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1、肿瘤患者止吐药物的合理应用哈尔滨医科大学附属第一医院付玥玥1病例1v患者：杨XX，女，40岁，“全身紫癜，牙龈出血2+天”入院v诊断：急性髓细胞白血病M6型v医嘱：第一疗程IDA方案化疗去甲氧柔红霉素20mgivgttQdD1去甲氧柔红霉素10mgivgttQdD23阿糖胞苷150mgivgttQdD17未用止吐药物v化疗后，患者出现恶心，呕吐数次，查电解质，K2.0mmol/L2病例2v患者，韩XX，男，24岁，“间断发热10天，头痛7天”入院，体表面积1.5m2v诊断：急性髓细胞白血病M2型v医嘱：阿糖胞苷1200mgivgttQd托烷司琼5mgivgttQdD17胃复安10mgimbid
2、D17地塞米松5mgim化疗前D17v患者未发生恶心呕吐3引发思考v是不是所有的化疗患者都需要使用止吐药么？v如果要用，止吐药这么多，我们该如何选择？v选择好了药物，何时、怎么使用药物？4内容提要v引发呕吐的机制v放、化疗所致呕吐的分类v常用止吐药物简介v止吐药物的合理使用及病案分析5引发呕吐的机制6呕吐的定义v呕吐是因位于延髓背外侧网状体的呕吐中枢受到各种刺激，发出命令使胃幽门收缩，胃底部、贲门及食管扩张产生胃的逆蠕动，同时腹直肌和膈肌的收缩所形成胃内容物的逆流，形成呕吐。7大脑皮层大脑皮层CTZ腹腔内脏腹腔内脏感受感受器器中中枢枢整整合合运动运动传出传出神经神经递质递质致吐物质致吐物质v呕
3、吐反射的形成：致吐机制8致吐机制9v呕吐反射过程中重要的神经递质5-HT、组胺、乙酰胆碱、多巴胺、P物质以及阿片类物质致吐机制1011放、化疗所致呕吐的分类12化疗致吐v抗肿瘤药物致吐风险分级13化疗致吐致吐风险药物高（90）顺铂（用量50mgm2）、氮芥、链脲霉素、环磷酰胺（用量1500mgm2），卡莫司汀（50mgm2 ）、达卡巴嗪、放线菌素D、中（3090）奥沙利铂、阿糖胞苷（用量1gm2时）、卡铂、异环磷酰胺、环磷酰胺（用量1500mgm2时）、多柔比星、柔红霉素、表柔比星、伊达比星、伊立替康14化疗致吐低（1030）紫杉醇、多西他赛、米托蒽醌、拓朴替康、依托泊甙、培美曲塞、甲氨蝶呤、
4、丝裂霉素、吉西他滨、阿糖胞苷（用量1gm2时）、氟尿嘧啶、硼替佐米、西妥昔单抗、曲妥珠单抗极低（10）贝伐单抗、博来霉素、白消安、克拉屈滨、氟达拉滨、利妥昔单抗、长春碱、长春新碱、长春瑞滨15v急性恶心、呕吐常发生在化疗后24h内，多静脉给药后1-2h。化疗致吐16PATIENTCHARACTERISTICS（患者因素）：年龄、性别、化疗用药环境、是否有慢性酒精中毒史、运动病、以前恶心呕吐发生情况、致吐药剂量、止吐药效果等。17化疗致吐v迟发性恶心、呕吐发生在化疗24h后，持续时间长。（PS:急性恶心、呕吐控制不好，易发生迟发性恶心、呕吐。)18PATIENTCHARACTERISTICS（患
5、者因素）：1、患者因素2、化疗药物通常与顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素等有关。19化疗致吐v预期性恶心呕吐：条件反射20放疗致吐v按照放疗照射野，放疗的剂量和方式划分等级放疗致吐风险照射区域高（90）全身照射中（3090） 半身照射、上腹部照射、腹盆腔照射、斗篷照射、脑脊髓照射和头颅照射低（1030） 下胸部照射、头颅照射和脑脊髓照射 极低（10）乳腺照射、头颈部照射、头颅照射和四肢照射 21常用止吐药物简介2223常用止吐药物v高治疗指数止吐药v低治疗指数止吐药v止吐辅助药24高治疗指数止吐药高治疗指数止吐药5-羟色胺受体拮抗剂皮质类固醇激素NK1受体拮抗剂255-HT3受体拮抗剂（serot
6、oninreceptorantagonists）v常用药物昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼、雷莫司琼、帕洛诺司琼v通过选择性阻断5-HT对5-HT3受体的结合而起作用。v各种5-HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效和安全性相似，可互相替代。（ASCO,2006）v昂丹司琼、格拉司琼、多拉斯琼预防急性呕吐更有效而对于延迟性呕吐较差，而帕洛诺司琼对于延迟性呕吐更有效。（NCCN，2008）26皮质类固醇激素（corticosteroid）v止吐机制不明。v最常用的为地塞米松。v在等效剂量时，皮质类固醇激素具有相同的疗效和安全性，可互相替代。v推荐每天单次给药。v阿瑞吡坦
7、能够增加地塞米松的作用时间(曲线下面积)。27Table2.Efficacyof5-HTreceptorantagonistspluscorticosteroidsversus5-HTreceptorantagonistmonotherapyforpreventionofCINV28NK-1受体拮抗剂（neurokinin-1receptorantagonists）v选择性的阻断中枢神经系统物质与受体的结合。v阿瑞吡坦是第一个得到广泛应用的该类药物，国内未上市，一种注射型的阿瑞吡坦已经由批准。v阿瑞毗坦增加了HT受体拮抗剂的止吐作用，并且增强皮质类固醇激素地塞米松抑制急性和延迟性顺铂诱导的呕吐
8、的作用。v阿瑞吡坦还是CYP3A4的中度抑制剂。29AprepitantvArandomized,doubleblind,placebocontrolledtrial:HighdosecisplatinStand therapy groupOndansetron32mgiv+Dexamethasone20mgpod1Dexamethasone8mgbidpod2-4Aprepitant groupOndansetron32mgiv+Dexamethasone12mgpo+Aprepitant125mgpod1Dexamethasone8mgpo+Aprepitant80mgpod2-3Dexa
9、methasone8mgpod4Poli-BigelliSetal.Additionoftheneurokinin1receptorantagonistaprepitanttostandardantiemetictherapyimprovescontrolofchemotherapy-inducednauseandvomiting.Cancer2003;97:3090-8.30AprepitantAprepitantStandtherapyd1-562.7%43.3%0.001d182.8%68.4%0.001d2-567.7%46.8%0.001Adverseevents72.8%72.6%
10、NS5day post cisplatin Complete responsePoli-BigelliSetal.Additionoftheneurokinin1receptorantagonistaprepitanttostandardantiemetictherapyimprovescontrolofchemotherapy-inducednauseandvomiting.Cancer2003;97:3090-8.31低治疗指数止吐药v甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯v对接受高致吐风险药物化疗的患者，这类止吐药不作为首选药物。v作用于多巴胺受体v引起锥体外系不良反应32止吐辅助药v苯
11、二氮卓类(劳拉西泮和阿普唑仑)抗组胺药(苯海拉明)指南推荐，劳拉西泮和苯海拉明是有用的止吐辅助药，但不推荐单独应用。333435止吐药物的合理使用及病案分析36止吐药物的合理使用v明确呕吐原因v合理选用止吐药物v个体化用药37化疗中非药物恶心和呕吐38化疗止吐药物的合理使用39化疗止吐药物的合理使用v急性呕吐1.高致吐风险：5-HT3受体拮抗剂+地米+阿瑞吡坦2.中致吐风险药物：a）蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗：5-HT3受体拮抗剂+地米+阿瑞吡坦b）其他：5-HT3受体拮抗剂+地米40化疗止吐药物的合理使用v急性呕吐3.低致吐风险药：地塞米松8mg4.极低致吐风险药：a）化疗前不必常规应用；
12、b）对用药后呕吐控制不佳，单次应用地米8mg，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪；41化疗止吐药物的合理使用v迟发性呕吐1.高致吐风险：地塞米松+阿瑞吡坦2.中致吐风险：a）蒽环类+环磷酰胺联合化疗：阿瑞吡坦单药b）其他：单独应用地米或5-HT3受体拮抗剂3.低致吐风险：不推荐常规应用止吐药42化疗止吐药物的合理使用v特殊呕吐问题1.预期性呕吐：包括系统脱敏疗法的行为治疗可有效治疗预期性呕吐，宜推荐应用。2.儿科肿瘤患者的呕吐：a）接受高、中致吐风险药物化疗的儿童在化疗前应联合应用5-HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素。b）儿童每公斤体重所需5-HT3受体拮抗剂剂量大于成人。c）多天治疗的患儿不宜选用多巴胺
13、受体拮抗剂。43化疗止吐药物的合理使用v特殊呕吐问题3.给予推荐的预防治疗后仍出现恶心和呕吐a）详细评估;b）确定已给予了最佳的止吐治疗方案;c）加入劳拉西泮或阿普唑仑;d）考虑静脉应用大剂量甲氧氯普胺替代5-HT3受体拮抗剂,或在方案中加入多巴胺受体拮抗剂。44化疗止吐药物的合理使用v注意1.联合化疗时，应该根据最高致吐风险级别的化疗药给予止吐药。2.多日连续化疗：按照化疗药的致吐风险级别每天给予相应的止吐药。3.如果化疗药物已经包括皮质类固醇激素，则不应再用地塞米松。45化疗止吐药物的合理使用预防由不同致吐风险药物所致呕吐的用药方案致吐风险分级止吐药用药方案高（90）5HT3受体拮抗剂：第
14、1天 地塞米松：第1、2、3天阿瑞吡坦：第1、2、3天中（3090）5HT3受体拮抗剂：第1天 地塞米松：第1天（阿瑞吡坦：第1、2、3天）*低（1030）地塞米松：第1、2、3天极低（10）按需用药*仅用于接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗的患者。46化疗止吐药物的合理使用静脉用高致吐风险药时所用的止吐药化疗前单次用药剂量每天单次用药剂量5HT3*仅用于接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗第患者。多拉司琼口服：100mg静脉：100mg或1.8mgkg格拉司琼口服：2mg静脉：1mg或0.01mgkg昂丹司琼口服：24mg静脉：8mg或0.15mgkg帕洛诺司琼静脉：0.25mg托烷司琼口服或静脉
15、：5mg47化疗止吐药物的合理使用地塞米松静脉：8mg口服：12mg（与阿瑞吡坦联用）口服：8mg 第2、3天阿瑞吡坦*口服：125mg口服：80mg 第2、3天48化疗止吐药物的合理使用静脉用中致吐风险药时所用的止吐药化疗前单次用药剂量每天单次用药剂量5HT3*仅用于接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗第患者。 多拉司琼口服：100mg静脉：100mg或1.8mgkg 格拉司琼口服：2mg静脉：1mg或0.01mgkg 昂丹司琼口服：16mg（8mg 每日2次）静脉：8mg或0.15mgkg 帕洛诺司琼静脉：0.25mg口服：5mg 托烷司琼静脉：5mg49化疗止吐药物的合理使用地塞米松静脉：8
16、mg口服：12mg（与阿瑞吡坦联用）口服：8mg 第2、3天阿瑞吡坦* 口服：125mg口服：80mg 第2、3天50病例讨论v病例1v病例2v病例3v病例4v病例551病例1v分析去甲氧柔红霉素中致吐风险药物阿糖胞苷低致吐风险药物v止吐方案5-HT3受体拮抗剂+地塞米松52病例2v分析阿糖胞苷1200mg（体表面积1.5m2）低致吐风险药物v止吐方案地塞米松8mg53病例3v患者黄XX，女，8岁，“急性淋巴细胞白血病”入院v诊断：急性淋巴细胞白血病v医嘱：ALL-XH-99方案Ara-C1.2g/m2，每12h1次，D1354病例3v分析患者为8岁儿童，Ara-C1.2g/m2中致吐风险药物
17、v止吐方案5-HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素55病例4v患者王XX，男，60岁，“慢性淋巴细胞白血病”入院v诊断：慢性淋巴细胞白血病v医嘱：氟达拉滨40mgivgttqdd1556病例4v分析氟达拉滨极低致吐风险药物v止吐方案a）化疗前不必常规应用；b）对用药后呕吐控制不佳，单次应用地米8mg，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪。57病例5v患者：马XX，男，50岁，“脑胶质瘤术后”入院v诊断：脑胶质瘤v医嘱：BVD方案卡氮芥（BCNU）125mg，dl，2；替尼泊甙（VM-26）90mg，d3，4，5及d24，25，26；顺铂（DDP）45mg，d6，7，8及d27，28，2958病例5v分析卡氮芥高
18、致吐风险药物v止吐方案5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+阿瑞吡坦59放疗止吐药物的合理使用放疗致吐风险推荐止吐药高（90）每次放疗和放疗后24小时预防性给予5HT3受体拮抗剂或联用5HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素 中（3090）预防性给予5HT3受体拮抗剂低（1030）预防性或挽救性给予5HT3受体拮抗剂极低（10）挽救性给予多巴胺受体拮抗剂或5HT3受体拮抗剂60病例6v患者顾XX，女，35岁，“头痛6+月”入院v诊断：恶性胶质瘤(胶质母细胞瘤/WH、级，免疫组化提示MGMT阴性)v医嘱：患者术后血象正常时开始接受治疗。照射范围部位为病灶周围2cm，放疗总照射剂量为60Gy，分割剂量2Gy(5次/周)，共放疗6周。61病例6v分析头颅照射低或极低致吐风险v止吐方案5HT3受体拮抗剂62总结v呕吐机制感受器中枢整合运动传出v放、化疗所致呕吐的分类（致吐风险分级）v常用止吐药物高治疗指数、低治疗指数、止吐辅助药v合理选用止吐药物63谢谢！64
