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1、实习医生岗前培训资料病案管理规章制度病案管理规章制度病案管理规章制度病案管理规章制度病案管理制度病案借阅规定病案回收制度病案管理工作奖惩规定病案资料复印规定病历书写制度病案管理有关规章制度病案管理有关规章制度1、病案管理科是我院病案管理工作的主管部门。主要负责全院住院病历、急诊留观病历的回收归档及保管工作。2、实习医生无权单独借用病案。3、借阅病案须办理借阅手续。借阅期限一般为15天，续借期为15天，逾期经催还又不办理续借手续者，每次给予10元罚款。4、借用的病案要注意爱护、妥善保管，不得在病案上标注、涂改、污损、撕页或丢失，违者将扣罚10500元。5、病历应在病人出院后三天（三个工作日）填写
2、及整理好交病案管理科回收归档，逾期未能交出者将扣罚100元份。6、病历资料的复印由病案管理科负责，其他科室及人员无权为病人（或家属）复印，违反者医院将给予批评或处罚，由此而产生的一切后果由违反者负责。如果病历已经回收归档，病人（或家属）可携带有效身份证明直接到病案管理科申请复印，病案管理科将按照有关规定予以复印；如果病历未回收归档或病人仍在住院而要求复印有关病历资料，须经该科主治医生以上人员同意，由科室工作人员陪同，携带有关病历资料及病人身份证到病案管理科申请复印。按照卫生部的规定，病历复印范围包括：门（急）诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、影像检查报告单、特殊检查（治疗）同意书、手术
3、及麻醉记录单、病理报告单、护理记录、出院记录。病病历历书书写写规规范范一、病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 五、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但
4、疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类（ICD-10）书写，译名应以英汉医学词汇（人民卫生出版社1996年）和全国高等医药院校统一教材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、m(微米)、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、g（微克）等。六、病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。七、病历应当按照规定的内容书
5、写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。八、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下：（一）实习医生书写的完整病历，经其上级医生在全面了解病情的基础上作认真修改签字，每页修改3处以上的要实习医生重抄后再签名（如仅供教学资料使用，可不归档保存）。（二）主治医生应及时审阅进修医生和住院医
6、生书写的各项记录，每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。（三）入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。（四）正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。（五）上级护理人员要及时审查和修改下级护理人员书写的护理文书。九、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 十、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全
7、民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已
8、做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。十二、使用规范汉字，简体字、异体字按新华字典（1992年重排本）为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 十三、住院医生应在病人入院后24小时内完成住院志。十四、各种记录结束时应签全名并清楚易认。 十五、凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。十六、入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写入院记录，而应详
9、细书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办入院手续在送病房途中或病房手术室死亡、接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。十七、一般患者护理记录、危重患者护理记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据医院实际情况使用整体护理的相关记录。十八、各种专项记录（如麻醉、内窥镜、导管操作及各种影像检查等）均应按各专业要求书写。十九、检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学等化验检查）、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。二十、各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示如2002年3月
10、4日下午5时30分写成：20023417：30。二十一、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。二十二、各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。实习医生以及临床工作不满三年的医生不能使用表格病历。病历纸规格大小、以国家档案管理规定和要求为准。二十三、不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录（含抢救记录）等。二、住院病历书写二、住院病历书写（一）（一）病案首页填写病案首页填写1、我院病案首页为双面印制2、 病 案 首 页 资 料 由 医 生 负 责 填 写3、病案首页填写说明（41条）住院病案住院
11、病案首页填写说明首页填写说明一、凡栏目中有一、凡栏目中有“”的，应在的，应在“”内内填写适当数字。栏目中没填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写有可填内容的，填写“”。如：联系人没有电话，在如：联系人没有电话，在电话处填写电话处填写“”。九、门（急）诊诊断：九、门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。十、入院时情况十、入院时情况1.危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。2.急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。十一、入院诊断：十一、入院诊断：指病人住
12、院后由主治医师首次查房所确定的诊断。十三、出院诊断：十三、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。二十三、药物过敏：二十三、药物过敏：需填写具体的药物名称。二十九、抢救：二十九、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。三十二、手术、操作编码：三十二、手术、操作编码：指ICD9CM3的编码三十九、产科分娩婴儿记录表：三十九、产科分娩婴儿记录表：为产科分娩者填写，其他病人不用填写。四十、抢救次数及成功标准：四十、抢救
13、次数及成功标准：1.对于急、危重患者的连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。2.经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计。3.如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。4.慢性消耗性疾病患者的临终前救护,不按抢救计算。5.每次抢救都要有特殊记录和病程记录（包括抢救的起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。（二）入院记录书写（二）入院记录书写1、名称为入院记录，不再称入院（住院）病历。2、一般项目填写要齐全：包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族、入院日期、记录日期、病史陈述者。3、主
14、诉能导致第一诊断体现（部位）+症状（体征） +时间原则上不能用诊断名称代替主诉简单扼要，不要超过20个字4、现病史与主诉相关、相符反映主要疾病的起始、发展、变化、诊疗过程语句通顺、层次分明、运用术语准确。有必要的鉴别诊断资料5、四史既往史：包括慢性疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史、预防接种史等。个人史：儿童应按儿童特点及要求书写月经、婚育史：育龄妇女的月经史重点应记录月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况；绝经后的妇女重点记录有无异常阴道流血等情况。家族史：不能只写“无特殊”应注意描述家族中有无遗传性、免疫性和精神性疾病。6、体格检查一般项目书写要齐全各系统检查要详细记录专科
15、病历应单立“专科情况”辅助检查不要遗漏7、初步诊断诊断名称要规范，不能用缩写或代号主要诊断选择正确，主次排列有序8、签名清楚能辨（三）病程记录（三）病程记录1、实习医生无权书写的医疗文书有：首次病程记录、抢救记录、转科记录、死亡记录、出院记录、死亡讨论记录。2、病程记录时间要求病历书写时间要求一、6、8、24、48小时6抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记。8首次病程记录由经治医师或值班医师于患者入院后8小时内完成。24入院记录应当于患者入院后24小时内完成。48主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。二、1、2、3、5天1对医嘱告病危的患者应根据病情变化随时书写
16、病程记录，至少每天一次。2对医嘱告病重的患者，至少2天一次病程记录。3对病情稳定的患者，至少3天一次病程记录。5病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。三、三个“三天”入院后连续三天每天均应书写病情记录。手术后连续三天每天均应书写病情记录。出院前三天至少有一次病情记录（出院小结）。（四）检查、化验报告单（四）检查、化验报告单1、按照检查报告单、常规化验单、生化检查报告单分类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。2、与主要诊断有关的检查、化验报告单不能缺少。（五）医嘱单（五）医嘱单1、医嘱不得涂改。需要取消时应用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样，并签全名。2、手术、分娩、转科、重整医嘱时，
17、应在最后一项医嘱下面用红线划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑墨水笔标示“术后医嘱”“转科医嘱”“重整医嘱”。住院病历评分标准一一、凡凡具具有有下下列列情情况况之之一一的的病病历历，均均评为评为丙级丙级病历病历1、主要疾病漏诊2、缺麻醉记录单3、缺手术记录4、缺主要项目造成病历不完整（如入院记录、病程记录）5、病历评分为75分凡具有下列情况之一的病历凡具有下列情况之一的病历均评为均评为乙级乙级病历病历1、病历首页3项未填写2、传染病漏报3、体格检查遗漏系统或主要阳性体征4、缺必要的专科或重点检查5、抢救病历无抢救记录6、无转出、转入记录7、缺死亡讨论记录8、择期手术缺术前小结9、病情较重
18、或难度较大的手术缺术前讲座记录10、缺出院（死亡）记录11、缺与主要诊断相关的辅助检查报告12、缺整页病历记录造成病历不完整13、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名14、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名15、病历评分为7589.9分出院病历排列次序出院病历排列次序1、病案首页2、出院记录（或死亡记录）3、住院志（入院记录）4、完整病历5、病程记录（术前）（含转科记录及接收记录）（按页数顺排）6、手术前讨论记录7、手术前总结8、手术治疗知情同意书9、麻醉知情同意书10、麻醉记录单11、体外循环记录单麻醉恢复室记录12、手术护理、器械记录单13、手术记录14、术后记录（含转科记录及接
19、收记录）15、病例讨论记录16、死亡讨论记录17、特别治疗记录（如糖尿病治疗观察记录）18、会诊记录（按日期顺序）19、住院知情同意书（按住院、医保、脑血管病人、入住中心ICU等知情同意书顺排）20、介入治疗、各种检查或治疗知情同意书（按同类单的日期顺排）21、专科检查报告单22、特殊检查报告单（按同类检查日期顺排）23、常规化验报告单（血常规、大小便报告单）24、特殊化验报告单（各种生化检查报告单）25、入院病人评估表26、一般护理记录（按页数顺排）27、特殊护理记录（按页数顺排）28、健康宣教评估表29、长期医嘱（按页数顺排）30、临时医嘱（按页数顺排）31、体温单（按页数顺排）32、急诊留观病历（排列次序与出院病历相同）33、其他医院记录或有关病情文件资料34、医院感染登记表35、病历质量评分表产科病历排列次序产科病历排列次序1、病案首页2、出院记录（或死亡记录）3、产科住院病历4、产前病程记录5、分娩记录（按页数顺排）6、使用催产素记录7、产程图8、顺产者：产时记录产后记录剖宫产者：术前讨论术前总结手术治疗知情同意书麻醉知情同意书麻醉记录单手术护理器械记录单剖腹产记录产时记录术后记录9、同出院病历排列次序第1531项10、产妇医院感染登记表11、婴儿病历（排列次序与出院病历相同）12、产前检查病历13、病历质量评分表
