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1、中国石油西南油气田分公司中国石油西南油气田分公司中国石油西南油气田分公司中国石油西南油气田分公司事故事件管理培训课件事故事件管理培训课件（ 领导干部领导干部领导干部领导干部 ）梭黔副着米丁殴骡氯旬藩氦券捻什菜俊众饿卒诚冕熬种斗蚂峭伦稍魔拾徒事故事件管理课件事故事件管理课件安全应急介绍安全应急介绍:火灾逃生通道介绍火灾应急集合地点介绍火灾应急负责人指定卫生间位置 2你扔伙恼哩册日苯辐缮凸阴婆棕厉橱伪方巳焕迢啃黎支牡溢慕枪唁尊阴缎事故事件管理课件事故事件管理课件课堂守则课堂守则准时到达准时到达开放开放, 贡献贡献你的想法你的想法手机关闭或手机关闭或调到静音调到静音讲要点讲要点不开不开小会小会尊重他
2、人的尊重他人的意见意见不要有不要有交头接交头接耳耳 身身/心要在课堂上心要在课堂上, 而且积极参与而且积极参与一次一一次一个人讲个人讲话话不要有不要有不安全不安全的行为的行为篆帐垮乳删填勇藐流床擦浪趋曼僚妙误幕岩穗泉创氰肯勾馒消螺屯烟痕礁事故事件管理课件事故事件管理课件为什么要进行事故事件管理为什么要进行事故事件管理1公司当前事故事件管理现状公司当前事故事件管理现状2公司制度设计理念和特点公司制度设计理念和特点3提提 纲纲5领导在事故事件管理改进中的角色领导在事故事件管理改进中的角色4公司事故事件管理制度介绍公司事故事件管理制度介绍阳病汛嘱箍弃勾绎披投照标莉怕实凝务俱四剩拐颂啃酪取跃荧己鸦躯寿
3、梗事故事件管理课件事故事件管理课件 事故管理主要法律法规有：中华人民共和国安全生产法事故管理主要法律法规有：中华人民共和国安全生产法事故管理主要法律法规有：中华人民共和国安全生产法事故管理主要法律法规有：中华人民共和国安全生产法（中华人民共和国主席令第（中华人民共和国主席令第（中华人民共和国主席令第（中华人民共和国主席令第70707070号）、生产安全事故报告和调查号）、生产安全事故报告和调查号）、生产安全事故报告和调查号）、生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令第处理条例（中华人民共和国国务院令第处理条例（中华人民共和国国务院令第处理条例（中华人民共和国国务院令第493493
4、493493号）等号）等号）等号）等10101010余项国家法余项国家法余项国家法余项国家法律法规；地方各级政府也有相应实施细则和规定：四川省安全生律法规；地方各级政府也有相应实施细则和规定：四川省安全生律法规；地方各级政府也有相应实施细则和规定：四川省安全生律法规；地方各级政府也有相应实施细则和规定：四川省安全生产条例产条例产条例产条例 四川省生产安全事故报告和调查处理规定四川省生产安全事故报告和调查处理规定四川省生产安全事故报告和调查处理规定四川省生产安全事故报告和调查处理规定 ( ( ( (四川省四川省四川省四川省人民政府令第人民政府令第人民政府令第人民政府令第225225225225号
5、号号号) ) ) )等。等。等。等。 相关法律法规均对事故的预防、报告、整改、调查处理有严相关法律法规均对事故的预防、报告、整改、调查处理有严相关法律法规均对事故的预防、报告、整改、调查处理有严相关法律法规均对事故的预防、报告、整改、调查处理有严格要求，法律法规的强制性促使气矿必须加强事故事件管理，满足格要求，法律法规的强制性促使气矿必须加强事故事件管理，满足格要求，法律法规的强制性促使气矿必须加强事故事件管理，满足格要求，法律法规的强制性促使气矿必须加强事故事件管理，满足相关法律法规要求。相关法律法规要求。相关法律法规要求。相关法律法规要求。1.规范事故管理是国家法律法规的要求。 为什么要进
6、行事故事件管理？为什么要进行事故事件管理？一一一一胸放询栋诲茁易况拢瓦淮摧弄移镶巨歼熟饥颂溢隘碟抗余幂抑拓糜义荤抠事故事件管理课件事故事件管理课件中华人民共和国安全生产法中华人民共和国安全生产法（中华人民共和国主席令第（中华人民共和国主席令第7070号）号） 第十七条第十七条 生产经营单位的主要生产经营单位的主要负责人负责人对本单位安全生产对本单位安全生产工作负有下列职责：（六）及时、如实报告生产安全事故。工作负有下列职责：（六）及时、如实报告生产安全事故。 第五十一条第五十一条 从业人员从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者
7、本单位负责人报告；接到应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。报告的人员应当及时予以处理。 第七十条第七十条生产经营单位生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。关人员应当立即报告本单位负责人。不得不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。毁灭有关证据。究贝肇鞘蓟性跟淖藤墨镐翔咋缄饵东厩享圆郊偿甲尾坑被扳购枯偶或喉涣事故事件管理课件事故事件管理课件集团公司集团公司HSEHSE管理原则第八条管理原则第八条“所有事故事
8、件所有事故事件必须及时报告、分析和处理必须及时报告、分析和处理”，其条文解释所用，其条文解释所用文字是最多的一条，共文字是最多的一条，共169169字：字：“事故和事件也是事故和事件也是一种资源，每一起事故和事件都给管理改进提供一种资源，每一起事故和事件都给管理改进提供了重要机会，对安全状况分析及问题查找具有相了重要机会，对安全状况分析及问题查找具有相当重要的意义。当重要的意义。要完善机制要完善机制、鼓励员工和基层单、鼓励员工和基层单位报告事故，挖掘事故资源。所有事故事件，无位报告事故，挖掘事故资源。所有事故事件，无论大小，都应及时报告，并在短时间内查明原因，论大小，都应及时报告，并在短时间内
9、查明原因，采取整改措施，根除事故隐患。应充分共享事故采取整改措施，根除事故隐患。应充分共享事故事件资源，广泛深刻汲取教训，避免事故事件重事件资源，广泛深刻汲取教训，避免事故事件重复发生。复发生。” 2. 事故事件管理改进是顺应企业HSE管理理念的要求粹峨垛搜旱隘赖足赎误胀萤爱悔蕴盎嘻娄百纠刃痢悍咕灰肝财垒楔息捆软事故事件管理课件事故事件管理课件条文解释强调了事故事件管理的必要性及要求：条文解释强调了事故事件管理的必要性及要求：以资源的眼光分享事故和事件。每一起事故和事件都以资源的眼光分享事故和事件。每一起事故和事件都给管理改进提供了重要机会，对安全状况分析及问题查找具给管理改进提供了重要机会，
10、对安全状况分析及问题查找具有相当重要的意义。应充分共享事故事件资源，广泛深刻汲有相当重要的意义。应充分共享事故事件资源，广泛深刻汲取教训，避免事故事件重复发生。取教训，避免事故事件重复发生。以鼓励的手段挖掘事故事件资源。通过完善上报机制，以鼓励的手段挖掘事故事件资源。通过完善上报机制，进而鼓励员工和基层单位报告事故事件，丰富事故事件资源进而鼓励员工和基层单位报告事故事件，丰富事故事件资源库。库。以开阔的思维理解以开阔的思维理解 “四不放过四不放过”原则。要求各级管理原则。要求各级管理者对于事故事件处理的认识，不能只停留在按相关法律、规者对于事故事件处理的认识，不能只停留在按相关法律、规定程序查
11、明其原因、追究其责任的层面，只做事故责任划分定程序查明其原因、追究其责任的层面，只做事故责任划分的的“裁判员裁判员”，而是要把把管理重心转移到高度重视总结经，而是要把把管理重心转移到高度重视总结经验、寻找规律的层面，当好事故价值研究的验、寻找规律的层面，当好事故价值研究的“教练员教练员”。告可矽艇狼皇彬验渣脚河该祁锅新沼咱醒异坡檄草贷曲埂词偷七模银遂攻事故事件管理课件事故事件管理课件3. 事故事件管理改进是HSE体系的基本要求HSE管理理念：事后控制 事前管理事前管理；国际优秀石油公司不但注重事故管理，更加关注事故背后的小后果事件管理。包括未遂事件及不安全的行为和状态的管控。事故代价金字塔录像
12、面派部冤傈乾轮官讣祟合嗅伯纂哲数樱杜帘遇尝辫壬跟虾唐慈晓震决僵堕事故事件管理课件事故事件管理课件4.可提升企业风险防控能力、改进HSE管理重视事故事件的重视事故事件的资源价值资源价值是国际许多大石油公司事故管理的先进经验，也是集团是国际许多大石油公司事故管理的先进经验，也是集团公司安全管理的优良传统。公司安全管理的优良传统。HSEHSE管理体系管理体系国际石油化工公司在汲取国际石油化工公司在汲取19881988年英国阿尔法石油平台火灾爆炸、年英国阿尔法石油平台火灾爆炸、19891989年埃克年埃克森公司油轮撞礁造成严重泄油污染等重大事故教训的基础上，逐步形成的一个系统化、规范化控制森公司油轮撞
13、礁造成严重泄油污染等重大事故教训的基础上，逐步形成的一个系统化、规范化控制风险，防范事故的有效管理体系。风险，防范事故的有效管理体系。岗位责任制岗位责任制上世纪上世纪6060年代大庆石油会战中，会战工委通过总结大庆油田采油一厂年代大庆石油会战中，会战工委通过总结大庆油田采油一厂“中一中一注水站注水站”因管理不善发生的火灾事故，因管理不善发生的火灾事故，“一把火一把火”烧出来的宝贵经验和财富。烧出来的宝贵经验和财富。价故礼顶狸头陇草栅策展姨赴霖悬掐夜窿烽坯崔拙酥鹏武谆毕薛伍父雷谷事故事件管理课件事故事件管理课件现有的处罚制度制约了员工上报事故事件，如西南油气田分公司三违处罚管理办法、西南油气田分
14、公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分实施细则，一些部门先进单位和个人评比要求。长期形成的事故处罚机制以及把事件当事故处理管理理念，影响了员工上报。员工仍因害怕处罚而不愿上报，怕处罚、怕领导骂、怕影响单位，这是当前事故事件管理存在的最大问题，也是我们要进行事故事件管理改进的根本原因。（特别是一些领导）即使一些单位采取了激励机制，员工仍不愿上报。多次报告了的不安全状况, 没有处理,后来就不报了, 因为报了没有改变 。事故事件的定义分类, 报告范围 不清楚,没有认识到哪些报, 哪些不报,也不知道报哪些内容和如何报 员工认为有些管理措施缺乏人性化, 抱怨多, 产生了不愿参与的状况不报的原因是发生
15、事故”小”, 没有实际的后果 未发生实际后果,能处理的就不用报(如简单的手指受伤贴创口贴,高孔阀板清洗飞出等)没有强制性的规定报, 如事件的报告员工认为工作要求太繁琐, 不愿意再” 添事”, 所以有多一事不如少一事的心态而不愿意报。如报告了被要求做PPT安全经验分享,不会做和嫌麻烦 公司在开展事故事件管理改进前，对公司当前事故事件管理现状进行调研，公司在开展事故事件管理改进前，对公司当前事故事件管理现状进行调研，调研情况如下：调研情况如下：1.事故或事件报不上来事故或事件报不上来(估计比例不少估计比例不少 80%) ,主要原因如下主要原因如下公司当前事故事件管理现状公司当前事故事件管理现状2哥
16、看千掳沫坪河限烧些昂置琅骨萍难雷带防汇红硝罩械滓锐苇砾息洗肖鹊事故事件管理课件事故事件管理课件2.信息的传递调研信息的传递调研 场站只有电话场站只有电话, 有的有网络有的有网络, 有的没有通网络有的没有通网络,有的有传真有的有传真, 有的没有有的没有嫌麻烦嫌麻烦, 只想通过直接说只想通过直接说, 不愿意写不愿意写报告流程不明确事故报告没统一的格式信息传递阻塞上报流程-多头上报, 无归口见如调查时收到的事故事件报告路径见如调查时收到的事故事件报告路径12去厌鲤陆邯殉忙琉扦俐宿突侗侗农佣纷惑态袭尘沁级落迄入熔披贾欧思伟事故事件管理课件事故事件管理课件3.事故事件的调查事故事件的调查, 原因分析、措
17、施制订原因分析、措施制订大部分报上来的事故都没有得到调查分析大部分报上来的事故都没有得到调查分析管理人员参加了部分的事故调查分析管理人员参加了部分的事故调查分析没有直接原因没有直接原因, 根本原因分析工具方法根本原因分析工具方法没有对事件潜在后果严重性的评估工具方法和要求没有对事件潜在后果严重性的评估工具方法和要求参加事故调查的人员没有经过事故事件调查和分析方法的培训参加事故调查的人员没有经过事故事件调查和分析方法的培训事故调查后的改进措施没有体现到预防类似事故事件的再发生事故调查后的改进措施没有体现到预防类似事故事件的再发生134.纠正预防措施执行的追踪纠正预防措施执行的追踪没有这方面的具体
18、体现没有这方面的具体体现 纲磅险赐购悦波左蜕荣茅戎本漂窃码剖零冈闸挟爬瘫远琴暮睡谁兹彝作逾事故事件管理课件事故事件管理课件5.事故事件的分享事故事件的分享没有明确的事故事件分享要求没有明确的事故事件分享要求事故事件的分享不够事故事件的分享不够, , 很多事故事件没有得到分享，有的仅限于场站内部很多事故事件没有得到分享，有的仅限于场站内部 管理人员缺乏对事故事件分析分享后改进管理的意识管理人员缺乏对事故事件分析分享后改进管理的意识由于事故事件没得及时上报，所以大部分事故事件无法在基层得到分享，部分单位利由于事故事件没得及时上报，所以大部分事故事件无法在基层得到分享，部分单位利用轮岗培训或者印发资
19、料的方式进行分享，也存在分享时效性差等问题用轮岗培训或者印发资料的方式进行分享，也存在分享时效性差等问题146.事故事件的定期趋势分析事故事件的定期趋势分析做了些做了些, , 但没有形成定期机制但没有形成定期机制没有这方面成形的做法没有这方面成形的做法, , 也就没法指导下一步的安全管理方向和重点也就没法指导下一步的安全管理方向和重点如多起被狗蛇如多起被狗蛇, ,伤害的事件伤害的事件, , 没有进行事故事件的趋势分析没有进行事故事件的趋势分析, , 所以相所以相应的安全管理方向的提高改善措施就会不太适当应的安全管理方向的提高改善措施就会不太适当, , 很难从根本上进行很难从根本上进行防止防止,
20、 ,类似的事故就会接到多起报告类似的事故就会接到多起报告勋雄珊瘫秘峡藕因览讫辈辞尉剃颂梆吼馁净强恿为韭卿驱厕眶瘦捌揖砒盲事故事件管理课件事故事件管理课件7.培训培训没有系统的培训没有系统的培训员工员工, 各管理层缺乏同一的标准各管理层缺乏同一的标准, 各自理解不同各自理解不同, 百花百花齐放齐放, 容易造成偏离很大的调查结论容易造成偏离很大的调查结论 (发书下去自学发书下去自学)参加调查的人员主要靠自学成才和领悟参加调查的人员主要靠自学成才和领悟15气测胃默透翅馈逼汀枫磕履夫躯阑宵益派惑掷铭辕旋埂就怯烷沙冕聂视烫事故事件管理课件事故事件管理课件一线的建议收集：一线的建议收集： 让所有一线人员都
21、知道报什么, 何时报, 如何报, 报给谁报告如果归口到一个人是最好的, 调度室处理不了非生产事件(调度室收汇报的容易传声变形), 口子收到HSSE办, 由HSSE办报告给作业区经理,调度室是个好的中介报告事件 , 短信群发事故事件来分享事故事件的报告, 给底下要求的资料不要太多, 建议改成简单, 适用, 方便, 明确报的时限问题,不要月底再统计, 希望能及时反馈打消顾虑报告, 不是一会半会能解决; 中国国情, 在追求卓越的行动力方面要考虑过去的习惯, 报的问题如何匹配 ? 形成以报小事为荣的文化信息传递阻塞 -需要解决 -可利用外网, 手机信息, 电话, 传真等报事故 明确事故事件上报的用处,
22、 需不需要秋后算帐, 很多人怕 , 怕领导因为你们报了说你们那里出了那么多事件事故报告, 是怎么搞的, 管理不好 从高层这块, 从责任追究和事故事件上报这块着手从机制上改变, 如”三违”处罚, 从机制上去解决一些问题, 机制让人害怕, 机制改变人的行为模式, 把奖励机制要明确, 现在不敢要奖励是怕秋后算帐, 说管理的不好 文件的权威性, 事故事件的文件要与其它联合发文, 以办公室如矿区, 总经办的权威性考虑正向激励方式, 用激励机制来进行考核 对事故事件的分析, 为下一步制定管理提升做参考, 通过经验分享来避免类似事故的发生 管理导向的工作在做, 但未成气候 从人的思想意识, 管理上讲通, 思
23、想深处认可, 改变惯性思维 16卢朽泌瘩瘪干录瞥勺腮硕供忱遮晶竖顾酸墩喷惧敏频筒纯龚臻畏渝钱氏命事故事件管理课件事故事件管理课件了解了调研情况后了解了调研情况后 , 我们再来看看壳牌对事故事件的理我们再来看看壳牌对事故事件的理解和做法解和做法 壳牌把所有的按中石油定义的事故壳牌把所有的按中石油定义的事故,事件事件,不安全行为不安全状态都统称为事不安全行为不安全状态都统称为事故故(Incident), 风险评估、分级管理风险评估、分级管理对不安全行为不安全状态对不安全行为不安全状态, 壳牌主要用壳牌主要用ACT(事故控制卡事故控制卡)工具进行管控工具进行管控, 对于中石油理解的事件事故对于中石油
24、理解的事件事故, 壳牌使用壳牌使用Fountain 系统进行报告管理系统进行报告管理-追踪、追踪、自动提醒功能自动提醒功能有系统的原因分析工具方法有系统的原因分析工具方法不责备理念不责备理念原因分析工具壳 牌事故定义泛发若报柴汽土朋辱茫沿拔怂仙茁丑挂嘶变嵌话抱缝挠枫捧资蒂广桨迟脆事故事件管理课件事故事件管理课件公司制度设计理念和特点公司制度设计理念和特点3该视频告诉了我们什么？该视频告诉了我们什么？有几次可以预防事故发生的机会？有几次可以预防事故发生的机会？吾痛矢阳泛瓦弃惑展购殉娱开笨壳碘猜夹臣愈疫啼臀奔浪割绢阎喧性敢瞄事故事件管理课件事故事件管理课件19新制度设计理念和特点新制度设计理念和特
25、点新制度设计理念和特点新制度设计理念和特点新制度设计理念和特点新制度设计理念和特点 在集团公司、分公司制度基础上，融合了壳牌等公司的做法，在充分调研基础上结合分公司实际形成的。1 1、按照事故金字塔理论，对发生、按照事故金字塔理论，对发生“小后果小后果”的事件时就要进行管控的事件时就要进行管控, , 更将不安全行更将不安全行为和不安全状态管理纳入管理办法，实现关口前移、事前控制、管为和不安全状态管理纳入管理办法，实现关口前移、事前控制、管“小小”管管“早早”。上千万次的隐患1死亡29轻伤事故300无伤害事件海因里希事故法则海因里希事故法则海因希里 Heinrich20世纪50年代统计55万件机
26、械事故其中48334件轻伤事故 1666件死亡重伤事故丹谴申修净辣冒滨叉御妇椒腻态吕屠儿轻宇奢烧篓肋耻憎锰烧祁搪索赤罚事故事件管理课件事故事件管理课件最本质的转变事后或或被动被动(Re-active):(Re-active):事故发生后再进行的调查、事故发生后再进行的调查、报告、处理报告、处理 事故事故-调查调查-报告报告-处理处理事前或或主动主动（Pro-active):Pro-active):确定作业活动可能的危害和确定作业活动可能的危害和风险风险, ,提前考虑潜在后果并施提前考虑潜在后果并施加控制预防措施加控制预防措施: :识别识别- -评估评估- -控制控制- -恢复恢复功能各不相同功
27、能各不相同, 二者不能偏废。二者不能偏废。转变为转变为 把事故、事件和不安全行为及状态的管理统一在一个制度中进行系统性的管理把事故、事件和不安全行为及状态的管理统一在一个制度中进行系统性的管理,这不仅仅是单一的事故或事件管理规定，从某种意义上讲，更是一个重在预警管理这不仅仅是单一的事故或事件管理规定，从某种意义上讲，更是一个重在预警管理的事故预防和控制的系统管理，也是将安全管理事故金字塔理论用于实践中，实现的事故预防和控制的系统管理，也是将安全管理事故金字塔理论用于实践中，实现管理关口前移，重心下移的系统管理的具体体现，是管理理念的巨大转变。管理关口前移，重心下移的系统管理的具体体现，是管理理
28、念的巨大转变。如何不出事如何不出事? ?农坝橇胺彻惠腋旭骚冈一腾胯紫靛汽旧趴烧敝愿灸瑚痔棚弧螺犯壳额鞠疵事故事件管理课件事故事件管理课件 3 3、明确全过程的管理流程、明确全过程的管理流程 报告调查和原因分析制定纠正和预防措施落报告调查和原因分析制定纠正和预防措施落实整改跟踪验证分享统计分析。实整改跟踪验证分享统计分析。 2 2、简化员工上报程序、减少员工负担、简化员工上报程序、减少员工负担丝荷滔辅拜哨钥剿涎谆琳缅杭辗蓝非叠所试韦沙纂子溅层瘪撵原延度汽孰事故事件管理课件事故事件管理课件 4 4、落实了事故事件管理的直线责任和监督责任，体现了管工作管安、落实了事故事件管理的直线责任和监督责任，体
29、现了管工作管安全的原则。全的原则。 第六条第六条 业务管理部门业务管理部门（一）按规定程序开展业务范（一）按规定程序开展业务范围内事故事件的调查分析及录入围内事故事件的调查分析及录入, , 根据事故事件调查报告及时更新记根据事故事件调查报告及时更新记录。录。 （二）根据事故事件的原因分（二）根据事故事件的原因分析析, ,制订纠正和预防措施，并组织制订纠正和预防措施，并组织实施。实施。（三）组织开展事故事件案例（三）组织开展事故事件案例分享分享, ,对应排查对应排查, ,采取措施防止类似采取措施防止类似事故事件发生。事故事件发生。（四）定期回顾业务范围内的（四）定期回顾业务范围内的事故事件整改落
30、实情况并实行闭环事故事件整改落实情况并实行闭环管理。管理。第七条第七条 健康安全环境管理部门健康安全环境管理部门（一）组织事故事件管理制度、工具（一）组织事故事件管理制度、工具方法的宣贯培训。方法的宣贯培训。（二）对事故事件管理进行监督并提（二）对事故事件管理进行监督并提供事故事件定级、报告和跟进等技术咨询。供事故事件定级、报告和跟进等技术咨询。（三）按规定程序组织或参与事故事（三）按规定程序组织或参与事故事件的调查分析。件的调查分析。（四）组织或督促开展事故事件案例（四）组织或督促开展事故事件案例经验分享。经验分享。（五）监督事故事件信息录入事故事（五）监督事故事件信息录入事故事件管理系统件
31、管理系统, ,并对其进行质量检查。并对其进行质量检查。（六）收集汇总各基层单位上报不安（六）收集汇总各基层单位上报不安全行为不安全状态报告卡并定期趋势分析。全行为不安全状态报告卡并定期趋势分析。（七）跟踪事故事件整改措施完成情（七）跟踪事故事件整改措施完成情况。况。（八）负责事故事件资料归档管理（八）负责事故事件资料归档管理, ,建建立事故事件管理台帐。立事故事件管理台帐。炼馒汕懈晰矢七歪拄枫防岳舱传纠眠挪胯辞擂躁吃掂瓢邢锣宵泉棘药烩尤事故事件管理课件事故事件管理课件235 5、引入风险评估矩阵，对事故事件实际和潜在后果进行评价、引入风险评估矩阵，对事故事件实际和潜在后果进行评价既考虑实际后果
32、，也考虑潜在后果既考虑实际后果，也考虑潜在后果评估出风险等级不同，调查级别和深度不同评估出风险等级不同，调查级别和深度不同关注环境和声誉关注环境和声誉1 1、实际严重级别为、实际严重级别为4 4级级及以上的由及以上的由分公司组织内分公司组织内部全面调查部全面调查。2 2、实际严重程度为、实际严重程度为3 3级级或潜在严重级别为或潜在严重级别为3E, 4D, 3E, 4D, 4E, 5C, 5D4E, 5C, 5D， 5E 5E 由由二级二级单位组织全面调查单位组织全面调查。3 3、实际严重级别为、实际严重级别为2 2级级或潜在严重级别或潜在严重级别2D,2E,3C,3D,4B,4C,5A,5B
33、2D,2E,3C,3D,4B,4C,5A,5B，由，由三级单位进行简要调三级单位进行简要调查查，如事件管理负责人认，如事件管理负责人认为有必要为有必要, , 也可升级为二也可升级为二级单位全面调查。级单位全面调查。漫棠狐窃乱星姑放佐俭翼诱腔笼趴敬赃帛直语憎饭恫寅仗趁俊七窗淆馁桩事故事件管理课件事故事件管理课件246 6、提供调查分析指南，规范、指导事故事件调查分析、提供调查分析指南，规范、指导事故事件调查分析调查小组组成调查小组组成人员要求人员要求调查准备调查准备如何取证方法技巧如何取证方法技巧如何进行原因分析提供原因分析综合表、原因分析工具如何进行原因分析提供原因分析综合表、原因分析工具规范
34、、统一、系统化、标准化敦淖护另碧助融科料报哈絮辞彪亏季榨持嘶术被鉴辟残闻疲砌员钨麦稗连事故事件管理课件事故事件管理课件25行为方面分为4类(Action)遵守规章制度(11项)工具或设备的使用(8项)保护方法的使用(9项)疏忽/缺乏警惕(9项)状态方面分为4类(Condition)保护系统(10项)工具，设备和车辆(10项)暴露在-下工作(12项)工作环境/设计(6项)直接原因分析从下列角度考虑直接原因分析从下列角度考虑总共从总共从75个细的方面来系统地分析个细的方面来系统地分析颠罢捻摊询铲属已疽啊炯微调楔嘘幽页厦窍做是菲尹捏旺耐缮勿浴霖拜溅事故事件管理课件事故事件管理课件人的因素人的因素6
35、6大类大类体力(12(12项项) )身体条件(6(6项项) )精神状态(9(9项项) )精神性应激(10(10项项) )表现(9(9项项) )技能水平(6(6项项) )26根本原因根本原因(间接与管理原因间接与管理原因) 人的因素和工作因素人的因素和工作因素:工作方面的因素工作方面的因素9 9大类大类培训培训/ /知识转化知识转化(5(5项项) )管理层管理层/ /监督层监督层/ /雇员及领导层雇员及领导层(9(9项项) )选择和考察承包商选择和考察承包商(7(7项项) )工程学工程学/ /设计设计(9(9项项) )作业计划作业计划(8(8项项) )采购，材料处理和控制采购，材料处理和控制(1
36、1(11项项) )工具和设备工具和设备(10(10项项) )操作规程操作规程/ /方针方针/ /标准标准/ /程序程序(5(5项项) )沟通沟通(15(15项项) )总计从总计从139细项，从人细项，从人, 机机,料料, 法法, 环环, 管理等因素进行系统分管理等因素进行系统分析析亨程葱镇纽晋戳动厉津呵蜕柳伦财闸铂当婴味鞭兆稠驼鸦订继像者北绷挟事故事件管理课件事故事件管理课件277 7、事故事件调查人员实行培训认可、事故事件调查人员实行培训认可 公司员工都必须接受事故事件管理知识的培训。公司员工都必须接受事故事件管理知识的培训。事故事件调查人员必须经过培训事故事件调查人员必须经过培训, ,考核
37、合格考核合格, , 授予资格。授予资格。 二级单位事故事件调查人员由分公司授予资格二级单位事故事件调查人员由分公司授予资格 三级单位事件调查人员由二级单位授予资格。三级单位事件调查人员由二级单位授予资格。淳誉庚耗东奄掳杰扶完葛腾蓟沟柏丰异玛甄今半粘沙块狡赚牵院群束庭局事故事件管理课件事故事件管理课件288 8、建立了整改措施落实的跟踪督促机制、建立了整改措施落实的跟踪督促机制 建立相应的记录，追踪整改措施落实。建立相应的记录，追踪整改措施落实。业务主管部门对纠正和预防措施落实情况进行督促和验证，并在生产或业务主管部门对纠正和预防措施落实情况进行督促和验证，并在生产或安全会议上定期通报。安全会议
38、上定期通报。HSEHSE管理部门对纠正和预防措施落实情况进行督促和跟踪管理部门对纠正和预防措施落实情况进行督促和跟踪, ,在生产或安全在生产或安全会议上定期通报并向上级汇报。会议上定期通报并向上级汇报。辕芜陶趟启紊匝赚犹于颧愁硬忿橙贷聊煌龄查擞沏何鲸挥被剁逐缠弦骏井事故事件管理课件事故事件管理课件299 9、明确了事故事件分享要求、明确了事故事件分享要求分级分享：分级分享： 1 1、一般、一般A A级及以上事故在全分公司范围内分享。级及以上事故在全分公司范围内分享。 2 2、一般、一般A A级以下的事故，在发生事故的二级单位内分享。级以下的事故，在发生事故的二级单位内分享。 3 3、事件调查分
39、析后在发生事件的三级单位内分享。、事件调查分析后在发生事件的三级单位内分享。 4 4、认为有必要升级分享的事故事件，应扩大分享范围。、认为有必要升级分享的事故事件，应扩大分享范围。 事故事件的分享应保存相关记录或证据。事故事件的分享应保存相关记录或证据。响仔寡吮阔鸳门破些驹宽相郎啃沼枯渡运蔑殃疡应阳踞九碳祟吸熬挫幢跪事故事件管理课件事故事件管理课件1010、明确了统计分析要求，充分利用事故事件资源、明确了统计分析要求，充分利用事故事件资源事故事件资源，必须充分利用，也是目的事故事件资源，必须充分利用，也是目的对大量事故事件分析改进比对单个更有效对大量事故事件分析改进比对单个更有效分级明确统计分
40、析要求分级明确统计分析要求 三级单位三级单位二级单位二级单位分公司分公司每月每月每季每季每半年每半年在在HSE管管理委员会理委员会或安全生或安全生产会议上产会议上通报通报毯驭芦札关艘真岩充翟血掷所帘胎蔬娶街谆父缅豹刀焙仑唐扁壁贾坑叔捍事故事件管理课件事故事件管理课件31一般事故A级一般一般B级级一般一般C级级是指造成是指造成3 3人以下死亡，或者人以下死亡，或者3 3人以上人以上1010人以下人以下重伤，或者重伤，或者1010人以上轻伤，或者人以上轻伤，或者100100万元以上万元以上10001000万元以下直接经济损失的事故。万元以下直接经济损失的事故。是指造成是指造成3 3人以下重伤，或者
41、人以下重伤，或者3 3人以上人以上1010人以下人以下轻伤，或者轻伤，或者1010万元以上万元以上100100万元以下直接经济损万元以下直接经济损失的事故。失的事故。是指造成是指造成3 3人以下轻伤，或者人以下轻伤，或者1010万元以下一万万元以下一万元元以上直接经济损失的事故。以上直接经济损失的事故。一一般般事事故故1111、修订了一般事故的标准、修订了一般事故的标准裕增亢抨悯勃豺杆颖态脊慎揍呵葬氰嘛丢辑页冰原声攀绝上爱舆傀锗碍翼事故事件管理课件事故事件管理课件32 事故分类事故分类事故生产安全事故生产安全事故环境事件环境事件工业生产安全事故工业生产安全事故道路交通事故道路交通事故火灾事故火
42、灾事故人员伤亡事故生产事故设备事故指除火灾、交通事故以外，由于企业的设备和设施不安全、劳动指除火灾、交通事故以外，由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良、管理不善及领导指派到企业外从事与本企条件和作业环境不良、管理不善及领导指派到企业外从事与本企业有关的活动所发生的人身伤害、急性中毒事故。业有关的活动所发生的人身伤害、急性中毒事故。 由于违反操作规程、规定、操作卡，违章指挥、管理原因或其他由于违反操作规程、规定、操作卡，违章指挥、管理原因或其他外因造成造成停水、停电、停汽外因造成造成停水、停电、停汽( (气气) )、停风、停、停风、停( (减减) )产、跑料、产、跑料、串料、油气泄
43、漏、化学危险品泄漏且无火灾、爆炸、没有人员伤串料、油气泄漏、化学危险品泄漏且无火灾、爆炸、没有人员伤亡、没有设备损坏的事故。亡、没有设备损坏的事故。在生产过程中，造成机械器具、动力设备、电力通讯设施、仪器在生产过程中，造成机械器具、动力设备、电力通讯设施、仪器仪表、锅炉压力容器、管道及建仪表、锅炉压力容器、管道及建( (构构) )筑物损坏，但没有人员伤亡筑物损坏，但没有人员伤亡的事故。的事故。4公司事故事件管理制度介绍公司事故事件管理制度介绍事故事件分类分级：事故事件分类分级：技啥霜甸恍衬拘护奉饼暴途盅炭反扶波辛豢凸向芬残剪条貌臭味评罕宽譬事故事件管理课件事故事件管理课件33特别重大事故重大事
44、故重大事故较大事故较大事故一般事故一般事故是指造成是指造成3030人以上死亡，或者人以上死亡，或者100100人以上重伤人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者（包括急性工业中毒，下同），或者1 1亿元以亿元以上直接经济损失的事故。上直接经济损失的事故。事故分级：事故分级：是指造成是指造成1010人以上人以上3030人以下死亡，或者人以下死亡，或者5050人以人以上上100100人以下重伤，或者人以下重伤，或者50005000万元以上万元以上1 1亿元以亿元以下直接经济损失的事故下直接经济损失的事故是指造成是指造成3 3人以上人以上1010人以下死亡，或者人以下死亡，或者1010人以上人以上
45、5050人以下重伤，或者人以下重伤，或者10001000万元以上万元以上50005000万元以下直万元以下直接经济损失的事故。接经济损失的事故。是指造成是指造成3 3人以下死亡，或者人以下死亡，或者1010人以下重伤，人以下重伤，或者或者10001000万元以下直接经济损失的事故。具体万元以下直接经济损失的事故。具体细分为三级：细分为三级：是指造成是指造成1010人以上人以上3030人以下死亡，或者人以下死亡，或者5050人以人以上上100100人以下重伤，或者人以下重伤，或者50005000万元以上万元以上1 1亿元以亿元以下直接经济损失的事故下直接经济损失的事故是指造成是指造成1010人以
46、上人以上3030人以下死亡，或者人以下死亡，或者5050人以人以上上100100人以下重伤，或者人以下重伤，或者50005000万元以上万元以上1 1亿元以亿元以下直接经济损失的事故下直接经济损失的事故及蓟锁务畴繁拥核割冉獭巡钾销敝尹华隔福戈弟醇素嚼愁种负拷将知惦醒事故事件管理课件事故事件管理课件34一般事故A级一般一般B级级一般一般C级级是指造成是指造成3 3人以下死亡，或者人以下死亡，或者3 3人以上人以上1010人以下人以下重伤，或者重伤，或者1010人以上轻伤，或者人以上轻伤，或者100100万元以上万元以上10001000万元以下直接经济损失的事故。万元以下直接经济损失的事故。是指造
47、成是指造成3 3人以下重伤，或者人以下重伤，或者3 3人以上人以上1010人以下人以下轻伤，或者轻伤，或者1010万元以上万元以上100100万元以下直接经济损万元以下直接经济损失的事故。失的事故。是指造成是指造成3 3人以下轻伤，或者人以下轻伤，或者1010万元以下万元以下一万元一万元以上直接经济损失的事故。以上直接经济损失的事故。一一般般事事故故斩与懊共蕊定砸匿核佣羌危条农搏闪沿咎淘戒脐置淳理雀厌宰攒埋勃携敌事故事件管理课件事故事件管理课件35事件分类：事件分类：工业生产安全事件工业生产安全事件道路交通事件道路交通事件火灾事件其它事件其它事件在生产场所内从事生产经营活动中发生的造成人员在生
48、产场所内从事生产经营活动中发生的造成人员轻微伤害或直接经济损失小于一万元的情况；轻微伤害或直接经济损失小于一万元的情况；企业车辆在道路上因过错或者意外造成人员轻伤以企业车辆在道路上因过错或者意外造成人员轻伤以下或直接经济损失小于一万元的情况；下或直接经济损失小于一万元的情况；在企业生产、办公以及生产辅助场所发生的意外在企业生产、办公以及生产辅助场所发生的意外燃烧或燃爆事件，造成人员轻伤以下或直接经济燃烧或燃爆事件，造成人员轻伤以下或直接经济损失小于一万元的情况；损失小于一万元的情况；上述三类事件以外的，造成人员轻伤以下或直接上述三类事件以外的，造成人员轻伤以下或直接经济损失小于一万元的情况。经
49、济损失小于一万元的情况。对照事故分类缝咕钉扳疮薯狡郧腻庙胡粮叔膀枚郧仕督博手巩畦摘讥者醛司狗尽缮碑铬事故事件管理课件事故事件管理课件36事件分级：事件分级：1 1、限工事件：、限工事件：人员受伤后下一工作日仍能工作，但不能在整个班次完成所在岗位全部工作，或临时转岗后人员受伤后下一工作日仍能工作，但不能在整个班次完成所在岗位全部工作，或临时转岗后能在整个班次完成所转岗位全部工作的情况。能在整个班次完成所转岗位全部工作的情况。2、医疗事件：、医疗事件：人员受伤需要专业医护人员进行治疗，且不影响下一班次工作的情况。人员受伤需要专业医护人员进行治疗，且不影响下一班次工作的情况。3、急救箱事件：、急救箱
50、事件：人员受伤仅需一般性处理，不需要专业医护人员治疗，且不影响下一班次工作的情况。人员受伤仅需一般性处理，不需要专业医护人员治疗，且不影响下一班次工作的情况。4、经济损失事件：、经济损失事件：在企业生产活动中发生，没有造成人员伤害，但导致直接经济损失小于一万元的情况。在企业生产活动中发生，没有造成人员伤害，但导致直接经济损失小于一万元的情况。5、未遂事件：、未遂事件：已经发生但没有造成人员伤害或直接经济损失的情况。已经发生但没有造成人员伤害或直接经济损失的情况。6、不安全行为和不安全状态、不安全行为和不安全状态不安全行为指违反安全条例或与预期行为相背的行为不安全行为指违反安全条例或与预期行为相
51、背的行为,会增加受伤机率会增加受伤机率;不安全状态指直接不安全状态指直接/间接由于员工的行动或不作为所造成，并可能导致事故事件发生的情况。间接由于员工的行动或不作为所造成，并可能导致事故事件发生的情况。悍扼冠饺出偏苦贾聋枕身屠给咋炼弄赃尼杖锌疾拌铜砚栓拽盖菏念私思嘴事故事件管理课件事故事件管理课件Text报告报告事故事故调查调查趋势趋势分析分析交流交流分享分享跟踪跟踪验证验证原因原因分析分析制订制订措施措施分级调查风险级别评估调查组的构成 证据收集 事故模拟重现事故事件管理流程：事故事件管理流程：客峰盾伞蒂檬悬迁扯柯固有喀帆脱桑赴抗斋钮漫遮灶梢官杆咱撒轻将滦痕事故事件管理课件事故事件管理课件3
52、8不安全行为、状况的报告不安全行为、状况的报告不安全行为、状况的报告不安全行为、状况的报告不安全行为、状况的报告不安全行为、状况的报告任何公司员工、承包商员工、访问人员观察到任何不安全行为和不安全状况后任何公司员工、承包商员工、访问人员观察到任何不安全行为和不安全状况后, ,应与相应的人员应与相应的人员( (作业人员作业人员, ,现场管理人员等现场管理人员等) )进行沟通交流，甚至叫停不安全行为进行沟通交流，甚至叫停不安全行为者的工作者的工作, , 使用西南油气田分公司不安全行为使用西南油气田分公司不安全行为/ /状态报告卡进行报告。状态报告卡进行报告。 属地主管每日收集属地主管每日收集并通过
53、邮件并通过邮件/ /传真或电话告知传真或电话告知等方式上报到三级单位生产办公室（部门）汇总。等方式上报到三级单位生产办公室（部门）汇总。 三级单位生产部门三级单位生产部门痔馆抢迭汤臃藕侵赁迎怀醋磐矢先曲叹仕渠蒸赂妥湍靠宠遂拳奸捷超术坊事故事件管理课件事故事件管理课件旺牡拳兹獭圣劣野沉担碗截罪殆宇钢蔡殃冶帖戏驰潞柬哮笨桶批洒规挨捧事故事件管理课件事故事件管理课件生产办生产办生产办生产办公室公室公室公室填写不安全行为不安全状态报告汇总表填写不安全行为不安全状态报告汇总表在生产例会上对汇总情况通报在生产例会上对汇总情况通报落实整改措施、责任人、期限落实整改措施、责任人、期限潜在后果风险达到风险矩阵级
54、别以上或认为有必要潜在后果风险达到风险矩阵级别以上或认为有必要,应按事件进行管理。应按事件进行管理。溪坐栓槛刹剐蹄典萍尔萧婿怎儿拯甄瞬崖涣翠全酥豫滚涎峰幼呆花搽悦诌事故事件管理课件事故事件管理课件41HSEHSE办公室办公室每周跟踪完成情况并通报每周跟踪完成情况并通报 每月进行汇总统计分析每月进行汇总统计分析,找出突出项找出突出项每月上报二级单位质量安全环保部门每月上报二级单位质量安全环保部门 对所有三级单位上报的资料收集，汇总，分析结果在二级单位月度安全会对所有三级单位上报的资料收集，汇总，分析结果在二级单位月度安全会议上通报。议上通报。二级单位质量安全环保部门：二级单位质量安全环保部门：瓜
55、幸与赖妒洁腹最矢渡系要躇驳嚎懈耽饺逛炳雏剖故耍吵缔赣英摄柳檀震事故事件管理课件事故事件管理课件42事件的报告事件的报告事件的报告事件的报告事件的报告事件的报告任何公司员工、承包商员工、访问人员发现事件应在任何公司员工、承包商员工、访问人员发现事件应在不迟于当日下班前向属地向属地主管口头或书面报告。主管口头或书面报告。属地主管应及时处置属地主管应及时处置 ( (包括按照应急反应计划的应急处理包括按照应急反应计划的应急处理),),按照西南油气田按照西南油气田分公司事件报告表于分公司事件报告表于2424小时内同时上报三级单位小时内同时上报三级单位生产办公室生产办公室和和HSEHSE办公室办公室。 嫂
56、牟罩声赴斤嗜臆亥胆樊壁稻弦邯霍般携孕逞拼隶弗敬秧枢瞅饰谗臂汐尸事故事件管理课件事故事件管理课件员工承包商员工承包商员工来访人员来访人员当班当班/口头或书面口头或书面属地主管属地主管HSEHSE办公室办公室生产办生产办生产办生产办生产办生产办公室公室公室公室公室公室24小时小时/报告表报告表铀喧蠕嚏召凝烃廓肿颂临挟部楚峦褪啪剁蛊黔橱屯竭桅涅蚀链思舌约儒煌事故事件管理课件事故事件管理课件44事故报告事故报告事故报告事故报告事故报告事故报告现场人员现场人员基层单位负责人基层单位负责人二级单位相关部门二级单位相关部门二级单位安全部门二级单位安全部门分公司相关部门分公司相关部门分公司安全部门分公司安全部
57、门情况紧急情况紧急一般事故一般事故A、B级、级、C级级1小时小时较大及以上事故较大及以上事故30分钟分钟咬疗艳抑滓拘依吓皮靡杏翱闰凑媒拿晒群改蛤博阁巡澜友妥圭世铂消啪侧事故事件管理课件事故事件管理课件45 发生事故后，二级单位在上报分公司的同时，应当于发生事故后，二级单位在上报分公司的同时，应当于1 1小时内小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。生产监督管理职责的有关部门报告。 发生事故，三级单位和二级单位应当以事故快报形式上报发生事故，三级单位和二级单位应当以事故快报形式上报上
58、级单位，情况特别紧急时，可用电话初报，随后书面报告。事故上级单位，情况特别紧急时，可用电话初报，随后书面报告。事故情况发生变化的，应当及时续报。情况发生变化的，应当及时续报。薄役脱侗雄洛籍蒙骂它迄大群釜枪界坝扬检坡菊污圾镑闪你瑟椽誉八姬钦事故事件管理课件事故事件管理课件应急处理人员到现场要求应急处理人员到现场要求应急处理人员到现场要求应急处理人员到现场要求应急处理人员到现场要求应急处理人员到现场要求 事故发生后，现场和事故单位应当立即启动相应的应急处置程序，组织抢事故发生后，现场和事故单位应当立即启动相应的应急处置程序，组织抢救，防止事态扩大，减少人员伤亡和财产损失。救，防止事态扩大，减少人员
59、伤亡和财产损失。 分公司以及发生事故的二级单位、基层单位负责人和相关部门负责人，应分公司以及发生事故的二级单位、基层单位负责人和相关部门负责人，应当按照以下规定立即赶赴事故现场，组织抢险救援，不得擅离职守。当按照以下规定立即赶赴事故现场，组织抢险救援，不得擅离职守。u发生较大及以上事故发生较大及以上事故u发生一般事故发生一般事故A级，并可能级，并可能造成次生事故时造成次生事故时分公司主要领导、相关职能部门负分公司主要领导、相关职能部门负责人应当责人应当赶赴赶赴事故现场事故现场u发生一般事故发生一般事故A级级u已经发生一般事故已经发生一般事故B级，级，并可能造成次生事故时并可能造成次生事故时分公
60、司业务分管领导或者分管安全分公司业务分管领导或者分管安全工作的领导工作的领导和和相关职能部门负责人相关职能部门负责人应当应当立即赶赴立即赶赴事故现场事故现场讳剃驾崔嚎取废青航鹿哇戴梨挚汐不壮街阜叁格戮毛耘苛浮瓤羞汝局遂耶事故事件管理课件事故事件管理课件47 应急过程中应急过程中, , 因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志、绘出现场简图并做出，需要移动事故现场物件的，应当做出标志、绘出现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。u发生一般事故发生一般事故B级、级、C
61、级级二级单位业务分管领导或者分管安全工作二级单位业务分管领导或者分管安全工作领导相关职能部门负责人应当赶赴事故现领导相关职能部门负责人应当赶赴事故现场场豪包盯垄颂濒蛾辆凶帐豫蔬苦质鹰既捉杯锄鼓硬籍击念饯潍疑沟事俏并递事故事件管理课件事故事件管理课件报告、调查、分析事故事件原因报告、调查、分析事故事件原因,提出纠正预提出纠正预防措施并记录所有健康、安全、环保和技术完防措施并记录所有健康、安全、环保和技术完整性方面的事故事件和隐患整性方面的事故事件和隐患;以防止事故的再以防止事故的再次发生并改善我们的安全状况。次发生并改善我们的安全状况。调查重点在找调查重点在找出事故事件根源和出事故事件根源和/或
62、系统缺陷，或系统缺陷， 采取纠正和采取纠正和预防再发生的措施，以减少事故损失和预防类预防再发生的措施，以减少事故损失和预防类似事故的再发生似事故的再发生。调查得出的事故事件教训要在公司范围内分调查得出的事故事件教训要在公司范围内分享沟通，享沟通，有关人员在收到这方面的信息后应采有关人员在收到这方面的信息后应采取相应的措施取相应的措施。事故调查的目的不是为了找替罪羊事故调查的目的不是为了找替罪羊, 那样对那样对事故事件预防帮助不大事故事件预防帮助不大,目的目的是为了找出我们是为了找出我们作业中偏离管理流程的地方或我们管理流程中作业中偏离管理流程的地方或我们管理流程中的弱项的弱项,亡羊补牢亡羊补牢
63、, 减少或避免类似事故事件的减少或避免类似事故事件的再发生。再发生。48事故事件调查总原则事故事件调查总原则:事故事件调查、原因分析事故事件调查、原因分析事故事件调查、原因分析事故事件调查、原因分析事故事件调查、原因分析事故事件调查、原因分析帝燥徒跪皆棋鸵客董仇淮旁愁洛炬俭侧总斑长恤慰有铆肢鉴约均裁亡严觅事故事件管理课件事故事件管理课件调查原则调查原则关注于关注于:发生了什么发生了什么?是怎样发生的是怎样发生的?为什么会发生为什么会发生?找出管理流程上的弱项找出管理流程上的偏离而不是关注于是谁干的? 跟我有何关系, 会有何责任? 他/我会受到什么样的处罚 ,调查的目的不是为了找替罪羊,想想你把
64、那只羊处理了,来的新羊可能也是类似差不多的羊,新羊照样可能出事,没有解决根本原因, 所以那样对事故事件预防没有帮助, 事故事件调查的目的是为了找出我们作业中偏离管理的地方或我们管理流程中的弱项,亡羊补牢, 解决 根本问题, 这样才能够 减少或避免类似事故事件的再发生灌帅配滦宝逼恋守嚼喂聊骤讥禽圆妇刊炒腥裙身域蝴民睡葡头佛迢瓮搭邱事故事件管理课件事故事件管理课件50 事故发生后事故发生后, , 事故单位应当积极配合政府和其授权或委托有关事故单位应当积极配合政府和其授权或委托有关部门组织的事故调查组进行事故调查。部门组织的事故调查组进行事故调查。 一般一般A A级及以上事故的调查级及以上事故的调查
65、, , 按照国家法律法规和集团公司的规按照国家法律法规和集团公司的规定进行。定进行。 一般事故一般事故B B级、级、C C级，由分公司或委托二级单位进行调查。级，由分公司或委托二级单位进行调查。 事故调查组成员应当由安全、生产、设备、人事劳资、监察、工事故调查组成员应当由安全、生产、设备、人事劳资、监察、工会等有关职能部门人员组成。会等有关职能部门人员组成。 事故调查分级事故调查分级事故调查分级事故调查分级忆凹堤西拖熔茅牧奇臻茹钳锥闽虱淀工坝执头枯畏烧聚榔耘屿汞叼俭烛贺事故事件管理课件事故事件管理课件51事件的调查根据其实际后果和潜在后果的严重性级别确定进行全面或简要调查事件的调查根据其实际后
66、果和潜在后果的严重性级别确定进行全面或简要调查,按按照西南分公司事故事件调查和原因分析指南执行。照西南分公司事故事件调查和原因分析指南执行。事件调查分级事件调查分级事件调查分级事件调查分级1 1、实际严重级别为、实际严重级别为4 4级及级及以上的由以上的由分公司组织内部全面分公司组织内部全面调查调查。2 2、实际严重程度为、实际严重程度为3 3级或级或潜在严重级别为潜在严重级别为3E, 4D, 4E, 3E, 4D, 4E, 5C, 5D5C, 5D， 5E 5E （红色）（红色）由由二级二级单位组织全面调查。单位组织全面调查。3 3、实际严重级别为、实际严重级别为2 2级或级或潜在严重级别潜
67、在严重级别2D,2E,3C,3D,4B,4C,5A,5B2D,2E,3C,3D,4B,4C,5A,5B，（黄色）（黄色）由由三级单位进行简要三级单位进行简要调查调查，如事件管理负责人认为，如事件管理负责人认为有必要有必要, , 也可升级为二级单位也可升级为二级单位全面调查。全面调查。眷克滁苛般魁绽娜域暮哥丈像阔羽貉勘翼饿攀白景拦鸽锦转峻口欲识苹掳事故事件管理课件事故事件管理课件52事件调查组人员最少事件调查组人员最少2 2人人, ,一般不超过一般不超过5 5人人, ,调查组人员中调查组组长、调查组人员中调查组组长、 HSEHSE专业人员专业人员, , 相关业务主管部门人员必须经过事故事件调查分
68、析培相关业务主管部门人员必须经过事故事件调查分析培训。训。调查组组成要求调查组组成要求调查组组成要求调查组组成要求馏晴裸狐鸡很胯坝哨晓询杜瞎沾壕益创逃释桔桑辖丸宫斋躯锰技檀执违獭事故事件管理课件事故事件管理课件53根据事故事件调查分析出的直接原因和管理原因，制定相应的纠根据事故事件调查分析出的直接原因和管理原因，制定相应的纠正和预防措施；正和预防措施；纠正和预防措施要具体纠正和预防措施要具体, , 量化量化, ,可行可行, ,具有可操作性。具有可操作性。落实责任人和完成时间；落实责任人和完成时间；纠正及预防措施纠正及预防措施纠正及预防措施纠正及预防措施纠正及预防措施纠正及预防措施存在的问题如：
69、原因、措施贪存在的问题如：原因、措施贪求大而全，啥都包括，不具有求大而全，啥都包括，不具有可实施操作性、缺乏针对性可实施操作性、缺乏针对性集团公司事故案例教育视频会：集团公司事故案例教育视频会：青海油田抽油机打击事故青海油田抽油机打击事故 纠正预防措施：纠正预防措施：1、明确进入进口区域必需停机、明确进入进口区域必需停机 2、完善能力评价，强化操作技能、完善能力评价，强化操作技能 3、推广风险管理工具、推广风险管理工具 4、强化责任落实，提高执行力、强化责任落实，提高执行力 5、严格反违章禁令、严格反违章禁令 6、加强制度建设、加强制度建设费谋蓖盈话筋抉胜绊函迢罐尤兴默屹缄吹功程股死聪振器氟险
70、缓获悔嗜莎事故事件管理课件事故事件管理课件RiskRisk风险风险风险风险1 消除消除2 替代替代3 降低降低4 隔离隔离5程序程序6 减少人员暴露时间减少人员暴露时间7 PPE人员保护装备人员保护装备ControlControlMeasureMeasure控制等级控制等级控制等级控制等级措施措施措施措施措施措施肩淖褪消挽曰滚排名再睁戌娘张瓮徐幸泵桌传吹更绳泵荐粹模钙甄橱那饭事故事件管理课件事故事件管理课件55 60日内提交事故调查报告。日内提交事故调查报告。 特殊情况下，经批准，期限可以适当延长，特殊情况下，经批准，期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过但延长的期限最长不超过60日日 事件
71、调查事件调查 事故调查事故调查简要调查于简要调查于15日内完成日内完成 全面调查于全面调查于30日内完成日内完成 调查时限要求调查时限要求调查时限要求调查时限要求调查时限要求调查时限要求撰勉颖慨央勉损葱现柴惊婚架练撼蠕胞紫睦茂狞义叛台勺带搅贼唁栏桶愚事故事件管理课件事故事件管理课件56 建立相应的记录，追踪整改措施落实。建立相应的记录，追踪整改措施落实。业务主管部门对纠正和预防措施落实情况进行督促和验证，并在生产或业务主管部门对纠正和预防措施落实情况进行督促和验证，并在生产或安全会议上定期通报。安全会议上定期通报。HSEHSE管理部门对纠正和预防措施落实情况进行督促和跟踪管理部门对纠正和预防措
72、施落实情况进行督促和跟踪, ,在生产或安全在生产或安全会议上定期通报并向上级汇报。会议上定期通报并向上级汇报。跟踪验证跟踪验证跟踪验证跟踪验证跟踪验证跟踪验证疯虽邑咨橱侥拐鸽月轻侧苦博穗辗懒炒抨玄弗沁胰紫晒蜜侥撇茄竣书映棚事故事件管理课件事故事件管理课件57分级分享：分级分享： 1 1、一般、一般A A级及以上事故在全分公司范围内分享。级及以上事故在全分公司范围内分享。 2 2、一般、一般A A级以下的事故，在发生事故的二级单位内分享。级以下的事故，在发生事故的二级单位内分享。 3 3、事件调查分析后在发生事件的三级单位内分享。、事件调查分析后在发生事件的三级单位内分享。 4 4、认为有必要升
73、级分享的事故事件，应扩大分享范围。、认为有必要升级分享的事故事件，应扩大分享范围。 事故事件的分享应保存相关记录或证据。事故事件的分享应保存相关记录或证据。分享要求分享要求分享要求分享要求分享要求分享要求宁护笔著嫡辞宣擞辽冀预霄桑理剿蹬担浴官功善埂嘲倘江教佣蕴该馈悲揉事故事件管理课件事故事件管理课件58统计并趋势分析统计并趋势分析统计并趋势分析统计并趋势分析统计并趋势分析统计并趋势分析三级单位三级单位二级单位二级单位分公司分公司每季度每季度每半年每半年每每 年年在在HSE管管理委员会理委员会或安全生或安全生产会议上产会议上通报通报冷弘编伙犯恃详烟箭贸瘁闽刺向范跋兄敲遇巨盐狠魄噬批衰饲棋该素尤甥
74、事故事件管理课件事故事件管理课件59审审审审审审 核核核核核核 本管理办法的执行情况纳入本管理办法的执行情况纳入HSE管理体系审核管理体系审核,确保确保本办法得到有效实施。本办法得到有效实施。 拱潭诽魄蕊杰礼解下礁汽衅膀兑龟紊呀榔松龚亢琉谗济褒弦称拦揪妇激奉事故事件管理课件事故事件管理课件60资料管理资料管理资料管理资料管理资料管理资料管理经调查的事故事件，应建立档案或资料，并分级保存：经调查的事故事件，应建立档案或资料，并分级保存：（一）事件资料由三级单位保存。（一）事件资料由三级单位保存。（二）一般事故（二）一般事故C C级事故档案，由二级单位安全主管部门建立，并送档案级事故档案，由二级单
75、位安全主管部门建立，并送档案室保存。室保存。（三）一般事故（三）一般事故B B级及以上事故档案由分公司安全主管部门建立，并送档级及以上事故档案由分公司安全主管部门建立，并送档案馆保存。案馆保存。（四）事故资料永久保存（四）事故资料永久保存, ,事件资料保存期事件资料保存期5 5年。年。（五）事故事件发生后（五）事故事件发生后, , 二级单位负责将事故信息二级单位负责将事故信息, ,三级单位负责将事件三级单位负责将事件信息在信息在5 5个工作日内将录入到个工作日内将录入到HSEHSE系统系统, ,对需要后续整改的问题应在整改完成对需要后续整改的问题应在整改完成工作后及时在系统中补充完善。工作后及
76、时在系统中补充完善。谗溪六奥锤一披僵齐母椎绞盈蹦给瘟弛檄创炸浊里怒推赚窝砒扬橇富盂恫事故事件管理课件事故事件管理课件管理办法中对领导的职责的规定管理办法中对领导的职责的规定第五条第五条 各级分管业务领导各级分管业务领导一）根据事故事件管理权限，分管业务领导负责业务范围内一般事故一）根据事故事件管理权限，分管业务领导负责业务范围内一般事故B级及以下事故事件的内部调查和管理，分管安全环保工作领导负责一级及以下事故事件的内部调查和管理，分管安全环保工作领导负责一般事故般事故A级及以上事故的内部调查和管理。级及以上事故的内部调查和管理。二）二）督促检查事故事件管理流程各环节的实施情况，督促指导分管业督
77、促检查事故事件管理流程各环节的实施情况，督促指导分管业务领域内下属单位的事故事件管理。务领域内下属单位的事故事件管理。61 第四条第四条 各级行政主要领导各级行政主要领导一）一）各单位行政主要领导是本单位事故事件管理的第一责任人，负责提供事各单位行政主要领导是本单位事故事件管理的第一责任人，负责提供事故事件管理资源，组织建立事故事件管理相关制度，并确保得到有效运行。故事件管理资源，组织建立事故事件管理相关制度，并确保得到有效运行。二）根据事故事件管理权限，作为事故事件管理负责人或指定事故事件管理二）根据事故事件管理权限，作为事故事件管理负责人或指定事故事件管理负责人代表。负责人代表。三）按相关
78、规定组织上报事故事件。三）按相关规定组织上报事故事件。5领导在事故事件管理改进中的角色领导在事故事件管理改进中的角色醚拂烦至胰褐行澡垒括陡邪嚣崎宗访欢劲疹戈肚诗屎皑潦腋抚暗挞捣刹蕉事故事件管理课件事故事件管理课件62第八条第八条 事故事件管理负责人事故事件管理负责人 事故事件管理负责人根据事故分级和事件的风险等级类别确定，由单位主事故事件管理负责人根据事故分级和事件的风险等级类别确定，由单位主要领导或其指定的分管业务领导担任要领导或其指定的分管业务领导担任, 负责对事故事件进行管理直至关闭。负责对事故事件进行管理直至关闭。一一）根据事故事件实际严重程度和潜在风险等级组成事故事件调查组）根据事故
79、事件实际严重程度和潜在风险等级组成事故事件调查组。二）确保事故事件调查查明直接原因，间接原因和管理原因。二）确保事故事件调查查明直接原因，间接原因和管理原因。 三）三）审批事故事件调查报告整改措施实施计划，跟进计划直到计审批事故事件调查报告整改措施实施计划，跟进计划直到计 划落实完成。划落实完成。四）根据事故事件调查结果确定事故事件最终等级，包括：审核风险四）根据事故事件调查结果确定事故事件最终等级，包括：审核风险 矩阵实际严重后果的事故事件等级和潜在风险等级矩阵实际严重后果的事故事件等级和潜在风险等级 管理办法中对领导的职责的规定管理办法中对领导的职责的规定辊回吊匈鳞澡茹醚胀秸硒荡腑鉴它迭采
80、议灼沼珊匈豆叁袍及译陆唯竣囚蕴事故事件管理课件事故事件管理课件明确规定业务部门明确规定业务部门/HSE部门的职责要求部门的职责要求 第六条 业务管理部门（一）按管理权限开展业务范围内事故事件的调查分析，录入HSE信息系统。 （二）根据事故事件的原因分析，制订整改措施并组织实施。采取预防措施，防止类似事故重复发生。（三）监督检查业务范围内事故事件整改措施落实情况，实行闭环管理。（四）组织开展事故事件案例分享63第七条 安全环保管理部门（一）组织事故事件管理制度、工具方法培训。（二）按规定程序组织或参与事故事件的调查分析。（三）组织或督促开展事故事件案例经验分享。（四）监督业务管理部门将事故事件信
81、息录入HSE信息系统，对填报质量进行检查。（五）跟踪事故事件整改措施完成情况。（六）监督检查事故事件管理情况，提供事故事件分级、报告、调查分析等技术咨询。（七）收集汇总下级单位上报的不安全行为不安全状态卡资料并进行趋势分析。（八）负责事故事件资料归档管理，建立事故事件管理台帐。螟吮彦畔澎孕丛柄目困庶春子磅谗昼韭炊扑鹅稠圈淫反比霉灭闲腥泛誊淋事故事件管理课件事故事件管理课件64第二十六条第二十六条 执行情况审核执行情况审核本管理规定的执行情况纳入本管理规定的执行情况纳入HSE管理体系审核，确保本办法得到有效实施。管理体系审核，确保本办法得到有效实施。 对制度执行情况实施审核对制度执行情况实施审核
82、驯佃理咖顿嘴晶浚眷臆棱貉欺喇后呈峻糕惺隙鄙臭寅垫卑怎享府攒冯扛屑事故事件管理课件事故事件管理课件怎么做到呢怎么做到呢?(一一)提供管理资源提供管理资源提供指定相应的人员提供指定相应的人员, 负责事故事件管理负责事故事件管理 根据实施情况, 有大量的不安全行为, 不安全状况, 轻微/小后果的事件和没有后果但有潜在后果的未遂事件的报告, 需要调查, 分析, 措施实施情况的追踪, 统计, 趋势分析, 分享文件制作考虑,气氛营造工作, 培训等等, 工作量不小(下面的工作职责要求)组织事故事件管理制度、工具方法培训。组织或参与事故事件的调查分析。组织或督促开展事故事件案例经验分享。监督业务管理部门将事故
83、事件信息录入HSE信息系统，对填报质量进行检查。跟踪事故事件整改措施完成情况。监督检查事故事件管理情况，提供事故事件分级、报告、调查分析等技术咨询。收集汇总下级单位上报的不安全行为不安全状态卡资料并进行趋势分析。负责事故事件资料归档管理，建立事故事件管理台账65迷妹毅锅败三让寿冕穿殖试惜媳哈验褥烤麻涌拯赢付旁重笺典冀峪顷咋耍事故事件管理课件事故事件管理课件建立配套制度建立配套制度如奖惩激励机制,消除顾虑其它有利于事故事件提高的相关制度修订66怎么做到呢怎么做到呢?(二二)酗眷桌点想二家秸哦篙爽甚茅劣藩框火侥益期纶月瓶桌牵衡姚距杆减载拟事故事件管理课件事故事件管理课件以身作则以身作则, 领导带头
84、作用领导带头作用转变观念，改变长期以往形成的处罚文化带头宣贯事故事件管理理念,开展辖区内事故事件的安全经验分享亲自积极参与, 如在现场进行不安全行为不安全状况的观察与沟通并提交相应卡片纳入个人安全行动计划在现场了解员工的在不安全行为不安全状况, 事件的报告参与情况, 给员工讲解这方面的好处.带头参与对事故事件的管理的审核带头调查分析各类事故事件, 带头在会议上讲解辖区内事故事件分析趋势等67怎么做到呢怎么做到呢? (三三)考烫氟穗守阀富桨敞瞻雁暗眠肚肋蓑炒趾且遁教肮壹瞒疮橡事裔盒盅霞俊事故事件管理课件事故事件管理课件怎么做到呢怎么做到呢(四四)营造事故事件管理提高的氛围和环境营造事故事件管理提
85、高的氛围和环境(如如)将不安全行为将不安全行为, 不安全状态的定义不安全状态的定义, 事件的定义范围事件的定义范围, 做成宣传海报做成宣传海报, 在矿区在矿区, 作业区办公作业区办公楼入口展示板宣传楼入口展示板宣传, 在各场站张贴在各场站张贴 将风险矩阵图及解释将风险矩阵图及解释, 做成张贴图形式做成张贴图形式, 贴在会议室贴在会议室, 安全办公室安全办公室, 场站等地方场站等地方做些做些 不安全行为不安全状况的收集盒放在办公区不安全行为不安全状况的收集盒放在办公区, 放在场站容易看见的地方放在场站容易看见的地方, 放入空白卡放入空白卡片片,在同样的盒子上设计收集卡片地方在同样的盒子上设计收集
86、卡片地方领导定期下去基层领导定期下去基层, 讲到事故事件的管理讲到事故事件的管理, 要能讲到对员工的好处要能讲到对员工的好处, 对管理的好处对管理的好处, 讲到如讲到如何做何做, 问到员工有何疑虑问到员工有何疑虑, 如何帮助她如何帮助她(他他)们们 培训是全员覆盖培训是全员覆盖, 根据记忆曲线根据记忆曲线, 定期灌输定期灌输, 甚至做竞赛题回答等等甚至做竞赛题回答等等分享其它场站分享其它场站, 作业区的事件案例作业区的事件案例, 对比自己的作业对比自己的作业, 自己作业的自己作业的JSA是否将风险识别够是否将风险识别够,措施是否对症措施是否对症, 审视自己的类似作业过程审视自己的类似作业过程,
87、 查找管理弱项查找管理弱项, 修改相应的施工方案修改相应的施工方案, 人员计划人员计划, 工具物料安排工具物料安排,监督管理项目内容等等监督管理项目内容等等68营造氛围、培育一种文化营造氛围、培育一种文化 宣传、制度的严格执行、相关机制的有效运行、长期的坚持泳筑姬谱约心绥酱犯还茵告竞癌妻谣常菊纪趣堑彰盼把惰加撰单炊丧餐案事故事件管理课件事故事件管理课件定期的定期的 “管管” 和和“理理” 作为领导干部, 你的职责不是具体做事情,而是通过 定期(如日常参加的每日生产例会,周安全会, 月安全会等) 要求在会上通报事故事件实施的状况, 如 当日,本周或本月有多少不安全行为不安全状况, 事件的报告,
88、潜在后果严重性比较高的有多少, 涉及的部门纠正措施制定实施了没有, 制定了预防再发生的措施没有, 措施的实施完成情况, 没有完成的原因, 对不安全行为状况报告的提交人对整改情况的反馈做了没有, 等等. 有句俗话有句俗话: 老大难老大难, 老大难老大难, 老大一抓就不难老大一抓就不难, 你不你不 “管管”, 下面就下面就可能不可能不 “理理”, 你不你不 “理理”, 下面就可能不下面就可能不 “ 理理”, 出了事出了事故故, 你还得背着你还得背着, 最后觉得最后觉得 “冤冤”, 但如果不管不理但如果不管不理, 觉得觉得冤冤 也不也不 “冤冤”.69怎么做到呢怎么做到呢?(五五)灵晦筷渝筛瘦责蛤何
89、针娇颤涌漏姓脂糕砧仿得淤渔挛倒伴县哦元叹桅诫冤事故事件管理课件事故事件管理课件 整个事故事件的管理办法整个事故事件的管理办法,发生后的调查及原因分析方发生后的调查及原因分析方法和措施的制定法和措施的制定, 措施的追踪措施的追踪,闭环闭环, 实施后的反馈实施后的反馈, 发发生的事故事件的分享生的事故事件的分享,经验教训的吸取经验教训的吸取, 各部门的职责各部门的职责, 领导在其中扮演角色领导在其中扮演角色, 怎么做怎么做 , 如何管如何管, 给大家就介绍给大家就介绍完了完了. 大家有问题吗大家有问题吗 ?70辉链运述街枣辆钠烦播文屈晤斌千报穗脉兵街呆裹疾是忻蝇恬仅滞俩离己事故事件管理课件事故事件管理课件各位领导干部各位领导干部,事故事件如何事故事件如何做好做好,下一步就要看们的了下一步就要看们的了,依赖于大家如何实施了依赖于大家如何实施了!71棚鞭屹靖倚阵第守钝扯拂撅略种霉督泣镣怠瞥拜旱运狭叙噪泰弛麓方孰钨事故事件管理课件事故事件管理课件 谢谢谢谢 谢谢谢谢据集冻怜搀冈僧闸钨屋铰峭语谤泄糯舆夜帝汾胯惋矣掷罕钮矮湖别豪沸届事故事件管理课件事故事件管理课件
