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1、高危药品的管理与安全用药药剂科刘振华内容提要n n 高危药品的概念n n 高危药品的政策n n 高危药品目录n n 高危药品分级管理n n 高危药品用药差错案例n n 差错防范措施高危药品的概念n n早在早在19951995年年-1996-1996年，美国医年，美国医疗疗安全安全协协会（会（ISMPISMP）开始）开始调调研最可能研最可能给给患者患者带带来来伤伤害的害的药药物。物。结结果表明多数致死果表明多数致死或或严严重重伤伤害的害的药药品差品差错错是由少数特定是由少数特定药药物引起的。物引起的。n n20012001年年：ISMPISMP首次明确了高危首次明确了高危药药品的品的概念。概念。
2、 n n高危高危药药物物亦称亦称为为高警高警讯药讯药物，即指若物，即指若使用不当使用不当会会对对患者造成患者造成严严重重伤伤害或死害或死亡亡的的药药物物。高危药品的特点uu药药理作用理作用强强度大度大uu治治疗疗窗窄窗窄uu可致可致严严重不良反重不良反应应uu对储对储存、使用有特殊要求存、使用有特殊要求uu调调配或使用配或使用时时易易产产生混淆生混淆uu出现的差错频率可能不高一旦发生则后果非常严重高危药品政策国内现况：20082008年，国家药品不良反应监测中心发年，国家药品不良反应监测中心发出出高风险品种高风险品种“风险管理计划风险管理计划”推进行推进行动动把把高风险品种分别被列入高风险品种
3、分别被列入：化学药品注射剂高风险品种化学药品注射剂高风险品种目录目录中药注射剂高风险品种中药注射剂高风险品种目录目录有严重不良反应报告的注射剂品种目录有严重不良反应报告的注射剂品种目录。高危药品政策20092009年卫生部发布的医院药事管理检查年卫生部发布的医院药事管理检查标准中，标准中，要求加强高危药品管理：（讨论稿）要求加强高危药品管理：（讨论稿）1 1、有相应管理制度有相应管理制度；2 2、设置专门的单独存放区设置专门的单独存放区，设置警示设置警示性提示牌性提示牌。3 3、制定、制定高危药品目录高危药品目录。4 4、高危药品调剂发放、浓注射液稀释高危药品调剂发放、浓注射液稀释及及护士临床
4、使用护士临床使用，实行双人复核制实行双人复核制度度。 高危药品政策n n2010年，卫生部颁布关于二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）n n在第五条 规章制度项下，明确提出：n n建立高危药化学药品注射剂高风险品种目录、n n中药注射剂高风险品种目录n n有严重不良反应报告的注射剂品种目录。 高危药品政策n n2012年3月中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组推出了高危药品分级管理策略及推荐目录n n“要求各医疗机构参照制定本医疗机构的高危药品目录和管理办法并表示:目录只能扩充不能减少，管理级别只能升高不能降低。 高危药品政策n n高危药品的专用标识 可制成标贴粘贴在高危药品储存处，
5、也可嵌入电子处方系统、医嘱处理系统和处方调可制成标贴粘贴在高危药品储存处，也可嵌入电子处方系统、医嘱处理系统和处方调配系统，以提示医务人员正确处置高危药品配系统，以提示医务人员正确处置高危药品 高危药品目录n n20012001年，年，ISMPISMP最先确定的前最先确定的前5 5位高危位高危药药物：物：胰胰岛岛素、安眠素、安眠药药及麻醉及麻醉剂剂、浓氯浓氯化化钾钾或或磷酸磷酸钾钾注射液、静脉用抗凝注射液、静脉用抗凝药药（肝素）（肝素）、高、高浓浓度度氯氯化化钠钠注射液（注射液（浓浓度度0.90.9） n n20032003年年，美国（，美国（ISMPISMP）公布了包含）公布了包含1919类
6、及类及1414项特定药物的高危药物目录项特定药物的高危药物目录。n n2008 2008 年对目录进行了修订和更新，公年对目录进行了修订和更新，公布了包含布了包含1919类高危药物的目录和及类高危药物的目录和及1313位高危药物位高危药物 2008年美国最新修订的19类高危药品目录1 1 1 1静脉用静脉用静脉用静脉用肾肾上腺素能受体激上腺素能受体激上腺素能受体激上腺素能受体激动剂动剂2 2 2 2静脉用静脉用静脉用静脉用肾肾上腺素能受体拮抗上腺素能受体拮抗上腺素能受体拮抗上腺素能受体拮抗剂剂3 3 3 3麻醉麻醉麻醉麻醉剂剂 全身、吸入或静脉全身、吸入或静脉全身、吸入或静脉全身、吸入或静脉给
7、药给药4 4 4 4静脉用抗心律失常静脉用抗心律失常静脉用抗心律失常静脉用抗心律失常药药5 5 5 5抗凝血抗凝血抗凝血抗凝血药药（抗血栓（抗血栓（抗血栓（抗血栓药药）6 6 6 6心心心心脏脏停跳液停跳液停跳液停跳液7 7 7 7化化化化疗药疗药物（注射物（注射物（注射物（注射剂剂或口服或口服或口服或口服剂剂）8 8 8 820%20%20%20%以上以上以上以上浓浓度葡萄糖注射液度葡萄糖注射液度葡萄糖注射液度葡萄糖注射液9 9 9 9腹膜透析液或血透析液腹膜透析液或血透析液腹膜透析液或血透析液腹膜透析液或血透析液10101010硬膜外或鞘内硬膜外或鞘内硬膜外或鞘内硬膜外或鞘内给药剂给药剂1
8、1111111口服降糖口服降糖口服降糖口服降糖药药12121212影响肌收影响肌收影响肌收影响肌收缩缩力力力力药药物，静脉物，静脉物，静脉物，静脉给药给药（如：地高辛、米力（如：地高辛、米力（如：地高辛、米力（如：地高辛、米力农农）13131313脂脂脂脂质质体体体体剂剂型（如两性霉素型（如两性霉素型（如两性霉素型（如两性霉素B B B B脂脂脂脂质质体）体）体）体）14141414中等作用中等作用中等作用中等作用强强强强度度度度镇镇静静静静剂剂，静脉，静脉，静脉，静脉给药给药（如：咪达（如：咪达（如：咪达（如：咪达唑仑唑仑）15151515中等作用中等作用中等作用中等作用强强强强度度度度镇镇
9、静静静静剂剂，小儿口服（如：水合，小儿口服（如：水合，小儿口服（如：水合，小儿口服（如：水合氯醛氯醛）16161616阿片阿片阿片阿片类类麻醉麻醉麻醉麻醉剂剂，静脉、，静脉、，静脉、，静脉、经经皮皮皮皮给药给药或口服或口服或口服或口服17171717骨骼肌松弛骨骼肌松弛骨骼肌松弛骨骼肌松弛剂剂18181818静脉放射性造影静脉放射性造影静脉放射性造影静脉放射性造影剂剂19191919全胃全胃全胃全胃肠肠外外外外营营养养养养美国美国ISMPISMP公布的前公布的前1313位高危药物及过量表现位高危药物及过量表现1 1 1 1秋水仙碱注射剂：秋水仙碱注射剂：秋水仙碱注射剂：秋水仙碱注射剂： 血象改
10、变血象改变血象改变血象改变, , , ,甚至再障甚至再障甚至再障甚至再障, , , ,致命性危险致命性危险致命性危险致命性危险, , , ,现已少用现已少用现已少用现已少用2 2 2 2前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素I I I I2 2 2 2 ： 头痛头痛头痛头痛, , , ,血压下降血压下降血压下降血压下降, , , ,心率减慢心率减慢心率减慢心率减慢, , , ,昏厥昏厥昏厥昏厥3 3 3 3胰岛素：震颤胰岛素：震颤胰岛素：震颤胰岛素：震颤, , , ,昏迷昏迷昏迷昏迷, , , ,惊厥惊厥惊厥惊厥, , , ,低血糖休克低血糖休克低血糖休克低血糖休克4 4 4 4硫酸镁注射液：呼吸机
11、麻痹硫酸镁注射液：呼吸机麻痹硫酸镁注射液：呼吸机麻痹硫酸镁注射液：呼吸机麻痹, , , ,呼吸停止呼吸停止呼吸停止呼吸停止5 5 5 5甲氨蝶呤：甲氨蝶呤：甲氨蝶呤：甲氨蝶呤： 口服及非肿瘤用药：骨髓抑制口服及非肿瘤用药：骨髓抑制口服及非肿瘤用药：骨髓抑制口服及非肿瘤用药：骨髓抑制, , , ,肝肾功能损伤肝肾功能损伤肝肾功能损伤肝肾功能损伤6 6 6 6阿片酊：成瘾阿片酊：成瘾阿片酊：成瘾阿片酊：成瘾, , , ,急性中毒昏迷急性中毒昏迷急性中毒昏迷急性中毒昏迷7 7 7 7缩宫素：子宫强直收缩缩宫素：子宫强直收缩缩宫素：子宫强直收缩缩宫素：子宫强直收缩, , , ,胎儿窒息或子宫破裂胎儿窒
12、息或子宫破裂胎儿窒息或子宫破裂胎儿窒息或子宫破裂8 8 8 8硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减, , , ,低血压低血压低血压低血压9 9 9 9浓氯化钾注射液：呼吸困难浓氯化钾注射液：呼吸困难浓氯化钾注射液：呼吸困难浓氯化钾注射液：呼吸困难, , , ,心率减慢心率减慢心率减慢心率减慢, , , ,心肌传导阻滞心肌传导阻滞心肌传导阻滞心肌传导阻滞, , , ,心跳停止心跳停止心跳停止心跳停止10101010磷酸钾注射液磷酸钾注射液磷酸钾注射液磷酸钾注射液: : : : 高磷血症、低
13、钙血症、肌肉颤搐、痉挛高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 11111111异丙嗪异丙嗪异丙嗪异丙嗪 IV: IV: IV: IV: 中枢抑制中枢抑制中枢抑制中枢抑制12121212氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液 ( ( ( (浓度大于浓度大于浓度大于浓度大于 0.9%)0.9%)0.9%)0.9%)：水钠潴留：水钠潴留：水钠潴留：水钠潴留, , , , 血压升高血压升高血压升高血压升高, , , ,心率加心率加心率加心率加快快快快, , , ,胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难, , ,
14、 ,甚至出现急性左心衰竭甚至出现急性左心衰竭甚至出现急性左心衰竭甚至出现急性左心衰竭 13131313灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水, , , ,吸入剂吸入剂吸入剂吸入剂, , , ,冲洗剂（冲洗剂（冲洗剂（冲洗剂（100ml100ml100ml100ml以上）以上）以上）以上）高危药品目录n n20122012年中国药学会医院药学专业委员会用药安全年中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组建立金字塔式的分级管理目录项目组建立金字塔式的分级管理目录BCAAA A级：级：级：级：品种数最少、危险程度最高、品种数最少、危险程度最高、品种数最少、危险程度最高、品种数最少、危险程度
15、最高、需要最重点管理和监护的高危药品需要最重点管理和监护的高危药品需要最重点管理和监护的高危药品需要最重点管理和监护的高危药品B B级：级：级：级：危险程度次之，危险程度次之，危险程度次之，危险程度次之，C C级：级：级：级：程度更缓和。程度更缓和。程度更缓和。程度更缓和。编号编号编号编号药品种类药品种类药品种类药品种类 编号编号编号编号药品种类药品种类药品种类药品种类1 1静脉用肾上腺素能受体激动药静脉用肾上腺素能受体激动药静脉用肾上腺素能受体激动药静脉用肾上腺素能受体激动药 ( (如肾上腺素如肾上腺素如肾上腺素如肾上腺素) ) 8 8硝普钠注射液硝普钠注射液硝普钠注射液硝普钠注射液 2 2
16、静脉用肾上腺素能受体拮抗药静脉用肾上腺素能受体拮抗药静脉用肾上腺素能受体拮抗药静脉用肾上腺素能受体拮抗药 ( (如普萘洛尔如普萘洛尔如普萘洛尔如普萘洛尔) ) 9 9磷酸钾注射液磷酸钾注射液磷酸钾注射液磷酸钾注射液 3 3高渗葡萄糖注射液（高渗葡萄糖注射液（高渗葡萄糖注射液（高渗葡萄糖注射液（20% 20% 或以上）或以上）或以上）或以上） 1010吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等） 4 4胰岛素，皮下或静脉用胰岛素，皮下或静脉用胰岛素，皮下或静脉用胰岛素，皮下或静脉用 1111静脉用强心药静脉用强心药静脉用强心药静
17、脉用强心药 ( (如地高辛、米力如地高辛、米力如地高辛、米力如地高辛、米力农农农农) ) 5 5硫酸镁注射液硫酸镁注射液硫酸镁注射液硫酸镁注射液 1212静脉用抗心律失常药静脉用抗心律失常药静脉用抗心律失常药静脉用抗心律失常药 ( (如胺碘酮如胺碘酮如胺碘酮如胺碘酮) ) 6 6浓氯化钾注射液浓氯化钾注射液浓氯化钾注射液浓氯化钾注射液 1313浓氯化钠注射液浓氯化钠注射液浓氯化钠注射液浓氯化钠注射液 7 7100ml 100ml 以上的灭菌注射用水以上的灭菌注射用水以上的灭菌注射用水以上的灭菌注射用水 1414 阿片酊阿片酊阿片酊阿片酊 A级高危药品目录级高危药品目录编号编号编号编号药品种类药
18、品种类药品种类药品种类 编号编号编号编号药品种类药品种类药品种类药品种类1 1抗血栓抗血栓抗血栓抗血栓药药( (抗凝抗凝抗凝抗凝剂剂，如，如，如，如华华法林法林法林法林) ) 8 8心心心心脏脏停搏液停搏液停搏液停搏液 2 2硬膜外或鞘内注射硬膜外或鞘内注射硬膜外或鞘内注射硬膜外或鞘内注射药药 9 9注射用化注射用化注射用化注射用化疗药疗药 3 3全胃全胃全胃全胃肠肠外外外外营营养液养液养液养液(TPN) (TPN) 1010静脉用催静脉用催静脉用催静脉用催产产素素素素 4 4静脉用异丙静脉用异丙静脉用异丙静脉用异丙嗪嗪 1111静脉用中度静脉用中度静脉用中度静脉用中度镇镇静静静静药药( (如
19、咪达如咪达如咪达如咪达唑仑唑仑) ) 5 5依前列醇注射液依前列醇注射液依前列醇注射液依前列醇注射液 1212小儿口服用中度小儿口服用中度小儿口服用中度小儿口服用中度镇镇静静静静药药 ( (如水合如水合如水合如水合氯氯醛醛) ) 6 6依前列醇注射液依前列醇注射液依前列醇注射液依前列醇注射液 1313 阿片阿片阿片阿片类镇类镇痛痛痛痛药药，注射，注射，注射，注射给药给药 7 7秋水仙碱注射液秋水仙碱注射液秋水仙碱注射液秋水仙碱注射液 1414 凝血凝血凝血凝血酶酶酶酶冻冻干粉干粉干粉干粉 B级高危药品目录级高危药品目录编编编编号号号号药品种类药品种类药品种类药品种类 编编编编号号号号药品种类药
20、品种类药品种类药品种类1 1口服降糖口服降糖口服降糖口服降糖药药 5 5肌肉松弛肌肉松弛肌肉松弛肌肉松弛剂剂( (如如如如维库维库溴溴溴溴铵铵) ) 2 2甲氨蝶呤片（口服，非甲氨蝶呤片（口服，非甲氨蝶呤片（口服，非甲氨蝶呤片（口服，非肿肿瘤用途）瘤用途）瘤用途）瘤用途） 6 6口服化口服化口服化口服化疗药疗药 3 3阿片阿片阿片阿片类镇类镇痛痛痛痛药药，口服，口服，口服，口服 7 7腹膜和血液透析液腹膜和血液透析液腹膜和血液透析液腹膜和血液透析液 4 4脂脂脂脂质质体体体体药药物物物物 8 8中中中中药药注射注射注射注射剂剂 C级高危药品目录级高危药品目录高危药品分级管理 A 级高危药品管理
21、-1专专用用药药柜或柜或专专区区贮贮存，存，药药品品储储存存处处粘粘贴专贴专用用标识标识，有，有专专人管理，并定期（每季）核人管理，并定期（每季）核查备查备用情况。用情况。病区除病区除抢抢救救车车上可存放上可存放贴贴有明有明显标识显标识的高的高浓浓度度氯氯化化钾钾注射液和注射液和氯氯化化钠钠注射液以外，其他区域一般不得存放注射液以外，其他区域一般不得存放上述上述药药品。品。病区病区药药房房发发放放A A级级高危高危药药品品须须使用高危使用高危药药品品专专用袋，用袋，药药品核品核发发人、人、领领用人用人须须在在专专用用领单领单上上签签字。字。药药学及学及护护理人理人员调员调配和使用静脉用配和使用
22、静脉用A A级级高危高危药药品品时时必必须须注明注明“ “高危高危” ”，有双人核，有双人核对对并并签签字。字。 A 级高危药品管理-2临临床科室床科室应应在在药剂药剂科配合支持下根据各自用科配合支持下根据各自用药药特点，制定特点，制定A A级级高危高危药药品使用品使用标标准准浓浓度和度和调调配配操作操作规规范；范；应严应严格按照法定格按照法定给药给药途径和途径和标标准准给药浓给药浓度度给药给药。超出超出标标准准给药浓给药浓度的医嘱医生度的医嘱医生须须加加签签字字; ;医生、医生、护护士和士和药师药师工作站在工作站在处处置置A A级级高危高危药药品品时应时应有明有明显显的警示信息的警示信息.
23、.住院患者住院患者A类高危药品类高危药品专用袋专用袋高危药品标签高危药品标签 B 级高危药品管理药库药库、药药房和病区小房和病区小药药柜等柜等药药品品储储存存处处有明有明显专显专用用标标识识。药药学及学及护护理人理人员调员调配和使用静脉用配和使用静脉用B B级级高危高危药药品品时时必必须须注明注明“ “高危高危” ”，有双人核，有双人核对对并并签签字。字。B B级级高危高危药药品品应严应严格按照法定格按照法定给药给药途径和途径和标标准准给药浓给药浓度度给药给药。超出。超出标标准准给药浓给药浓度的医嘱医生度的医嘱医生须须加加签签字。字。 医生、医生、护护士和士和药师药师工作站在工作站在处处置置B
24、 B级级高危高危药药品品时应时应有有明明显显的警示信息。的警示信息。 C 级高危药品管理医生、医生、护护士和士和药师药师工作站在工作站在处处置置C C级级高危高危药药品品时应时应有明有明显显的警示信息。的警示信息。门诊药门诊药房房药师药师在核在核发发高危高危药药品品时应时应向向患者提供及患者提供及时时、准确和可靠的用、准确和可靠的用药药信信息，必要息，必要时时需粘需粘贴贴警示警示标识标识，保，保证证患患者安全用者安全用药药；治治疗疗班班护护士核士核发发C C级级高危高危药药品品应进应进行行专门专门的用的用药药交代。交代。 用药差错案例n nCase 1:Case 1:环磷酰胺过量致患者死亡事件
25、环磷酰胺过量致患者死亡事件55 n n1 1例例3939岁的乳腺癌患者接受环磷酰胺化疗，环磷酰胺的岁的乳腺癌患者接受环磷酰胺化疗，环磷酰胺的剂量是剂量是1.0g.m-21.0g.m-2，每天一次，连续，每天一次，连续4 4天，总剂量天，总剂量4 g.m-4 g.m-2 2，治疗，治疗1919天后，患者死亡。几个星期后，研究人员在天后，患者死亡。几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为录入试验数据时才发现医嘱录错为“ “4 g.m-24d”4 g.m-24d”。该。该药常规剂量是成人单药药常规剂量是成人单药0.5-1.0 g.m-2,0.5-1.0 g.m-2,静脉注射静脉注射, ,
26、每周每周1 1次，连用次，连用2 2次，休息次，休息1-21-2周后重复）。周后重复）。n n错误分析：错误分析：1 1）医嘱错误和未实行双人核对；）医嘱错误和未实行双人核对；2 2）治疗）治疗方案表述混乱（有的剂量为日剂量，有的为总剂量），方案表述混乱（有的剂量为日剂量，有的为总剂量），3 3）医嘱系统没有最大剂量核查功能等。）医嘱系统没有最大剂量核查功能等。 日籍男性，76岁，因冠脉疾病入院，患者主诉劳力性心痛和心悸一周，糖尿病。入院后反复室性心律失常，临时医嘱50mg利多卡因静脉注射。护士给病人注射完毕后，病人立即出现强直性阵挛性的心律，随即心肺骤停。立即行复苏术，15min后患者恢复了
27、脉搏和自主呼吸。但病人在第8天死亡。医院调查发现：该病人被错误的用了5ml*10%的利多卡因（500mg）而不是2.5ml 2%的利多卡因。剂量增加了10倍。尸检结果病人死于缺氧性脑病，与利多卡因过量有关。Case 2 利多卡因过量致死利多卡因过量致死6 错误分析：医院有两种规格的利多卡因， 2%*5ml和10%*10ml，见图1。前者主要用于静脉注射，后者用于点滴，瓶子外观比较相似，当时病人由于糖尿病住在内分泌病区，而该病区的护士不熟悉心血管用药。导致悲剧发生的原因主要是护士用药时缺乏核对。 43岁女性，因病毒性胃肠炎引起发热，急诊时给与异丙嗪注射液静岁女性，因病毒性胃肠炎引起发热，急诊时给
28、与异丙嗪注射液静注。注射过程中，患者感到注射的手臂（左上肢）灼痛、发热。停止注注。注射过程中，患者感到注射的手臂（左上肢）灼痛、发热。停止注射后手臂出现红斑。原来由于急诊医护人员的操作问题将异丙嗪注射进射后手臂出现红斑。原来由于急诊医护人员的操作问题将异丙嗪注射进了患者的左臂肱动脉。了患者的左臂肱动脉。5天后患者发现左上肢胳膊和手指变紫天后患者发现左上肢胳膊和手指变紫 、起泡再、起泡再次来急诊。检查发现桡动脉搏动正常，处方止痛药后让患者回家。患者次来急诊。检查发现桡动脉搏动正常，处方止痛药后让患者回家。患者的左手的左手5个手指逐渐变黑，萎缩，经导管插入检查发现左上肢局部缺血是个手指逐渐变黑，萎
29、缩，经导管插入检查发现左上肢局部缺血是由于化学刺激物引起的动脉血管痉挛或栓塞。经行抗凝治疗。由于化学刺激物引起的动脉血管痉挛或栓塞。经行抗凝治疗。42天后，天后，患者患者5个手指均坏死被截肢，病理显示为凝固性坏死个手指均坏死被截肢，病理显示为凝固性坏死。 Case 3 异丙嗪动脉注射异丙嗪动脉注射7分析分析：异丙嗪为H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：浓度不要超过2.5mg/ml；给药速度不要超过2.5mg/min ；确保静脉管路通畅；如患者报告有烧
30、伤感，立即停止注射。 Foret AL, Bozeman AP, Floyd WE .Necrosis Caused by Intra-arterial Injection of Promethazine: Case ReportJ. J Hand Surg Am. 2009;34(5):919-923 Case 4 Case 4 两性霉素两性霉素B B过量过量 88n n女，女，4141岁，诊断：隐球菌性脑膜炎，既往史：因系统性红斑狼疮患增岁，诊断：隐球菌性脑膜炎，既往史：因系统性红斑狼疮患增生性肾小球肾炎。处方：两性霉素生性肾小球肾炎。处方：两性霉素B B脂质体脂质体5 mg/kg/d5
31、mg/kg/d。在用药的第二。在用药的第二天病人症状得到改善，但在随后的用药中，护士错误使用了两性霉素天病人症状得到改善，但在随后的用药中，护士错误使用了两性霉素B B脱氧胆酸脱氧胆酸5mg/kg/d5mg/kg/d。（脱氧胆酸制剂的常用剂量为。（脱氧胆酸制剂的常用剂量为0.5-0.8 mg/kg/d0.5-0.8 mg/kg/d。，。，两性霉素两性霉素B B剂量增大了近剂量增大了近1010倍倍. .用药后用药后2h2h病人出现了心律失常、急性肾病人出现了心律失常、急性肾功能衰竭和贫血。发现了用药错误功能衰竭和贫血。发现了用药错误, ,立即停药。转入重症监护病房治疗，立即停药。转入重症监护病房
32、治疗，但在用药后的第六天女子死亡。但在用药后的第六天女子死亡。n n差错分析：两性霉素差错分析：两性霉素B B已经证实有显着的心脏毒性，过量可引起室性心已经证实有显着的心脏毒性，过量可引起室性心律失常，心动过缓，在与已经存在的心脏疾病的儿童和成人，即使常律失常，心动过缓，在与已经存在的心脏疾病的儿童和成人，即使常规剂量和输液速率也有引起心律失常的报道。该病例所观察到的心脏规剂量和输液速率也有引起心律失常的报道。该病例所观察到的心脏毒性极有可能和两性霉素毒性极有可能和两性霉素B B过量相关。两性霉素过量相关。两性霉素B B的两种制剂混淆，导的两种制剂混淆，导致了用药差错。致了用药差错。目前两性霉
33、素目前两性霉素B B过量缺乏有效的对抗治疗措施，因此应过量缺乏有效的对抗治疗措施，因此应该严格防止不当使用。该严格防止不当使用。 Case 5 乙酰唑胺球后注射9n n英国伯明翰医院眼科中心报道英国伯明翰医院眼科中心报道1 1例例6363岁的男性患者因岁的男性患者因青光眼接受球周麻醉下的白内障手术。乙酰唑胺青光眼接受球周麻醉下的白内障手术。乙酰唑胺（500500毫克，毫克，1010毫升）静脉注射（毫升）静脉注射（IVIV）为术间准备使）为术间准备使用用, ,但麻醉师不经意间将但麻醉师不经意间将8ml8ml乙酰唑胺当做麻醉剂眼球乙酰唑胺当做麻醉剂眼球后注射后注射, ,因病人主诉注射过程不正常的痛
34、苦因病人主诉注射过程不正常的痛苦, ,发现了注发现了注射错误。手术被延期。射错误。手术被延期。检查：视力正常，但动眼能力检查：视力正常，但动眼能力下降下降50%50%，明显的眼睑水肿和中度的结膜水肿。处理：，明显的眼睑水肿和中度的结膜水肿。处理：立即静脉注射立即静脉注射20%20%甘露醇甘露醇200ml200ml以降低眼压，经验性以降低眼压，经验性预防使用头孢呋辛预防使用头孢呋辛750mg750mg，静脉泼尼松龙，静脉泼尼松龙500mg500mg随后随后口服口服40mg*540mg*5天后动眼能力恢复正常。眼睑和结膜水天后动眼能力恢复正常。眼睑和结膜水肿于肿于48h48h消退。一月后病人进行了
35、正确的白内障手术。消退。一月后病人进行了正确的白内障手术。n n分析：乙酰唑胺为高度腐蚀性药物，分析：乙酰唑胺为高度腐蚀性药物，PHPH为为9.19.1。曾有。曾有报道乙酰唑胺外渗造成前臂软组织坏死。目前没有特报道乙酰唑胺外渗造成前臂软组织坏死。目前没有特定的解毒药物。定的解毒药物。 安全用药措施高危药品的差错可能出现在在处方、转录、调配、使用等多个用药环节医生开具高危医生开具高危药药品品处处方方时时，应认应认真核真核对对病人姓名、病病人姓名、病历历号、号、药药品名称、品名称、药药品品剂剂量及量及给药给药途径等途径等5 5项项内容，内容，严严格格按照按照说说明明书书用法用量用法用量执执行，避免
36、行，避免给药给药途径和途径和给药剂给药剂量的量的书书写写错误错误；字迹字迹应应清晰，清晰，电脑录电脑录入入时应认时应认真核真核对对，如有疑如有疑问应问应及及时时向向药药房房查询查询或或拨拨打打临临床床药师药师咨咨询电话询电话，必要，必要时须时须提醒提醒护护士士注意。注意。安全用药措施药药品的使用品的使用环节环节往往是差往往是差错发错发生的直接生的直接环节环节加加强护强护士的士的药药学知学知识识尤其尤其是高危是高危药药物的学物的学习习 医嘱和医嘱和处处方方计计算机算机输输入与入与合理用合理用药软药软件系件系统统 应应用用全自全自动摆药动摆药机可以减少机可以减少调调剂剂的的错误错误建立静脉建立静脉药药物配置中心物配置中心谢 谢
