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1、上消化道穿孔护理查房上消化道穿孔护理查房病例报告病例报告728728床，床，XXXXXX，男，男，6868岁，十二指肠球部上壁溃疡伴穿孔，患者因岁，十二指肠球部上壁溃疡伴穿孔，患者因 上腹部上腹部剧痛剧痛8 8小时小时 于于3 3月月7 7日入院。入院后完善相关检查，急诊在日入院。入院后完善相关检查，急诊在20:0020:00在全麻下在全麻下行十二指肠球部溃疡穿孔修补术，术中探查腹腔内有约行十二指肠球部溃疡穿孔修补术，术中探查腹腔内有约600ml600ml含胆汁浑浊含胆汁浑浊脓性液体，吸净探查见十二指肠球部上壁有一直径约脓性液体，吸净探查见十二指肠球部上壁有一直径约0.5cm0.5cm穿孔灶，
2、遂行穿孔灶，遂行行十二指肠球部溃疡穿孔修补术，术毕安返病房，有深静脉置管、胃肠行十二指肠球部溃疡穿孔修补术，术毕安返病房，有深静脉置管、胃肠减压管，十二指肠旁、盆腔引流管，留置尿管各一根并予妥善固定，记减压管，十二指肠旁、盆腔引流管，留置尿管各一根并予妥善固定，记2424小时出量，予抗炎补液抑酸营养支持等对症治疗。现为术后第一天，小时出量，予抗炎补液抑酸营养支持等对症治疗。现为术后第一天，胃肠减压管引出草绿色胃液胃肠减压管引出草绿色胃液100ml100ml，深静脉置管一根，针眼处无红肿，贴，深静脉置管一根，针眼处无红肿，贴膜边缘无翘起，左十二指肠旁引流管引出约膜边缘无翘起，左十二指肠旁引流管引
3、出约40ml40ml淡黄色液体，盆腔引流淡黄色液体，盆腔引流管引出约管引出约60ml60ml淡血性液体，留置尿管引出淡黄色尿液淡血性液体，留置尿管引出淡黄色尿液750ml750ml，患者，患者10h10h总总出量出量950ml950ml，患者腹带在位外观干燥固定有效，测血糖，患者腹带在位外观干燥固定有效，测血糖Q6HQ6H维持在维持在5.3-5.3-11.6mmol11.6mmol，昨日睡眠，昨日睡眠3-4h3-4h，晨测体温，晨测体温36.536.5，血压，血压120/80mmhg120/80mmhg，晨起未，晨起未活动。予口腔护理，会阴护理，患者因聋哑人，沟通障碍，有拔管风险，活动。予口腔
4、护理，会阴护理，患者因聋哑人，沟通障碍，有拔管风险，予约束带约束双手，今日评分为：自理评分为予约束带约束双手，今日评分为：自理评分为20 20 分，压疮评分分，压疮评分1717分，分，疼痛评分疼痛评分3 3分，防跌倒分，防跌倒2 2分，分，Autar 3Autar 3分。分。今复查血常规今复查血常规( (五分类五分类):):白细胞数目白细胞数目 10.39 109/L 10.39 109/L、血红蛋白浓度、血红蛋白浓度 87.00 g/L87.00 g/L、中性粒细胞百分比、中性粒细胞百分比 94.50 94.50 。生化二号。生化二号( (住院住院):):白蛋白白蛋白 31.6 g/L31.
5、6 g/L2术前治疗及护理术前治疗及护理n一级护理一级护理n饮食：禁饮食饮食：禁饮食 n急诊在处置室备皮、胃肠减压、急诊在处置室备皮、胃肠减压、n患者于患者于3 3月月7 7日日20:0020:00进手术室在全麻下行进手术室在全麻下行剖腹探查术剖腹探查术，术，术中行中行十二指肠球上壁溃疡穿孔修补术十二指肠球上壁溃疡穿孔修补术，术后返回病房，术后返回病房3术后治疗及护理术后治疗及护理一般护理：调节适宜温湿度，口腔护理，一般护理：调节适宜温湿度，口腔护理，2 2次次/ /日，约束带约日，约束带约束双上肢，雾化吸入，机械辅助排痰，气压治疗预防下肢血束双上肢，雾化吸入，机械辅助排痰，气压治疗预防下肢血
6、栓栓饮食：术后禁食，胃肠减压，给予肠外营养支持饮食：术后禁食，胃肠减压，给予肠外营养支持鼻导管吸氧：鼻导管吸氧：3L/3L/分，分，03-08 8:0003-08 8:00停氧气吸入停氧气吸入胃肠减压管：胃肠减压管：每日更换负压器，每日更换负压器，引出草绿色胃液引出草绿色胃液100ml100ml导尿管：每日会阴护理两次，保持导尿管通畅，避免扭曲、导尿管：每日会阴护理两次，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压；受压；左十二指肠旁引流管：保持通畅，引出约左十二指肠旁引流管：保持通畅，引出约40ml40ml淡黄色液体淡黄色液体盆腔引流管：盆腔引流管：保持通畅，引出约保持通畅，引出约60ml60ml淡血性液
7、体淡血性液体用药：给予用药：给予抗感染、抑酸、抗感染、抑酸、补液补液、纠正电解质紊乱、营养支、纠正电解质紊乱、营养支持对症处理。持对症处理。4上消化道的定义上消化道的定义定义：从口腔、咽、定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指肠食管、胃、十二指肠的一段消化管称为上的一段消化管称为上消化道。消化道。5上消化道穿孔的定义上消化道穿孔的定义n定义：消化道由于不同诱因导致内容定义：消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为者，称为消化道穿孔。消化道穿孔。 6十二指肠解剖图十二指肠解剖图n十二指肠球部近幽门约十二指肠球部近幽门约2.5cm一段肠管，壁较
8、薄，一段肠管，壁较薄，粘膜面较光粘膜面较光 ，没有或甚少环状襞，所以是十二指，没有或甚少环状襞，所以是十二指肠穿孔的好发部位。肠穿孔的好发部位。7病因病理病因病理溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果。穿破浆膜的结果。十二指肠溃疡易发部位：十二指肠溃疡易发部位：十二指肠球部十二指肠球部胃溃疡穿孔易发部位：胃溃疡穿孔易发部位：胃小弯胃小弯急性穿孔后急性穿孔后胃酸、胆汁、胰液和食物胃酸、胆汁、胰液和食物腹腔腹腔化学性腹膜炎化学性腹膜炎化脓性腹膜炎（化脓性腹膜炎（6 68 8小时后）小时后）8上消化道穿孔的原因上消化道穿孔的原因n有长期慢性
9、胃、十二指肠溃疡病史。有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。n在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。饮食时。n剧烈的咳嗽，腹压增高后。剧烈的咳嗽，腹压增高后。n服用某些药物：利血平、激素等服用某些药物：利血平、激素等9临床表现临床表现n症状：症状：n 穿孔多发生于夜间空腹或饱食后。主要表现为突发性上穿孔多发生于夜间空腹或饱食后。主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重。病腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重。病人疼痛难忍，并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下人疼痛难忍，并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表
10、现。常伴有恶心呕吐，有时伴有肩部或降、四肢厥冷等表现。常伴有恶心呕吐，有时伴有肩部或肩胛部牵涉痛。肩胛部牵涉痛。n体征：体征：n 急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动，全腹有明显急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动，全腹有明显压痛、反跳痛，以上腹部明显，腹肌紧张呈压痛、反跳痛，以上腹部明显，腹肌紧张呈“木板样木板样”强直。强直。10处理原则处理原则n非手术治疗非手术治疗n适应症：适应症：n1 1、一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下、一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔。溃疡穿孔。n2 2、穿孔超过、穿孔超过2424小时，腹膜炎已局限。小时，腹膜炎已局限。n3 3、胃十二指肠造
11、影证实穿孔已封闭、胃十二指肠造影证实穿孔已封闭n4 4、无出血、幽门梗阻及癌变等并发症。、无出血、幽门梗阻及癌变等并发症。11溃疡大出血时要做哪些方面的病情观察？溃疡大出血时要做哪些方面的病情观察？n观察患者腹痛体征，关注患者出入总量，记录每小时尿量；观察患者腹痛体征，关注患者出入总量，记录每小时尿量；n观察患者体温、心率、呼吸、血压，根据患者病情调整监测间观察患者体温、心率、呼吸、血压，根据患者病情调整监测间隔时间；隔时间；n观察神志变化；观察神志变化；n了解呕血和黑便情况并记录，判断出血量；了解呕血和黑便情况并记录，判断出血量；n观察皮肤颜色和温度；观察皮肤颜色和温度；n注意有无周围循环衰
12、竭症状，如头晕、心悸、口渴和晕厥等症注意有无周围循环衰竭症状，如头晕、心悸、口渴和晕厥等症状；状；n观察有无便意和肠鸣音亢进等便血先兆；观察有无便意和肠鸣音亢进等便血先兆；n观察红细胞、血红蛋白和红细胞容积，血小板计数值的变化；观察红细胞、血红蛋白和红细胞容积，血小板计数值的变化；12处理原则处理原则n手术治疗手术治疗1 1、单纯穿孔缝合术、单纯穿孔缝合术2 2、彻底性溃疡切除术、彻底性溃疡切除术n治疗措施：治疗措施：1 1、禁食持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏、禁食持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏2 2、输液和营养支持，维持水电解质平衡、输液和营养支持，维持水电解质平衡3 3、控制感
13、染：应用抗生素、控制感染：应用抗生素4 4、应用抑酸药物、应用抑酸药物13术后护理诊断术后护理诊断n1，语言沟通障碍，语言沟通障碍患者为聋哑人且未受过教育患者为聋哑人且未受过教育n2，有拔管的危险，有拔管的危险与术后不舒适及对疾病不了解有关与术后不舒适及对疾病不了解有关n3，有引流失效的可能，有引流失效的可能与管道堵塞，折管有关与管道堵塞，折管有关n4，营养失调，营养失调低于机体需要量：与手术创伤和禁食有关低于机体需要量：与手术创伤和禁食有关n5，疼痛，疼痛与手术创伤有关与手术创伤有关n6，自理能力缺陷，自理能力缺陷予疼痛，约束带约束有关予疼痛，约束带约束有关n7，有皮肤完整性受损可能，有皮肤
14、完整性受损可能予约束带约束，活动减少有关予约束带约束，活动减少有关 n8，潜在并发症，潜在并发症 出血，切口感染，压疮，深静脉血栓出血，切口感染，压疮，深静脉血栓n9，舒适度的改变，舒适度的改变与疼痛有关与疼痛有关n10，焦虑，焦虑予手术有关予手术有关n11，知识缺乏，知识缺乏予缺乏相关疾病知识，沟通障碍有关予缺乏相关疾病知识，沟通障碍有关14有拔管的危险可能有拔管的危险可能与术后不舒适及对疾病不了解有关与术后不舒适及对疾病不了解有关有引流失效的可能：与病人依从性、与管道堵塞，折管有关有有引流失效的可能：与病人依从性、与管道堵塞，折管有关有关关目标：患者引流期间保持通畅措施：1、告知家属置管后
15、防脱落的注意事项 2、妥善固定引流管 3、协助病人采取正确卧位及床上活动方式 4、加强巡视，约束带约束 5、病人下床活动期间将引流管固定于病人衣服上15营养失调营养失调- -低于机体需要量：低于机体需要量：与疾病消耗、禁食等有与疾病消耗、禁食等有关关目标：目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢措施：措施：1、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。 2、禁食期间采用全胃肠外营养。 3、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。16疼痛：疼痛：与手术创伤有关与手术创伤有关目标：目标：病人疼痛缓解直至消失措施：措施：1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃
16、肠内容物继续流入腹腔。 2.体位：术后麻醉清醒后取半卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适 3.采取有效措施分散病人的注意力，使其放松。 4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。17有皮肤完整性受损的危险：予约束带约束，活动减有皮肤完整性受损的危险：予约束带约束，活动减少有关少有关目标：目标：患者皮肤完好无损措施：措施：1、定时给予翻身、拍背，指导患者床上主 动翻身 2、保持床单元整洁干燥18舒适度的改变：与腹痛及约束带约束有关舒适度的改变：与腹痛及约束带约束有关目标：目标：患者自感舒适。措施：措施：1 、给予舒适体位及环境。 2 、指导病人适当的活动促进胃肠蠕动。19有感染
17、的危险：与消化道穿孔并发腹膜炎及留置导有感染的危险：与消化道穿孔并发腹膜炎及留置导尿管有关尿管有关目标：目标：患者无感染发生措施：措施：1、体位：全麻清醒后取半卧位，有利于引流及感 染局限2、遵医嘱应用抗生素控制感染3、保持腹腔内引流管通畅，妥善固定防止引流管脱出，严格无菌操作。观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。20管道的护理管道的护理n固定固定n通畅通畅n无菌无菌n观察观察n记录记录21Company Logo胃肠减压管的护理胃肠减压管的护理 异常情况异常情况 绿色 胆汁反流 量多 胃肠道梗阻 鲜红色 胃内活动性出血咖啡残渣样 胃内陈旧性出血残渣样22腹腔引流
18、液的评估腹腔引流液的评估 n正常情况：正常情况：n黄色或淡血性黄色或淡血性n引流量引流量 500ml/24h 500ml/24h n清亮或含有少量的清亮或含有少量的絮状物絮状物v异常需观察：v血性100ml/h 或 100ml/h 或 500ml/24h 时，应立即报告，进行止血处理v当引流液黏稠、易凝固、出现沉淀现象时也应报告医生23健康教育健康教育n术前健康教育：心理指导 、术前准备的教育 n术后健康教育： 饮食指导：术后禁食，拔出胃管当日试饮水，如无不适次日进流食，逐步半流食，应注意饮食宜软烂、易消化，忌生冷油炸等刺激性食物，做到少量多餐，量少而精，同时保持大便通畅。 活动指导：术后初期
19、先床上活动，勤翻身，待病情稳定后可早期下床活动，促进肠蠕动恢复，同时防止肺部感染的发生。 用药指导：遵医嘱合理用药，讲解药物的作用、副作用、注意事项。24出院指导出院指导n保持心情舒畅，生活规律，n注意劳逸结合，适量运动，提高机体免疫力n调理饮食，易低盐低脂、易消化饮食，避免服用对胃黏膜有损害的药物；n指导病人在院外定期监测血压，如有不适及时就诊n定期复查，出现不适及时来院就诊25小结小结本次查房希望能够提高各班护士的专本次查房希望能够提高各班护士的专业知识，在工作中运用护理程序去解业知识，在工作中运用护理程序去解决问题，对每一个病人做到心中有数，决问题，对每一个病人做到心中有数，学会如何观察病情，真正做到为病人学会如何观察病情，真正做到为病人提供精湛的技术和优质的服务。提供精湛的技术和优质的服务。2627
