解妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项。了解妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项。了解妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项。了解妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项。了解新生儿窒息的常见原因和病理生理新生儿窒息的常见原因和病理生理新生儿窒息的常见原因和病理生理新生儿窒息的常见原因和病理生理. .n n5. 5.了解分娩疼痛的常用方法了解分娩疼痛的常用方法了解分娩疼痛的常用方法了解分娩疼痛的常用方法2妇产科麻醉妇科手术的麻醉特点妇科手术的麻醉特点n n充分的麻醉镇痛和肌松，注

4、意体位充分的麻醉镇痛和肌松，注意体位对呼吸和循环的影响对呼吸和循环的影响n n妇科手术以中老年人居多，合并症妇科手术以中老年人居多，合并症较多，术前应纠正较多，术前应纠正n n妇科急诊常见妇科急诊常见n n择期手术，术前应做好充分准备择期手术，术前应做好充分准备 妇妇妇妇 科科科科 麻麻麻麻 醉醉醉醉 的的的的 特特特特 点点点点3妇产科麻醉麻醉选择麻醉选择n硬膜外阻滞硬膜外阻滞n腰麻硬膜外联合阻滞腰麻硬膜外联合阻滞n全身麻醉全身麻醉 妇妇妇妇 科科科科 麻麻麻麻 醉醉醉醉 的的的的 特特特特 点点点点4妇产科麻醉子宫及附件切除术子宫及附件切除术n多为中老年人，可能伴有循环、多为中老年人，可能

5、伴有循环、呼吸及内分泌疾病。呼吸及内分泌疾病。n贫血者术前要纠正贫血者术前要纠正n手术一般选择椎管内麻醉，对于手术一般选择椎管内麻醉，对于较大手术或术前有合并症的患者较大手术或术前有合并症的患者宜选择全麻宜选择全麻 妇妇妇妇 科科科科 麻麻麻麻 醉醉醉醉 的的的的 特特特特 点点点点5妇产科麻醉巨大卵巢肿瘤切除术巨大卵巢肿瘤切除术n n呼吸运动和肺通气功能受限，病人可呼吸运动和肺通气功能受限，病人可有低氧和二氧化碳蓄积有低氧和二氧化碳蓄积n n肺舒缩受限，易并发呼吸道感染肺舒缩受限，易并发呼吸道感染n n对循环有一定的影响对循环有一定的影响n n硬膜外容积缩小硬膜外容积缩小n n压迫胃肠道，导

6、致营养不良压迫胃肠道，导致营养不良n n注意放囊液或搬动肿瘤对血压的影响注意放囊液或搬动肿瘤对血压的影响 妇妇妇妇 科科科科 麻麻麻麻 醉醉醉醉 的的的的 特特特特 点点点点6妇产科麻醉宫外孕破裂宫外孕破裂n n常见。麻醉选择与出血量有关常见。麻醉选择与出血量有关n n评估出血量。有无休克，通常收缩压小评估出血量。有无休克，通常收缩压小于于90mmHg、脉压小于、脉压小于20mmHg是休克是休克存在的表现存在的表现n n休克指数脉率休克指数脉率 / 收缩压。指数为收缩压。指数为0.5多提示无休克；大于多提示无休克；大于11.5提示有休克；提示有休克；大于大于2为严重休克为严重休克n n注意尿量

7、，维持酸碱平衡及内环境稳定注意尿量，维持酸碱平衡及内环境稳定 妇妇妇妇 科科科科 麻麻麻麻 醉醉醉醉 的的的的 特特特特 点点点点7妇产科麻醉宫腔镜检查与麻醉宫腔镜检查与麻醉n n注意膨宫介质对机体的影响注意膨宫介质对机体的影响n nCO2、低粘度液体、高粘度液体、低粘度液体、高粘度液体n n麻醉选择麻醉选择n n术中管理：重点注意术中可能发生术中管理：重点注意术中可能发生迷走神经紧张综合征迷走神经紧张综合征 妇妇妇妇 科科科科 麻麻麻麻 醉醉醉醉 的的的的 特特特特 点点点点8妇产科麻醉产科麻醉的特点产科麻醉的特点n n孕妇机体会发生一系列的生理变化孕妇机体会发生一系列的生理变化n n妊娠妇

8、女可伴发一些疾病妊娠妇女可伴发一些疾病n n术前用药与麻醉用药对母子的影响术前用药与麻醉用药对母子的影响n n产科急症手术，麻醉医师应了解病理产产科急症手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况程的经过，全面估计母子情况n n呕吐误吸是产妇死亡的主要原因，做好呕吐误吸是产妇死亡的主要原因，做好麻醉前准备和各种急救措施麻醉前准备和各种急救措施 产产产产 科科科科 麻麻麻麻 醉醉醉醉 的的的的 特特特特 点点点点9妇产科麻醉围产期孕产妇的解剖围产期孕产妇的解剖生理特点生理特点10妇产科麻醉神经系统及内分泌神经系统及内分泌n n孕期孕期MAC明显降低明显降低n nChe比非孕时减少比非孕时

9、减少2028%，产后，产后6W恢复恢复正常正常n n高血糖素会发生高血糖和酮体增加，故高血糖素会发生高血糖和酮体增加，故孕妇可有尿糖或糖尿病加重。术中输液孕妇可有尿糖或糖尿病加重。术中输液以乳酸林格液为佳。以乳酸林格液为佳。n n分娩疼痛：第一产程；第二产程分娩疼痛：第一产程；第二产程围围围围 产产产产 期期期期 解解解解 剖剖剖剖 生生生生 理理理理 特特特特 点点点点11妇产科麻醉围围围围 产产产产 期期期期 解解解解 剖剖剖剖 生生生生 理理理理 特特特特 点点点点12妇产科麻醉循环系统循环系统n n心脏左移。孕激素使血管心脏左移。孕激素使血管心脏左移。孕激素使血管心脏左移。孕激素使血管

10、阻力降低，阻力降低，阻力降低，阻力降低，HRHR增快增快增快增快1215%1215%，COCO增加。增加。增加。增加。n n仰卧位低血压综合症：低仰卧位低血压综合症：低仰卧位低血压综合症：低仰卧位低血压综合症：低血压、心动过速、晕厥。血压、心动过速、晕厥。血压、心动过速、晕厥。血压、心动过速、晕厥。n n孕激素和前列腺素的作用孕激素和前列腺素的作用孕激素和前列腺素的作用孕激素和前列腺素的作用使子宫血流量增加。每次使子宫血流量增加。每次使子宫血流量增加。每次使子宫血流量增加。每次宫缩可使宫缩可使宫缩可使宫缩可使250500ml250500ml血液血液血液血液流向体循环，流向体循环，流向体循环，流

11、向体循环，COCO增加增加增加增加30%30%。围围围围 产产产产 期期期期 解解解解 剖剖剖剖 生生生生 理理理理 特特特特 点点点点13妇产科麻醉血液系统血液系统n n血容量增加血容量增加血容量增加血容量增加4050%4050%，但红细胞仅增加，但红细胞仅增加，但红细胞仅增加，但红细胞仅增加20%20%，HctHct降至降至降至降至35%35%左右，左右，左右，左右，Hb110120g/lHb110120g/ln nFDPFDP增加增加增加增加40%40%，凝血因子活性明显增加及血小，凝血因子活性明显增加及血小，凝血因子活性明显增加及血小，凝血因子活性明显增加及血小板轻度增加，使血液呈高凝

12、状态，易发生板轻度增加，使血液呈高凝状态，易发生板轻度增加，使血液呈高凝状态，易发生板轻度增加，使血液呈高凝状态，易发生DICDIC的基础。的基础。的基础。的基础。n nWBCWBC稍增加，嗜酸细胞减少，与稍增加，嗜酸细胞减少，与稍增加，嗜酸细胞减少，与稍增加，嗜酸细胞减少，与17-17-酮类固醇酮类固醇酮类固醇酮类固醇的增加负相关，如产后发生休克并有嗜酸细胞的增加负相关，如产后发生休克并有嗜酸细胞的增加负相关，如产后发生休克并有嗜酸细胞的增加负相关，如产后发生休克并有嗜酸细胞增加，应按肾上腺皮质功能不全处理。增加，应按肾上腺皮质功能不全处理。增加，应按肾上腺皮质功能不全处理。增加，应按肾上腺

13、皮质功能不全处理。围围围围 产产产产 期期期期 解解解解 剖剖剖剖 生生生生 理理理理 特特特特 点点点点14妇产科麻醉围围围围 产产产产 期期期期 解解解解 剖剖剖剖 生生生生 理理理理 特特特特 点点点点15妇产科麻醉呼吸系统呼吸系统n n呼吸频率增加呼吸频率增加呼吸频率增加呼吸频率增加15%15%和潮气量增加和潮气量增加和潮气量增加和潮气量增加40%40%，肺泡通，肺泡通，肺泡通，肺泡通气量增加气量增加气量增加气量增加70%70%。n n膈肌上抬，肋骨水平位，胸廓顺应性减少膈肌上抬，肋骨水平位，胸廓顺应性减少膈肌上抬，肋骨水平位，胸廓顺应性减少膈肌上抬，肋骨水平位，胸廓顺应性减少45%4

14、5%，补呼吸量和残气量各减少，补呼吸量和残气量各减少，补呼吸量和残气量各减少，补呼吸量和残气量各减少20%20%，功能残气量，功能残气量，功能残气量，功能残气量减少减少减少减少20%20%，吸入麻醉药在肺内较少被稀释，可，吸入麻醉药在肺内较少被稀释，可，吸入麻醉药在肺内较少被稀释，可，吸入麻醉药在肺内较少被稀释，可加速血加速血加速血加速血/ /气分配系数较高的麻药的麻醉作用。气分配系数较高的麻药的麻醉作用。气分配系数较高的麻药的麻醉作用。气分配系数较高的麻药的麻醉作用。n n疼痛可加重呼碱，可在阵痛间期通气不足加之疼痛可加重呼碱，可在阵痛间期通气不足加之疼痛可加重呼碱，可在阵痛间期通气不足加之

15、疼痛可加重呼碱，可在阵痛间期通气不足加之氧离曲线左移，造成低氧血症，危及胎儿。氧离曲线左移，造成低氧血症，危及胎儿。氧离曲线左移，造成低氧血症，危及胎儿。氧离曲线左移，造成低氧血症，危及胎儿。围围围围 产产产产 期期期期 解解解解 剖剖剖剖 生生生生 理理理理 特特特特 点点点点16妇产科麻醉消化系统消化系统n n孕激素致胃肠活动减弱，排空延迟，但孕激素致胃肠活动减弱，排空延迟，但酸度增加，排空时间延长，截石位或头酸度增加，排空时间延长，截石位或头低位更加明显，此时，胃内压可增加低位更加明显，此时，胃内压可增加1.11.4kPa，全麻时易发生反流和误吸。，全麻时易发生反流和误吸。n nMend

16、elson综合征综合征围围围围 产产产产 期期期期 解解解解 剖剖剖剖 生生生生 理理理理 特特特特 点点点点17妇产科麻醉脊柱脊柱n n腰椎前曲，宫缩时，脑脊液向头侧逆流。硬膜腰椎前曲，宫缩时，脑脊液向头侧逆流。硬膜腰椎前曲，宫缩时，脑脊液向头侧逆流。硬膜腰椎前曲，宫缩时，脑脊液向头侧逆流。硬膜外腔和蛛网膜下腔均变窄，脊麻易向胸段扩散。外腔和蛛网膜下腔均变窄，脊麻易向胸段扩散。外腔和蛛网膜下腔均变窄，脊麻易向胸段扩散。外腔和蛛网膜下腔均变窄，脊麻易向胸段扩散。n n妊娠子宫对下腔静脉的压迫，可使部分静脉通妊娠子宫对下腔静脉的压迫，可使部分静脉通妊娠子宫对下腔静脉的压迫，可使部分静脉通妊娠子宫

17、对下腔静脉的压迫，可使部分静脉通过椎管内静脉丛和奇静脉经由上腔静脉返回心过椎管内静脉丛和奇静脉经由上腔静脉返回心过椎管内静脉丛和奇静脉经由上腔静脉返回心过椎管内静脉丛和奇静脉经由上腔静脉返回心脏，椎管内静脉丛呈怒张状态。硬膜外麻醉时脏，椎管内静脉丛呈怒张状态。硬膜外麻醉时脏，椎管内静脉丛呈怒张状态。硬膜外麻醉时脏，椎管内静脉丛呈怒张状态。硬膜外麻醉时穿刺针及导管易误入血管，增加出血或（和）穿刺针及导管易误入血管，增加出血或（和）穿刺针及导管易误入血管，增加出血或（和）穿刺针及导管易误入血管，增加出血或（和）局麻药毒性反应的机会。硬膜外腔变窄，容积局麻药毒性反应的机会。硬膜外腔变窄，容积局麻药毒

18、性反应的机会。硬膜外腔变窄，容积局麻药毒性反应的机会。硬膜外腔变窄，容积变小，易使麻醉平面升高。变小，易使麻醉平面升高。变小，易使麻醉平面升高。变小，易使麻醉平面升高。围围围围 产产产产 期期期期 解解解解 剖剖剖剖 生生生生 理理理理 特特特特 点点点点18妇产科麻醉二二、围产期孕产妇的药理、围产期孕产妇的药理19妇产科麻醉药物经胎盘转运的方式药物经胎盘转运的方式绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘，绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘，绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘，绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘，其扩散速度附合其扩散速度附合其扩散速度附合其扩散速度附合Fick

19、FickFickFick公式：公式：公式：公式： Q/f= KA(Cm- Q/f= KA(Cm- Q/f= KA(Cm- Q/f= KA(Cm-Cf)/D Cf)/D Cf)/D Cf)/D Q/f Q/f Q/f Q/f：扩散速度：扩散速度：扩散速度：扩散速度 K K K K：扩散常数：扩散常数：扩散常数：扩散常数 A A A A：扩散面积：扩散面积：扩散面积：扩散面积 Cm Cm Cm Cm：母体血中浓度：母体血中浓度：母体血中浓度：母体血中浓度 Cf Cf Cf Cf：胎儿血中浓度：胎儿血中浓度：胎儿血中浓度：胎儿血中浓度 D D D D：膜的厚度：膜的厚度：膜的厚度：膜的厚度从公式中以

20、看出，对一产妇来说，主要与麻醉药从公式中以看出，对一产妇来说，主要与麻醉药从公式中以看出，对一产妇来说，主要与麻醉药从公式中以看出，对一产妇来说，主要与麻醉药的的的的KK决定的。决定的。决定的。决定的。KK主要与下列因素有关：主要与下列因素有关：主要与下列因素有关：主要与下列因素有关： 药物的脂溶性（油药物的脂溶性（油药物的脂溶性（油药物的脂溶性（油/ /水分配系数决定）水分配系数决定）水分配系数决定）水分配系数决定） PKa PKa值（离子化率）值（离子化率）值（离子化率）值（离子化率） 分子量：分子量越大，越不易通过胎盘分子量：分子量越大，越不易通过胎盘分子量：分子量越大，越不易通过胎盘分

21、子量：分子量越大，越不易通过胎盘围围围围 产产产产 期期期期 孕孕孕孕 妇妇妇妇 的的的的 药药药药 理理理理20妇产科麻醉影响药物转运的因素影响药物转运的因素n n子宫子宫-胎盘血液灌注量胎盘血液灌注量n nUBF=（母体平均动脉压子宫静脉压）（母体平均动脉压子宫静脉压）/子宫血管阻力子宫血管阻力n n降低母体动脉压的因素降低母体动脉压的因素n n增加子宫静脉压的因素增加子宫静脉压的因素n n增加子宫血管阻力的因素增加子宫血管阻力的因素围围围围 产产产产 期期期期 孕孕孕孕 妇妇妇妇 的的的的 药药药药 理理理理21妇产科麻醉影响药物转运的因素影响药物转运的因素n n药物因素：脂溶性；分子量

22、；解离程度药物因素：脂溶性；分子量；解离程度呈负相关；与蛋白结合能力、麻药作用呈负相关；与蛋白结合能力、麻药作用时间，透过胎盘作用于胎儿的能力与其时间，透过胎盘作用于胎儿的能力与其和蛋白质结合能力相关。与蛋白质结合和蛋白质结合能力相关。与蛋白质结合愈多，透过胎盘的量愈少，作用时间愈愈多，透过胎盘的量愈少，作用时间愈长；母体血药浓度；添加肾上腺素。长；母体血药浓度；添加肾上腺素。围围围围 产产产产 期期期期 孕孕孕孕 妇妇妇妇 的的的的 药药药药 理理理理22妇产科麻醉孕产妇常用药物及对胎儿的孕产妇常用药物及对胎儿的 影响影响23妇产科麻醉吸入麻醉药吸入麻醉药n n吸入麻醉药进入母体并透过胎盘进

23、入胎吸入麻醉药进入母体并透过胎盘进入胎儿体内的速度，决定其对胎儿产生的抑儿体内的速度，决定其对胎儿产生的抑制，异氟醚、安氟醚影响子宫张力，增制，异氟醚、安氟醚影响子宫张力，增加产后出血，低浓度无影响加产后出血，低浓度无影响n n氧化亚氮麻醉具有安全，不影响产程，氧化亚氮麻醉具有安全，不影响产程，作用迅速，对胎儿抑制轻，可改善子宫作用迅速，对胎儿抑制轻，可改善子宫血流，不引起子宫出血的优点。血流，不引起子宫出血的优点。常常常常 用用用用 药药药药 物物物物 对对对对 胎胎胎胎 儿儿儿儿 的的的的 影影影影 响响响响24妇产科麻醉静脉麻醉药静脉麻醉药n n硫喷妥钠：不影响宫缩，易透过胎盘，硫喷妥钠

24、：不影响宫缩，易透过胎盘，但由于在母体内重新分布和在胎儿体内但由于在母体内重新分布和在胎儿体内被稀释，诱导小于被稀释，诱导小于4mg/kg，对，对Apgar评评分无影响。分无影响。n n氯胺酮：可透过胎盘，消除宫缩镇痛、氯胺酮：可透过胎盘，消除宫缩镇痛、增强子宫肌张力和收缩力作用。注意禁增强子宫肌张力和收缩力作用。注意禁忌症忌症常常常常 用用用用 药药药药 物物物物 对对对对 胎胎胎胎 儿儿儿儿 的的的的 影影影影 响响响响25妇产科麻醉静脉麻醉药静脉麻醉药n n羟丁酸钠：通透胎盘，增强宫缩频率、羟丁酸钠：通透胎盘，增强宫缩频率、强化催产药和促进宫缩作用。减少脑血强化催产药和促进宫缩作用。减少

25、脑血流、改善脑代谢、降低脑氧耗预防胎儿流、改善脑代谢、降低脑氧耗预防胎儿缺氧性脑并发症缺氧性脑并发症n n异丙酚：迅速通透胎盘，母异丙酚：迅速通透胎盘，母/胎血药浓度胎血药浓度为为0.7，可用于中止妊娠，不宜用于产科，可用于中止妊娠，不宜用于产科麻醉麻醉常常常常 用用用用 药药药药 物物物物 对对对对 胎胎胎胎 儿儿儿儿 的的的的 影影影影 响响响响26妇产科麻醉麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药n n对孕妇的影响主要是呼吸抑制、恶心、对孕妇的影响主要是呼吸抑制、恶心、呕吐、胃排空延迟、体位性低血压和在呕吐、胃排空延迟、体位性低血压和在分娩潜伏期抑制产程进展等。分娩潜伏期抑制产程进展等。n n对胎儿、新

26、生儿的影响主要是呼吸抑制，对胎儿、新生儿的影响主要是呼吸抑制，呼吸性酸中毒和新生儿神经行为的改变。呼吸性酸中毒和新生儿神经行为的改变。应用时备新生儿复苏，必要时纳络酮拮应用时备新生儿复苏，必要时纳络酮拮抗。抗。常常常常 用用用用 药药药药 物物物物 对对对对 胎胎胎胎 儿儿儿儿 的的的的 影影影影 响响响响27妇产科麻醉n n1.吗啡：极易通过胎盘。子宫张力降低，吗啡：极易通过胎盘。子宫张力降低，产程延长，新生儿呼吸抑制。产程延长，新生儿呼吸抑制。n n2.哌替啶：易通过胎盘。促进子宫收缩，哌替啶：易通过胎盘。促进子宫收缩，子宫张力不降低，可引起新生儿呼吸抑子宫张力不降低，可引起新生儿呼吸抑制

27、。制。n n3.芬太尼：极易通过胎盘。芬太尼：极易通过胎盘。CEA镇痛小剂镇痛小剂量（量（1025ug)，对新生儿无呼吸抑制。，对新生儿无呼吸抑制。促进子宫收缩，子宫张力不降低。促进子宫收缩，子宫张力不降低。28妇产科麻醉非阿片类中枢性镇痛药：曲马多非阿片类中枢性镇痛药：曲马多n n非阿片类中枢性镇痛药：效价低，生物非阿片类中枢性镇痛药：效价低，生物利用度较高。可通过胎盘，治疗剂量不利用度较高。可通过胎盘，治疗剂量不抑制宫缩和产程，不抑制呼吸，可用于抑制宫缩和产程，不抑制呼吸，可用于产科镇痛产科镇痛29妇产科麻醉非巴比妥类镇静安定药非巴比妥类镇静安定药n n安定：对新生儿肌张力评分及对神经行为

28、的影响安定：对新生儿肌张力评分及对神经行为的影响安定：对新生儿肌张力评分及对神经行为的影响安定：对新生儿肌张力评分及对神经行为的影响与用药量呈正相关，表现为新生儿嗜睡、吸吮力与用药量呈正相关，表现为新生儿嗜睡、吸吮力与用药量呈正相关，表现为新生儿嗜睡、吸吮力与用药量呈正相关，表现为新生儿嗜睡、吸吮力减弱，对周围反应能力低下及低体温、低血压等减弱，对周围反应能力低下及低体温、低血压等减弱，对周围反应能力低下及低体温、低血压等减弱，对周围反应能力低下及低体温、低血压等n n咪唑安定：药效为安定的咪唑安定：药效为安定的咪唑安定：药效为安定的咪唑安定：药效为安定的1.521.52倍，可透过胎盘，倍，可

29、透过胎盘，倍，可透过胎盘，倍，可透过胎盘，但小于安定，消除半衰期为但小于安定，消除半衰期为但小于安定，消除半衰期为但小于安定，消除半衰期为23h23h仅为安定的仅为安定的仅为安定的仅为安定的1/101/10，故对新生儿影响小，故对新生儿影响小，故对新生儿影响小，故对新生儿影响小n n氯丙嗪：主要用于先兆子痫和子痫，解痉、镇静、氯丙嗪：主要用于先兆子痫和子痫，解痉、镇静、氯丙嗪：主要用于先兆子痫和子痫，解痉、镇静、氯丙嗪：主要用于先兆子痫和子痫，解痉、镇静、镇吐及降压作用镇吐及降压作用镇吐及降压作用镇吐及降压作用n n氟哌利多：安定作用相当于氯丙嗪氟哌利多：安定作用相当于氯丙嗪氟哌利多：安定作用

30、相当于氯丙嗪氟哌利多：安定作用相当于氯丙嗪200200倍，镇吐倍，镇吐倍，镇吐倍，镇吐作用作用作用作用700700倍，因可影响新生儿倍，因可影响新生儿倍，因可影响新生儿倍，因可影响新生儿ApgarApgar评分和神经评分和神经评分和神经评分和神经行为评分，临产妇慎用行为评分，临产妇慎用行为评分，临产妇慎用行为评分，临产妇慎用常常常常 用用用用 药药药药 物物物物 对对对对 胎胎胎胎 儿儿儿儿 的的的的 影影影影 响响响响30妇产科麻醉肌松药肌松药n n肌松药多为高分子量在生理肌松药多为高分子量在生理pH值时为高值时为高度解离，所以均难以通过胎盘。度解离，所以均难以通过胎盘。n n虎珀胆碱是产科

31、首选的肌松药。通常剂虎珀胆碱是产科首选的肌松药。通常剂量，透过胎盘不足量，透过胎盘不足10%，对胎儿无抑制，对胎儿无抑制作用作用n n肌松药不松弛子宫平滑肌，潘龙使心率肌松药不松弛子宫平滑肌，潘龙使心率增快，万可松和卡肌宁由于作用时间短增快，万可松和卡肌宁由于作用时间短临床应用日益广泛。临床应用日益广泛。常常常常 用用用用 药药药药 物物物物 对对对对 胎胎胎胎 儿儿儿儿 的的的的 影影影影 响响响响31妇产科麻醉局麻药局麻药n n 局麻药均可透过胎盘作用于胎儿，并影局麻药均可透过胎盘作用于胎儿，并影响新生儿的肌张力。响新生儿的肌张力。n n利多卡因和布比卡因蛋白结合率分别是利多卡因和布比卡因

32、蛋白结合率分别是5164%和和8485%，胎盘透过率分别是，胎盘透过率分别是40%和和21%n n应注意首次剂量，严防中毒。原则应注意首次剂量，严防中毒。原则:低浓低浓度、小剂量、慢速度，酌情添加付肾素度、小剂量、慢速度，酌情添加付肾素常常常常 用用用用 药药药药 物物物物 对对对对 胎胎胎胎 儿儿儿儿 的的的的 影影影影 响响响响32妇产科麻醉颠茄类药颠茄类药n n主要用于全麻术前药和椎管内麻醉时用主要用于全麻术前药和椎管内麻醉时用于防治迷走神经反射导致的心动过缓。于防治迷走神经反射导致的心动过缓。n n产科多用阿托品，可透过胎盘，使胎儿产科多用阿托品，可透过胎盘，使胎儿心率增快，应鉴别原因

33、，以免将缺氧导心率增快，应鉴别原因，以免将缺氧导致的胎儿窘迫漏诊。致的胎儿窘迫漏诊。n n东莨菪碱也透过胎盘，能使孕妇产生健东莨菪碱也透过胎盘，能使孕妇产生健忘和镇静的作用，有些病人出现谵妄。忘和镇静的作用，有些病人出现谵妄。常常常常 用用用用 药药药药 物物物物 对对对对 胎胎胎胎 儿儿儿儿 的的的的 影影影影 响响响响33妇产科麻醉其他有关药物其他有关药物n n硫酸镁：主要用于治疗妊高征、降压、止抽，硫酸镁：主要用于治疗妊高征、降压、止抽，硫酸镁：主要用于治疗妊高征、降压、止抽，硫酸镁：主要用于治疗妊高征、降压、止抽，其机理其机理其机理其机理1. 1.扩血管使血压下降；扩血管使血压下降；扩

34、血管使血压下降；扩血管使血压下降；2. 2.减少运动神经减少运动神经减少运动神经减少运动神经末梢因神经冲动而释放乙酰胆碱的总量；末梢因神经冲动而释放乙酰胆碱的总量；末梢因神经冲动而释放乙酰胆碱的总量；末梢因神经冲动而释放乙酰胆碱的总量；3. 3.减减减减少运动神经终板对乙酰胆碱的敏感性；少运动神经终板对乙酰胆碱的敏感性；少运动神经终板对乙酰胆碱的敏感性；少运动神经终板对乙酰胆碱的敏感性；4. 4.增加增加增加增加脑与子宫血流量和氧耗量；脑与子宫血流量和氧耗量；脑与子宫血流量和氧耗量；脑与子宫血流量和氧耗量；5. 5.减弱宫缩；减弱宫缩；减弱宫缩；减弱宫缩；6. 6.降降降降低血钙。低血钙。低血

35、钙。低血钙。n n用硫酸镁的孕妇使用肌松药宜减量，椎管内麻用硫酸镁的孕妇使用肌松药宜减量，椎管内麻用硫酸镁的孕妇使用肌松药宜减量，椎管内麻用硫酸镁的孕妇使用肌松药宜减量，椎管内麻醉低血压的机率高，对胎儿影响是肌张力下降醉低血压的机率高，对胎儿影响是肌张力下降醉低血压的机率高，对胎儿影响是肌张力下降醉低血压的机率高，对胎儿影响是肌张力下降反应迟钝，四肢瘫软、无力甚或呼吸麻痹反应迟钝，四肢瘫软、无力甚或呼吸麻痹反应迟钝，四肢瘫软、无力甚或呼吸麻痹反应迟钝，四肢瘫软、无力甚或呼吸麻痹常常常常 用用用用 药药药药 物物物物 对对对对 胎胎胎胎 儿儿儿儿 的的的的 影影影影 响响响响34妇产科麻醉胎儿及

36、新生儿药物代谢特点胎儿及新生儿药物代谢特点n n胎盘胎盘胎盘胎盘 脐静脉脐静脉脐静脉脐静脉 胎体（胎体（胎体（胎体（50%50%进入肝脏被逐渐进入肝脏被逐渐进入肝脏被逐渐进入肝脏被逐渐代谢）；其余部分代谢）；其余部分代谢）；其余部分代谢）；其余部分 静脉导管静脉导管静脉导管静脉导管 下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉 体循环体循环体循环体循环 脑组织脑组织脑组织脑组织 （虽浓度低，通透性高）（虽浓度低，通透性高）（虽浓度低，通透性高）（虽浓度低，通透性高）n nGFRGFR为成人的为成人的为成人的为成人的3040%3040%，肾小管排泄量比成人低，肾小管排泄量比成人低，肾小管排泄量比成人低，肾小

37、管排泄量比成人低2030%2030%，药物排泄能力低，药物排泄能力低，药物排泄能力低，药物排泄能力低n n胎肝占体重胎肝占体重胎肝占体重胎肝占体重4%4%（成人为（成人为（成人为（成人为2%2%），胎肝内的细胞色），胎肝内的细胞色），胎肝内的细胞色），胎肝内的细胞色素素素素P-450P-450、NADPH-NADPH-细胞色素还原酶、葡萄糖醛酸细胞色素还原酶、葡萄糖醛酸细胞色素还原酶、葡萄糖醛酸细胞色素还原酶、葡萄糖醛酸转移酶等的活性较成人低转移酶等的活性较成人低转移酶等的活性较成人低转移酶等的活性较成人低 药物的消除半衰期药物的消除半衰期药物的消除半衰期药物的消除半衰期延长延长延长延长 胎胎

38、胎胎 儿儿儿儿 对对对对 药药药药 物物物物 的的的的 影影影影 响响响响35妇产科麻醉产科麻醉选择产科麻醉选择n n总原则：保证母儿安全、减少手术创伤和术后总原则：保证母儿安全、减少手术创伤和术后总原则：保证母儿安全、减少手术创伤和术后总原则：保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症并发症并发症并发症n n术前准备及注意事项术前准备及注意事项术前准备及注意事项术前准备及注意事项 1. 1.了解病史，病情衡量。了解病史，病情衡量。了解病史，病情衡量。了解病史，病情衡量。 2. 2.严格禁食，预防误吸。严格禁食，预防误吸。严格禁食，预防误吸。严格禁食，预防误吸。 3. 3.妊高征、先兆子痫、子痫妊

39、高征、先兆子痫、子痫妊高征、先兆子痫、子痫妊高征、先兆子痫、子痫 者，了解术前用药。者，了解术前用药。者，了解术前用药。者，了解术前用药。 4. 4.麻醉方法选择根据母子及麻醉方法选择根据母子及麻醉方法选择根据母子及麻醉方法选择根据母子及 设备和麻醉医生的基本技设备和麻醉医生的基本技设备和麻醉医生的基本技设备和麻醉医生的基本技 术决定。术决定。术决定。术决定。麻麻麻麻 醉醉醉醉 选选选选 择择择择36妇产科麻醉剖宫产手术的麻醉剖宫产手术的麻醉n n局部浸润麻醉局部浸润麻醉n n腰麻腰麻n n腰麻腰麻-硬膜外联合阻滞硬膜外联合阻滞n n硬膜外阻滞硬膜外阻滞 仰卧位低血压综合症仰卧位低血压综合症n

40、 n全身麻醉全身麻醉麻麻麻麻 醉醉醉醉 选选选选 择择择择37妇产科麻醉妊娠高血压综合症妊娠高血压综合症n n基本病理改变：全身动脉痉挛基本病理改变：全身动脉痉挛n n主要临床表现：水肿、蛋白尿、高血压、主要临床表现：水肿、蛋白尿、高血压、甚至抽搐、昏迷。甚至抽搐、昏迷。n n麻醉：一般原则外，重点是防治低血压麻醉：一般原则外，重点是防治低血压和缺氧。和缺氧。高高高高 危危危危 妊妊妊妊 娠娠娠娠 的的的的 特特特特 点点点点38妇产科麻醉n n1.麻醉前高血压治疗可能存在血容量不足，麻醉前高血压治疗可能存在血容量不足，电解质紊乱，麻醉时应予纠正。电解质紊乱，麻醉时应予纠正。n n2.术前应用

41、镁剂，注意血镁及神经反射，术前应用镁剂，注意血镁及神经反射，减少肌松药的用量。减少肌松药的用量。n n3.对人工冬眠治疗的孕妇，预防低血压和对人工冬眠治疗的孕妇，预防低血压和对胎儿的影响。对胎儿的影响。高高高高 危危危危 妊妊妊妊 娠娠娠娠 的的的的 特特特特 点点点点39妇产科麻醉n n4.对子痫和先兆子痫病人易发生心衰肺水对子痫和先兆子痫病人易发生心衰肺水肿、脑出血及电解质紊乱。密切观察病肿、脑出血及电解质紊乱。密切观察病情，及时处理。情，及时处理。n n5.肝素治疗的患者禁用硬膜外阻滞。肝素治疗的患者禁用硬膜外阻滞。n n6.保证供氧和循环动力学稳定，避免缺氧保证供氧和循环动力学稳定，避

42、免缺氧和和CO2的潴留。的潴留。高高高高 危危危危 妊妊妊妊 娠娠娠娠 的的的的 特特特特 点点点点40妇产科麻醉妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病高高高高 危危危危 妊妊妊妊 娠娠娠娠 的的的的 特特特特 点点点点母体高血糖母体高血糖胎儿高血糖胎儿高血糖胎儿胰岛素胎儿胰岛素术后胎儿低血糖术后胎儿低血糖胎儿神经系统损伤胎儿神经系统损伤增加胎儿代谢增加胎儿代谢巨大儿巨大儿肺发育不成熟肺发育不成熟41妇产科麻醉妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病n n了解心脏病的病史、诊断、治疗效果、了解心脏病的病史、诊断、治疗效果、目前心功能目前心功能n n麻醉关键：维持循环功能稳定麻醉关键：维持循环功能稳定高高高高 危危危

43、危 妊妊妊妊 娠娠娠娠 的的的的 特特特特 点点点点42妇产科麻醉特殊病人的麻醉处理：特殊病人的麻醉处理：n n1. 1.妊高征妊高征妊高征妊高征: :硬膜外阻滞首选硬膜外阻滞首选硬膜外阻滞首选硬膜外阻滞首选n n2. 2.胎盘前置或胎盘早剥胎盘前置或胎盘早剥胎盘前置或胎盘早剥胎盘前置或胎盘早剥: :n n 凝血时间延长和凝血活酶时间凝血时间延长和凝血活酶时间凝血时间延长和凝血活酶时间凝血时间延长和凝血活酶时间22倍倍倍倍, ,血小板血小板血小板血小板101010min,10min,纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原2g/L,100bpmHR100bpmHR100bpmHR100bpm，

44、肤色红润，停，肤色红润，停，肤色红润，停，肤色红润，停止复苏。止复苏。止复苏。止复苏。n n2 2 2 2）无自主呼吸或仅有喘息，）无自主呼吸或仅有喘息，）无自主呼吸或仅有喘息，）无自主呼吸或仅有喘息，HR100bpmHR100bpmHR100bpmHR100bpm，气囊，气囊，气囊，气囊加压给氧，加压给氧，加压给氧，加压给氧， HR80bpm HR80bpm HR80bpm HR80bpm加用胸外心脏按压。加用胸外心脏按压。加用胸外心脏按压。加用胸外心脏按压。VT20VT20VT20VT20 40ml;f3040ml;f3040ml;f3040ml;f30 40bpm,I:E 1.5:140

45、bpm,I:E 1.5:140bpm,I:E 1.5:140bpm,I:E 1.5:1n n心脏按压心脏按压心脏按压心脏按压 f:120bpm, f:120bpm, f:120bpm, f:120bpm,深度：深度：深度：深度：1 1 1 1 2cm2cm2cm2cm新新新新 生生生生 儿儿儿儿 窒窒窒窒 息息息息 与与与与 急急急急 救救救救47妇产科麻醉分娩镇痛48妇产科麻醉分娩疼痛的原因分娩疼痛的原因n n第一产程：第一产程：指从有规律的宫缩到宫口开全。指从有规律的宫缩到宫口开全。潜伏期：潜伏期：8小时小时, 活跃期：活跃期：4小时小时uu特点：特点：t t疼痛主要部位在下腹部和腰部疼痛

46、主要部位在下腹部和腰部t t疼痛可放射到骶部、髋部、大腿疼痛可放射到骶部、髋部、大腿t t随产程进展，疼痛加剧随产程进展，疼痛加剧t t宫颈口扩张到宫颈口扩张到78cm疼痛最为剧烈疼痛最为剧烈 分分分分 娩娩娩娩 镇镇镇镇 痛痛痛痛49妇产科麻醉uu痛传入途径：子宫痛传入途径：子宫 盆腔盆腔 上、中、上、中、下腹腔神经丛下腹腔神经丛 腰交感神经链腰交感神经链 T10L1后根进入脊髓后根进入脊髓 下丘脑下丘脑 大脑大脑皮层皮层 分分分分 娩娩娩娩 镇镇镇镇 痛痛痛痛50妇产科麻醉n n第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，1小小时。特点：时。特点：t t下腰部或腹部，会

47、阴牵拉痛下腰部或腹部，会阴牵拉痛uu痛传入途径痛传入途径t t子宫痛觉：子宫痛觉：T10L1t t会阴牵拉痛：会阴牵拉痛：S4L2t t第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟。分钟。 分分分分 娩娩娩娩 镇镇镇镇 痛痛痛痛51妇产科麻醉分娩镇痛n n理想的分娩镇痛理想的分娩镇痛uu对母婴影响小对母婴影响小uu易于给药，起效快，作用可靠，满足易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程的需要整个产程的需要uu避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动妇运动uu产妇清醒，可参与生产过程产妇清醒，可参与生产过程uu必要时可满足手术需要必要时可

48、满足手术需要 分分分分 娩娩娩娩 镇镇镇镇 痛痛痛痛52妇产科麻醉n n不同产程的镇痛要求不同产程的镇痛要求uu第一产程开始只阻滞第一产程开始只阻滞T11T12，以后再，以后再扩大阻滞平面到扩大阻滞平面到T10L1uu第二产程阻滞区域在以上基础上扩大第二产程阻滞区域在以上基础上扩大到骶段神经。到骶段神经。 分分分分 娩娩娩娩 镇镇镇镇 痛痛痛痛53妇产科麻醉镇痛方式：镇痛方式：1. 1.椎管内镇痛椎管内镇痛椎管内镇痛椎管内镇痛uu适应症：适应症：适应症：适应症：t t产妇存在疼痛主动要求镇痛者产妇存在疼痛主动要求镇痛者产妇存在疼痛主动要求镇痛者产妇存在疼痛主动要求镇痛者t t宫缩和分娩过程疼痛

49、剧烈宫缩和分娩过程疼痛剧烈宫缩和分娩过程疼痛剧烈宫缩和分娩过程疼痛剧烈t t产妇有心脏或肺部疾患不宜过度屏气者产妇有心脏或肺部疾患不宜过度屏气者产妇有心脏或肺部疾患不宜过度屏气者产妇有心脏或肺部疾患不宜过度屏气者t t痛阈较低的初产妇痛阈较低的初产妇痛阈较低的初产妇痛阈较低的初产妇t t有胎儿宫内窘迫的产妇有胎儿宫内窘迫的产妇有胎儿宫内窘迫的产妇有胎儿宫内窘迫的产妇 分分分分 娩娩娩娩 镇镇镇镇 痛痛痛痛54妇产科麻醉禁忌症禁忌症t t原发性或继发性子宫收缩无力者原发性或继发性子宫收缩无力者t t产程进展缓慢者产程进展缓慢者t t失血较多，循环功能不稳定者失血较多，循环功能不稳定者t t妊娠高血压综合症已用过大量镇痛、妊娠高血压综合症已用过大量镇痛、镇静药者镇静药者 分分分分 娩娩娩娩 镇镇镇镇 痛痛痛痛55妇产科麻醉给药方式给药方式t t连续硬膜外镇痛（连续硬膜外镇痛（CEA）t t病人自控硬膜外镇痛（病人自控硬膜外镇痛（PCEA）t t腰麻腰麻-硬膜外联合阻滞（硬膜外联合阻滞（CSE）t t微导管的连续腰麻镇痛（微导管的连续腰麻镇痛（CSA）t t可行走的硬膜外镇痛（可行走的硬膜外镇痛（WEA 分分分分 娩娩娩娩 镇镇镇镇 痛痛痛痛56妇产科麻醉