围术期抗生素的应用课件

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1、合理使用抗生素合理使用抗生素 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院上海市院内感染质控中心上海市院内感染质控中心高晓东高晓东全球疾病负担全球疾病负担 (DALYS)(DALYS)感染性疾病感染性疾病42.8%HIV6.2%腹泻腹泻5.0%呼吸道感染呼吸道感染7.0%非感染性疾病非感染性疾病43.2%心血管疾病心血管疾病10.9%癌症癌症 5.9%呼吸疾病呼吸疾病 4.7%损伤损伤13.9%DALYS Disability Adjusted Life Years抗生素临床应用广泛抗生素临床应用广泛在世界处方药市场消费中抗生素名列第在世界处方药市场消费中抗生素名列第2位位药费计，抗生素在国内处于

2、首位药费计，抗生素在国内处于首位目前上海市抗感染药消费占全部药费目前上海市抗感染药消费占全部药费35%全全国国医医药药品品商商业业50个个销销售售额额领领先先药药品品中中，前前10位位中有中有9种为抗感染药物种为抗感染药物我国住院病人抗生素使用率高达我国住院病人抗生素使用率高达5080城市居民家庭备药，抗生素比例达城市居民家庭备药，抗生素比例达80.6%不合理应用普遍存在不合理应用普遍存在抗抗生生素素是是目目前前应应用用最最“乱乱”的的药药品品之之一一。无无论论在在住住院院病病人人还还是是门门诊诊病病人人，不不少少所所使使用用的的抗抗生生素素显显然然是是不不必要的、不合理的必要的、不合理的 不

3、合理应用普遍存在不合理应用普遍存在不重视病原学检查，盲目、随意不重视病原学检查，盲目、随意“经验经验”用药用药抗生素适应症掌握不严，对非细菌性感染也普抗生素适应症掌握不严，对非细菌性感染也普 遍使用抗生素遍使用抗生素 图图“保险保险”，预防性用药范围随意扩大化，或小，预防性用药范围随意扩大化，或小病大治病大治对抗生素药代动力学特性不重视，随意制订用药对抗生素药代动力学特性不重视，随意制订用药方法方法不合理应用普遍存在不合理应用普遍存在感冒、咳嗽，使用抗生素似乎已是天经地义感冒、咳嗽，使用抗生素似乎已是天经地义的事。殊不知这些常是有病毒引起的疾病，的事。殊不知这些常是有病毒引起的疾病，属属自限性

4、疾病，对免疫功能正常者，自限性疾病，对免疫功能正常者，一般不一般不需要服用抗生素。需要服用抗生素。因为抗生素可以杀死病菌，因为抗生素可以杀死病菌，却不能杀灭病毒。却不能杀灭病毒。即使需要如病程较长或免即使需要如病程较长或免疫功能状况不佳时，通常口服一些基础药物疫功能状况不佳时，通常口服一些基础药物便足矣。便足矣。然而，目前不少临床医生为图省事或避免与然而，目前不少临床医生为图省事或避免与病人发生摩擦，经常病人发生摩擦，经常“满足满足”病人要求，开病人要求，开给给“足量足量”的抗生素，或大动干戈予以静脉的抗生素，或大动干戈予以静脉点滴。甚至有不少病人直接到药店购买抗生点滴。甚至有不少病人直接到药

5、店购买抗生素素“治疗治疗”感冒感冒。不合理应用普遍存在不合理应用普遍存在对没有继发感染的肺癌、过敏性哮喘等病人，对没有继发感染的肺癌、过敏性哮喘等病人，动用抗生素也非常普遍。动用抗生素也非常普遍。有些医生对一些不有些医生对一些不能确诊的疾病，特别是当细菌性感染不能完能确诊的疾病，特别是当细菌性感染不能完成除外时，出于对自己的一种保护措施，也成除外时，出于对自己的一种保护措施，也会给病人开上抗生素。会给病人开上抗生素。在美国抗生素是严格控制的处方药，患者必在美国抗生素是严格控制的处方药，患者必须持处方才能购买到抗生素。在国内，人们须持处方才能购买到抗生素。在国内，人们到药店则很随便就可以买到抗生

6、素。到药店则很随便就可以买到抗生素。不合理应用普遍存在不合理应用普遍存在采用小病大治，如不必要的联合用药，或不采用小病大治，如不必要的联合用药，或不作具体分析，动不动就使用高级、作具体分析，动不动就使用高级、广谱或超广谱或超广谱抗生素等广谱抗生素等，促使细菌对新抗生素出现耐，促使细菌对新抗生素出现耐药的速度加快药的速度加快。也有不少病人对抗生素认识颇为片面，认为也有不少病人对抗生素认识颇为片面，认为抗生素抗生素“越新越好越新越好”，“越贵越好越贵越好”，“越越高级越高级越 好好”。有病人到医院后点名要广告上的药，。有病人到医院后点名要广告上的药，要价格贵的药。要价格贵的药。不合理应用普遍存在不

7、合理应用普遍存在个别地方的养殖业滥用抗生素，在鸡、鸭等个别地方的养殖业滥用抗生素，在鸡、鸭等饲料中掺杂抗生素，有的养鱼户为了减少鱼饲料中掺杂抗生素，有的养鱼户为了减少鱼病发生，建鱼塘时在塘底撒上一层喹诺酮类病发生，建鱼塘时在塘底撒上一层喹诺酮类抗菌药物。一方面动物、禽类体内残留的抗抗菌药物。一方面动物、禽类体内残留的抗生素会转移到人体，另一方面，动物、禽类生素会转移到人体，另一方面，动物、禽类产生的耐药菌也会传播给人类。国际上是严产生的耐药菌也会传播给人类。国际上是严格禁止人畜共用相同抗生素的。动物产生耐格禁止人畜共用相同抗生素的。动物产生耐药性后，它的耐药质粒通过接触可很快传播药性后，它的耐

8、药质粒通过接触可很快传播给人类。给人类。 各类抗菌药物各类抗菌药物 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 其它其它内酰胺类内酰胺类 氨基糖苷类氨基糖苷类大环内酯类大环内酯类 喹诺酮类喹诺酮类 四环素类四环素类 林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素 磺胺类磺胺类 氯霉素氯霉素 利福霉素类利福霉素类青霉素的发青霉素的发明明金葡菌金葡菌青霉素青霉素1950s青霉素耐药金葡菌青霉素耐药金葡菌金葡菌耐药性的进化金葡菌耐药性的进化甲氧西林甲氧西林1970s甲氧西林耐药金葡甲氧西林耐药金葡菌菌 (MRSA)万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌(VRE)万古霉素万古霉素1990s1997万古霉素中度耐药万古

9、霉素中度耐药金葡菌金葡菌(VISA) 2002 万古霉素万古霉素耐药耐药金葡菌金葡菌12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 9: Know when to say “no” to vanco抗生素滥用的危害性抗生素滥用的危害性药物副反应药物副反应我国部分省市药品不良反应重点监察医院我国部分省市药品不良反应重点监察医院20032003年年1 1月月-10-10月共收到不良反应报告月共收到不良反应报告20002000余例，涉及余例，涉及2 20000多种药品，其中抗感染药品多种药品，其中抗感染药品占

10、占4545种，属致药物不良反应最多的药物类种，属致药物不良反应最多的药物类别。别。后后抗生素时代抗菌治疗的困境抗生素时代抗菌治疗的困境抗生素耐药愈益严重，抗生素时代抗生素耐药愈益严重，抗生素时代(19411975)已经结束！？多重耐药已经结束！？多重耐药预示人类进入预示人类进入“后抗生素时代后抗生素时代”！面！面临着开创征服细菌感染的临着开创征服细菌感染的“第二个新第二个新时代时代”，目前正经历着一段，目前正经历着一段“脆弱期脆弱期”！现实现实 “第二个新时代第二个新时代”尚未到来，可能尚需尚未到来，可能尚需20-3020-30年；年； 感染性疾病面临新局面：感染性疾病面临新局面： 新出现的感

11、染；新出现的感染； 已经控制的感染已经控制的感染“死灰复燃死灰复燃”； 医院感染；医院感染； 细菌耐药；细菌耐药； 宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加 抗菌药物耐药性抗菌药物耐药性: 预防策略的关键预防策略的关键合理应用合理应用阻断传播阻断传播预防感染预防感染有效地诊断和治疗有效地诊断和治疗病原菌病原菌抗菌药物耐药病原菌抗菌药物耐药病原菌抗菌药物耐药抗菌药物耐药应用抗菌药物应用抗菌药物感染感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings敏感病原菌敏感病原菌预防抗菌药物

12、耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施：项措施：住院成人住院成人 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 10 及时停用抗菌药物 9 严格掌握万古霉素应用指证 8 治疗感染，而非寄殖 7 治疗感染，而非污染 6 专家会诊 5 应用当地资料 4 控制抗菌药物应用 3 针对性病原治疗 2 拔除导管 1 接种疫苗 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings如何合理使用抗生素、保护如何合理使用抗生素、保护“使用寿命使用

13、寿命”越来越短的抗生素、越来越短的抗生素、以及减少其毒副反应，应引起以及减少其毒副反应，应引起全社会的高度关注全社会的高度关注 如何合理使用抗生素如何合理使用抗生素根据指南或规范规定根据指南或规范规定根据病原学种属和药敏选择抗生素根据病原学种属和药敏选择抗生素根据药物的药动学根据药物的药动学/药效学原理合理选择药效学原理合理选择根据患者病情和本地区病原菌耐药情况选根据患者病情和本地区病原菌耐药情况选择抗生素择抗生素时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征的识症状和体征的识别别抗菌药物在体内的作用主要决定抗菌药物在体内的作用主

14、要决定于药代动力学和于药代动力学和 MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量抗菌药物在体内起效的过程抗菌药物在体内起效的过程溶解溶解吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄药

15、物剂型药物剂型释放释放释放释放药物颗粒到达组织液药物颗粒到达组织液溶解溶解药物成溶液药物成溶液降价降价分布分布肝脏肝脏排泄排泄胃肠中央室中央室游离游离 结合结合分布分布外周组织外周组织药效作用药效作用药效学药效学Biopharmaceutics药动学药动学妥布霉素、环丙沙星和替卡西林的杀妥布霉素、环丙沙星和替卡西林的杀菌曲线菌曲线Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1997; 27: 29-33药动学参数药动学参数Absorption(吸收吸收)给药的途径的途径Distribution(分布分布)循循环系系统和血和血脑屏障屏障Biotransformation(转化化

16、)代代谢Excretion(分泌分泌)药物清除物清除抗菌药物后效应（抗菌药物后效应（Postantibiotic effect, PAE）是抗菌药物持续存留于靶位或引起细菌的非致使命性损伤，是抗菌药物持续存留于靶位或引起细菌的非致使命性损伤，致使撤离抗菌药物后，菌群仍处于抑制状态或生长缓慢，致使撤离抗菌药物后，菌群仍处于抑制状态或生长缓慢，也就是细菌暴露于药物后修复或再生生长必须的活性过程。也就是细菌暴露于药物后修复或再生生长必须的活性过程。分体外和体内。分体外和体内。氨基糖苷、氟喹诺酮类、四环素氨基糖苷、氟喹诺酮类、四环素 、大环内酯类、大环内酯类、氯霉素、利福平。氯霉素、利福平。除碳青霉烯

17、类外，除碳青霉烯类外， 内酰胺类内酰胺类 对对GNB 的的PAEs很短或缺乏。很短或缺乏。依据依据PK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性时间依赖性与时间有关、但抗菌与时间有关、但抗菌活性持续时间较长活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决与峰浓度取决与峰浓度抗菌作用与同细菌接抗菌作用与同细菌接触时间密切相关触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAE或或T1/2较长较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B、daptomucin、甲硝唑、甲硝唑多数多数-内酰胺类、林可内酰胺类、林可霉素类、恶唑烷酮类、霉素类、

18、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶氟胞嘧啶链阳霉素、四环素、碳青链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药酯类、唑类抗真菌药主要参数主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数主要参数TMIC和和AUCMIC主要参数主要参数TMIC、PAE、T1/2AUC/MIC经验性抗菌药物选药依据经验性抗菌药物选药依据院内或院外感染，最可能的致病菌院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学抗菌药物药动学/药效学基本知识如药物

19、药效学基本知识如药物半衰期、到达病灶的浓度、时间半衰期、到达病灶的浓度、时间(浓度浓度)依依赖性、抗生素后效应等赖性、抗生素后效应等是否既往有抗菌药物无效史是否既往有抗菌药物无效史是否存在免疫功能低下是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退有无肝、肾功能减退抗生素的科学合理使用应考虑的方面抗生素的科学合理使用应考虑的方面 使用抗生素前应了解的問題使用抗生素前应了解的問題 药理結构药理結构作用机制作用机制药物动力学：吸收、分佈、代謝、排除药物动力学：吸收、分佈、代謝、排除抗菌范围抗菌范围药物副作用药物副作用价格价格抗生素的科学合理使用应考虑的方面抗生素的科学合理使用应考虑的方面 选择抗生素時的參考

20、选择抗生素時的參考 感染的部位感染的部位常見的病原菌为何常見的病原菌为何病患的抵抗力如何病患的抵抗力如何病患是否有潜在性疾病病患是否有潜在性疾病病患是否有侵入性导管裝置病患是否有侵入性导管裝置先前药物使用情形先前药物使用情形是否有微生物快速检测的檢查方法是否有微生物快速检测的檢查方法是否於抗生素使用前已做适当之微生物培养是否於抗生素使用前已做适当之微生物培养是否需配合外科处理是否需配合外科处理了解抗生素的特性了解抗生素的特性抗生素的科学合理使用应考虑的方面抗生素的科学合理使用应考虑的方面 理想抗生素所需具备的条件理想抗生素所需具备的条件杀菌性杀菌性选择性毒性选择性毒性组织穿透力佳组织穿透力佳副

21、作用小副作用小水溶性佳水溶性佳不易引发抗药性不易引发抗药性作用快半衰期长作用快半衰期长使用容易使用容易便宜便宜抗生素的科学合理使用应考虑的方面抗生素的科学合理使用应考虑的方面 抗生素治疗失敗的原因抗生素治疗失敗的原因 诊断錯誤诊断錯誤选择錯誤选择錯誤用法錯誤用法錯誤继发性性感染继发性性感染脓瘍或外來物脓瘍或外來物药物热药物热抗生素的科学合理使用应考虑的方面抗生素的科学合理使用应考虑的方面 不适当使用抗生素的原因不适当使用抗生素的原因 医师好意；病患或家属要求医师好意；病患或家属要求避免医疗纠纷避免医疗纠纷诊断錯誤；用法錯誤诊断錯誤；用法錯誤偏好广谱性抗生素偏好广谱性抗生素不当使用預防性抗生素不

22、当使用預防性抗生素病患自动停药；病患自行购药病患自动停药；病患自行购药药商促销药商促销抗生素的科学合理使用应考虑的方面抗生素的科学合理使用应考虑的方面 联合抗生素治疗的适应症联合抗生素治疗的适应症 加成作用加成作用防止抗药性的產生防止抗药性的產生多种細菌感染多种細菌感染严重感染症的经验性疗法严重感染症的经验性疗法 联合抗生素治疗可能的弊端联合抗生素治疗可能的弊端 增加抗药性增加抗药性增加毒性增加毒性拮抗作用拮抗作用增加花費增加花費抗生素的科学合理使用应考虑的方面抗生素的科学合理使用应考虑的方面 預防性抗生素的适应症預防性抗生素的适应症 反复性中耳炎反复性中耳炎反复性泌尿道感染合併结构异常反复性

23、泌尿道感染合併结构异常新生儿眼炎新生儿眼炎心內膜炎心內膜炎风湿熱风湿熱脑膜炎球菌感染脑膜炎球菌感染B型嗜血杆菌感染型嗜血杆菌感染母亲产道母亲产道B族链球菌移生族链球菌移生术前預防傷口感染术前預防傷口感染器官移植后器官移植后抗生素的科学合理使用应考虑的方面抗生素的科学合理使用应考虑的方面 抗生素治疗的最新趋勢抗生素治疗的最新趋勢 减少抗生素使用量减少抗生素使用量尽量选用窄效抗生素尽量选用窄效抗生素缩短抗生素使用期間缩短抗生素使用期間减少預防性抗生素使用减少預防性抗生素使用减少靜脉注射抗生素使用减少靜脉注射抗生素使用 改善抗菌药物应用的方法改善抗菌药物应用的方法被动教育临床医生被动教育临床医生 标

24、准的抗菌药物订单标准的抗菌药物订单药品目录限制药品目录限制审批制度审批制度药房替换或转换药房替换或转换 各科室药物应用评估各科室药物应用评估 (DUE)交互式临床医生教育交互式临床医生教育实行反馈制度以改善抗菌药物处方模式实行反馈制度以改善抗菌药物处方模式 计算机辅助医嘱录入系统计算机辅助医嘱录入系统 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 5: Practice antimicrobial control上海市院内感染质量控制中心上海市院内感染质量控制中心病例病例1：（甲状腺）（甲状腺）手术名

25、称手术名称_ 药名药名_，用法，用法 ，用，用_天天病例病例2：（乳房手术）（乳房手术） 手术名称手术名称_ 药名药名_，用法，用法 ，用，用_天天病例病例3：（胃手术）（胃手术）手术名称手术名称_ 药名药名_，用法，用法 ，用，用_天天病例病例4：（胆囊手术）（胆囊手术）手术名称手术名称_ 药名药名_，用法，用法 ，用，用_天天病例病例5：（子宫和附件）（子宫和附件）手术名称手术名称_ 药名药名_，用法，用法 ，用，用_天天按按出出院院日日期期顺顺序序，检检查查下下列列手手术术病病人人各各1例例，登登记记检检查查围围术术期期抗抗菌菌药药物物应应用用情情况况（须须为为无无感感染染征征象象者者。

26、如如有有感感染染征征象象，则则换换病病例例）。记记录录手手术术当当天天和和术术后共使用抗生素后共使用抗生素天数天数和和种类种类围手术期抗菌药物预防应用调查围手术期抗菌药物预防应用调查 围术期抗菌药物预防性应用围术期抗菌药物预防性应用评分标准评分标准围术期抗生素使用时间：围术期抗生素使用时间： 13天，不扣分；天，不扣分； 46天每例扣天每例扣1分；分； 超过超过6天每例扣天每例扣2分。分。 医院名称医院名称得分得分医院名称医院名称得分得分医院名称医院名称得分得分上海市第七人民医院上海市第七人民医院 4 4上海市建工医院上海市建工医院 3 3市九人民医院市九人民医院 4 4上海市第二人民医院上海

27、市第二人民医院 5 5松江区中心医院松江区中心医院 5 5二医大仁济医院二医大仁济医院 5 5上海市第八人民医院上海市第八人民医院 3 3金山区中心医院金山区中心医院 5 5二医大新华医院二医大新华医院 8 8上海市第五人民医院上海市第五人民医院 7 7闸北区中心医院闸北区中心医院 4 4二医大瑞金医院二医大瑞金医院 7 7市一分院市一分院( (原市四原市四) ) 7 7青浦区中心医院青浦区中心医院 6 6复旦附属中山医院复旦附属中山医院 8 8长宁区中心医院长宁区中心医院 4 4南汇区中心医院南汇区中心医院 4 4复旦附属华山医院复旦附属华山医院 8 8新区东方医院新区东方医院 5 5徐汇区

28、中心医院徐汇区中心医院 4 4复旦附属妇产科医院复旦附属妇产科医院 7 7瑞金医院卢湾分院瑞金医院卢湾分院 3 3海军四一一医院海军四一一医院 5 5复旦附属肿瘤医院复旦附属肿瘤医院 8 8市中西医结合医院市中西医结合医院 5 5海员医院海员医院 7 7上海市中医医院上海市中医医院 6 6电力医院电力医院 6 6崇明县中心医院崇明县中心医院 4 4上海市第一人民医院上海市第一人民医院 4 4吴凇中心医院吴凇中心医院 5 5黄浦区中心医院黄浦区中心医院 6 6上海市第一肺科医院上海市第一肺科医院 6 6杨浦区中心医院杨浦区中心医院 4 4普陀区中心医院普陀区中心医院 2 2上海市第六人民医院上海

29、市第六人民医院 6 6普陀区人民医院普陀区人民医院 6 6新区人民医院新区人民医院 4 4中医大龙华医院中医大龙华医院 4 4杨浦区市东医院杨浦区市东医院 5 5解放军四五五医院解放军四五五医院 5 5中医大岳阳医院中医大岳阳医院 7 7纺织局第三医院纺织局第三医院 4 4嘉定区人民医院嘉定区人民医院 8 8中医大曙光医院中医大曙光医院 4 4邮电医院邮电医院 5 5静安区中心医院静安区中心医院 9 9东方肝胆外科医院东方肝胆外科医院 5 5瑞金医院闵行分院瑞金医院闵行分院 7 7二医大宝钢医院二医大宝钢医院 6 6华东医院华东医院 4 4陆军八五医院陆军八五医院 6 6复旦附属金山医院复旦附

30、属金山医院 6 6同济大学同济医院同济大学同济医院 5 5奉贤区中心医院奉贤区中心医院 5 5二军大长征医院二军大长征医院 6 6同济大学铁路医院同济大学铁路医院 3 3宝山区中心医院宝山区中心医院 5 5二军大长海医院二军大长海医院 7 7 围术期围术期是指以手术为中心的一是指以手术为中心的一段时期，包括术前准备、手术段时期，包括术前准备、手术实施过程以及术后监护实施过程以及术后监护 手术伤口分类手术伤口分类1. 清洁伤口清洁伤口Clean-Wounds 无发炎现象。无发炎现象。 未进入消化道、生殖道、泌尿道。未进入消化道、生殖道、泌尿道。 完全縫合的伤口；或采用密闭引流者。完全縫合的伤口；

31、或采用密闭引流者。 非穿刺性的伤口。非穿刺性的伤口。 2. 清洁污染伤口清洁污染伤口Clean-Contaminated Wounds 进入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等管道，而进入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等管道，而无特殊污染的手术伤口。无特殊污染的手术伤口。 无感染性的胆道、阑尾、阴道、口咽的手术伤口。无感染性的胆道、阑尾、阴道、口咽的手术伤口。 手术过程中沒有明显的污染。手术过程中沒有明显的污染。 3. 污染伤口污染伤口Contaminated Wounds 开放性的、新的、意外性的伤口。开放性的、新的、意外性的伤口。 胃肠道內容物有明显溢出、手术过程有明显的胃肠道內容物有明显溢出

32、、手术过程有明显的污染者。污染者。 有急性炎症，但未化脓。有急性炎症，但未化脓。 4. 脏或己感染的伤口脏或己感染的伤口Dirty or Infected Wounds 有坏死组织的旧的外伤伤口。有坏死组织的旧的外伤伤口。 内脏穿孔。内脏穿孔。 己有感染的伤口。己有感染的伤口。 手术伤口分类手术伤口分类手术切口感染手术切口感染(SSIs)的类型的类型表浅切口感染表浅切口感染深部切口感染深部切口感染器官器官/腔隙感染腔隙感染手术切口感染监测手术切口感染监测: 美国院内感染监控系统美国院内感染监控系统 (NNIS)SSI的定义的定义表浅切口感染表浅切口感染手术后手术后30天内的感染天内的感染感染不

33、仅包括皮肤感染，也包括切口部位的脂肪组织感染不仅包括皮肤感染，也包括切口部位的脂肪组织并且至少有以下三项中一项并且至少有以下三项中一项有脓性分泌物有脓性分泌物切口部位取得的标本培养阳性切口部位取得的标本培养阳性手术部位有红肿痛或者切口被开放引流脓液手术部位有红肿痛或者切口被开放引流脓液注注: 腔隙性脓肿不计算在内腔隙性脓肿不计算在内SSI的定义的定义深部切口感染深部切口感染没有植入物的手术后没有植入物的手术后30天内的感染天内的感染感染包括结缔组织及肌肉组织感染包括结缔组织及肌肉组织并且至少有以下三项中一项并且至少有以下三项中一项无菌操作获得的脓液或组织细菌学培养阳性无菌操作获得的脓液或组织细

34、菌学培养阳性手术伤口裂开或者被人为敞开手术伤口裂开或者被人为敞开通过再手术或影像学或组织病理发现的深部脓肿通过再手术或影像学或组织病理发现的深部脓肿手术切口感染监测手术切口感染监测: 美国院内感染监控系统美国院内感染监控系统 (NNIS)SSI的定义的定义器官器官/腔隙感染腔隙感染没有植入物的手术后没有植入物的手术后30天内的感染天内的感染有有植入物的手术后植入物的手术后1年内的感染年内的感染感染包括关节感染包括关节/器官器官/腔隙腔隙并且至少有以下三项中一项并且至少有以下三项中一项器官器官/腔隙内放置了引流管引流脓液腔隙内放置了引流管引流脓液采用无菌操作从关节液或深部组织获得的细菌学培养阳性

35、采用无菌操作从关节液或深部组织获得的细菌学培养阳性通过再手术、影像学或者病理生理学获得的关节通过再手术、影像学或者病理生理学获得的关节/器官器官/腔腔隙中有脓液或其他感染证据隙中有脓液或其他感染证据手术切口感染监测手术切口感染监测: 美国院内感染监控系统美国院内感染监控系统 (NNIS)美国麻醉协会美国麻醉协会(ASA)手术前对病人身体状态的手术前对病人身体状态的评分标准评分标准分值分值 身体状态身体状态1没有任何基础疾病的病人没有任何基础疾病的病人2存在主要脏器疾病的病人存在主要脏器疾病的病人3存在严重的脏器疾病的病人，生活可以自理存在严重的脏器疾病的病人，生活可以自理4存在严重的脏器疾病的

36、病人，生活不能自理存在严重的脏器疾病的病人，生活不能自理5不论手术与否，不论手术与否，24小时内均可能死亡的小时内均可能死亡的分值分值分值分值22分的病人，会增加病人手术切口感染的危险性分的病人，会增加病人手术切口感染的危险性分的病人，会增加病人手术切口感染的危险性分的病人，会增加病人手术切口感染的危险性手术切口感染的危险因子手术切口感染的危险因子有有两个危险因素：两个危险因素：手术时间延长手术时间延长和和手术评分手术评分2危险因子危险因子因素因素0两个危险因素都不存在两个危险因素都不存在1两个危险因素存在一项两个危险因素存在一项2两个危险因素都存在两个危险因素都存在不同危险因子的手术切口感染

37、的概率不同危险因子的手术切口感染的概率伤口类型伤口类型危险因子危险因子012清洁伤口清洁伤口1.02.35.4清洁清洁-污染伤口污染伤口2.14.09.5污染伤口污染伤口3.46.813.2手术切口感染现状手术切口感染现状NNIS 1986-1996共收集共收集200 所医院所医院, 593,344 例手术例手术15,523 (2.6%) 手术切口感染手术切口感染 2/3 表浅切口和深部切口表浅切口和深部切口 1/3 器官器官/腔隙腔隙所有的外科病人的医院感染中约所有的外科病人的医院感染中约38是是手术切口感染手术切口感染Mangram. Inf Contr Hosp Epidemiol 19

38、99;20:247围术期围术期抗生素应用究竟有无作用抗生素应用究竟有无作用?手术部位感染手术部位感染（SSI）的的发病率与危害发病率与危害SSISSI包括浅表切口感染、深部切口感染和与手包括浅表切口感染、深部切口感染和与手术有关的器官术有关的器官/ /腔隙感染腔隙感染在美国在美国SSISSI导致住院时间延长导致住院时间延长7 7天，增加花费天，增加花费30003000美元美元，病死率增加病死率增加1 1倍倍发生率发生率: : 清洁腹腔以外手术清洁腹腔以外手术2 25 5，腹腔内，腹腔内手术达手术达2020英国手术切口感染率英国手术切口感染率2.6%2.6%。我国。我国SSISSI发病率约发病率

39、约为为1 12 2（包括全部出院病人），估计手术病（包括全部出院病人），估计手术病人至少人至少2 24 4手术切口感染的危害手术切口感染的危害感染感染未感染未感染病死率病死率7.8%3.5%需要入住需要入住ICU29%18%平均住院天数平均住院天数11d6d花费花费70004000再手术概率再手术概率41%7%预防手术切口感染的重要性预防手术切口感染的重要性手术切口感染的发生率从最低的腹腔壁手手术切口感染的发生率从最低的腹腔壁手术术25到最高的腹腔内手术到最高的腹腔内手术20手术切口感染的病人手术切口感染的病人60为为ICU病人病人手术切口感染会增加病人再手术的机率手术切口感染会增加病人再手术

40、的机率手术切口感染会使病人病死率增加一倍手术切口感染会使病人病死率增加一倍SSI的预防的预防围术期预防性使用抗生素围术期预防性使用抗生素保持正常的血糖浓度保持正常的血糖浓度充足的氧供充足的氧供维持正常的体温维持正常的体温手术前用电动剃毛机备皮手术前用电动剃毛机备皮洗手洗手熟练的手术操作技术熟练的手术操作技术宿主其他自身因素宿主其他自身因素What do SSIs give rise to?SSIs increase hospital stay by 7-10 days.SSIs increase hospital costs“Deep SSIs” longer hospital stay an

41、d cost SSIs increase readmission rates40-60% SSIs preventable with appropriate use of antibiotics外科抗生素预防性应用全国临床应用指南全国临床应用指南全国临床应用指南全国临床应用指南围术期抗生素应用的合理性围术期抗生素应用的合理性许多感染被认为是由于外科操作期间手术部位受许多感染被认为是由于外科操作期间手术部位受到了不可避免的病原菌污染所致到了不可避免的病原菌污染所致病原菌有外源性的，也有内源性的如皮肤、粘膜病原菌有外源性的，也有内源性的如皮肤、粘膜上的定植菌上的定植菌围术期抗生素是通过全身给药使整

42、个手术过程中围术期抗生素是通过全身给药使整个手术过程中受菌污染的手术部位组织，保持有效浓度抑杀污受菌污染的手术部位组织，保持有效浓度抑杀污染细菌，从而达到减少术后感染发生率之目的染细菌，从而达到减少术后感染发生率之目的动物试验、临床观察性研究和随机对照临床试验动物试验、临床观察性研究和随机对照临床试验均证实其在不少手术部位的有效性均证实其在不少手术部位的有效性预防的目的预防的目的预防手术后的感染预防手术后的感染防治病人发病和降低病人病死率防治病人发病和降低病人病死率降低医疗费用和减少病人住院日降低医疗费用和减少病人住院日提出对病人有益的措施提出对病人有益的措施提出不影响病人体内正常菌群的预防方

43、案提出不影响病人体内正常菌群的预防方案选择性结肠手术口服与系统性使用预防性抗生素的选择性结肠手术口服与系统性使用预防性抗生素的选择性结肠手术口服与系统性使用预防性抗生素的选择性结肠手术口服与系统性使用预防性抗生素的 比较比较比较比较: : RCTRCT和和和和9090年代论文的年代论文的年代论文的年代论文的metameta分析分析分析分析Can J Can J SurgSurg 2002 Jun;45:173-80 2002 Jun;45:173-80试验设计试验设计双盲双盲、安慰剂对照安慰剂对照RCTRCT试验组试验组: :静滴静滴“阿米卡星阿米卡星+ +甲硝唑甲硝唑” ” + +口服口服“

44、新生霉素新生霉素+ +甲硝唑甲硝唑”109109对照组对照组: :静滴静滴“阿米卡星阿米卡星+ +甲硝唑甲硝唑”+ +口服口服“安慰剂安慰剂” ” 106106口服药于术前口服药于术前1 1天使用天使用, , 静脉药于术前即刻使用静脉药于术前即刻使用研究结果研究结果SSI: SSI: 试验试验组组5, 5, 对照组对照组1717（P0.01,RR=0.29,95%CI 0.11-0.75P0.01,RR=0.29,95%CI 0.11-0.75）切口感染部位和局部脂肪组织分离的细菌与结肠内细菌相似。对切口感染部位和局部脂肪组织分离的细菌与结肠内细菌相似。对照组结肠和切口脂肪细菌分离率是试验照组

45、结肠和切口脂肪细菌分离率是试验组的组的2 2倍倍LogisticLogistic回归分析显示手术时切口部位脂肪组织出现细菌是回归分析显示手术时切口部位脂肪组织出现细菌是SSISSI最最重要的危险因子重要的危险因子(p0.002)(p24 h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36)多剂多剂 24 hrs30%6%Average number of proph doses104Inflation adjusted antibiotic cost38% reductionAntibiotic-associated adverse events64% reductionBurke. Cl

46、in Infect Dis 2001; 33 (suppl 2):S78检验科检验科在医院感染管理工作中应履行的职责在医院感染管理工作中应履行的职责负责医院感染常规微生物学的监测负责医院感染常规微生物学的监测开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布全院公布发生医院感染流行或暴发时，承担相关检发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作测工作要提倡术中留取标本送检。许多临床研究表明：在术要提倡术中留取标本送检。许

47、多临床研究表明：在术要提倡术中留取标本送检。许多临床研究表明：在术要提倡术中留取标本送检。许多临床研究表明：在术后切口感染中内源性感染具有更重要的意义。有人报后切口感染中内源性感染具有更重要的意义。有人报后切口感染中内源性感染具有更重要的意义。有人报后切口感染中内源性感染具有更重要的意义。有人报道道道道、类切口手术中各种内源性感染细菌培养的阳类切口手术中各种内源性感染细菌培养的阳类切口手术中各种内源性感染细菌培养的阳类切口手术中各种内源性感染细菌培养的阳性率为：胆汁性率为：胆汁性率为：胆汁性率为：胆汁42.942.9，胃、十二指肠为，胃、十二指肠为，胃、十二指肠为，胃、十二指肠为14.314.

48、3，小肠，小肠，小肠，小肠为为为为 6060，大肠为，大肠为，大肠为，大肠为 5050，阑尾为，阑尾为，阑尾为，阑尾为 81.881.8。2020例感染的例感染的例感染的例感染的、类切口中，类切口中，类切口中，类切口中，1818例为消化道手术，其切口的脓液例为消化道手术，其切口的脓液例为消化道手术，其切口的脓液例为消化道手术，其切口的脓液细菌培养种类与各自术中切开的消化道内容物细菌种细菌培养种类与各自术中切开的消化道内容物细菌种细菌培养种类与各自术中切开的消化道内容物细菌种细菌培养种类与各自术中切开的消化道内容物细菌种类相符合。类相符合。类相符合。类相符合。这提示我们，若能加强术中标本的留取送

49、检，对术后这提示我们，若能加强术中标本的留取送检，对术后这提示我们，若能加强术中标本的留取送检，对术后这提示我们，若能加强术中标本的留取送检，对术后针对性的选用抗生素具有指导意义。针对性的选用抗生素具有指导意义。针对性的选用抗生素具有指导意义。针对性的选用抗生素具有指导意义。上海市医院感染上海市医院感染2004年重点工作年重点工作增加覆盖面：与区县卫生局和大学医管增加覆盖面：与区县卫生局和大学医管处建立合作和联系处建立合作和联系继续做好监测工作，降低漏报率继续做好监测工作，降低漏报率加强管理力度，重点：加强管理力度，重点：v废除固体肥皂洗手和共用大毛巾擦手。废除固体肥皂洗手和共用大毛巾擦手。v抗生素特别是围术期抗生素应用的管理抗生素特别是围术期抗生素应用的管理完成完成“医院感染暴发流行应急处理预案医院感染暴发流行应急处理预案”，并进行宣教。，并进行宣教。