《儿科学教学课件：川崎病Kawasaki Disease KD》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿科学教学课件：川崎病Kawasaki Disease KD（62页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 皮肤皮肤黏黏膜淋巴结综合征膜淋巴结综合征 Mucocutaneous lymphnode syndrome MCLS 川崎病Kawasaki Disease KDl以以全身血管炎全身血管炎为主要病理改变的急性发热性出疹为主要病理改变的急性发热性出疹性自限性疾病，成为我国儿童后天获得性心脏病的性自限性疾病，成为我国儿童后天获得性心脏病的主要病因之一主要病因之一l冠状动脉血管炎引起的冠脉瘤和冠脉狭窄最为严冠状动脉血管炎引起的冠脉瘤和冠脉狭窄最为严重，可导致缺血性心脏病、心肌梗死和猝死重，可导致缺血性心脏病、心肌梗死和猝死l1967年川崎富作报道年川崎富作报道l我国在我国在1976年首次报告年首次
2、报告 概述发病率发病率 约为约为49.4/10万万年龄年龄 87.4% 5岁，岁，90%8岁，平均年龄为岁，平均年龄为2.3岁，高峰期岁，高峰期 为为12岁岁 6个月以下发病对冠脉损伤更大个月以下发病对冠脉损伤更大 6个月观察不到淋巴结炎个月观察不到淋巴结炎, 超声心动图发现冠脉病变超声心动图发现冠脉病变 的比例高的比例高 1岁冠脉病变发生率高于岁冠脉病变发生率高于 12岁岁 发生冠脉病变延迟组发生冠脉病变延迟组28%，早期组，早期组18.5%性别性别 男女之比约男女之比约1.83 :1种族种族 亚裔人亚裔人遗传遗传 1 2% 患者为双胞胎，其中患者为双胞胎，其中50间隔间隔 7 天之内发病天
3、之内发病季节季节 全年均可发病，冬春居多，呈一定的区域暴发流行全年均可发病，冬春居多，呈一定的区域暴发流行死亡率死亡率 0.1%KD流 行 病 学不清楚不清楚1. 感染：细菌、病毒、支原体感染：细菌、病毒、支原体2. 遗传背景遗传背景:家族发病、双胎发病家族发病、双胎发病 目前推测是在感染和自身遗传易患因素相目前推测是在感染和自身遗传易患因素相互作用的结果，尤其是亚洲人群互作用的结果，尤其是亚洲人群KD病 因本病的发病机理尚不清楚本病的发病机理尚不清楚： KD发病机理感染感染 易感人群易感人群（遗传学背景）（遗传学背景）异常免疫反应异常免疫反应全身性血管炎，全身性血管炎， 冠状动脉损害冠状动脉
4、损害微生物超抗原微生物超抗原( (包括葡萄球菌肠毒素包括葡萄球菌肠毒素, , 链球菌红斑毒链球菌红斑毒素，中毒性休克综合征毒素素，中毒性休克综合征毒素-1-1等等) )激活具有遗传易感性激活具有遗传易感性患儿的患儿的T T细胞，引发异常免疫反应，导致免疫性损伤细胞，引发异常免疫反应，导致免疫性损伤发病机制发病机制APCsT cellsT cells MHC TCRB7 CD28 CD40 CD40LAg超抗原学说超抗原学说TCR V2 chain Ag mimic MHC SuperantigenAg:抗原，抗原，Super-antigen:超抗原，超抗原， MHC:主要组织相容性抗原主要组织
5、相容性抗原 TCR:T细胞受体细胞受体TCR V chain:T细胞受体可变区细胞受体可变区链链发病机制发病机制 超抗原超抗原超抗原超抗原 T T 淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞 （凋亡（凋亡（凋亡（凋亡 ） IL-1IL-1，IL-6IL-6，TNF-TNF- （ P53P53 ） B B 淋巴细胞多克隆活化（凋亡淋巴细胞多克隆活化（凋亡淋巴细胞多克隆活化（凋亡淋巴细胞多克隆活化（凋亡 ） 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 血管内皮细胞血管内皮细胞血管内皮细胞血管内皮细胞 炎症因子炎症因子炎症因子炎症因子 粘附分子粘附分子粘附分子粘附分子(ICAM-1,ELAM-1,MHC (ICAM-1
6、,ELAM-1,MHC II)II) 血管壁损害血管壁损害血管壁损害血管壁损害发病机制发病机制KD病理病理 全身性血管炎，好发于冠状动脉n nI期 l9天，小动脉周围炎症n nII期 12 25天n n冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿、血管壁平滑肌层及外膜炎性细胞浸润n n弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤KD病理病理n nIII期 约28 31天n n动脉炎症渐消退n n血栓和肉芽形成n n纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞KD病理病理n nIV期 数月数年n n病变逐渐愈合，心肌疤痕形成，阻塞的动脉可能再通KD病理病理KD临床表现主要表现n n发热发热 39
7、403940 ，稽留或驰张热型，抗生素治疗无效，持续，稽留或驰张热型，抗生素治疗无效，持续714714天或更长天或更长n n双眼球结膜充血双眼球结膜充血 无脓性分泌物，热退消散，起病无脓性分泌物，热退消散，起病3434天出现天出现n n唇及口腔表现唇及口腔表现 唇红皲裂、出血、草莓舌、口腔黏膜弥漫充血唇红皲裂、出血、草莓舌、口腔黏膜弥漫充血n n手足症状手足症状 初期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期出现指（趾）初期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期出现指（趾）端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指（趾）甲有横沟，重症指端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指（趾）甲有横沟，重症指（趾）甲可脱落（趾）甲可脱落n
8、 n皮肤表现皮肤表现 多性形红斑和猩红热样皮疹，第一周出现。肛周皮肤多性形红斑和猩红热样皮疹，第一周出现。肛周皮肤发红、脱皮发红、脱皮n n淋巴结肿大淋巴结肿大 病初出现急性非化脓性颈淋巴结炎，热退后消散病初出现急性非化脓性颈淋巴结炎，热退后消散 结合膜炎结合膜炎 草莓舌草莓舌 16KD临床表现主要表现n n发热发热 39403940 ，稽留或驰张热型，抗生素治疗无效，持续，稽留或驰张热型，抗生素治疗无效，持续714714天或更长天或更长n n双眼球结膜充血双眼球结膜充血 无脓性分泌物，热退消散，起病无脓性分泌物，热退消散，起病3434天出现天出现n n唇及口腔表现唇及口腔表现 唇红皲裂、出血
9、、草莓舌、口腔黏膜弥漫充血唇红皲裂、出血、草莓舌、口腔黏膜弥漫充血n n手足症状手足症状 初期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期出现指（趾）初期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期出现指（趾）端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指（趾）甲有横沟，重症指端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指（趾）甲有横沟，重症指（趾）甲可脱落（趾）甲可脱落n n皮肤表现皮肤表现 多性形红斑和猩红热样皮疹，第一周出现。肛周皮肤多性形红斑和猩红热样皮疹，第一周出现。肛周皮肤发红、脱皮发红、脱皮n n淋巴结肿大淋巴结肿大 病初出现急性非化脓性颈淋巴结炎，热退后消散病初出现急性非化脓性颈淋巴结炎，热退后消散 18KD临床表现主要表现n
10、n发热发热 39403940 ，稽留或驰张热型，抗生素治疗无效，持续，稽留或驰张热型，抗生素治疗无效，持续714714天或更长天或更长n n双眼球结膜充血双眼球结膜充血 无脓性分泌物，热退消散，起病无脓性分泌物，热退消散，起病3434天出现天出现n n唇及口腔表现唇及口腔表现 唇红皲裂、出血、草莓舌、口腔黏膜弥漫充血唇红皲裂、出血、草莓舌、口腔黏膜弥漫充血n n手足症状手足症状 初期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期出现指（趾）初期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期出现指（趾）端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指（趾）甲有横沟，重症指端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指（趾）甲有横沟，重症指（趾）甲可脱落
11、（趾）甲可脱落n n皮肤表现皮肤表现 多性形红斑和猩红热样皮疹，第一周出现。肛周皮肤多性形红斑和猩红热样皮疹，第一周出现。肛周皮肤发红、脱皮发红、脱皮n n淋巴结肿大淋巴结肿大 病初出现急性非化脓性颈淋巴结炎，热退后消散病初出现急性非化脓性颈淋巴结炎，热退后消散 皮肤多形红斑皮肤多形红斑卡介苗接种处红斑卡介苗接种处红斑KD临床表现次要表现n n心脏表现心脏表现vv病程病程1616周可出现心包炎、心肌炎、心内周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常膜炎、心律失常vv病程病程2424周或恢复期可出现冠状动脉损害周或恢复期可出现冠状动脉损害vv发生冠状动脉瘤或狭窄者可无临床表现，发生冠状动脉瘤或狭
12、窄者可无临床表现，少数可有心肌梗塞的症状少数可有心肌梗塞的症状vv心肌梗塞和冠状动脉瘤破裂可致心源性休心肌梗塞和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死克甚至猝死31正常心脏超声正常心脏超声: :显示左冠状动脉和主动脉显示左冠状动脉和主动脉32右侧冠状动脉扩张右侧冠状动脉扩张左侧冠状动脉扩张左侧冠状动脉扩张33动态超声心动图箭头所指显示冠状动脉瘤动态超声心动图箭头所指显示冠状动脉瘤34心肌灌注扫描显示右冠状动脉心肌灌注扫描显示右冠状动脉中段梭形冠状动脉瘤，未见附中段梭形冠状动脉瘤，未见附壁血栓壁血栓RCARCA35LADLAD36KDKD发生冠状动脉病变的危险因素冠状动脉病变的危险因素n n男n
13、n年龄14天或出现双峰热n n心脏扩大，有心律失常n n实验室检查：n nWBC30WBC3010109 9/L/L，血红蛋白血红蛋白80g/L1000 PLt1000 10109 9/L/Ln nC-C-反应蛋白明显升高反应蛋白明显升高反应蛋白明显升高反应蛋白明显升高n n血沉血沉100 mm/h100 mm/hn n复发的病例KD临床表现次要表现n n其他表现：间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系其他表现：间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状（统症状（呕吐、腹痛、腹泻，麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸等)、关节痛和关节炎 辅助检查辅助检查n n血液检查 白细胞 ，以中性粒细胞为主，伴核左移 轻度贫血
14、血小板早期正常，第23周 血沉、C反应蛋白、血浆纤维蛋白原和血浆粘度 血清转氨酶n n免疫学检查 IgG、IgM、IgA、IgE、循环免疫复合物TH2细胞因子如IL6明显 总补体和C3正常或辅助检查辅助检查n n心电图 早期示非特异性STT变化心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压心肌梗死ST段明显抬高、T波倒置及异常Q波辅助检查辅助检查n n胸部平片 肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大辅助检查辅助检查n n超声心动图 n n急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣返流n n冠状动脉异常，如冠状动脉扩张(直径3mm，4mm为轻度；47mm为中度：冠状动脉瘤8mm)、冠状动
15、脉狭窄辅助检查辅助检查n n冠状动脉造影：适用超声波有多发性冠状动脉瘤或心电图有缺血表现者辅助检查辅助检查n n多层螺旋CT 在检查冠状动脉狭窄、血栓、钙化方面的能力明显优于超声心动图，可部分取代传统的冠状动脉造影辅助检查辅助检查n n发热发热5 5天以上，伴下列天以上，伴下列5 5项主要表现中的项主要表现中的4 4项，排除其项，排除其它疾病（结缔组织病、全身过敏性疾病、单核细胞增它疾病（结缔组织病、全身过敏性疾病、单核细胞增多症及感染性疾病后）即可诊断多症及感染性疾病后）即可诊断n n 四肢变化：急性期掌跖红斑，恢复期指趾端脱皮四肢变化：急性期掌跖红斑，恢复期指趾端脱皮n n多形性红斑多形性
16、红斑n n球结膜充血，非化脓性球结膜充血，非化脓性n n唇红皲裂、草莓舌、口腔和咽粘膜弥漫充血唇红皲裂、草莓舌、口腔和咽粘膜弥漫充血n n颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大n n不足不足4 4项，但超声心动图有冠脉病变亦可诊断项，但超声心动图有冠脉病变亦可诊断KD诊断诊断2OO2年第年第5次修改次修改2D超声超声/彩超诊断标准彩超诊断标准n n冠状冠状A A瘤：小型瘤：小型5mm8mm8mmn n冠状冠状A A扩张：扩张：n n3mm 3mm ，5y 4mm5y 4mmn n直径比临近直径比临近A A大大1.51.5倍倍n n内腔形态不规则内腔形态不规则n nZ Z值值2.5 (2.5 (实测值实测
17、值- -正常值均数）正常值均数）/ /正常值标准差正常值标准差n n动脉周围回声增加动脉周围回声增加n n动脉管腔狭窄动脉管腔狭窄n n缺乏动脉变细缺乏动脉变细( (柱状柱状) )n n血管内血栓形成和管壁活动异常血管内血栓形成和管壁活动异常n n心包积液心包积液(2-D)(2-D)n n左室收缩力下降左室收缩力下降/ /主动脉根扩大主动脉根扩大后后6 6项中项中3 3项者提示冠状项者提示冠状A A损伤，用于诊断不典型损伤，用于诊断不典型KDKD最新川崎病冠状动脉损害超声研究进展最新川崎病冠状动脉损害超声研究进展1. 1. 川崎病冠状动脉损害超声研究进展川崎病冠状动脉损害超声研究进展（罗玉群，
18、全学模。中华医学超声杂志。（罗玉群，全学模。中华医学超声杂志。20082008，5 5（2) 2)：52545254）2. 2. 川崎病冠状动脉病变的影像学诊断进展川崎病冠状动脉病变的影像学诊断进展 （上海新华医院（上海新华医院 孙锟）孙锟）IVIG非敏感型非敏感型KDn nKDKD发病发病10d10d内内n n大剂量大剂量IVIGIVIG治疗后发热治疗后发热(38(38) )持续持续48h48hn n或给药或给药2727天后再次发热天后再次发热n n并符合至少并符合至少1 1项项KDKD诊断标准诊断标准非典型非典型KD诊断参考项目诊断参考项目n n卡介苗接种处再现红斑或水疱n n血小板数量显
19、著n nC反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)明显n n超声心动图示冠脉扩张或动脉壁辉度增强n n出现心脏杂音(二尖瓣关闭不全或心包摩擦音)n n伴低蛋白血症、低钠血症 败血症败血症 渗出性多形红斑渗出性多形红斑 幼年类风湿性关节炎（全身型幼年类风湿性关节炎（全身型 ） 猩红热猩红热 鉴别诊断鉴别诊断KD治疗治疗-控制炎症控制炎症n n阿司匹林抗炎、抗血小板聚集，为治疗本病的首选药物。3050mg/kg/d，热退后3天逐渐减量，2周后减至35mg /kg/d，维持68周。n n有冠脉病变延长用药至冠脉恢复正常n n布洛芬不可与阿司匹林合用KD治疗治疗-控制炎症控制炎症n n大剂量静脉注射
20、丙种球蛋白(IVIG)急性期患儿在发病10d以内应用能有效退热,防止冠脉瘤形成。 12g/kg于812h静脉缓慢输入n n应用应用IVIGIVIG治疗者治疗者9 9个月内不宜进行麻疹、风个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防接种疹、腮腺炎等疫苗预防接种n n应用应用IVIGIVIG治疗治疗6 6月后作丙肝月后作丙肝AbAb测定，测定， IVIGIVIG中中不含不含HIVHIVKD治疗治疗-控制炎症控制炎症n n皮质激素有促进血栓形成，发生冠脉瘤，影响冠脉病变修复，不宜单独使用。对IVIG不敏感者可采用激素治疗 强的松 2mg/kg/d24周 KD其他治疗其他治疗n n抗血小板聚集 阿司匹林
21、、潘生丁35mg/kg.dn n对症支持治疗 补液、护肝、控心衰、纠正心律失常，有心梗时及时溶栓治疗，控制感染n n心脏手术 冠脉病变的治疗 介入治疗和外科冠状动脉搭桥术治疗IVIG不敏感者对策不敏感者对策n n继续继续IVIGIVIG治疗治疗 尽早再次应用大剂量尽早再次应用大剂量IVIG2g/kg IVIG2g/kg 一次性输注，可有效预防一次性输注，可有效预防CAL CAL （coronary artery coronary artery lesion lesion 冠状动脉病变）冠状动脉病变）n n皮质激素联合阿司匹林治疗皮质激素联合阿司匹林治疗 再次应用经济负再次应用经济负担，且仍有患
22、儿对再次的担，且仍有患儿对再次的IVIGIVIG无反应，应用皮无反应，应用皮质激素进行治疗质激素进行治疗 预后预后n n自限性疾病，多数预后良好n n复发见于12的患儿随访随访n n无冠状动脉病变患儿于出院后l、3、6月及12年进行一次全面检查(包括体检、心电图和超声心动图等)n n未经有效治疗的患儿，1520发生冠状动脉损害，更应长期密切随访，每612月一次随访随访n n冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常n n大的动脉瘤常不易完全消失，常致血栓形成或管腔狭窄随访目的随访目的n n观察冠状动脉病变程度目的是指导治疗思考题思考题川崎病要哪些主要和次要临床表现？川崎病要和哪些疾病鉴别？川崎病的治疗方案是什么？川崎病的病人如何随访？唐普润唐普润 联系方式联系方式n 62
