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1、参考区间及临界值：如何验证或建立？北京大学人民医院 检验科夏长胜1教育教学检验报告单的比较：A院检验科院检验科B院检验科院检验科2教育教学检验报告单：需要关注1. 我们提供的参考区间、临界值或临床决定值我们提供的参考区间、临界值或临床决定值是否合适？是否合适？2. 最好能提供检验方法、试剂厂商的信息！最好能提供检验方法、试剂厂商的信息！3教育教学内内 容容1参考区间的验证和建立参考区间的验证和建立2临界值的验证和建立临界值的验证和建立4参考区间的验证和建立参考区间的验证和建立 参考文献1. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
2、Defining, Establishing, and Verifying Reference Intervals in the Clinical Laboratory; Approved Guideline-Third Edition CLSI Document EP28-A3c (ISBN 1-56238-682-4). Clinical and Laboratory Standards Institute,940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA, 19087-1898, USA, 2010.2. 临床实验室检验项目参考区间的制定 WS/T
3、402-2012.5教育教学参考区间：CAP认可的要求COM.50000：参考区间的建立参考区间的建立/验证验证 Phase 实验室建立或验证参考区间。实验室建立或验证参考区间。注：适用时，实验室对于每个检测项目及每种样品类型（如血，尿及脑脊液）均须建立或验证参考区间；如果建立或验证不可行，则需谨慎评估公开发表的数据作为参考区间。符合性证据：参考区间研究记录或验证厂商参考区间的记录，或实验室主任批准的其他方法。6教育教学参考区间：CAP认可的要求COM.50100：参考区间评价：参考区间评价 Phase 实验室评价参考区间的适宜性，若有必要，采取纠正措施。实验室评价参考区间的适宜性，若有必要，
4、采取纠正措施。注：参考区间需要评价的情况包括：1. 增加新项目；2. 检测方法发生改变；3. 患者人群发生改变。如果确定参考区间不再适用患者人群，则须采取纠正措施。符合性证据：评价记录，适用时纠正措施。7教育教学参考区间：CAP认可的要求COM.40620：体液验证：体液验证 Phase 体液分析方法已经过确认或验证。体液分析方法已经过确认或验证。注：对于可能无法获得“正常”的体液样品。在这种情况下，结果必须附有如下注释。“该体液的参考区间和其他方法性能尚未确定，检测结果必须结合临床进行解释。”8教育教学参考区间： CNAS认可的要求1. 实验室应规定生物参考区间或临床决定值，将此规定的依据实
5、验室应规定生物参考区间或临床决定值，将此规定的依据文件化，并通知用户。文件化，并通知用户。 2. 当特定的生物参考区间或决定值不再适用服务的人群时，应当特定的生物参考区间或决定值不再适用服务的人群时，应进行适宜的改变并通知用户。进行适宜的改变并通知用户。 3. 如果改变检验程序或检验前程序，实验室应评审相关的参考如果改变检验程序或检验前程序，实验室应评审相关的参考区间和临床决定值（适用时）。区间和临床决定值（适用时）。 9教育教学参考区间的验证和建立前前期期准备准备工作：工作：1. 新仪器新项目：仪器校准、人员培训、熟悉仪器操作；2. 对检验程序进行验证：包括精密度、正确度、定量限、分析测量范
6、围、干扰等；3. 制定参考区间验证方案和计划；4. 提交伦理审查申请。生物参考区间和临床决定值评价程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）10参考区间的验证和建立参考个体参考个体：1.方法选择: 有先验性方法和后验性方法。先验性方法适用于有较好研究基础并建立了完善检测程序的项目。使用该方法选择参考个体前，需要制定排除标准和分组标准。后验性方法是在抽取样品及测试分析后进行排除和分组。适用于新的检验项目或较少开展的检验程序。2.填写生物参考区间验证人群筛查问卷及知情同意书11生物参考区间和临床决定值评价程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）参考区间的验证和建立参考个体参考个体：3. 排除
7、标准：常见的排除标准包括但不限于以下内容：禁食或非空腹、吸烟、饮酒、服用处方/非处方药物、血压异常，有严重心、脑、肾脏疾病、自身免疫性疾病及恶性肿瘤病史，处于外伤、手术、感染等急性反应期。4. 入选受试者：获取临床资料，主要包括：年龄、性别、身高、体重、血压、心率、性别、吸烟，心电图检查结果，实验室检测指标等。入选受试者各项相关实验室指标无异常，保留受试者体检结果。12生物参考区间和临床决定值评价程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）参考区间的验证和建立参考个体参考个体：5. 分组标准：原则上根据试剂说明书进行分组。对于参考范围不受年龄和性别影响的项目：年龄范围可包括：1870岁；性别：
8、男女各占一半。验证时每组至少20例，建立时每组一般至少120例。6. 特殊情况：若通过招募受试者来选择参考个体有困难，则可从查体人群中选择临床诊断基本正常者作为参考个体。13生物参考区间和临床决定值评价程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）参考区间的验证和建立标本采集、运输、标本采集、运输、检测和检测和存储：存储：按按SOP操作操作。生物参考区间和临床决定值评价程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）14教育教学参考区间的验证和建立 数据分析数据分析： 首先检查看有无离群值，即最大值和次大值或次小值和最小值的差值是否超过1/3极差，如有离群值，须先去除离群值，再选择参考个体，补齐20
9、例（验证）或120例（建立），且无离群值。15生物参考区间和临床决定值评价程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）参考区间的验证和建立数据分析数据分析：验证：验证1620个结果个结果22个个结果超出结果超出待验证区间待验证区间3个或个或4个结果个结果超出待验证区间超出待验证区间55个个结果超出结果超出待验证区间待验证区间22个个结果超出结果超出待验证区间待验证区间3个结果个结果超出待验证区间超出待验证区间20个结果个结果生物参考区间和临床决定值评价程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）PassPass检查分析程序检查分析程序，参考，参考人群差异，自行建立人群差异，自行建立参考区间的验
10、证和建立 数据分析数据分析：建立：建立 按性别或年龄分组，进行Z检验，以确定是否需要分组建立参考区间。以非参数方法确定参考区间如2.5th-97.5th 或0-95th 。17参考区间验证及定期评审18教育教学19教育教学20教育教学21教育教学22教育教学参考区间建立案例血清血清IgG亚类测定现状：亚类测定现状：1.不同的检测方法，相同的方法不同厂家试剂其参考区间有差异。2. 目前国际上使用最多的方法为免疫散射比浊法，使用的试剂主要为英国的The Binding Site试剂及德国的SIEMENS试剂。23参考区间建立案例 血清血清IgG亚类：亚类： 参考个体：122例，男女各半，年龄范围2
11、0-65岁。24Reference intervals2.5th-97.5th percentile (mg/dL or ratio)Median (mg/dL or ratio)IgG1457-1177762IgG2133-736420IgG311-9534IgG48-18851IgG802-18751286IgG1/IgG0.447-0.7800.595IgG2/IgG0.140-0.4910.329IgG3/IgG0.008-0.0670.027IgG4/IgG0.006-0.1300.040参考区间建立案例 血清血清IgG亚类：亚类： 25Males (n=61)Females (n=
12、61)Median (2.5th-97.5th percentile) Median (2.5th-97.5th percentile)P value(mg/dL or ratio)(mg/dL or ratio)IgG1758 (455-1158)772 (452-1219)0.741IgG2368 (119-674)461 (167-750)0.001IgG334 (11-98)34 (9-99)0.647IgG460 (10-206)42 (6-181)0.120IgG1264 (796-1788)1320 (793-1987)0.181IgG1/IgG0.615 (0.463-0.80
13、4)0.582 (0.440-0.803)0.016IgG2/IgG0.293 (0.129-0.442)0.345 (0.157-0.498)0.001IgG3/IgG0.027 (0.010-0.072)0.027 (0.007-0.066)0.864IgG4/IgG0.047 (0.009-0.137)0.036 (0.004-0.114)0.041参考区间建立案例血清血清IgG亚类：参考区间（亚类：参考区间（2.5th-97.5th）IgG1(mg/dL)IgG2(mg/dL)IgG3(mg/dL)IgG4(mg/dL)The Binding Site厂商提供382-929242-70
14、022-1764-87SIEMENS厂商提供405-1011169-78611-853-201本实验室使用SIEMENS试剂建立457-1177133-73611-958-188SIEMENS：选择279个参考个体（中欧）The Binding Site：IgG1IgG2IgG3IgG4SIEMENS： IgG1IgG2IgG4IgG326临界值的验证和建立临界值的验证和建立参考文献1.Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) User Protocol for Evaluation of Qualitative Test Perfo
15、rmance; Approved Guideline-Second Edition. CLSI document EP12-A2 (ISBN 1-56238-654-9). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suit 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2008. 2.Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) Assessment of the Diagnostic Accuracy of
16、 Laboratory Tests Using Receiver Operating Characteristic Curves; Approved GuidelineSecond Edition. CLSI document EP24-A2. 27教育教学临界值：CAP认可的要求CHM.13750及及IMM.33905 定性临界值定性临界值 Phase II 对于依据临界值区分阳性和阴性结果的定性实验，在最对于依据临界值区分阳性和阴性结果的定性实验，在最初使用时应确定临界值，并在此后每初使用时应确定临界值，并在此后每 6 个月验证一次。个月验证一次。注：此要求仅适用于某些实验，即在定量测定的
17、基础上报告定性结果，使用阈值（临界值）区分阳性和阴性临床解释。（CHM.13750）注：此要求不适用于按照预定临界值报告定性结果的 FDA 认证/批准的体外诊断实验。仅适用于某些实验，即在定量测定的基础上报告定性结果，使用自行建立的阈值（临界值）区分阳性和阴性临床解释。 （IMM.33905 ）28教育教学临界值：CAP认可的要求 在初次运行检验时，应确定区分阳性结果与阴性结果的临界值，并且此后每六个月验证一次。如果校验品或校准验证材料的值位于临界值附近，则校准或校准验证的过程符合本核查表的要求。如果实验室不能从仪器中获得实际数值，则该核查表要求不适用。 在分析用关键试剂的批次发生更改时也应验
18、证临界值（除非实验室主任确定这类更改不会影响临界值）；在更换主要仪器元件、对仪器进行大的保养以及当 QC 出现不寻常的趋势、偏移或超出实验室允许限，以及采取其他手段评估和纠正失控还无法识别和纠正问题时应验证临界值。 29教育教学临界值：CAP认可的要求 用以确定和验证临界值的材料要与推荐的校准验证材料一致。 注意：如果质控品是方法制造商专门设计用于校准验证，那么 QC 材料可接受。符合性证据： 1. 初次确定并验证临界值的书面程序，以及 2. 初次确定临界值和按照规定频率验证临界值的记录 30教育教学临界值： CNAS认可的要求1. 实验室应规定生物参考区间或临床决定值，将此规定的依据实验室应
19、规定生物参考区间或临床决定值，将此规定的依据文件化，并通知用户。文件化，并通知用户。 2. 当特定的生物参考区间或决定值不再适用服务的人群时，应当特定的生物参考区间或决定值不再适用服务的人群时，应进行适宜的改变并通知用户。进行适宜的改变并通知用户。 3. 如果改变检验程序或检验前程序，实验室应评审相关的参考如果改变检验程序或检验前程序，实验室应评审相关的参考区间和临床决定值（适用时）。区间和临床决定值（适用时）。 31教育教学临界值的验证和建立方法首次使用时须验证厂商提供的临界值方法首次使用时须验证厂商提供的临界值。验证方法验证方法： 可通过稀释阳性样品获得临界浓度样品，分为20份。按操作规程
20、进行检测，要求阳性结果的个数为6-14，否则表明浓度配制不准确，需重新配制临界浓度再行检测，直至达到要求。 再分别配制高于临界浓度20%和低于临界浓度20%的标本，分别为20份。 临界浓度20%：依据方法学而定，或为临界浓度30%等。如果厂商提供了灰区，则使用灰区上限和下限浓度标本各20份。 32生物参考区间和临床决定值评价程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）临界值的验证和建立判断标准： 高于临界浓度20%的样品检测结果要求19次为阳性，低于临界浓度20%的样品检测结果要求19次阴性，则验证通过。验证不通过时，确定20%临界浓度是否正确，可调整浓度后重新验证。 验证频率： 以后每6个月
21、使用接近临界值的校准品或校准验证物质进行校准或校准验证，若校准或校准验证通过，则满足要求。33生物参考区间和临床决定值评价程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）临界值的验证和建立临界值的建立临界值的建立 ： 实验室一般直接采用试剂商或国内、国际行业最新指南等提供的临界值，不需自行建立。 可通过临床确诊病例的检测结果进行ROC分析，建立临界值。3435教育教学临界值建立案例IgG4相关性疾病（相关性疾病（IgG4-RD）：）：(1) 1个或多个器官或组织肿胀，似肿瘤性；(2) IgG4阳性淋巴细胞大量增生而导致淋巴细胞增生性浸润和硬化；(3) 血清lgG4水平显著增高(135 mg/dL)
22、，IgG4阳性淋巴细胞在组织中浸润(IgG4阳性淋巴细胞占淋巴细胞的40以上)；(4) 大多数患者对糖皮质激素治疗反应良好。36临界值建立案例临界值：临界值：国际标准：血清IgG4135 mg/dL是诊断IgG4-RD指标之一文献报道：IgG4/IgG比值0.08SIEMNES提供的血清IgG4参考区间：3-201 mg/dL 本室建立血清IgG4参考区间： 8-188 mg/dL 本室建立的血清IgG4/IgG参考区间：0.006-0.13我们能采用国际标准吗？我们能采用国际标准吗？37参考区间和临界值建立的案例 我们的研究：我们的研究： 分析 2012年7月至2016年7月，共1389例入
23、选患者（入选标准：我院患者，有临床诊断，进行过IgG亚类检测）首次检测IgG亚类的结果，其中IgG4相关疾病患者141例，非IgG4相关疾病患者1248例（包括SS、RA、SLE、PBC、结缔组织病、血管炎、肝胆胰腺疾病、肾脏疾病、肺部疾病、感染、血液病等）。38参考区间和临界值建立的案例临界值：血清临界值：血清IgG4及及IgG4/IgG比值比值诊断诊断灵敏度灵敏度诊断诊断特异性特异性阳性阳性预测值预测值阴性阴性预测值预测值曲线下曲线下面积面积IgG4210 mg/dL88.7%91.5%54.1%98.6%0.945IgG4/IgG0.11291.5%91.8%55.6%99.0%0.95339参考区间和临界值建立的案例IgG4检测差异原因：检测差异原因：The Binding Site： 校准品使用ERM-DA470kSIEMENS：校准品使用Sanquin Internal Standard M1590 IgG4-RD诊断标准之血清IgG4临界值：没有说明检测方法及试剂厂商。40总总 结结我们需要关注：参考区间和临界值的选择：不同检测方法、检测试剂导致的差异；参考人群的变化；先验证，必要时建立，定期评审。41谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！42教育教学
