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1、常见急危重症的识别与处理常见急危重症的识别与处理一、常见急危重症的一、常见急危重症的范畴范畴 2滕州市中医医院7、急性凝血功能障碍凝血功能障碍(coagulation diaorders)是指凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病。2临床分类分为遗传性和获得性两大类。1.遗传性凝血功能障碍一般是单一凝血因子缺乏，多在婴幼儿期即有出血症状，常有家族史。2.获得性凝血功能障碍较为常见，患者往往有多种凝血因子缺乏，多发生在成年，临床上除出血外尚伴有原发病的症状及体征。9滕州市中医医院8、肠道功能障碍及衰竭 欧洲重症监护医学协会年会欧洲重症监护医学协会年会欧洲重症监护医学协会年会欧洲重症监护医学协会年
2、会 （ESICMESICM）20122012推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见：1.1.胃肠功能胃肠功能 (gastrointestinal function) (gastrointestinal function)2.2.急性胃肠损伤急性胃肠损伤3.3.喂养不耐受综合征喂养不耐受综合征4.4.腹腔内高压和腹腔间隔室综合征腹腔内高压和腹腔间隔室综合征5.5.胃肠道症状胃肠道症状6.6.喂养方案喂养方案7.AGI7.AGI患者治疗指南患者治疗指南10滕州市中医医院7、有生命危险的有生命危险的急危重症急危重症五五种表现种表现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸
3、或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）梗阻）B. Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸心悸或者或者 C2 ： Coma 昏迷昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 10分钟）分钟）11滕州市中医医院二、二、急危重症的快速识别急危重症的快速识别 要点要点生命生命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）12滕州市中医医院血血压压BPbloodpressure生命八征（生命八征（1）123423体体温温Ttemperatu
4、re呼呼吸吸Rrespiration脉脉搏搏Ppulse13滕州市中医医院通过对生命通过对生命“八征八征”的重点的重点体格检查，来快速识别病人是否体格检查，来快速识别病人是否属于属于急危重症急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。1 1、体温体温（T）：）：正常值为正常值为36 36 3737； 体温超过体温超过 3737称为发热，称为发热， 低于低于 3535称为低体温。称为低体温。14滕州市中医医院2 2、脉搏脉搏（P）：）： 正常正常 6060100100次次/ /分、有力；分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。清晰有力，未闻及杂音。3 3
5、、呼吸呼吸（R）：）： 正常正常 14 14 2828次次/ /分、平稳；分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿一致，未闻及干湿罗罗音。音。15滕州市中医医院4 4、血压血压（BP）：）： 正常收缩压正常收缩压 100 100 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 70 70 mmHg（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压 1/31/3脉压差）脉压差） 一旦血压低于此数值，即应一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg90mmHg， 则称之为高则称之为高血压。血压。16滕州市中医医院皮肤粘膜皮肤
6、粘膜skin&membrane生命八征（生命八征（2）523867神神志志Cconsciousness尿尿量量Uurine瞳瞳孔孔Aappleofoneseye17滕州市中医医院5 5、神志神志（C）：）： 正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流， 采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；分； 如果病人烦躁、紧张不安，往如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反睁眼反应应）、中度昏迷（）、
7、中度昏迷（无应答反应无应答反应）与）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。深昏迷（无肢体反应）三种程度。18滕州市中医医院6、瞳孔瞳孔（A）：）：正常直径正常直径3 35 5毫米，双侧等毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停心跳停止，止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。中毒，而一大一小为脑疝形成。7 7、尿量尿量（U）：）： 正常正常 3030ml/ /h；如果小于；如果小于2525ml/ /h称为称为尿少、尿少、小于小于5 5ml/ /h称为称为尿闭，提示发生了脱水、休克或尿闭，提示发生了脱水、
8、休克或者者急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。19滕州市中医医院8 8、皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：）： 皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、肝细胞性、溶溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性黄疸所致黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了能障碍，提示发生了 DIC（全身（全身弥漫性血管内弥漫性血管内凝血凝血）。）。20滕州市中医医院三、病情危重三、病情危重的评估的评估-“ABCDE”法法气道（气道（Airway）呼吸（呼吸（Breathing）
9、循环（循环（Circulation）神经损伤程度（神经损伤程度（Disability）全身检查（全身检查（Exposure）21滕州市中医医院肺泡的肺泡的通气通气/血流血流比比( V/Q ) RR：HR = 1 ：522滕州市中医医院气道评估气道评估(Airway assessment)颜色颜色意识状态意识状态胸廓运动胸廓运动辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动23滕州市中医医院气道梗阻气道梗阻伴伴呼吸困难呼吸困难的的胸部损伤胸部损伤颈椎损伤颈椎损伤24滕州市中医医院气道梗阻气道梗阻的体的体征征打鼾打鼾喘鸣喘鸣吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难谵妄（低氧）谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸
10、胸廓反常呼吸发绀发绀25滕州市中医医院呼吸评估呼吸评估(Breathing assessment)气流运动气流运动呼吸频率呼吸频率26滕州市中医医院循环循环评估评估（Circulation assessment）血压血压心率心率毛细血管再充盈毛细血管再充盈末梢温度末梢温度末梢颜色末梢颜色尿量尿量27滕州市中医医院袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式测低血压时，袖套式测量血压已没有准确性量血压已没有准确性28滕州市中医医院快速而有效的判断血压快速而有效的判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈动脉颈动脉肱动脉股动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉桡动脉-桡动脉桡动脉 SBP 80 mmHg-股动脉股动脉
11、SBP 70 mmHg-颈总动脉颈总动脉 SBP 60 mmHg29滕州市中医医院DO2=血氧含量血氧含量 心输出量心输出量血氧含量与血氧含量与Hb、SaO2成正比成正比复苏的复苏的A、B两步主要针对两步主要针对SaO2复复苏的苏的C步针对心输出量和步针对心输出量和Hb量量 30滕州市中医医院失血量的估计失血量的估计创伤后的失血量常难以估计，尤创伤后的失血量常难以估计，尤其在钝挫伤患者容易低估失血量。其在钝挫伤患者容易低估失血量。31滕州市中医医院失血部位及失血量估计失血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折股骨闭
12、合性骨折15002000 ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折 500 ml手掌大小伤口手掌大小伤口 500 ml32滕州市中医医院隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏胸膜腔可隐藏2000 ml腹腔至少可隐藏腹腔至少可隐藏2000 ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml33滕州市中医医院失血量的估计失血量的估计特别需要注意的是：特别需要注意的是：婴幼儿的头皮血肿婴幼儿的头皮血肿34滕州市中医医院时间（小时）时间（小时）2468102029Hb15 g%Hb的真实水平的真实水平 失血量的估计：失血量的估计：Hb /HCT并不能及时准确的反应失血量并不能及时准确的反应失血量
13、35滕州市中医医院休克休克概念：概念： 休克是指器官灌注不足和组织氧合不足.休克休克的诊断依据：的诊断依据： 低血压、心动过速、呼吸急促及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少.36滕州市中医医院机体的机体的“假死状态假死状态”BPHR失血量失血量（占总体血量的（占总体血量的%）10 20 30 40 50假死状态假死状态死亡死亡37滕州市中医医院严重的失血性休克（严重的失血性休克（处于处于“假死状态假死状态”）脊髓源性休克脊髓源性休克上述两种情况不会出现上述两种情况不会出现心动过速心动过速38滕州市中医医院快速有效的判断快速有效的判断HbHb：9 12 g %Hb：6
14、9 g %Hb： 5 g %39滕州市中医医院神经功能障碍神经功能障碍Disability瞳孔瞳孔意识清醒程度意识清醒程度(AVPU)A (awake):清醒清醒V (verbal response):有言语应答有言语应答P (painful response):疼痛刺激有反应疼痛刺激有反应U (unresponsive):无反应无反应40滕州市中医医院全身检查全身检查Exposure去掉全身衣服，彻底检查去掉全身衣服，彻底检查防止低体温防止低体温41滕州市中医医院进一步的检查进一步的检查在初步检查之后进行在初步检查之后进行ABC稳定时方可进行稳定时方可进行全身从头到脚彻底检查全身从头到脚彻底
15、检查如病情恶化如病情恶化，立即重新评估，立即重新评估ABCDE情况情况42滕州市中医医院创伤病人的创伤病人的“致命三联症致命三联症”：低体温低体温酸中毒酸中毒凝血障碍凝血障碍现代创伤病人治疗的重要进展之一现代创伤病人治疗的重要进展之一“损伤控制损伤控制（Damage Control）”现代创伤病人治疗的重要进展之一现代创伤病人治疗的重要进展之一容量复苏、保温和镇痛容量复苏、保温和镇痛四、四、急危重症的处理技巧急危重症的处理技巧46滕州市中医医院急危重症急危重症的医学专业特点的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病
16、情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗碍，必须全身综合分析和支持治疗47滕州市中医医院1、最重要的专业思路与对策、最重要的专业思路与对策对对有有生命危险的急症者，必须生命危险的急症者，必须先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断对症、但暂不对因对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病所谓先所谓先“救人救人”、然后再
17、、然后再“治病治病”，而，而不遵循不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！48滕州市中医医院患者病情按轻重缓急分为患者病情按轻重缓急分为五五类类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理
18、小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者生命垂危患者有有生命危险急症者生命危险急症者暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者49滕州市中医医院（1 1）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！A、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位端坐体位 立
19、即开放气道立即开放气道 给予有效吸氧给予有效吸氧50滕州市中医医院（2 2）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！B、大出血（、大出血（Bleeding） 立即彻底止血立即彻底止血 建立静脉通路建立静脉通路 快速补液扩容快速补液扩容51滕州市中医医院（3 3）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C1、心悸（、心悸（Cardiopalmus）端坐体位端坐体位有效吸氧有效吸氧建立静脉通路建立静脉通路52滕州市中医医院（4 4）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C2、昏迷（、昏迷（Coma）开放气道开放气道有效吸氧有效吸氧建立静脉通路建立静脉通路53滕州市中医医院（5 5）先）先“开枪开
20、枪”、再、再“瞄准瞄准”！D、濒死状态（、濒死状态（Dying） 立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物54滕州市中医医院2 2、最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正）纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平
21、衡盐液和糖水）55滕州市中医医院常见的水电酸硷失衡之类型：常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡水失衡 如脱水（绝食、腹泻等如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（释性低血钠）、血容量过多（急性急性肾功能衰竭、急性左心衰竭肾功能衰竭、急性左心衰竭）；）；电解质失衡电解质失衡如低如低/ /高钠血症、低高钠血症、低/ /高钾血症、低血钙、低血镁等；高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡酸硷失衡如代谢性酸如代谢性酸/ /硷中毒、硷中毒、呼吸性酸呼吸性酸/ /硷中毒、混合性酸中毒硷中毒
22、、混合性酸中毒56滕州市中医医院3 3、广义的广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程：适用于任何适用于任何急危重症急危重症A. .判断判断+气道：气道：快速快速判断，判断，确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道B. .呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸C. .循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液D. .评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命八征八征57滕州市中医医院A第一步第一步判断判断( (贯穿贯穿) )Assessment 是否昏迷？是否昏迷？ 开放气道开放气道Airwayopen如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻
23、塞、立即开放气道立即开放气道第二步第二步呼呼吸吸Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸第三步第三步循循环环Circulation心脏心脏（心力、心律）（心力、心律）血管血管（有无出血）（有无出血）血液血液（量和质）（量和质）第四步第四步评评价价Diagnoses生命八征生命八征心电监护心电监护脉氧饱和度脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程58滕州市中医医院4 4、狭义的狭义的ABCD急救流程急救流程：仅适用于心肺复苏仅适用于心肺复苏A判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏
24、按压D电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）59滕州市中医医院5 5、现场急救现场急救“七大七大”基本技术基本技术：要求医护人员必须人人掌握要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到基本操作技能，涉及到心肺复苏心肺复苏有有3 3项，项，涉及到创伤急救有涉及到创伤急救有4 4项，项，它们分别是：它们分别是：60滕州市中医医院（1）基础生命支持（）基础生命支持（BLS）：）：有关现场有关现场心肺复苏的心肺复苏的基本操基本操作技能共有作技能共有3项技术项技术a. .徒手徒手心
25、肺复苏心肺复苏ABC-CABb. .电击除颤电击除颤D（及心电图识别）（及心电图识别）c. .复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）61滕州市中医医院（2）基础创伤急救（）基础创伤急救（BTLS）：）：有关创伤的现场急救基本操有关创伤的现场急救基本操作技能共有作技能共有4项，称之为外伤的项，称之为外伤的四大急救基本技术四大急救基本技术d. .止血止血e. .包扎包扎f. .固定固定g. .搬运搬运62滕州市中医医院6 6、各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段：呼吸支持呼吸支持人工呼吸机、人工肺人工呼吸机、人工肺循环支持循环支持强心、抗休克、血管强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失
26、常活性药物、抗心律失常脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物63滕州市中医医院五、急性重症患者的复苏液体建议（一）复苏液体的使用必须和其他静脉液体一样谨慎l要考虑液体的种类、剂量、适应症、禁忌症、潜在毒性及费用（二）液体复苏是一个十分复杂的生理过程l应评估决定液体丢失的量，并用相等的液体量来补充l复苏液体的选择要考虑血钠、渗透压以及体内的酸碱状态l选择复苏液体剂量时，要考虑液体累积净平衡量以及患者的实际体重l考虑早期使用儿茶酚胺作为休克的辅助治疗64滕州市中医医院五、急性重症患者的
27、复苏液体建议（三）在重症患者中，液体需要量随时间发生变化l复苏液体的累计剂量及维持剂量与间质水肿相关l病理性水肿将导致不良反应l少尿是容量减少的正常生理反应，不应单独作为液体复苏的起点或终点，尤其是在复苏后期l在复苏后期（24小时）进行液体挑战尚需商榷l脱水得到纠正后，复苏维持期不应使用低渗溶液65滕州市中医医院五、急性重症患者的复苏液体建议（四）不同的患者应使用个体化的液体复苏方案l出血的患者需要控制出血，并输注红细胞及其他血制品l对于大多数重症患者来说，等渗性平衡盐溶液时初始复苏较为合适的液体l血容量不足及碱中毒的患者考虑使用生理盐水复苏l重症脓毒症患者早期复苏考虑使用白蛋白66滕州市中医
28、医院五、急性重症患者的复苏液体建议（四）不同的患者应使用个体化的液体复苏方案l脑外伤患者不应使用白蛋白复苏l羟乙基淀粉不应在脓毒症患者或急性肾功能损伤高风险患者中使用l其他种类人工胶体液的安全性尚未证实，因此不推荐使用此类液体l高渗盐水的安全性尚未证实l烧伤患者复苏液体的种类及剂量尚不明确67滕州市中医医院小小结结通过对所谓生命通过对所谓生命“八征八征”（包括（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重）的重点体格检查，来快速识别病人是否点体格检查，来快速识别病人是否属于常见属于常见急危重症的急危重症的“多器官功能多器官功能障碍或衰竭障碍或衰竭”范畴。范畴。68滕州市中医医院小小结结通过通过“
29、ABCDE”的检查方法，对危重病情的检查方法，对危重病情进行及时地评估；进行及时地评估；有关急危重症的处理技巧，请记住有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是最重要的思路是先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，采取，采取最基本的五项急救首最基本的五项急救首要措施。要措施。69滕州市中医医院小小结结广义和狭义的广义和狭义的ABCD急救流程，急救流程，现现场急救场急救“七大七大”基本技术，以及各基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。种支持疗法与高级手段。慎重选择复苏液体，让液体疗法发慎重选择复苏液体，让液体疗法发挥正效应，避免负效应。挥正效应，避免负效应。70滕州市中医医院71滕州市中医医院结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！72
