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1、卢益中益中主任医主任医师糖尿病肾损害的鉴别诊断糖尿病肾损害的鉴别诊断青田县中医医院 卢益中Page 2糖尿病肾损害的鉴别诊断糖尿病肾损害的鉴别诊断l25%30%的的1型及型及2型糖尿病最终会继发糖尿病肾脏病（型糖尿病最终会继发糖尿病肾脏病（DKD），并），并逐步进展至终末肾衰竭。逐步进展至终末肾衰竭。l糖尿病患者出现肾损害（蛋白尿或肾功能减退）并不一定就是糖尿病患者出现肾损害（蛋白尿或肾功能减退）并不一定就是DKD，也可能是合并其他肾脏病，而两者的治疗方案及转归不同，须认，也可能是合并其他肾脏病，而两者的治疗方案及转归不同，须认真鉴别。真鉴别。青田县中医医院 卢益中Page 31 1、糖尿病肾
2、脏病（、糖尿病肾脏病（DKDDKD）的临床表现）的临床表现 糖尿病继发的肾损害可以分为如下糖尿病继发的肾损害可以分为如下5期：期：l肾小球高滤过期：此期主要临床表现为肾小球滤过率（肾小球高滤过期：此期主要临床表现为肾小球滤过率（GFR）增高。）增高。l正常白蛋白尿期：此期患者的尿白蛋白排泄率平时正常，但应激时能增正常白蛋白尿期：此期患者的尿白蛋白排泄率平时正常，但应激时能增加，出现微量白蛋白尿。加，出现微量白蛋白尿。l早期糖尿病肾病期：平时也出现微量白蛋白尿，但尿常规化验时蛋白仍早期糖尿病肾病期：平时也出现微量白蛋白尿，但尿常规化验时蛋白仍阴性。阴性。l临床糖尿病肾病期：尿常规化验出现蛋白尿是
3、进入此期的标志。而后尿临床糖尿病肾病期：尿常规化验出现蛋白尿是进入此期的标志。而后尿蛋白逐渐增多，出现大量蛋白尿（尿蛋白定量蛋白逐渐增多，出现大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d）及肾病综合征。）及肾病综合征。肾功能也在这期出现转坏，常在肾功能也在这期出现转坏，常在23年进入肾衰竭期。年进入肾衰竭期。l肾衰竭期：逐渐进展至终末肾衰竭，必须依靠肾脏替代治疗才能生存。肾衰竭期：逐渐进展至终末肾衰竭，必须依靠肾脏替代治疗才能生存。青田县中医医院 卢益中Page 4l糖尿病继发肾损害的进展速度常常十分规律，糖尿病继发肾损害的进展速度常常十分规律，1型糖尿病约型糖尿病约5年进展一期，年进展一期，2型糖尿病
4、型糖尿病34年进年进展一期。展一期。l另外，另外，DKD与糖尿病视网膜病变都是糖尿与糖尿病视网膜病变都是糖尿病的微血管并发症，二者常同时并存。病的微血管并发症，二者常同时并存。青田县中医医院 卢益中Page 52 2、出现肾损害时如何鉴别、出现肾损害时如何鉴别 l应重视糖尿病继发肾损害，但是糖尿病患者出现肾损害又不全都是DKD，必须认真鉴别。 出现如下情况时，即应考虑此肾损害并非出现如下情况时，即应考虑此肾损害并非DKDDKD： 1.糖尿病病史短（不符合上述糖尿病肾损害进展的时间规律）即出现蛋白尿，尤其眼底检查无糖尿病微血管病变时，需考虑其他肾脏病。 注意：2型糖尿病起病时往往无明显症状，待到
5、发现糖尿病时，实际上已患病数年，这一点必须注意。 青田县中医医院 卢益中Page 6 l出现如下情况时，应考虑此肾损害并非出现如下情况时，应考虑此肾损害并非DKDDKD： 2.DKD应该无镜下血尿或仅有轻微镜下血尿（为变性红细胞血尿）应该无镜下血尿或仅有轻微镜下血尿（为变性红细胞血尿），绝对不出现肉眼血尿。，绝对不出现肉眼血尿。l如果出现肉眼血尿，尿沉渣高倍视野下出现多数红细胞，或者为如果出现肉眼血尿，尿沉渣高倍视野下出现多数红细胞，或者为均一红细胞血尿，均应考虑此血尿并非均一红细胞血尿，均应考虑此血尿并非DKD引起。引起。青田县中医医院 卢益中Page 7l 出现如下情况时，即应考虑此肾损害
6、并非出现如下情况时，即应考虑此肾损害并非DKDDKD： 3.由于存在胰岛素抵抗，由于存在胰岛素抵抗，2型糖尿病常合并高血压。如果型糖尿病常合并高血压。如果2型糖尿病型糖尿病合并高血压合并高血压10余年的患者出现了肾功能不全、余年的患者出现了肾功能不全、血清肌酐增高，但是血清肌酐增高，但是尿蛋白很少，此时不能考虑肾功能不全是尿蛋白很少，此时不能考虑肾功能不全是DKD引起的，而很可能为引起的，而很可能为高血压肾硬化症导致。高血压肾硬化症导致。l因为糖尿病肾损害要进入第因为糖尿病肾损害要进入第4期出现大量蛋白尿后，血清肌酐才会增期出现大量蛋白尿后，血清肌酐才会增高，如果尿蛋白很少即出现肾功能损害，这
7、不会是高，如果尿蛋白很少即出现肾功能损害，这不会是DKD。青田县中医医院 卢益中Page 8l出现如下情况时，即应考虑此肾损害并非出现如下情况时，即应考虑此肾损害并非DKDDKD： l4. 已出现肾病综合征数年，但是肾功能始终正常，这也不可能是DKD。lDKD患者出现大量蛋白尿及肾病综合征后，肾功能会加速转坏，23年即进入肾衰竭，不可能长期保持肾功能正常。 青田县中医医院 卢益中Page 9l出现如下情况时，即应考虑此肾损害并非出现如下情况时，即应考虑此肾损害并非DKDDKD：l对于中老年患者，此时要考虑是否罹患了原发性肾小球疾病中的膜性肾病？l因为该病的发病年龄及临床表现均与DKD第4期十分
8、相似，两者都呈现肾病综合征，都无血尿或仅有轻度镜下血尿，但是此时DKD患者的肾功能转坏会较快，而膜性肾病却很慢（仅约1/3患者肾功能会转坏，且需得病510年才逐渐出现肾功能不全），可以用此鉴别。 青田县中医医院 卢益中Page 10l 出现如下情况时，即应考虑此肾损害并非出现如下情况时，即应考虑此肾损害并非DKDDKD： l5.如果糖尿病患者在短时间内肾功能迅速转坏，如果糖尿病患者在短时间内肾功能迅速转坏，乃至出现急性肾衰竭，这也绝不可能是乃至出现急性肾衰竭，这也绝不可能是DKD，而，而必须考虑存在其他肾脏病。必须考虑存在其他肾脏病。青田县中医医院 卢益中Page 11l由于由于DKD的进展十分规律，典型病例并不需要做肾穿刺病理检查的进展十分规律，典型病例并不需要做肾穿刺病理检查即能临床确诊。即能临床确诊。l但是出现上面任一情况不能用但是出现上面任一情况不能用DKD解释时，则应果断地给患者进解释时，则应果断地给患者进行肾穿刺，病理检查是进行鉴别的最重要手段。行肾穿刺，病理检查是进行鉴别的最重要手段。
