临床药物治疗学第三章药物治疗基本过程ppt课件

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1、 明确诊断明确诊断12 确定治疗目标确定治疗目标 确定治疗方案确定治疗方案 32 开始治疗开始治疗4 评估和干预评估和干预5第第1节节 药物治疗的程序药物治疗的程序 l 开始正确药物治疗的决定性步骤。是医疗前提。开始正确药物治疗的决定性步骤。是医疗前提。l 特殊情况：治疗性诊断。特殊情况：治疗性诊断。 例如：一中年妇女对称性关节僵硬、疼痛和炎症，早晨加重，无例如：一中年妇女对称性关节僵硬、疼痛和炎症，早晨加重，无 感染病史，可考虑诊断为类风湿关节炎。可以用阿司匹林试治。感染病史，可考虑诊断为类风湿关节炎。可以用阿司匹林试治。第一步：第一步： 明确诊断明确诊断注意：注意：急则治标时，对症药物治疗

2、应尽量不要妨碍疾病进一急则治标时，对症药物治疗应尽量不要妨碍疾病进一步检查与诊断。在完全诊断不明的情况下盲目地对症治疗，步检查与诊断。在完全诊断不明的情况下盲目地对症治疗，有时会造成严重后果。有时会造成严重后果。例如：对急性腹痛的病人如未诊断清楚就给以解痉镇痛药治例如：对急性腹痛的病人如未诊断清楚就给以解痉镇痛药治疗，虽然能一时缓解疼痛，但有可能掩盖急腹症病情恶化的疗，虽然能一时缓解疼痛，但有可能掩盖急腹症病情恶化的临床表现，导致弥漫性腹膜炎。临床表现，导致弥漫性腹膜炎。l 广东省卫生厅副厅长廖新波广东省卫生厅副厅长廖新波:“如果在门诊看病，误诊率如果在门诊看病，误诊率 是是50%；如果你住到

3、医院里，年轻医生看了，其他医生；如果你住到医院里，年轻医生看了，其他医生 也看了，大家也查房、讨论了，该做的也看了，大家也查房、讨论了，该做的B超、超、CT、化验、化验 全做完了，误诊率是全做完了，误诊率是30%。” (武警总医院肿瘤生物治疗科主任纪小龙发表在辽沈晚报的文章医生永远是无奈的)l 哈佛大学针对美国医疗事故的调查显示哈佛大学针对美国医疗事故的调查显示: 癌症最易被误诊，尤其是癌症最易被误诊，尤其是乳腺癌和直肠癌乳腺癌和直肠癌。 美国的医疗误诊一年导致美国的医疗误诊一年导致4.4万万至至9.8万人万人死亡。死亡。 每年美国有每年美国有120万人万人被医院诊断为癌症，其中被医院诊断为癌

4、症，其中1.6万人万人 接受了不对症的癌症治疗。接受了不对症的癌症治疗。 关于误诊关于误诊 误诊误诊 （误治）、漏诊（误治）、漏诊-134例例 38.0% 临终抢救临终抢救-57例例 16.1% 药物因素药物因素-27例例 7.6% 补液补液 -24例例 6.8% 猝死猝死 -38例例 10.8% 异物残留异物残留 -26例例 7.4% 手术并发症手术并发症 -22例例 6.2% 其他（摔倒、转院）其他（摔倒、转院）-25例例 7.1% 353例门急诊纠纷原因分析例门急诊纠纷原因分析 强调：强调：药疗目标的确立，不仅考虑治疗疾病本身，更应药疗目标的确立，不仅考虑治疗疾病本身，更应考虑药物对病人

5、的整体结果，综合结果。考虑药物对病人的整体结果，综合结果。例如：例如：控制高血压是高血压治疗的首要目标，但是治疗控制高血压是高血压治疗的首要目标，但是治疗高血压需要终生用药，治疗目标不仅是严格控制血压，高血压需要终生用药，治疗目标不仅是严格控制血压，更应降低心脑血管疾病的死亡率。更应降低心脑血管疾病的死亡率。 高血压可引发心、脑、肾等器官的损伤，引起脑卒中、心功能衰高血压可引发心、脑、肾等器官的损伤，引起脑卒中、心功能衰 竭、肾功能衰竭。竭、肾功能衰竭。 血管紧张素转化酶抑制剂在抗高血压的同时能够预防心、肾衰血管紧张素转化酶抑制剂在抗高血压的同时能够预防心、肾衰 及中风及中风。第二步：第二步：

6、 确定治疗目标确定治疗目标l 当医生确定的药疗目标与病人及其家属对治疗结果的期待当医生确定的药疗目标与病人及其家属对治疗结果的期待 不同时，怎么办？不同时，怎么办？ 例如，急性腹痛的病人及其家属希望立即止痛，而医例如，急性腹痛的病人及其家属希望立即止痛，而医 生则希望诊断明确后再用药。生则希望诊断明确后再用药。 要通过与病人的有效交流，使他们对自己疾病的治疗要通过与病人的有效交流，使他们对自己疾病的治疗 效果产生正确的预期。效果产生正确的预期。第三步：确定治疗方案第三步：确定治疗方案理想的：理想的：安全安全(低低ADR)、有效、有效 、经济、方便、经济、方便考虑：考虑： PK、PD、 影响药物

7、效应的诸多因素影响药物效应的诸多因素注意：注意：用药用药少而精少而精 可用可不用的药物尽量不用，可用可不用的药物尽量不用， 可单用就不要联合用药，可单用就不要联合用药， 联合用药的药物品种尽可能少。联合用药的药物品种尽可能少。例如例如: 类风湿关节炎（类风湿关节炎（RA）病人用药方案确定。）病人用药方案确定。考虑：考虑：是否对阿司匹林发生过不良反应，是否对阿司匹林发生过不良反应， 有无溃疡病史，有无溃疡病史， 药费是否是一个特别重要的考虑因素，药费是否是一个特别重要的考虑因素， 是否要求每日一次服药。是否要求每日一次服药。基于这些信息，选择合适的药物。如果病人不能耐受阿基于这些信息，选择合适的

8、药物。如果病人不能耐受阿司匹林，没有溃疡病史，但要求低费用治疗，则可考虑司匹林，没有溃疡病史，但要求低费用治疗，则可考虑选用布洛芬。选用布洛芬。第四步：开始治疗第四步：开始治疗l 药物治疗的开始药物治疗的开始: :开具一张开具一张书写清楚、格式规范书写清楚、格式规范的处方的处方l 如何确保病人依从性：知情并同意，向病人解释：如何确保病人依从性：知情并同意，向病人解释： 药物将会怎样影响其疾病过程或症状；药物将会怎样影响其疾病过程或症状； 为什么在症状缓解后不要立即停服抗生素；为什么在症状缓解后不要立即停服抗生素； 哪些不良反应是常见的和不影响继续用药的哪些不良反应是常见的和不影响继续用药的(

9、(如头晕，如头晕， 只要不开车只要不开车);); 哪些反应即使轻微却必须引起高度重视的哪些反应即使轻微却必须引起高度重视的( (如服用有潜如服用有潜 在骨髓抑制作用的药物后出现咽痛在骨髓抑制作用的药物后出现咽痛) )。l 警示指对产品可预见的致害危险采用合理的说明或警示警示指对产品可预见的致害危险采用合理的说明或警示 条款以减少或避免致害危险的发生。条款以减少或避免致害危险的发生。例如：一心肌梗死患者拒绝住院，医生让他在病历上例如：一心肌梗死患者拒绝住院，医生让他在病历上签签“一切后果自负一切后果自负”，后来患者死亡，判医院高额赔，后来患者死亡，判医院高额赔偿，理由是医生未告知什么是偿，理由是

10、医生未告知什么是“一切后果一切后果”，释明不，释明不足。足。l 对于处方药对于处方药, , 生产商通过说明书或其他手段向医生尽法生产商通过说明书或其他手段向医生尽法 定警示义务定警示义务, , 医师处方时在知情同意的原则下对患者尽医师处方时在知情同意的原则下对患者尽 法定警示义务。法定警示义务。l 使用新药或新技术时一定签署知情同意书。使用新药或新技术时一定签署知情同意书。l 需要监测的药物（血药浓度及肝肾功能等生化指标）一需要监测的药物（血药浓度及肝肾功能等生化指标）一 定要书写在病历，并约定复诊。定要书写在病历，并约定复诊。警示警示知情同意知情同意第五步：评估和干预第五步：评估和干预评估的

11、实质是积极开展评估的实质是积极开展治疗药物监测治疗药物监测（TDM），据），据TDM监测结果决定是否调整给药方案。监测结果决定是否调整给药方案。TDM治疗药物效应监测治疗药物效应监测血药浓度监测（血药浓度监测（狭义狭义TDM）TDM开展方式开展方式被动监测方式：被动监测方式：由病人进行监测评估由病人进行监测评估主动监测方式：主动监测方式：由医生监测评估由医生监测评估治疗达到预期效果？治疗达到预期效果？ADR影响药物治疗？影响药物治疗？评估为评估为治疗有效治疗有效疾病治愈：疾病治愈：停止药疗停止药疗疾病未愈或呈慢性：疾病未愈或呈慢性：继续药疗继续药疗出现严重出现严重ADR：调整给药方案：调整给药

12、方案评估什么？评估什么？l 评估为治疗无效评估为治疗无效: 首先要慎重仔细地分析导致无效的原因（首先要慎重仔细地分析导致无效的原因（诊断、诊断、 选药、剂量、疗程、用法、依从性选药、剂量、疗程、用法、依从性） 找不到原因应换药找不到原因应换药l 评估为发生严重评估为发生严重ADR: 考虑疾病是否允许停药考虑疾病是否允许停药 分析导致的原因分析导致的原因思考：思考：“首选药物首选药物”和和“标准方案标准方案”对病人一定产生最佳效果对病人一定产生最佳效果吗？吗？切切 记记l 无论何种原因停止药物治疗时，应切记不是所有无论何种原因停止药物治疗时，应切记不是所有 的药物都能立刻停药。的药物都能立刻停药

13、。l 为防止出现停药反跳或撤药综合征，有些药物为防止出现停药反跳或撤药综合征，有些药物( (如如 精神神经系统用药、糖皮质激素、精神神经系统用药、糖皮质激素、受体拮抗剂受体拮抗剂 等等) )需要经过一个逐渐减量期才能停药。需要经过一个逐渐减量期才能停药。第第2节节 药物治疗的书写药物治疗的书写药物处方的功能和意义药物处方的功能和意义 三大功能三大功能 三重意义三重意义 给病人的药品清单；药房统计药师给病人的药品清单；药房统计药师 经济经济调配工作量调配工作量; ;药品消耗数量及消耗药品消耗数量及消耗金额的资料金额的资料; ;预算、采购的依据。预算、采购的依据。调配药品和使用药品的书面指示。调配

14、药品和使用药品的书面指示。 技术技术对病人健康，生命负责的医疗文书。对病人健康，生命负责的医疗文书。 法律法律药物处方基本结构药物处方基本结构（一）处方前记：姓名、性别、年龄、处方日期等等。（一）处方前记：姓名、性别、年龄、处方日期等等。（二）（二）R Rp p符号。什么意思？符号。什么意思？（三）处方正文：药品名称、剂型、规格、总用量。剂量、（三）处方正文：药品名称、剂型、规格、总用量。剂量、 服药时间及次数。服药时间及次数。 注意：每一种药品写一行；整张处方所用文字统一。注意：每一种药品写一行；整张处方所用文字统一。（四）处方后记：医师、配方人、核对人、发药人签名（四）处方后记：医师、配方

15、人、核对人、发药人签名（五）处方者签名（五）处方者签名前记前记正文正文后记后记处方类型处方类型（一）医师处方：医师根据病情，为患者诊断、治疗（一）医师处方：医师根据病情，为患者诊断、治疗和预防用药所开具的处方。和预防用药所开具的处方。（二）简化处方：书写已制成各种制剂的药物，写出（二）简化处方：书写已制成各种制剂的药物，写出药物的名称、制剂、规格、数量即可。药物的名称、制剂、规格、数量即可。（三）法定处方：是以简化处方形式开写国家药典或（三）法定处方：是以简化处方形式开写国家药典或国家标准收载的处方集上的药物处方。国家标准收载的处方集上的药物处方。（四）协定处方：以简化处方形式开写医院制剂。（

16、四）协定处方：以简化处方形式开写医院制剂。 书写处方的一般规则和注意事项书写处方的一般规则和注意事项(1) (1) 认真填写一般项目：认真填写一般项目：(2) (2) 每个药物占一行，药名在左，剂量在药名的右边。除法每个药物占一行，药名在左，剂量在药名的右边。除法 定或协定制剂外，应写明药物的浓度。注意药名应用正定或协定制剂外，应写明药物的浓度。注意药名应用正 规名称，避免使用缩写。规名称，避免使用缩写。 (3) (3) 药物用量单位应按照药典规定的法定计量单位，固体药药物用量单位应按照药典规定的法定计量单位，固体药 品一般以克品一般以克(g)(g)为单位，液体以毫升为单位，液体以毫升(ml)

17、(ml)为单位。用量数为单位。用量数 量必须写清楚，小数中有效零不能省略。量必须写清楚，小数中有效零不能省略。(4) (4) 药物总量应根据病情和药物的性质确定。药物总量应根据病情和药物的性质确定。 普通药品一般为普通药品一般为3 3日日量，慢性病一般不超过量，慢性病一般不超过两周两周量，最量，最 多不超过多不超过一个月一个月量；量； 医疗用毒性药品不得超过医疗用毒性药品不得超过2 2日日极量；极量； 一类精神药品不超过一类精神药品不超过3 3日日常用量，二类精神药品不超过常用量，二类精神药品不超过 7 7日日量，如有超量，由医师在药名下再签名；量，如有超量，由医师在药名下再签名； 麻醉药品注

18、射剂不超过麻醉药品注射剂不超过2 2日日量，片剂、酊剂、糖浆等不量，片剂、酊剂、糖浆等不 超过超过3 3日日，连续使用不超过，连续使用不超过7 7日日量。量。 药品剂量，不应超过药典规定的极量，如特殊情况需药品剂量，不应超过药典规定的极量，如特殊情况需 要达到或者超过极量时，医生应在药品名称下再签名。要达到或者超过极量时，医生应在药品名称下再签名。 (5) (5) 危重病情急需用药时，应在处方上注明危重病情急需用药时，应在处方上注明“急急”。 (6) (6) 处方时应认真慎重，用钢笔书写，不得涂改。处方时应认真慎重，用钢笔书写，不得涂改。 处方后，须仔细核查，保证无误后，才签名交处方后，须仔细

19、核查，保证无误后，才签名交 给病人。给病人。 (7) (7) 开写医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品处开写医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品处 方，应使用专用处方。方，应使用专用处方。第第3节节 治疗药物的选择及给药方案调整治疗药物的选择及给药方案调整一、治疗药物选择一、治疗药物选择三步曲：三步曲：（一）药疗目标确定后，按治疗药物选择窍门确定治疗药物的种类。（一）药疗目标确定后，按治疗药物选择窍门确定治疗药物的种类。 （“窍门窍门”指按类别选药，而不着眼于个别药物选药。）指按类别选药，而不着眼于个别药物选药。）（二）遵循（二）遵循“治疗药物选择原则治疗药物选择原则”选药选药有效性（有效性（ef

20、ficacy)：是选择药物的首要标准。：是选择药物的首要标准。安全性（安全性（safety)：是药物治疗的前提。：是药物治疗的前提。经济性（经济性（economy)：考虑药物治疗的总成本。：考虑药物治疗的总成本。方便性（方便性（convenience)：目的提高患者依从性。：目的提高患者依从性。注意注意：安全性追求的是药物治疗的最佳获益：安全性追求的是药物治疗的最佳获益/风险比（风险比（benefit /risk ratio)其值越大越好。其值越大越好。（三）优先选择具有较好药动学特性和质量可靠企业的药品（三）优先选择具有较好药动学特性和质量可靠企业的药品治疗药物选择原则治疗药物选择原则有效性

21、有效性: : 选择药物的首要标准。必需达到最低有效血药浓度。具有选择药物的首要标准。必需达到最低有效血药浓度。具有很好的药代动力学特性，允许采用简便的给药方案达到所需的治疗很好的药代动力学特性，允许采用简便的给药方案达到所需的治疗浓度。浓度。 安全性安全性: : 用药安全是药物治疗的前提。没有绝对的安全，权衡利益用药安全是药物治疗的前提。没有绝对的安全，权衡利益和风险，争取最佳的效益和风险，争取最佳的效益/ /风险比。风险比。 不同的药物治疗，病人的获益不同，从而对安全性的要求不同的药物治疗，病人的获益不同，从而对安全性的要求( (或者或者 说对风险的可接受程度说对风险的可接受程度) )也不一

22、样。也不一样。例如：例如：普通的抗感冒药可以缓解症状，能缩短本来就不长的自然病普通的抗感冒药可以缓解症状，能缩短本来就不长的自然病程，但如果有导致脱发的风险就不能接受；抗肿瘤药能延长病人的程，但如果有导致脱发的风险就不能接受；抗肿瘤药能延长病人的生存期，即使引起脱发甚至骨髓抑制也能被临床接受。生存期，即使引起脱发甚至骨髓抑制也能被临床接受。 安全性要着眼于禁忌证和药物相互作用。安全性要着眼于禁忌证和药物相互作用。 禁忌证是由药物的作用机理和病人的病理、生理学特性所禁忌证是由药物的作用机理和病人的病理、生理学特性所 决定的。尤其是高风险人群决定的。尤其是高风险人群( (如妊娠、哺乳、儿童、老年、

23、如妊娠、哺乳、儿童、老年、 肝肾功能障碍、过敏体质等肝肾功能障碍、过敏体质等) )。 药物相互作用，尤其是代谢性药物相互作用。药物相互作用，尤其是代谢性药物相互作用。药物治疗的安全性药物治疗的安全性2121位演员位演员位演员位演员中中中中1818人因人因人因人因药致聋药致聋药致聋药致聋 听力残疾听力残疾60-80%系药源性伤害系药源性伤害不合理使用药物导致耳聋的儿童每年增加不合理使用药物导致耳聋的儿童每年增加3万人万人在我国：在我国：马路杀手（以公路交通事故为主）每年马路杀手（以公路交通事故为主）每年“杀害杀害”1010万人，万人，瓦斯杀手（以煤矿矿难为主）每年瓦斯杀手（以煤矿矿难为主）每年“

24、杀害杀害”1 1万人左右，万人左右，每年因药物不良反应住院的病人达每年因药物不良反应住院的病人达250250万，万，住院病人中，每年约有住院病人中，每年约有19.219.2万人死于药物不良反应，万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的1010倍。倍。 全球关注药源性疾病全球关注药源性疾病1. 据据报告告发达国家住院患者达国家住院患者ADR发生率平均生率平均约为5%; 严重重ADR发生率生率为610%;2. 2006年美国年美国ADR报告已达告已达49万份万份;平均每年平均每年约有有10万住万住院患者因院患者因ADR死亡死亡,

25、是住院患者死亡原因排序第是住院患者死亡原因排序第45位位;3. 挪威平均每年因挪威平均每年因ADR死亡死亡约占住院患者的占住院患者的11.5%;4. 法国平均每年因法国平均每年因ADR死亡死亡约占住院患者的占住院患者的13.0%;5. 英国平均每年因英国平均每年因ADR死亡死亡约占住院患者的占住院患者的16.0%。药品安全性药品安全性l“药品安全药品安全”是一相对的概念，任何药品的使用都可能存在风险是一相对的概念，任何药品的使用都可能存在风险l 上市前药品评价存在局限性上市前药品评价存在局限性l 药品在真实用药条件下、大范围人群应用时，可能发现特异质药品在真实用药条件下、大范围人群应用时，可能

26、发现特异质 人群的高风险以及许多未知的、不确定因素带来的影响。人群的高风险以及许多未知的、不确定因素带来的影响。上市前上市前上市前上市前研究局研究局研究局研究局限性限性限性限性B B B BE E E EC C C CD D D DA A A A病例少（病例少（Too few）研究时间短（研究时间短（Too short）试验对象年龄范试验对象年龄范围窄（围窄（Too medium-aged）用药条件控制较严用药条件控制较严（Too homogeneous）目的单纯（目的单纯（Too restricted）经济性：经济性：主要是治疗成本。主要是治疗成本。 最理想选择可能是最昂贵的，财力有限时不可

27、能使用最理想选择可能是最昂贵的，财力有限时不可能使用; 要综合考虑治疗成本、患者的经济状况、医疗保险情况要综合考虑治疗成本、患者的经济状况、医疗保险情况; 患者宁可采用医疗保险可支付的药物而不要最好的药物；患者宁可采用医疗保险可支付的药物而不要最好的药物； 医生应只开具真正需要的、适当的和患者能负担的药物，医生应只开具真正需要的、适当的和患者能负担的药物， 而不要让患者自行从处方中挑选他认为而不要让患者自行从处方中挑选他认为“最重要最重要”的药物。的药物。注意：注意： 治疗成本是治疗的总支出即治疗总成本，而不是单一的治疗成本是治疗的总支出即治疗总成本，而不是单一的 药费。药费。 有时较高的药费

28、支出有时较高的药费支出( (与低费用药物相比与低费用药物相比) )可以缩短住院可以缩短住院 天数、避免或减轻不良反应、早日恢复工作，使病人从天数、避免或减轻不良反应、早日恢复工作，使病人从 住院费、不良反应治疗费和工资损失的减少中获得充分住院费、不良反应治疗费和工资损失的减少中获得充分 补偿，治疗成本反而降低。显然这种具有成本效果的药补偿，治疗成本反而降低。显然这种具有成本效果的药 物即使药费较高一些也是值得选用的。物即使药费较高一些也是值得选用的。方便性：方便性：治疗方便会增加病人对治疗的依从性。治疗方便会增加病人对治疗的依从性。 例如缓释制剂减少了给药次数，不容易发生漏服现象，病例如缓释制

29、剂减少了给药次数，不容易发生漏服现象，病 人依从性高。但是保证治疗效果应该是首要的。人依从性高。但是保证治疗效果应该是首要的。例如：例如：沙丁胺醇吸入剂用于控制急性支气管哮喘发作安全有沙丁胺醇吸入剂用于控制急性支气管哮喘发作安全有效，但对一个效，但对一个3 3岁的儿童病人来说，难以掌握吸入的正确方法，岁的儿童病人来说，难以掌握吸入的正确方法，吸入剂量难以掌握，不如采用沙丁胺醇静脉滴注的方法，通吸入剂量难以掌握，不如采用沙丁胺醇静脉滴注的方法，通过调整滴注速度，既保证减少不良反应的发生，又能及时缓过调整滴注速度，既保证减少不良反应的发生，又能及时缓解哮喘状态，保证治疗效果。解哮喘状态，保证治疗效

30、果。表表3-1 评价新药治疗风险的常见因素评价新药治疗风险的常见因素举例举例 控制稳定型心绞痛的药物选择控制稳定型心绞痛的药物选择第第一一步步：明明确确药药疗疗目目标标：迅迅速速降降低低心心肌肌耗耗氧氧量量，以以尽尽快快终终止止发作。发作。发发病病机机制制：冠冠状状动动脉脉部部分分狭狭窄窄，当当劳劳累累等等因因素素造造成成心心肌肌耗耗氧氧增多时供氧不能相应增加而引起。增多时供氧不能相应增加而引起。可可通通过过四四种种途途径径来来实实现现：降降低低心心肌肌前前负负荷荷、降降低低心心肌肌收收缩缩力力、减慢心率和降低心肌后负荷。减慢心率和降低心肌后负荷。按按治治疗疗药药物物选选择择窍窍门门选选出出表

31、表中中三三类类药药物物：硝硝酸酸酯酯类类、受受体体拮拮抗剂和钙拮抗剂。抗剂和钙拮抗剂。表表3-2 三类治疗心绞痛药物的作用比较三类治疗心绞痛药物的作用比较硝酸酯类硝酸酯类受体受体拮抗剂类拮抗剂类钙拮抗剂类钙拮抗剂类降低心肌前降低心肌前负荷负荷降低心肌收降低心肌收缩力缩力减慢心率减慢心率降低心肌后降低心肌后负荷负荷第二步：按药疗目标和治疗药物选择原则选药第二步：按药疗目标和治疗药物选择原则选药治疗目标：尽快终止心绞痛发作治疗目标：尽快终止心绞痛发作选药原则：快速起效选药原则：快速起效表表3-3 三类药物的速效制剂的比较三类药物的速效制剂的比较硝酸酯硝酸酯（舌下含片）（舌下含片）受体拮抗剂受体拮抗

32、剂（注射剂）（注射剂）钙拮抗剂钙拮抗剂（注射剂）（注射剂）有效性有效性安全性安全性经济性经济性方便性方便性第三步：第三步：硝酸酯（舌下含片）包括硝酸甘油，硝硝酸酯（舌下含片）包括硝酸甘油，硝酸异山梨酯，单硝酸异山梨酯等等数个药，考虑酸异山梨酯，单硝酸异山梨酯等等数个药，考虑经济性和当地药品供应情况，确定具体使用药物。经济性和当地药品供应情况，确定具体使用药物。 比如选择硝酸甘油舌下含片比如选择硝酸甘油舌下含片0.3mg次，急性发作时含服。次，急性发作时含服。 向病人提供的指导是：疼痛一旦消失可取出口中剩余的药向病人提供的指导是：疼痛一旦消失可取出口中剩余的药 片；如果疼痛仍不缓解，可在片；如果

33、疼痛仍不缓解，可在510分钟后用第分钟后用第2片药；如果片药；如果 第第2片用药后仍持续疼痛，应考虑是否是快速耐受性，还是片用药后仍持续疼痛，应考虑是否是快速耐受性，还是 心肌梗死的先兆，应让病人立即就诊。心肌梗死的先兆，应让病人立即就诊。 由于这种治疗并不能逆转已发生的病理变化，无法预测病人由于这种治疗并不能逆转已发生的病理变化，无法预测病人 心绞痛的病程会有多长，疗程长短需视随访情况而定。心绞痛的病程会有多长，疗程长短需视随访情况而定。二、给药方案的设计和调整二、给药方案的设计和调整1. 治疗治疗阈阈：产生最小治疗效应的血药浓度。：产生最小治疗效应的血药浓度。2.治疗上限治疗上限：出现机体

34、能耐受的最大不良效应时的血药浓度。：出现机体能耐受的最大不良效应时的血药浓度。3.治疗治疗窗窗：二者之间的范围。：二者之间的范围。u 无论给药方案设计，还是给药方案调整，目标都是让单次给药无论给药方案设计，还是给药方案调整，目标都是让单次给药 的浓度或重复多次给药的的浓度或重复多次给药的Css落在药物的浓度治疗窗内。落在药物的浓度治疗窗内。l 标准剂量方案标准剂量方案:是基于上市前临床试验阶段有限的研究结果制是基于上市前临床试验阶段有限的研究结果制 定的，它所反映和针对的是一组病人的平均状态，属于非个定的，它所反映和针对的是一组病人的平均状态，属于非个 体化方案。其适用范围取决于这些研究所选择

35、的体化方案。其适用范围取决于这些研究所选择的“标准标准”受试受试 者的代表性如何。者的代表性如何。l 病人的药效学和药动学特征与标准人群越接近，则采用标准病人的药效学和药动学特征与标准人群越接近，则采用标准 剂量方案越有可能产生预期的疗效。剂量方案越有可能产生预期的疗效。l 多数情况下病人间的这种差异是有限的，因而采用标准剂量多数情况下病人间的这种差异是有限的，因而采用标准剂量 方案是有效的，但是有效不等于优效，不能因此就不假思索方案是有效的，但是有效不等于优效，不能因此就不假思索 地选用标准剂量方案或在治疗中一成不变。地选用标准剂量方案或在治疗中一成不变。l 当不能完全确定患者的个体化因素时

36、，采用标准剂量方案进当不能完全确定患者的个体化因素时，采用标准剂量方案进 行初始治疗获得预期疗效的概率最大。行初始治疗获得预期疗效的概率最大。 1. 根据药效学指标设计和调整给药方案根据药效学指标设计和调整给药方案 剂量调整：剂量调整：药效学指标明确，并迅速反应药物疗效。药效学指标明确，并迅速反应药物疗效。例如：例如：硫喷妥钠麻醉时的中毒表现为呼吸抑制，且程度与硫喷妥钠麻醉时的中毒表现为呼吸抑制，且程度与血浓相关，麻醉不够深继续用药，一旦呼吸抑制马上停药。血浓相关，麻醉不够深继续用药，一旦呼吸抑制马上停药。生化指标也可作剂量调整的依据：凝血酶原时间生化指标也可作剂量调整的依据：凝血酶原时间华法

37、华法林；血糖值林；血糖值降糖药。降糖药。选药依据：选药依据：如他汀类降血脂作用与患者的基础血脂水平有如他汀类降血脂作用与患者的基础血脂水平有关，可以根据患者的低密度脂蛋白胆固醇（关，可以根据患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-ch）的基）的基础水平选药。如教材础水平选药。如教材P31的表的表3-4.抗菌药物的杀菌作用特性与抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数参数抗菌作用特性抗菌作用特性PK/PD抗菌抗菌药物物时间依依赖性性（短（短PAE）TMIC青霉素青霉素类、头孢霉素霉素类、碳青霉、碳青霉烯类、大、大环内内酯类、氨曲南、克林霉、氨曲南、克林霉素、氟胞素、氟胞嘧啶时间依依赖性性（长PAE）AU

38、C024/MIC链霉素、四霉素、四环素、万古霉素、替考素、万古霉素、替考拉宁、阿奇霉素、噁拉宁、阿奇霉素、噁唑烷酮类、氟、氟康康唑浓度依度依赖性性CMAXMICAUC024/MIC氨基苷氨基苷类、喹诺酮类、甲硝、甲硝唑、两、两性霉素性霉素BMIC：最低抑菌浓度；：最低抑菌浓度；MBC：最低杀菌浓度；：最低杀菌浓度；PAE：抗菌后效应：抗菌后效应并非所有的药效学指标都可用于给药方案的调整：1. 毒性作用不可逆时2. 药效改变与血药浓度改变不同步2. 根据血药浓度设计和调整给药方案根据血药浓度设计和调整给药方案l 对大多药物而言，药理作用的强弱和持续时间，与药物对大多药物而言，药理作用的强弱和持续

39、时间，与药物 的受体部位的浓度呈正比。的受体部位的浓度呈正比。l 直接测定受体部位的浓度是一件很困难的事，目前尚无直接测定受体部位的浓度是一件很困难的事，目前尚无 法做到法做到.l 血液中的药物浓度与细胞外液及细胞内液的药物浓度形血液中的药物浓度与细胞外液及细胞内液的药物浓度形 成一个可逆的平衡。成一个可逆的平衡。l 血液中的药物浓度间接反映了药物在受体部位的浓度。血液中的药物浓度间接反映了药物在受体部位的浓度。l l 药物的疗效和药物的疗效和药物的疗效和药物的疗效和ADRADR与血药浓度相关性强于与每日总剂量与血药浓度相关性强于与每日总剂量 的相关性的相关性.l l 药物药物药物药物ADME

40、ADME存在个体差异：性别、年龄、生理、病理等存在个体差异：性别、年龄、生理、病理等存在个体差异：性别、年龄、生理、病理等存在个体差异：性别、年龄、生理、病理等. .血药浓度与药理效应的关系血药浓度一时间曲线的改变血药浓度一时间曲线的改变不同的个体之间，相同的药物剂量产生不同的血药浓度。不同的个体之间，相同的药物剂量产生不同的血药浓度。根据平均稳态血药浓度根据平均稳态血药浓度Css设计给药方案设计给药方案0210123456稳态浓度稳态浓度药药物物浓浓度度Css.maxCss.min7多次给药的时多次给药的时-量曲线量曲线根据平均稳态血药浓度根据平均稳态血药浓度Css设计给药方案设计给药方案给

41、药剂量和间隔给药剂量和间隔由由Css确定给药剂量：稳态时给药量等于消除量确定给药剂量：稳态时给药量等于消除量 FD/=Cl Css D=CsskV/F 单次给药后单次给药后AUC等于稳态时一个给药间隔的等于稳态时一个给药间隔的AUC：AUC=Css =AUC/Css例：例：某患者口服盐酸普萘洛尔片，需维持血药浓度为某患者口服盐酸普萘洛尔片，需维持血药浓度为0.05mg/L，每每4h服药服药1次，求维持剂量（患者体重次，求维持剂量（患者体重70kg，k=0.27/h, V=2.1L/kg, F=0.3） 解：解： D=CsskV/F=0.050.272.1704/0.3=26.46mg（2）由）

42、由Css确定血药浓度的波动范围：确定血药浓度的波动范围：P32（3）根据半衰期设计和调整给药方案根据半衰期设计和调整给药方案半半衰衰期期t1/2：体体内内药药量量消消除除一一半半需需要要的的时时间间，或或稳稳态态后后血血药药浓度下降一半需要的时间。浓度下降一半需要的时间。 大多数为一级动力学消除大多数为一级动力学消除 经过经过 3个个 t1/2 消除近消除近 90% 5个个 t1/2消除近消除近 97% 7个个 t1/2 消除消除 99% 以上以上 个别为零级动力学：个别为零级动力学：苯妥英、地高辛苯妥英、地高辛第第4节节 患者的依从性与用药指导患者的依从性与用药指导一、定义：一、定义： 1.

43、 广义依从性：指病人的行为与医疗的或保健的建议相广义依从性：指病人的行为与医疗的或保健的建议相 符合程度。符合程度。 2. 狭义依从性：指病人执行药物治疗方案的程度。狭义依从性：指病人执行药物治疗方案的程度。患者不依从的主要类型患者不依从的主要类型l 不按处方取药：开方后不取药不按处方取药：开方后不取药l 不按医嘱用药：多服不按医嘱用药：多服/ /少服，时间、顺序或方法不对少服，时间、顺序或方法不对l 提前终止用药：症状改善或药用完提前终止用药：症状改善或药用完l 不当的自行用药：模仿他人用药不当的自行用药：模仿他人用药l 重复就诊：不同科室重复开药重复就诊：不同科室重复开药患者不依从的常见原

44、因患者不依从的常见原因l 疾病因素疾病因素: :症状改善后漏服症状改善后漏服l 病人因素：自行停药或换药病人因素：自行停药或换药l 医药人员因素：用药指导医药人员因素：用药指导l 药物因素：药片太大或太小，不良气味药物因素：药片太大或太小，不良气味l 给药方案因素：复杂、不方便给药方案因素：复杂、不方便病人不依从后果病人不依从后果l 直接后果：疗效差或无疗效，直接后果：疗效差或无疗效， ADR增多或者增强。增多或者增强。 病人不依从导致直接后果取决于病人不依从导致直接后果取决于: 不依从程度。不依从程度。 取决于药物的量效关系及治疗窗。取决于药物的量效关系及治疗窗。l 间接后果：使医生错误判断

45、药疗效果，导致医生错误决策间接后果：使医生错误判断药疗效果，导致医生错误决策.临床评估病人依从性的方法临床评估病人依从性的方法 1. 病人自报法病人自报法 2. 服药日记法服药日记法 3. 计数剩余药量法计数剩余药量法 4. 电子剂量监测法电子剂量监测法 5. 浓度监测法浓度监测法可信度可信度依次递增依次递增l 改善病人的依从性可从三方面着手：改善病人的依从性可从三方面着手： 与病人建立良好的关系，赢得病人的信任与合作。与病人建立良好的关系，赢得病人的信任与合作。 要求临床医药工作者尊重病人的感受和观点，理解要求临床医药工作者尊重病人的感受和观点，理解 病人，多交流沟通。病人，多交流沟通。 优

46、化药物治疗方案。优化药物治疗方案。 要素要素: 尽可能少的药物、起效迅速、尽可能少的药物尽可能少的药物、起效迅速、尽可能少的药物 不良反应、合适的剂型、简单的剂量方案不良反应、合适的剂型、简单的剂量方案(每日每日 一两次一两次)和尽可能短的疗程。和尽可能短的疗程。 以通俗易懂的语言向病人提供充分的用药指导。以通俗易懂的语言向病人提供充分的用药指导。向病人提供用药指导l 基本内容包括：基本内容包括： 药物的疗效：药物的疗效：why、which、when、what 药物不良反应：告知、识别、持续、严重、措施。药物不良反应：告知、识别、持续、严重、措施。 药物使用：剂量、用法、疗程、储存药物使用：剂量、用法、疗程、储存 告诫病人：停药、极量、全程用药告诫病人：停药、极量、全程用药 关于复诊：何时、不必、提前关于复诊：何时、不必、提前 确认沟通效果：确认沟通效果：