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1、血液产品线市场培训血液产品线市场培训（20122012秋季）秋季）全国市场部全国市场部 背景介绍背景介绍 血液病血液病是原发于造血系统的疾病，或影响造血系统伴发血是原发于造血系统的疾病，或影响造血系统伴发血液异常改变，以贫血、出血、发热为特征的疾病。液异常改变，以贫血、出血、发热为特征的疾病。 出血性疾出血性疾病病贫血症贫血症白细胞白细胞疾病疾病常见血液病常见血液病造血系统造血系统恶性肿瘤恶性肿瘤MICMMICMFAB形态学诊断(Morphology)免疫学检查(Immunology )遗传学检查(Cytogenetics)分子生物学检查(Molecular)检测方法检测方法血液病检测的市场定
2、位目标对象：医院的血液科，血液肿瘤科，肿瘤科，病理科等与血液肿瘤病相关的科室。主要针对恶性血液病患者。贫血等良性血液病治疗科室除外一般治疗恶性血液病的科室都在三级医院项目专业性特别强，临床和检验技术门槛高，质量是最关键的影响因素。客户对质量的关注度特别高。只要质量稳定可靠，合作稳定性强，对手很难介入。 血液病项目市场分析血液病项目市场分析重点项目：骨髓活检：骨髓涂片的补充，需要病理科才能开展，技术要求高。流式免疫分型：几乎每个患者都需要检测，适用范围广，费用高，技术难度较大。染色体核型分析：白血病患者的必检项目，耗时长，技术难度大。分子项目：项目种类最多，医生了解程度最低，医院自行开展最少。建
3、议主推融合基因筛查、基因重排，预后相关突变。淋巴造血系统常用诊断技术淋巴造血系统常用诊断技术形态学形态学: :细胞学：外周血、骨髓涂片，淋巴结穿刺组织学：骨髓活检、淋巴结活检免疫学：免疫学：流式细胞遗传学：遗传学： 核型分析（染色体异常）、荧光原位杂交（FISH）分子生物学：分子生物学： PCR(RT-PCR) 、DNA测序（突变）MICM分型和诊断分型和诊断 形态或病理或加细胞化学分析受观察者个体经验及分辨力的限制，一致率仅50-70%； 在此基础上增加免疫组化和/或FCM分析大大增加了分型的准确率，可达90%以上； 染色体、FISH及基因分析，进一步提高分型的准确率 MICM整合诊断的临床
4、意义整合诊断的临床意义 全面正确诊断与分型 评估预后 确立检测MRD的标志，追踪MRD 帮助建立分层、个性化的治疗 定期追踪帮助发现抗原丢失、克隆演变或突变 帮助确定病因或发病机制形态学形态学 是诊断的基础，任何淋巴造血系统是诊断的基础，任何淋巴造血系统增生性疾病的诊断都离不开形态学诊断。形态增生性疾病的诊断都离不开形态学诊断。形态学诊断技术包括学诊断技术包括细胞学：外周血、骨髓涂片，淋巴组织穿刺细胞学：外周血、骨髓涂片，淋巴组织穿刺组织学：骨髓活检、淋巴组织活检组织学：骨髓活检、淋巴组织活检 医院一般开展细胞学，组织学需要医院一般开展细胞学，组织学需要专门病理技术才能开展，一般都外送专门病理
5、技术才能开展，一般都外送形态学形态学- -细胞学细胞学- -骨髓涂片骨髓涂片形态学保存完好，各系、各阶段细胞分辨较容易可能会出现干抽或稀释，影响诊断不能观察骨髓组织的结构及其全貌。不易察觉早期的肿瘤细胞浸润。形态学形态学- -细胞学细胞学- -骨髓活检骨髓活检常规做HE染色和网织纤维染色及HGE染色。对细胞密度、组织结构、造血成分的比例及分化情况和间质情况等进行评估，不存在标本稀释问题。肿瘤、骨髓纤维化、一些疾病的分类，特别是骨髓增生性疾病的诊断非常依赖于骨髓活检。细胞形态没有细胞涂片保存好。形态学形态学- -骨髓活检常见问题骨髓活检常见问题标本取材条件：要求穿刺1 cm以上骨髓组织诊断不明确
6、：取材部位是否有病灶保存液：福尔马林固定免疫学-流式细胞淋巴瘤、白血病初诊时诊断及分型并对预后判断及治疗选择提供参考可用于微小残留病变的监测，判断疗效会出现稀释情况，与骨髓增生情况不一致 有专门血液中心实验室的医院会自行开展，但是抗体种类不够齐备，或者MRD项目不开展等情况。可以重点推广MRD检测 康圣达的流式抗体分析不够全面，MRD假阴性较多。流式细胞常见问题流式细胞常见问题项目选择：可检测各类血液病（白血病，淋巴瘤骨髓转移），特别适合淋巴系统血液病抗体数量：20个抗体（有骨髓涂片或临床诊断） 30个抗体（无任何初步诊断资料）微小残留检测：6个抗体（有初诊资料并且观察到微小残留跟踪标记），2
7、0个抗体（无初诊资料或病情有复发，经过化疗等情况）临床符合性：一般考虑与形态学的符合性，可以考虑加用遗传学或分子方法确诊染色体异常 包括染色体的结构和数量异常 根据这些特征性的异常，对恶性血液病进行诊断和分类 由于工作量大，技术要求高，一般医院都不开展，需要外送。 康圣达在这方面还是有技术优势。细胞遗传学急性白血病染色体检测的临床意义急性白血病染色体检测的临床意义染色体畸变可以作为急性白血病缓解和复发重要参考，最初治疗后异常核型可以消失提示CR，之后重新出现提示白血病复发，有新的核型出现，表明有进展 可以作为标志来验证骨髓移植成功与否 最初诊断的核型是急性白血病预后最有价值指标预后等级核型类型
8、AMLALL好t(8;21)、 t(15;17)、inv(16)t(12;21)、染色体数目50条的超二倍体、dic(9;12)(p11;p12)中正常、+8、+21、+22、11q23异常、del(9q)、del(7q)正常、47-50的超二倍体、t(11;14)差-5、del(5q)、-7、3q异常、复杂异常亚二倍体、近单倍体、t(9;22)、t(4;11)、t(1;19)、t(8;14)急性白血病核型的预后分级急性白血病核型的预后分级染色体检测常见问题染色体检测常见问题标本取材量不足：检测最低白细胞数为10的6次方个细胞培养后无分裂相或分裂相少于15个：标本白细胞量低，患者正在进行化疗结
9、果临床不符：分子检测阳性而染色体阴性（染色体分辨率低）融合基因融合基因BCR/ABL(P210)-CML/ALLBCR/ABL(P230)-CMLBCR/ABL (P190)-ALLPML/RARa-M3AML/ETO-M2CBF/MYH11X-M4EOMLL重排-M5FLP1L1-PDGFR-嗜酸细胞增多症基因突变基因突变JAK-2 V617F /539-543突变MPL 外显子10突变血液病类型确诊的分子标志血液病类型确诊的分子标志融合基因筛查适用患者 本筛查项目主要用于筛查ALL、AML、CML、AMMOL、CMML、MDS等血液病病种可能出现的31种融合基因或癌基因，及其融合基因的11
10、0余种剪切变异情况。适合无法确定融合基因类别的初诊患者初诊患者，便于医生对血液病患者进行分子标志物的确定，并进行后续微小残留病灶的监控。 本项目建议配合染色体核型分析一起检测，以免由于染色体数目异常或携带少见融合基因而造成漏诊。 苏州大学附属第一医院对于初诊苏州大学附属第一医院对于初诊ALL,AMLALL,AML患患者都建议做此项目者都建议做此项目筛查项目组合方案ALL融合基因筛查（18种）AML融合基因筛查（23种）APL融合基因筛查MLL融合基因筛查融合基因筛查项目优势检测项目报告内容艾迪康检测ALL、AML组套为19项、25项对样本内参进行定量评估，以发现样本性状是否合格康圣达检测ALL
11、、AML组套为15项、16项未对样本内参进行定量评估，以发现样本性状是否合格金域未开展/融合基因筛查推广策略不明诊断患者可推荐31种筛查组套明确AML或ALL方向患者可推荐小组套小组套定价不超过1000元套用融合基因物价JAK2 JAK2 基因突变基因突变已列入WHO2008 MPNs的诊断标准V617F见于90%以上的PV，约50%的ET、PMF在PV中，少部分患者为JAK2 Exon12或其它突变建议JAK2基因突变筛查检测以下几种V617F; K539L; N542-E543del; E543-D544delAML患者预后相关分子标志AML患者的预后评估指标C-kit突变（8号外显子和1
12、7号外显子） NPM1突变 FLT3突变（FLT3-ITD突变和FLT3-TKD突变）CEBPA突变MDS患者预后N-RAS突变 10年 OS：69%化疗复发：33%10年 OS：37%化疗复发：50%10年 OS：11%化疗复发：78% 预后分层相关基因预后分层相关基因突变检测突变检测推广策略： 组套推广 组套价格可适当降低，可参照31种融合基因筛查价格检测项目艾迪康C-kit（8号外显子和17号外显子）、NPM1 、FLT3（FLT3-ITD、FLT3-TKD）、 CEBPA康圣达C-kit/D816V（17号外显子一个位点）、 NPM1 、FLT3-ITD、 CEBPA，可组套检测金域C
13、-kit（8号外显子和17号外显子）、NPM1 、FLT3（FLT3-ITD、FLT3-TKD），无组套TCR和IgH重排项目有5-10%的患者无法通过常规方法辨别其淋巴系统的增生是恶性增生还是反应性增生。 正常淋巴细胞在成熟过程中重排是多克隆性的，但恶性肿瘤（98%）表现为单克隆性Ig和/或TCR基因重排。适用患者及适应症：疑似淋巴瘤患者的良恶性鉴别诊断。淋系白血病患者的鉴别诊断及微小残留跟踪检测。 目标科室：血液科、肿瘤科、病理科现有检测方法及相关技术PCR结合毛细管电泳技术（Genescan）： 分辨率高，不易产生假阳性或假阴性PCR结合聚丙烯酰胺凝胶电泳技术 ABL激酶区突变伊马替尼的
14、长期服用导致部分患者，特别是CML 急变期（AP-CML）的患者，发生伊马替尼的耐药，其耐药发生率在20-30%。耐药主要由ABL激酶区突变引起，可导致药物疗效下降或失效。适用患者：伊马替尼，尼洛替尼及达沙替尼治疗BCR-ABL阳性CML、ALL患者，建议定期检测，尽早发现耐药。检测范围：BCR-ABL融合基因ABL激酶区52个位点ABL激酶区突变与TKI耐药的关系Sara Redaelli, et. al, JCO, 2009,VOL27(3)469-471分子检测常见问题分子检测常见问题标本取材量不足：检测最低白细胞数为10的6次方个细胞检测内参偏低：目前原因未知结果临床不符：分子检测覆盖
15、范围问题，其他情况一般假阴性较少MICM整合报告CML的MICM综合诊断病理形态学 外周血涂片 骨髓涂片 骨髓病理初诊初诊形态学基础诊断；治疗中治疗中的疗效监测（是否达到形态学CR）免疫学 流式细胞术检测初诊初诊免疫学鉴别确诊及病人残留病灶特征抗原标记确定；治疗中治疗中急变期以及加速期急性白血病快速鉴别诊断 细胞遗传学 染色体核型分析 FISH初诊初诊CML的确诊（ph染色体）；治疗中治疗中急变期以及加速期异常核型演变 分子生物学 RT-PCR 测序初诊初诊CML的BCR-ABL融合基因基线定量；JAK-2鉴别诊断治疗中治疗中BCR-ABL定量，ABL激酶突变与格列卫耐药AML的MICM综合诊
16、断病理形态学 外周血涂片 骨髓涂片 骨髓病理初诊初诊形态学基础诊断，区分M3；治疗中治疗中疗效监测（是否达到形态学CR）免疫学 流式细胞术检测初诊初诊免疫学鉴别确诊及病人残留病灶特征抗原标记确定；治疗中治疗中MRD监测细胞遗传学 染色体核型分析 FISH初诊初诊特征染色体核型标志检测，辅助确诊；患者预后分层；治疗中治疗中遗传学缓解程度的监测 分子生物学 RT-PCR 测序 多重PCR初诊初诊融合基因基线定量；融合基因筛查； AML患者的预后分层突变治疗中治疗中融合基因检测ALL的MICM综合诊断病理形态学 外周血涂片 骨髓涂片 骨髓病理初诊初诊形态学基础诊断；治疗中治疗中疗效监测（是否达到形态
17、学CR）免疫学 流式细胞术检测初诊初诊免疫学鉴别确诊及病人残留病灶特征抗原标记确定；治疗中治疗中MRD监测细胞遗传学 染色体核型分析 FISH初诊初诊特征染色体核型标志检测，辅助确诊；患者预后分层；治疗中治疗中遗传学缓解程度的监测 分子生物学 RT-PCR 测序 多重PCR初诊初诊融合基因基线定量；融合基因筛查；TCR、IgH重排治疗中治疗中融合基因检测；ABL激酶突变与格列卫耐药CLL的MICM综合诊断病理形态学 外周血涂片 骨髓涂片 骨髓病理初诊初诊形态学基础诊断；治疗中治疗中疗效监测（是否达到形态学CR）免疫学 流式细胞术检测初诊初诊免疫学鉴别确诊及病人残留病灶特征抗原标记确定；治疗中治
18、疗中MRD监测;ZAP-70（预后分层）细胞遗传学 染色体核型分析 FISHFISH初诊初诊特征染色体核型标志检测；患者预后分层；治疗中治疗中遗传学缓解程度的监测 分子生物学 RT-PCR 测序 初诊初诊IgVH突变（预后分层） MDS的MICM综合诊断病理形态学 外周血涂片 骨髓涂片 骨髓病理初诊初诊形态学基础诊断，特别是骨髓纤维化状况等；治疗中治疗中疗效监测（是否达到形态学CR）免疫学 流式细胞术检测初诊初诊免疫学鉴别确诊及病人残留病灶特征抗原标记确定； AA与MDS鉴别诊断治疗中治疗中MRD监测细胞遗传学 染色体核型分析 FISHFISH初诊初诊特征染色体核型标志检测，辅助确诊；治疗中治
19、疗中遗传学缓解程度的监测 分子生物学 RT-PCR 测序 多重PCR初诊初诊预后分层（N-RAS）MPN的MICM综合诊断病理形态学 外周血涂片 骨髓涂片 骨髓病理初诊初诊形态学基础诊断；治疗中治疗中疗效监测（是否达到形态学CR）免疫学 流式细胞术检测初诊初诊免疫学鉴别确诊及病人残留病灶特征抗原标记确定；治疗中治疗中MRD监测细胞遗传学 染色体核型分析 FISH初诊初诊特征染色体核型标志检测；治疗中治疗中遗传学缓解程度的监测 分子生物学 RT-PCR 测序 多重PCR初诊初诊特异性分子标记检测（JAK-2，MPL）；治疗中治疗中JAK-2，MPL血液病质量体系建设与UCLA（加利福利亚大学）签订病理合作协议，建立了远程病理会诊平台，对疑难病例进行会诊研讨和科研.实验室建设实验室建设海外专家海外专家艾迪康血液实验室拥有UCLA美国多位专科病理医生为顾问同时与UCLA建立远程病理会诊平台，进行疑难病理会诊。吴亿慧医学博士美国病理医生刘正智医学博士、理学博士伊利诺伊大学厄巴纳-尚佩恩分校医学院临床副教授，主任病理医师查宏斌医学博士南加利福尼亚永久医疗集团洛杉矶医疗中心血液病理专科执业医师THANKS!THANKS!
