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1、诊断学诊断学-绪论绪论首都医科大学潞河教学医院内科教研室吴广明19221922年，列宁发生脑梗塞，年，列宁发生脑梗塞，他的右侧肢体偏瘫；同他的右侧肢体偏瘫；同年年1212月，列宁再一次脑月，列宁再一次脑梗，这次患病终止了他梗，这次患病终止了他社会工作；次年社会工作；次年3 3月，月，脑梗又一次袭击了他，脑梗又一次袭击了他，夺走了他左侧肢体的活夺走了他左侧肢体的活动能力和语言能力；动能力和语言能力；19241924年年1 1月月2121日，列宁日，列宁经历了他人生的最后一经历了他人生的最后一次脑梗塞，并发症将这次脑梗塞，并发症将这位伟大革命导师的生命位伟大革命导师的生命引向终点。引向终点。诊断学
2、（diagnostics）概念：用医学基本理论、基本知识、基本技能对疾病进行诊断的一门学科。是基础医学-临床各学科的必修课，是二者的桥梁，是打开临床医学大门的金钥匙。是临床见习、临床实习、临床医学各学科基础诊断学的主要内容：诊断学的主要内容：v 病史采集（history taking）：问诊 症状：主观v体格检查（physical examination） 体征：客观v实验室检查（laboratory examination）v辅助检查（assistant examination）诊断学的主要内容（图示）诊断学的主要内容（图示）病史采集：病史采集：病史采集：病史采集：体格检查：体格检查：体格检
3、查：体格检查：询问、察看：症状、体征询问、察看：症状、体征询问、察看：症状、体征询问、察看：症状、体征体体体体 征征征征特殊检查特殊检查特殊检查特殊检查诊诊诊诊 断断断断实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查病病病病 因因因因病病病病 解解解解病生病生病生病生治治治治 疗疗疗疗诊断方式诊断方式诊断方式诊断方式直接直接直接直接鉴别鉴别鉴别鉴别确定确定确定确定 诊断学主要内容：诊断学主要内容：通过以上方法，掌握基本功，再运用基础医学理论，正确的临床思维，循证医学理论，阐明临床表现的病理生理基础，并提出可能的诊断。病史采集病史采集(history taking)：问诊问诊是医生与患者和或知情人问答
4、了解疾病的发生发展过程，许多疾病经过详细的问诊和系统体格检查就可作出初步初步诊断（primary diagnosis）一氧化碳中毒、阑尾炎、心绞痛等症状（症状（symptom）患者病后生理功能异常的自身体验和感觉。如头痛、瘙痒、腹泻、恶心、咯血、发热等，要注意把患者的表述转化为医学术语，是病史的重要组成部分，研究搞清症状的发生、发展及演变对初步诊断非常必要。体征（体征（sign）是患者体表或内部结构发生可察觉改变，如黄染、肝脾肿大、杂音，对诊断的建立可发挥主导作用。体格检查（physical examination）：视视触触叩叩听听嗅嗅诊诊检体诊断检体诊断医生用自己的医生用自己的感官感官 或
5、借助或借助简单的工具简单的工具对患者进行系统的对患者进行系统的 观察和检查观察和检查揭示机体正常和异常征象揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。的临床诊断方法。体格检查的要求体格检查的要求具备解剖学、病理学基础操作的技艺性，正确、全面细微、动作协调熟练，刻苦训练，减少痛苦。临床医师的基本技能。详细问诊+准确体格检查=疾病初步诊断 腹部体表分区示意图腹部体表分区示意图 ( (九区法九区法) )右上腹部右上腹部右上腹部右上腹部右下腹部右下腹部右下腹部右下腹部右侧腹部右侧腹部右侧腹部右侧腹部上腹部上腹部上腹部上腹部中腹部中腹部中腹部中腹部下腹部下腹部下腹部下腹部左侧腹部左侧腹部左侧腹部左侧腹部左上腹
6、部左上腹部左上腹部左上腹部左下腹部左下腹部左下腹部左下腹部左下腹左下腹左下腹左下腹腹部体表分区示意图腹部体表分区示意图 ( (四区法四区法) )右上腹右上腹右上腹右上腹右下腹右下腹右下腹右下腹左上腹左上腹左上腹左上腹 梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜掌部红斑蝶形红斑糖尿病足体格检查体格检查心脏增大腹腔积液脑膜刺激征实验室检查（laboratory examination）：用物理学、化学、生物学等实验方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物和组织标本等进行检查，获得病原体、组织的病理形态或器官的功能状态资料，再结合病情全面分析的诊断方法。涉及领域：微生物、寄生虫、生化、细胞、病理、免
7、疫和分子生物等实验室检查：实验诊断价值日趋增高，是临床诊断不可缺少的组成部分。由于标本采集、保存运送、仪器稳定性、操作技术等因素，实验结果常有差异。临床要客观辩证的看待实验结果，将实验结果与病史和体格检查结合起来，全面分析才能有效的服务于临床工作。注意复查，偶尔异常不做为肯定否定依据。辅助检查（assistant examination）：X线检查：X线、CT、DSA、MRI心电图：超声检查：超声心动图、B超内镜检查：消化、呼吸、泌尿、妇科，胸腔镜、腹腔镜，优点可活检。其他：电生理、心肺功能检查、腹、胸、腰、骨穿刺检查等正常关节像RA腕关节大叶性肺炎患者男性，20岁，主因咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛
8、3天，加重发热1天收住院，既往体健，3天前淋雨后出现咳嗽、咳铁锈色痰，每日约50毫升，伴右侧胸痛，与呼吸有关，1天前出现寒战、发热，体温达39度，体检发现右中下肺实变，拍片示右中叶肺炎，血WBC12000/和中性分类90%，痰涂片痰培养发现肺炎链球菌，确诊为大叶性肺炎。临床诊断种类临床诊断种类症状诊断印象诊断检体诊断初步诊断确定诊断临床诊断的种类临床诊断的种类病因诊断病因诊断 致病因素致病因素 风心病风心病 病理解剖诊断病理解剖诊断 结构异常结构异常 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病理生理诊断病理生理诊断 功能改变功能改变 心衰心衰 完整诊断完整诊断临床诊断的步骤1如何接触病人，准确问诊了解病情。2如何
9、正确运用视、触、叩、听、嗅诊等手段来发现收集病人的症状和体征。得到完整和确实的临床资料-检体诊断。3运用病理生理学基础判断生理还是异常病理。-分析判断获得-初步诊断4实验室检查的选择-5辅助检查6诊断性治疗、病理活检、手术探查-动态临床观察-验证和修正诊断-确定诊断临床诊断的步骤右下腹痛4小时，体检右下腹局限性肌紧张，阑尾点压痛、反跳痛，血WBC及中性粒细胞增多，初步诊断急性阑尾炎，实验室检查，辅助检查，鉴别诊断，防止漏诊和误诊。视诊发现黄疸，要根据可能的原因通过实验室和辅助检查来确定诊断。学习诊断学的目的、方法与要求目的：掌握临床医学诊断方法方法：课堂、实验室、医院临床见习要求：1实践性，基
10、本理论、反复练习、手法。2关心、尊重病人、沟通、资料。3学习过程临床诊断思维能力，提高诊断水平。4整体与局部5成本与效益6循证医学Evidence-Based Medicine，更方便更省钱的防治办法。是将“慎重、准确、明智地应用当前所获得的最佳临床研究证据”与“医生个人的专业知识技能与临床经验”同“病人的价值和愿望”三者完美结合的一种新的临床医学模式。1基础医学研究+以病人为中心的随机化双盲临床试验，找到更敏感、更准确的疾病诊断方法，更有效、更安全的治疗手段三要素EBM取代经验医学2运用临床医师的临床经验，迅速对患者的健康状况进行评价，提出可能的诊断和治疗方案。3针对每个病人对就医的选择、对疾病的担心程度及对治疗手段期望的不同，采取不同的治疗措施。近近 10年诊断技术显著进步年诊断技术显著进步 计算机体层扫描计算机体层扫描 CT 磁共振成像装置磁共振成像装置 MRI 单光子断层照相机单光子断层照相机 SPECT 正电子断层照相正电子断层照相 PET 聚合酶链反应仪聚合酶链反应仪 PCR经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗PCI诊断学的发展趋势遥测化多功能化自动化智能化快速化微量化非侵入性
