《急性肾损伤的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗1课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性肾损伤的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗1课件（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性肾损伤急性肾损伤（acute kidney injury, AKI） 1 1 1 1、掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗鉴别诊断和治疗鉴别诊断和治疗鉴别诊断和治疗 2 2 2 2、熟悉急性肾损伤的病因分类、熟悉急性肾损伤的病因分类、熟悉急性肾损伤的病因分类、熟悉急性肾损伤的病因分类 3 3 3 3、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与预防预防预防预防讲授目
2、的和要求讲授目的和要求讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗概概 述述 定义 急性肾损伤指不超过急性肾损伤指不超过3 3个月的肾结构个月的肾结构或功能的异常或功能的异常ARFAKIRenalKidney源于拉丁文，晦涩源于拉丁文，晦涩源于古英文，通俗源于古英文，通俗FailureInjury功能变化，不全面功能变化，不全面病理生理变化，揭示本质病理生理变化，揭示本质AKIAKI逐渐取代逐渐取代ARFARF的概念的概念p RIFLE标准标准 - 2002年，急性透析质量倡议（年，急性透析质量倡议（
3、Acute Dialysis Quality Initiative ADQI）第二次会议制定）第二次会议制定p AKIN标准标准- 2004年，年，ASN、ISN和和NFK、ADQI、欧洲重症医学协、欧洲重症医学协会会(ESICM)的肾脏病和急救医学专家成立了急性肾损伤网的肾脏病和急救医学专家成立了急性肾损伤网络工作组（络工作组（AKIN）。）。2005年年9月在月在RIFLE基础上修订基础上修订p KDIGO标准标准 - 2010年年UK Renal Association第五次会议提出，协第五次会议提出，协调了调了RIFLE和和AKIN诊断标准，有望被广泛的应用和接诊断标准，有望被广泛的应
4、用和接受受现有现有AKI分期标准分期标准RIFLE 诊断诊断标准标准RiskInjuryFailureLossESRD敏感性高敏感性高特异性高特异性高Scr值升高值升高1.5倍倍 GFR 下降下降 25% 终末期肾病终末期肾病基于基础基于基础SCr/ GFR的标准的标准基于尿量的标准基于尿量的标准尿量尿量 0.3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrs尿量尿量 0.5ml/kg/hx 12 hr尿量尿量 50%Scr值升高值升高3倍或倍或GFR下降下降 75%或或Scr 4mg/dl(急剧增高急剧增高 0.5 mg/dl) 持续的持续的ARF=肾功能丧失肾功能丧失 4
5、 周周 AKI的转归的转归RIFLE标准的局限性标准的局限性n n基线的血肌酐值和基线的血肌酐值和基线的血肌酐值和基线的血肌酐值和GFRGFR较难获得，较难获得，较难获得，较难获得，ADQIADQI推荐使用推荐使用推荐使用推荐使用MDRDMDRD公式来评估公式来评估公式来评估公式来评估GFRGFR，不适用于，不适用于，不适用于，不适用于AKIAKIn n研究发现，血肌酐轻微的变化，即便未达到研究发现，血肌酐轻微的变化，即便未达到研究发现，血肌酐轻微的变化，即便未达到研究发现，血肌酐轻微的变化，即便未达到RiskRisk分分分分级，也与死亡率增高密切关联级，也与死亡率增高密切关联级，也与死亡率增
6、高密切关联级，也与死亡率增高密切关联n n6h6h和和和和12h12h的尿量在回顾性资料中难以获得，给研究的尿量在回顾性资料中难以获得，给研究的尿量在回顾性资料中难以获得，给研究的尿量在回顾性资料中难以获得，给研究带来了困难。而尿量计算在实际应用中难以得到精带来了困难。而尿量计算在实际应用中难以得到精带来了困难。而尿量计算在实际应用中难以得到精带来了困难。而尿量计算在实际应用中难以得到精确数据确数据确数据确数据AKIN标准（修订的RIFLE）R (I)I (II)F (III)血肌酐值升高血肌酐值升高1.5倍倍或增加或增加0.3mg/dl尿量尿量0.3ml/kg/h12 hr尿量尿量0.5ml
7、/kg/h12 hr尿量尿量0.5ml/kg/h6 hr血肌酐升高血肌酐升高2倍倍血肌酐升高血肌酐升高3倍倍或或4mg/dl(血肌酐急性血肌酐急性升高升高0.5 mg/dl) 基于血肌酐值基于血肌酐值基于尿量基于尿量开始肾脏替代治疗开始肾脏替代治疗1.1.弃去弃去GFRGFR标准标准2.2.肾脏替代治疗肾脏替代治疗始于始于AKI 3AKI 3期期3.AKI 3.AKI 3.AKI 3.AKI 诊断基于诊断基于诊断基于诊断基于48h48h48h48h内内内内2 2 2 2倍血肌酐倍血肌酐倍血肌酐倍血肌酐升高升高升高升高AKIN标准改进之处标准改进之处n n分别采用分别采用分别采用分别采用AKI1
8、AKI1、2 2、3 3期替代期替代期替代期替代R R、I I、F F的分级的分级的分级的分级n n去掉了去掉了去掉了去掉了L L和和和和E E两个级别，因为这两个级别与两个级别，因为这两个级别与两个级别，因为这两个级别与两个级别，因为这两个级别与AKIAKI的的的的严重性无关，属预后判断严重性无关，属预后判断严重性无关，属预后判断严重性无关，属预后判断n n弃去了弃去了弃去了弃去了RIFLERIFLE中中中中GFRGFR的标准的标准的标准的标准n n提高了提高了提高了提高了AKIAKI诊断敏感性，当血肌酐值升高诊断敏感性，当血肌酐值升高诊断敏感性，当血肌酐值升高诊断敏感性，当血肌酐值升高 2
9、6.2mol/L26.2mol/L，即可考虑为，即可考虑为，即可考虑为，即可考虑为AKIAKIn n将接受肾脏替代治疗的患者，分为将接受肾脏替代治疗的患者，分为将接受肾脏替代治疗的患者，分为将接受肾脏替代治疗的患者，分为AKI 3AKI 3期，即期，即期，即期，即相当于相当于相当于相当于RIFLERIFLE的的的的FailureFailure级级级级n n强调强调强调强调“排除尿路梗阻和各种原因引起的可逆性尿排除尿路梗阻和各种原因引起的可逆性尿排除尿路梗阻和各种原因引起的可逆性尿排除尿路梗阻和各种原因引起的可逆性尿量减少量减少量减少量减少”，并在，并在，并在，并在“运用了相应的逆转治疗措施运用
10、了相应的逆转治疗措施运用了相应的逆转治疗措施运用了相应的逆转治疗措施”后方可进行后方可进行后方可进行后方可进行AKINAKIN标准分级标准分级标准分级标准分级n n排除了由于容量不足，或其他可逆因素引起的氮排除了由于容量不足，或其他可逆因素引起的氮排除了由于容量不足，或其他可逆因素引起的氮排除了由于容量不足，或其他可逆因素引起的氮质血症质血症质血症质血症n n强调了强调了强调了强调了AKIAKI诊断必需在诊断必需在诊断必需在诊断必需在4848小时小时小时小时之内的时间窗之内的时间窗之内的时间窗之内的时间窗AKIN标准改进之处标准改进之处AKIN标准待改进之处标准待改进之处1. 由于限定了由于限
11、定了48h的时间限制，的时间限制，AKIN标准可能会漏诊血清肌标准可能会漏诊血清肌酐值上升速度缓慢的患者酐值上升速度缓慢的患者2. RRT治疗的开始时间更多取决于医生主观经验，因而将治疗的开始时间更多取决于医生主观经验，因而将RRT治疗患者列为治疗患者列为AKI 3期可能使期可能使AKI分期更为复杂分期更为复杂3. AKI的诊断要求每日检测血肌酐值，在实际操中存在一定的诊断要求每日检测血肌酐值，在实际操中存在一定困难困难vAKI诊断标准诊断标准48小时内，血肌酐高于基线水平小时内，血肌酐高于基线水平26mol/L或或血肌酐值升高血肌酐值升高1.5倍当基线值已知时或推测该项改变发生在一倍当基线值
12、已知时或推测该项改变发生在一周之内或周之内或尿量尿量0.5ml/Kg/h，连续，连续6h以上以上p若该患者的若该患者的1 1周内或住院期间基线血肌酐值未知时周内或住院期间基线血肌酐值未知时3 3个月内的血肌酐值（至多可接受个月内的血肌酐值（至多可接受1 1年内血肌酐值）年内血肌酐值）p若患者若患者3 3个月内无血肌酐值参考值个月内无血肌酐值参考值2424小时内重复血肌酐值检测小时内重复血肌酐值检测可以将最低的血肌酐值作为参考，若该患者已进入恢复期可以将最低的血肌酐值作为参考，若该患者已进入恢复期KDIGO标准标准(I)KDIGO标准准(II)vAKI分级标准分级标准分期分期Scr标准标准尿量标
13、准尿量标准1Scr升高26mol/L或较基线值增高1.5-2倍0.5 ml/kg/h 连续6h以上2Scr较基线值增高2-3倍0.5 ml/kg/h 连续12h以上3Scr较基线值增高3倍；或Scr354 mol/L；或接受肾脏替代治疗26.5mol/L(0.3mg/dl)26.5mol/L(0.3mg/dl)，ScrScr较前较前升高升高50%50%n n持续持续持续持续6h6h以上尿量以上尿量以上尿量以上尿量0.5mL/(kg.h)6.5mmol/L6.5mmol/L；3 3血血血血BUNBUN21.4mmol/L21.4mmol/L或血或血或血或血CrCr442mol/L442mol/L
14、；4 4 高高高高 分分分分 解解解解 代代代代 谢谢谢谢 状状状状 态态态态 ： 血血血血 CrCr每每每每 日日日日 升升升升 高高高高 176.8mol/L176.8mol/L或或或或 血血血血 BUNBUN每每每每 日日日日 升升升升 高高高高8.9mmol/L8.9mmol/L，血钾每日升高，血钾每日升高，血钾每日升高，血钾每日升高1mmol/L1mmol/L以上时；以上时；以上时；以上时；5 5无明显高分解状态，无尿无明显高分解状态，无尿无明显高分解状态，无尿无明显高分解状态，无尿2 2天、少尿天、少尿天、少尿天、少尿4 4天；天；天；天；6 6酸中毒：二氧化碳结合力酸中毒：二氧化
15、碳结合力酸中毒：二氧化碳结合力酸中毒：二氧化碳结合力13mmol/L13mmol/L，pH7.25pH6mmol/L6mmol/L）。）。）。）。（九）多尿期的治疗（九）多尿期的治疗 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低水、电解质失
16、调的监测，及时纠正水钠缺失和低水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症钾血症钾血症钾血症（十）恢复期的治疗（十）恢复期的治疗主要是加强病人的调养，定期监测主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物肾功能，避免使用肾毒性药物预防预防AKI的一般措施的一般措施n n对于对于对于对于GFRGFR降低的患者，应注意药物减量降低的患者，应注意药物减量降低的患者，应注意药物减量降低的患者，应注意药物减量n n避免纠正血容量降低避免纠正血容量降低避免纠正血容量降低避免纠正血容量降低n n避免使用羟乙基淀粉溶液恢复容量避免使用羟乙基淀粉溶液恢复容量避免使用羟乙基淀粉溶液恢复容量避免使用羟乙基淀粉溶液恢复容量n n避免高血糖避免高血糖避免高血糖避免高血糖n n停用停用停用停用NSAIDsNSAIDsn n关注关注关注关注RAASRAAS阻滞剂相关风险阻滞剂相关风险阻滞剂相关风险阻滞剂相关风险复习思考题复习思考题n n急性肾损伤的临床表现、诊断、鉴别诊断急性肾损伤的临床表现、诊断、鉴别诊断n n高氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、高氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、高容量的处理高容量的处理
