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1、省本级生育保险定点医疗服务管理讲义湖南省医疗工伤生育保险管理服务局湖南省医疗工伤生育保险管理服务局 李明伏李明伏20122012年年3 3月月内容提要全省生育保险推进情况经办管理服务展望主要政策第一部分全省生育保险推进情况 一、全省生育保险推进情况一、全省生育保险推进情况1 1、覆盖全省城镇职工生育保障体系日趋完善。、覆盖全省城镇职工生育保障体系日趋完善。 我省城镇职工生育保险制度在保障参保人员医疗待遇、生育权益方面取得了一定成效。 一、全省生育保险推进情况一、全省生育保险推进情况1 1、覆盖全省城镇职工生育保障体系日趋完善。、覆盖全省城镇职工生育保障体系日趋完善。u全省参保人数5,319,1
2、64人，省本级参保人数247,679人。u2003年省政府179号令湖南省城镇职工生育保险办法颁布，2004年4月1日全省启动实施。 一、全省生育保险推进情况一、全省生育保险推进情况1 1、覆盖全省城镇职工生育保障体系日趋完善。、覆盖全省城镇职工生育保障体系日趋完善。u一系列政策制度颁布实施：2004年湘劳社政字20041号关于贯彻的实施意见、2007年湘劳社工字2007111号关于实行生育保险政策项目内分娩医疗费全额支付管理的意见等。 一、全省生育保险推进情况一、全省生育保险推进情况2 2、城镇居民生育保障体系已基本建立。、城镇居民生育保障体系已基本建立。 2007年城镇居民医保启动以来，各
3、地逐渐将生育保障纳入制度保障范畴，加大对居民的权益保障，基本形成了覆盖城镇居民的生育保障体系。 一、全省生育保险推进情况一、全省生育保险推进情况3 3、经办管理服务水平得到较大提高。、经办管理服务水平得到较大提高。u一是制度逐步健全。u二是生育保险保障水平逐年提高。u三是全额支付管理逐步得到落实。 一、全省生育保险推进情况一、全省生育保险推进情况4 4、生育保险医疗服务质量明显优于社会整体、生育保险医疗服务质量明显优于社会整体水平。水平。 全省产妇死亡率为0；新生儿死亡率为2.1；新生儿畸形率为0.6。各项指标均优于社会水平（注：全国产妇死亡率为31.9/10万，新生儿死亡率为9.0）。第二部
4、分主要政策 二、主要政策二、主要政策（一）生育保险统筹支付项目：（一）生育保险统筹支付项目：（一）生育保险统筹支付项目：（一）生育保险统筹支付项目： 1.1 生育医疗费。符合规定的女职工生育或终止妊娠所必需的诊查、接生、手术、护理、住院和用药等费用。 二、主要政策（一）生育保险统筹支付项目：（一）生育保险统筹支付项目：（一）生育保险统筹支付项目：（一）生育保险统筹支付项目： 1.2 1.2 因生育、终止妊娠引起并发症且在产假期因生育、终止妊娠引起并发症且在产假期间进行治疗的第一次医疗费用间进行治疗的第一次医疗费用 二、主要政策二、主要政策（一）生育保险统筹支付项目：（一）生育保险统筹支付项目：
5、（一）生育保险统筹支付项目：（一）生育保险统筹支付项目： 1.3 1.3 施行计划生育手术以及由此引起并发症的施行计划生育手术以及由此引起并发症的第一次医疗费用。第一次医疗费用。 二、主要政策（一）生育保险统筹支付项目：（一）生育保险统筹支付项目：（一）生育保险统筹支付项目：（一）生育保险统筹支付项目： 1.4 1.4 生育津贴。符合规定的女职工生育或终止生育津贴。符合规定的女职工生育或终止妊娠后，在国家法定产假和奖励产假期间内由妊娠后，在国家法定产假和奖励产假期间内由发放工资变更为享受生育津贴。发放工资变更为享受生育津贴。 二、主要政策（一）生育保险统筹支付项目：（一）生育保险统筹支付项目：
6、（一）生育保险统筹支付项目：（一）生育保险统筹支付项目： 1.1. 生育补助金。用人单位女职工失业生育补助金。用人单位女职工失业后后, ,在领取失业救济金期间生育的；用人在领取失业救济金期间生育的；用人单位男职工配偶生育第一胎单位男职工配偶生育第一胎, ,配偶无工作配偶无工作单位的单位的, ,均可以享受一次性生育补助金。均可以享受一次性生育补助金。 二、主要政策（二）生育保险统筹支付标准：（二）生育保险统筹支付标准：（二）生育保险统筹支付标准：（二）生育保险统筹支付标准： 2.1 省直生育保险生育医疗费用统筹支付标准见下表（2007-10-1起执行）类 别定额结算标准1、阴道自然分娩，无并发症
7、（含侧切）2000元/人次2、阴道难产无产时并发症2400元/人次3、剖宫产无并发症3600元/人次4、难产性剖宫产4000元/人次5、妊娠并发症、合并症剖宫产4400元/人次6、妊娠合并症并发症阴道分娩无产后出血3200元/人次7、阴道分娩合并产后出血（输血2个）4200元/人次8、剖宫产并发产后出血5000元/人次9、妊娠合并症并发症剖宫产并产后出血（输血2个）5000元/人次10、围产期严重并发症治疗（妊28周产后4周）6000元/人次11、妊娠期疾病治疗（不包括终止妊娠）2000元/人次12、计生手术及特殊原因的终止妊娠参照湘医险函200652号文件支付标准支付13、妊娠期检查单胎门诊
8、检查：200元/人次多胎门诊检查：280元/人次 二、主要政策（二）生育保险统筹支付标准：（二）生育保险统筹支付标准：（二）生育保险统筹支付标准：（二）生育保险统筹支付标准：2.2 2.2 生育津贴支付标准生育津贴支付标准生育津贴支付标准生育津贴支付标准 符合规定的女职工生育或终止妊娠符合规定的女职工生育或终止妊娠符合规定的女职工生育或终止妊娠符合规定的女职工生育或终止妊娠后，在国家法定产假和奖励产假期间内后，在国家法定产假和奖励产假期间内后，在国家法定产假和奖励产假期间内后，在国家法定产假和奖励产假期间内由发放工资变更为享受生育津贴，每日由发放工资变更为享受生育津贴，每日由发放工资变更为享受
9、生育津贴，每日由发放工资变更为享受生育津贴，每日津贴标准为上年度职工月平均缴费工资津贴标准为上年度职工月平均缴费工资津贴标准为上年度职工月平均缴费工资津贴标准为上年度职工月平均缴费工资除以除以除以除以3030天之商。用人单位的女职工生育天之商。用人单位的女职工生育天之商。用人单位的女职工生育天之商。用人单位的女职工生育津贴标准低于本人工资标准的，由用人津贴标准低于本人工资标准的，由用人津贴标准低于本人工资标准的，由用人津贴标准低于本人工资标准的，由用人单位补足。灵活就业人员每日津贴标准单位补足。灵活就业人员每日津贴标准单位补足。灵活就业人员每日津贴标准单位补足。灵活就业人员每日津贴标准按本人年
10、缴费工资除以按本人年缴费工资除以按本人年缴费工资除以按本人年缴费工资除以360360天计发。天计发。天计发。天计发。 二、主要政策（二）生育保险统筹支付标准：（二）生育保险统筹支付标准：（二）生育保险统筹支付标准：（二）生育保险统筹支付标准： 2.3 生育补助金 用人单位女职工失业后，在领取失业救济金期间生育的，可以享受一次性生育补助金，标准为统筹地区上年度生育保险基金支付人均生育医疗费用；用人单位男职工配偶生育第一胎，配偶无工作单位的，可以享受一次性生育补助金，标准为统筹地区上年度生育保险基金支付人均生育医疗费用的50%。目前省直生育保险基金支付的人均生育医疗费用为2768元。 二、主要政策
11、二、主要政策 （三）关于全额支付管理（三）关于全额支付管理3.1 概念 指参保女职工在定点医疗机构分娩时，凡属政策规定范围项目内的生育医疗费用，生育保险基金全额支付（特殊情况除外）。 二、主要政策二、主要政策 （三）关于全额支付管理（三）关于全额支付管理3.2 意义 坚持生育保险在政策项目内全额保障，是制度本身的要求，是落实妇女发展纲要精神、切实保障妇女合法权益，促进计划生育基本国策落实的需要，也是进一步减轻参保人员个人负担的重要举措。 二、主要政策二、主要政策 （三）关于全额支付管理（三）关于全额支付管理 对高消费及无适应症剖宫产人员仍实行 定额支付，其超标费用由参保人员自负对普通消费人员实
12、行全额支付。 二、主要政策二、主要政策 （三）关于全额支付管理（三）关于全额支付管理一般情况下，项目内超标费实行风险共担，即项目内超标费用由基金与医院按比例承担，超过约定比例的由医疗机构承担；特殊情况下，项目内费用按核定金额支付，不受定额支付标准限制。第三部分经办管理服务 三、经办管理服务三、经办管理服务 （一）就诊程序（一）就诊程序（一）就诊程序（一）就诊程序1.1 生育登记 参保女职工计划内怀孕20W后到所选定医院医保科办理登记手续. （一）就诊程序（一）就诊程序（一）就诊程序（一）就诊程序1.2 门诊就诊 参保女职工计划内怀孕20W后到所选协议医疗机构门诊检查时发生的医疗费用按照支付标准
13、的对应项目进行结算，超出部分由个人自付。 三、主要协议指标三、主要协议指标 （一）就诊程序（一）就诊程序（一）就诊程序（一）就诊程序1.3 门诊就诊 参保女职工符合计划生育生育政策，实行计划生育手术时，协议医疗服务机构按照生育保险统筹项目及支付标准的对应项目进行结算，超出部分由个人自付。 三、主要协议指标三、主要协议指标 （二）就诊程序（二）就诊程序（二）就诊程序（二）就诊程序1.4 住院就诊 参保女职工因计划内怀孕需住院治疗或分娩（含中止妊娠）时，凡符合生育保险政策的医疗费用，协议医疗服务机构按照统筹项目及支付标准的对应项目进行结算。出院时医疗服务机构须开具详细的住院诊断书及产假天数交参保职
14、工。 三、主要协议指标三、主要协议指标 （二）（二）（二）（二）待遇申领程序待遇申领程序待遇申领程序待遇申领程序 2.1生育津贴申报程序。 参保女职工生育后休产假期间，由单位发放工资变更为享受生育津贴。单位医保专干应于参保女职工产假期满后三个月内，持生育证、独生子女父母光荣证、婴儿出生医学证明、男女双方身份证（以上证件都须提供原件及复印件）、出院诊断书（或难产医学证明）、单位停发工资的证明，填写好生育津贴申领表并加盖单位专用章，到生育保险经办机构办理申报手续。 三、主要协议指标三、主要协议指标 （二）（二）（二）（二）待遇申领程序待遇申领程序待遇申领程序待遇申领程序2.2 失业女职工一次性生育
15、补助金申报程序 失业女职工在领取失业救济金期间生育的，可享受一次性生育补助金。失业女职工生育产假期满后三个月内，将失业保险经办机构审核有效的失业保险金领取证、生育证、独生子女父母光荣证、婴儿出生的医学证明、男女双方身份证（以上证件都须提供原件及复印件）、医院出具的生育医疗费用发票及出院诊断书交原单位医保专干，医保专干持上述证件并填写好生育津贴（一次性生育补助金）的申领表加盖单位专用章，到生育保险经办机构办理申报手续。 三、主要协议指标三、主要协议指标 （二）（二）（二）（二）待遇申领程序待遇申领程序待遇申领程序待遇申领程序2.3 参保单位男职工配偶无工作单位一次性补助金申报程序。 其配偶生育法
16、定产假期满后三个月内，由单位医保专干持生育证、独生子女父母光荣证、婴儿出生的医学证明、男女双方身份证、结婚证（以上证件都须提供原件及复印件）、女方无工作单位由村（社区）委员会出具的证明（提供方必须注明具体人及联系方式）、医院出具的生育医疗费用发票及出院诊断书，并填写好生育津贴（一次性生育补助金）的申领表加盖单位专用章，到生育保险经办机构交生育保险审核人员核定，办理申报手续。 三、主要协议指标三、主要协议指标第四部分展 望 根据社会保险法和人社部南通“生育保险座谈会”精神，结合我省实际，应切实加大“四个”力度。 四、展望四、展望1 1、加大政策统一、落实力度、加大政策统一、落实力度、加大政策统一
17、、落实力度、加大政策统一、落实力度u一是进一步提高统筹层次，逐步过渡到市级统筹；u二是统一全省生育保险基金征缴费率、三个目录，统一同地区生育保险病种支付标准；u三是健全落实生育保险医疗费用项目内全额支付管理制度；四是完善生育津补贴发放。四、展望四、展望2 2、加大信息系统建设力度、加大信息系统建设力度、加大信息系统建设力度、加大信息系统建设力度u加强信息系统建设；u提高联网直接结算率；u加强信息系统监管。四、展望四、展望3 3、加大城镇居民生育保障力度、加大城镇居民生育保障力度、加大城镇居民生育保障力度、加大城镇居民生育保障力度u一是扩大生育保障范围，完善并落实终止妊娠、产前检查、新生儿治疗保障制度；u二是合理制定可报销病种类别，提高各病种支付标准，适当缩小与城镇职工保障水平的差距。四、展望四、展望4 4、加大协议管理力度、加大协议管理力度、加大协议管理力度、加大协议管理力度u将全额支付管理设为协议重点监控指标。u建立预留金制度及年度考核制度。四、展望四、展望谢 谢！不妥之处，请批评指正！
