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1、高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风Hyperuricemia and GoutHyperuricemia and Gout案例40岁男性自助海鲜火锅后凌晨3点突然右足痛醒，疼痛剧烈，拒碰，不能行走发热，体温最高39C2概述、定义嘌呤呤尿酸尿酸肾排泄排泄过饱和和高尿酸血症高尿酸血症析出析出沉沉积酶肾皮下皮下组织关关节痛痛风性性关关节炎炎痛痛风石石肾脏病病变37C血清尿酸血清尿酸饱和和浓度度 420umol/L(7mg/dl)uricacidhyperuricemiatophi痛痛风内源性内源性细胞代胞代谢 80%20%食物食物3分类疾病疾病肾脏疾病疾病药物物病因和病因和发病病机制不明机制不明继发原
2、原发遗传骨髓增殖性骨髓增殖性4环境境0嘌呤呤尿酸尿酸肾排泄排泄过饱和和高尿酸血症高尿酸血症析出析出沉沉积酶肾皮下皮下组织关关节痛痛风性性关关节炎炎痛痛风石石肾脏病病变内源性内源性细胞代胞代谢 80%20%食物食物5病因和发病机制高尿酸血症高尿酸血症是怎么形成是怎么形成的？的？病因和发病机制嘌呤呤尿酸尿酸肾排泄排泄过饱和和高尿酸血症酶内源性内源性食物食物细胞代胞代谢80%20%PRPP合成合成酶PRPPAT次黄次黄嘌呤呤-鸟嘌呤呤磷酸核糖磷酸核糖转移移酶XO肾小球小球滤过肾小管重吸收小管重吸收肾小管分泌小管分泌尿酸尿酸盐结晶沉晶沉积80-90%10-20%性激素性激素多多见于于中老年男中老年男性
3、性及及绝经后后妇女女？年年龄性性别6析出析出沉沉积肾皮下皮下组织关关节痛痛风性性关关节炎炎痛痛风石石肾脏病病变病因和发病机制炎症炎症细胞吞噬胞吞噬炎症因子炎症因子产生生各种各种细胞浸胞浸润异物异物结节肾间质尿路尿路炎症炎症结石石液体液体环境改境改变高尿酸血症痛痛风的的发生生7肾髓髓质和椎体白色小和椎体白色小针状物沉状物沉积，周周围白白细胞、巨噬胞、巨噬细胞浸胞浸润病因和发病机制肾皮下皮下组织关关节痛痛风性性关关节炎炎急性急性发作作血尿酸值迅速波动血尿酸值迅速波动突然突然突然突然滑液中析出滑液中析出沉积物表面溶解沉积物表面溶解大量针状结晶大量针状结晶急性炎症反应急性炎症反应液体环境液体环境剧烈变
4、化剧烈变化8病因和发病机制9常伴有肥胖、糖脂代常伴有肥胖、糖脂代谢紊乱、高血紊乱、高血压、动脉硬脉硬化和冠心病等化和冠心病等与胰与胰岛素抵抗相关素抵抗相关临床表现嘌呤呤尿酸尿酸肾排泄排泄过饱和和高尿酸血症高尿酸血症析出析出沉沉积酶肾皮下皮下组织关关节痛痛风性性关关节炎炎肾脏病病变痛痛风石石无症状期急性关急性关节炎期炎期慢性关慢性关节炎期炎期痛痛风性性肾病病尿酸性尿酸性肾石病石病10临床表现嘌呤呤尿酸尿酸肾排泄排泄过饱和和高尿酸血症高尿酸血症析出析出沉沉积酶肾皮下皮下组织关关节痛痛风性性关关节炎炎肾脏病病变痛痛风石石无症状期急性关急性关节炎期炎期慢性关慢性关节炎期炎期痛痛风性性肾病病尿酸性尿酸性
5、肾石病石病症状症状年年龄持持续时间水平水平11临床表现急性关急性关节炎期炎期痛痛风性性关关节炎炎痛痛风石石肾脏病病变慢性关慢性关节炎期炎期痛痛风性性肾病病尿酸性尿酸性肾石病石病饮酒、高蛋白高酒、高蛋白高嘌呤呤饮食食受寒、受寒、劳累累外外伤、手、手术、感染、感染降尿酸治降尿酸治疗等等诱因：因：12临床表现急急剧下肢小关下肢小关节（第一跖趾）（第一跖趾）检急性关急性关节炎期炎期痛痛风性性关关节炎炎痛痛风石石肾脏病病变慢性关慢性关节炎期炎期痛痛风性性肾病病尿酸性尿酸性肾石病石病13急性关急性关节炎期炎期痛痛风性性关关节炎炎肾脏病病变慢性关慢性关节炎期炎期痛痛风性性肾病病尿酸性尿酸性肾石病石病临床表现
6、随着病情随着病情发展展单关关节下肢下肢小关小关节关关节多关多关节上肢上肢大关大关节关关节周周围14急性关急性关节炎期炎期痛痛风性性关关节炎炎痛痛风石石肾脏病病变慢性关慢性关节炎期炎期痛痛风性性肾病病尿酸性尿酸性肾石病石病临床表现15临床表现痛痛风性性关关节炎炎肾脏病病变痛痛风性性肾病病痛痛风性性肾病病慢性慢性间质性性肾炎炎隐匿匿夜尿增多夜尿增多低比重尿低比重尿蛋白尿蛋白尿肾功能不全功能不全急性关急性关节炎期炎期痛痛风性性关关节炎炎痛痛风石石肾脏病病变慢性关慢性关节炎期炎期痛痛风性性肾病病尿酸性尿酸性肾石病石病16临床表现尿酸尿酸性性肾石病石病肾尿酸尿酸结石石约10%25%泥沙泥沙样-无症状无症
7、状较大大-肾绞痛、血尿痛、血尿梗阻梗阻-肾积水、水、肾孟孟肾炎、炎、肾积脓或或肾周周围炎炎感染感染急性关急性关节炎期炎期痛痛风性性关关节炎炎痛痛风石石肾脏病病变慢性关慢性关节炎期炎期痛痛风性性肾病病尿酸性尿酸性肾石病石病17实验室及其他检查血尿酸痛痛风性性肾病病尿酸性尿酸性肾石病石病24h尿尿酸X线CTMRI超声尿酸尿酸盐结晶晶18实验室及其他检查24h尿尿酸24h尿尿酸尿酸尿酸的原因的原因评估估结石石降尿酸降尿酸药物的物的选择限限嘌呤呤饮食食5天天 600mg19实验室及其他检查尿酸尿酸盐(monosodiumurate，MSU)偏振光偏振光显微微镜针状状负性双折光性双折光20实验室及其他检
8、查X线穿穿凿样骨骨质缺缺损骨骨质边缘21实验室及其他检查超声关关节关节积液关节积液滑膜增生滑膜增生软骨及骨质破坏软骨及骨质破坏痛风石痛风石钙质沉积等钙质沉积等肾脏肾髓质（椎体乳头部）散在强回声光点肾髓质（椎体乳头部）散在强回声光点肾石肾石22实验室及其他检查其他血血WBCESR、CRP血脂、血糖等血脂、血糖等23实验室及其他检查新进展双能CT发现尿酸晶体尿酸晶体无无创！准确！准确！特异！特异！直直观！24实验室及其他检查新进展双能CT25小结痛痛风的定的定义临床表床表现实验室室检查和其他和其他检查掌握：掌握：原原发性痛性痛风的的发生原因生原因嘌呤代呤代谢和和调节机制机制继发痛痛风的原因的原因熟
9、悉：熟悉：了解：了解：26嘌呤呤尿酸尿酸肾排泄排泄过饱和和高尿酸血症高尿酸血症析出析出沉沉积酶肾皮下皮下组织关关节痛痛风性性关关节炎炎痛痛风石石肾脏病病变27诊断高尿酸血症嘌呤呤尿酸尿酸肾排泄排泄过饱和和酶析出析出沉沉积肾皮下皮下组织关关节痛痛风性性关关节炎炎痛痛风石石肾脏病病变37C血清尿酸血清尿酸饱和和浓度度 420umol/L(7mg/dl)血尿酸血尿酸420mol/L(7.0mg/dl)(绝经前女性前女性350/5.8358/6.0)28诊断嘌呤呤尿酸尿酸肾排泄排泄过饱和和高尿酸血症高尿酸血症析出析出沉沉积酶肾皮下皮下组织关关节痛痛风性性关关节炎炎痛痛风石石肾脏病病变痛痛风29诊断嘌呤
10、呤尿酸尿酸肾排泄排泄过饱和和高尿酸血症高尿酸血症析出析出沉沉积酶肾皮下皮下组织关关节痛痛风性性关关节炎炎痛痛风石石肾脏病病变痛痛风尿酸尿酸盐结晶晶确确诊依据依据30诊断急性痛急性痛风性关性关节炎炎临床床诊断断1 1次以上的急性关节炎发作次以上的急性关节炎发作2 炎症表象在炎症表象在1天内达到高峰天内达到高峰3 单关节炎发作单关节炎发作4 观察到关节发红观察到关节发红5 第一跖趾关节疼痛或肿胀第一跖趾关节疼痛或肿胀6 单侧发作累及第一跖趾关节单侧发作累及第一跖趾关节7 单侧发作累及跗骨关节单侧发作累及跗骨关节8 可疑的痛风石可疑的痛风石9 高尿酸血症高尿酸血症10 关节内非对称性肿大（关节内非对
11、称性肿大（X线）线）11 骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（ X线）线）12 关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性符合符合1212条中的条中的6 6条条（1977年年ACR急性痛急性痛风关关节炎分炎分类标准）准）31诊断322015年ACR/EULAR痛风分类标准注意：注意：1.仅仅适适用用于于至至少少发发作作过过1次次外外周周关关节节肿肿胀胀、疼疼痛痛及及压压痛痛，且且在在发发作作关关节节、滑滑囊囊或或痛痛风风结结节节中中未未找找到到尿尿酸酸盐盐结结晶晶者者。已已发发现尿酸盐结晶者可直接诊断痛风，无需此标准现尿酸盐结晶者可直接诊断
12、痛风，无需此标准2.最大得分为最大得分为23分，当得分分，当得分=8分可诊断分可诊断3.必须进行血尿酸检测必须进行血尿酸检测项目分类得分受累关节为单关节或寡关节炎累及踝关节或足中段1为单关节或寡关节炎累及第一跖趾关节2发作时关节特点：表面皮肤发红符合1个发作特点1明显触痛或压痛符合2个发作特点2活动受限或行走困难符合3个发作特点3发作的时间特点（符合以下3中的2点，且无论是否进行抗炎治疗） 1次典型发作124h内疼痛达峰值；14d之内疼痛缓解；2次发作间期疼痛完全缓解反复典型发作2痛风石临床证据有4血尿酸40mg/L(=100mg/L(=600umol/L)4关节滑液分析未查0尿酸盐阴性-2影
13、像学表现未查0发作关节或滑囊尿酸盐沉积的影像学表现：超声表现有双边征双能CT有尿酸盐沉积有任意一种表现4痛风关节损害的影像学表现：X线显示手和（或）足至少1处骨侵蚀有433鉴别诊断继发性性其他关其他关节炎炎化脓性关节炎化脓性关节炎创伤性关节炎创伤性关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎假性痛风假性痛风其他其他肾石病石病34鉴别诊断继发性高尿酸血症和痛性高尿酸血症和痛风病因：某些疾病和病因：某些疾病和药物物原原发病表病表现、用、用药史史人群不典型：儿童、青少年、女性和老年人人群不典型：儿童、青少年、女性和老年人高尿酸血症高尿酸血症24h尿尿酸尿尿酸（40%）关关节炎症状炎症状肾脏病病变35鉴别诊断其他关
14、其他关节炎炎相似点相似点不同点不同点流行病学流行病学病因病因临床表现临床表现辅助检查辅助检查治疗治疗化脓性关节炎化脓性关节炎创伤性关节炎创伤性关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎假性痛风假性痛风36鉴别诊断其他其他肾石病石病血尿酸血尿酸结石性质的分析结石性质的分析3738嘌呤呤尿酸尿酸肾排泄排泄过饱和和高尿酸血症高尿酸血症析出析出沉沉积酶肾皮下皮下组织关关节痛痛风性性关关节炎炎痛痛风石石肾脏病病变内源性内源性食物食物细胞代胞代谢80%20%80-90%10-20%治疗控制高尿酸血症控制高尿酸血症预防尿酸防尿酸盐沉沉积目的目的迅速迅速终止急性关止急性关节炎的炎的发作作防止尿酸防止尿酸结石形石形成和成和
15、肾功能功能损害害一般治疗嘌呤呤尿酸尿酸肾排泄排泄过饱和和高尿酸血症高尿酸血症析出析出沉沉积酶肾皮下皮下组织关关节痛痛风性性关关节炎炎痛痛风石石肾脏病病变内源性内源性食物食物细胞代胞代谢80%20%80-90%10-20%低低嘌呤呤饮食食大量饮水影响尿酸代影响尿酸代谢的因素的因素诱因因39患者教育一般治疗低低嘌呤呤饮食食嘌呤呤+嘌呤呤+嘌呤呤-动物内物内脏（肝、（肝、肾、心、心、脑）、骨髓、海）、骨髓、海产品等品等酒、老火酒、老火汤、火、火锅凤尾尾鱼、沙丁、沙丁鱼、鱼卵、酵母、卵、酵母、虾、肉、肉类（猪、（猪、牛、羊、狗肉、火腿、香牛、羊、狗肉、火腿、香肠、鸡、鸭、鹅、兔、兔）、豌豆、菠菜、香菇
16、、菜花、四季豆、花生、豆、豌豆、菠菜、香菇、菜花、四季豆、花生、豆制品等制品等水果、蔬菜、牛奶、水果、蔬菜、牛奶、鸡蛋等蛋等40高尿酸血症治疗嘌呤呤尿酸尿酸肾排泄排泄过饱和和高尿酸血症高尿酸血症酶内源性内源性细胞代胞代谢 80%20%PRPP合成合成酶PRPPAT次黄次黄嘌呤呤-鸟嘌呤呤磷酸核糖磷酸核糖转移移酶XO食物食物肾小球小球滤过肾小管重吸收小管重吸收肾小管分泌小管分泌尿酸尿酸盐结晶沉晶沉积80-90%10-20%抑制尿酸生成促尿酸排出别嘌呤醇呤醇allopurinol苯苯溴溴马隆隆benzbromarone丙丙磺磺舒舒probenecid碱性碱性药物物41高尿酸血症治疗新进展尿酸尿酸转
17、运蛋白运蛋白1抑制抑制剂非布索坦嘌呤呤尿酸尿酸肾排泄排泄过饱和和高尿酸血症高尿酸血症酶内源性内源性细胞代胞代谢80%20%PRPP合成合成酶PRPPAT次黄次黄嘌呤呤-鸟嘌呤呤磷酸核糖磷酸核糖转移移酶XO食物食物肾小球小球滤过肾小管重吸收小管重吸收肾小管分泌小管分泌尿酸尿酸盐结晶沉晶沉积80-90%10-20%重重组人人尿酸氧化尿酸氧化酶促分解42急性痛风性关节炎期的治疗急性关急性关节炎期炎期秋水仙碱秋水仙碱(colchicine)非甾体抗炎非甾体抗炎药（NSAID）糖皮糖皮质激素激素43急性痛风性关节炎期的治疗急性关急性关节炎期炎期非甾体抗炎非甾体抗炎药秋水仙碱秋水仙碱(colchicine
18、)糖皮糖皮质激素激素44急性痛风性关节炎期的治疗急性关急性关节炎期炎期以上无效者可考以上无效者可考虑IL-1受体拮抗受体拮抗剂45发作间歇期和慢性发作间歇期和慢性期期的处理维持血尿酸正常水平持血尿酸正常水平痛痛风石石较大大/溃破破手手术剔除剔除46治疗47降尿酸治降尿酸治疗指征指征急性痛急性痛风复复发多关多关节受累受累出出现痛痛风石石慢性痛慢性痛风石性关石性关节炎炎受累关受累关节出出现影像学改影像学改变并并发尿酸性尿酸性肾石病石病治疗48降尿酸治降尿酸治疗指征指征治疗49降尿酸治降尿酸治疗目目标治疗急性关急性关节炎期炎期*不启用不启用降尿酸治降尿酸治疗*不停用不停用降尿酸治降尿酸治疗急性急性发
19、作作血尿酸血尿酸值迅速波迅速波动突然突然突然突然滑液中沉淀滑液中沉淀痛痛风石表面溶解石表面溶解滑液中沉淀滑液中沉淀针状状结晶晶急性炎症反急性炎症反应降降尿酸治尿酸治疗期期间*须预防急性防急性发作作50其他其他处理常与代常与代谢综合征伴合征伴发积极降极降压、降脂、减重、降脂、减重改善胰改善胰岛素抵抗素抵抗等等综合治合治疗51预后预后终身性疾病身性疾病无无肾功能功能损害及关害及关节畸形畸形有效治有效治疗维持正常持正常急性关急性关节炎和关炎和关节畸形畸形严重影响生活重影响生活质量量肾功能功能损害害预后不良后不良52嘌呤呤尿酸尿酸肾排泄排泄过饱和和高尿酸血症高尿酸血症酶内源性内源性细胞代胞代谢 80%
20、20%PRPP合成合成酶PRPPAT次黄次黄嘌呤呤-鸟嘌呤呤磷酸核糖磷酸核糖转移移酶XO 食物食物肾小球小球滤过肾小管重吸收小管重吸收 肾小管分泌小管分泌尿酸尿酸盐结晶沉晶沉积80-90%10-20%53析出析出沉沉积肾皮下皮下组织关关节痛痛风性性关关节炎炎肾脏病病变痛痛风石石无症状期急性关急性关节炎期炎期慢性关慢性关节炎期炎期痛痛风性性肾病病尿酸性尿酸性肾石病石病37C血清尿酸血清尿酸饱和和浓度度 420umol/L(7mg/dl)痛痛风小结痛痛风的定的定义临床表床表现实验室室检查和其他和其他检查诊断和治断和治疗掌握：掌握：原原发性痛性痛风的的发生原因生原因鉴别诊断断预防防嘌呤代呤代谢和和调
21、节机制机制继发痛痛风的原因的原因熟悉：熟悉：了解：了解：54高尿酸血症hyperuricemia痛风gout尿酸uricacid痛风石tophi苯溴马隆benzbromarone丙磺舒probenecid别嘌呤醇allopurinol秋水仙碱colchicine尿酸盐monosodiumurate,MSU小结磷酸核糖焦磷酸磷酸核糖焦磷酸5-phosphorlbosyl-alpha-1-pyrophosphat,PRPP磷酸核糖焦磷酸磷酸核糖焦磷酸酰基基转移移酶PRPPamidotransferase，PRPPAT次黄次黄嘌呤呤-鸟嘌呤磷酸核糖呤磷酸核糖转移移酶hypoxanthine-guaninephosphoribsyltransferase，HGPRT黄黄嘌呤氧化呤氧化酶xanthineoxidase，XO55案例40岁男性自助海鲜火锅后凌晨3点突然右足痛醒，疼痛剧烈，拒碰发热，体温最高39C565657
