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1、解读西电集团医院神经内科 姚力1中国重症脑血管病管理共识重症脑血管病的定义重症脑血管病的定义缺血性卒中缺血性卒中恶性大脑中动脉卒中恶性大脑中动脉卒中重症小脑、脑干梗死重症小脑、脑干梗死动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血起病急骤，病死率高起病急骤，病死率高通常出现较严重的并发症，血管痉挛、脑通常出现较严重的并发症，血管痉挛、脑积水、脑梗死积水、脑梗死脑出血脑出血血肿大小、部位血肿大小、部位重症脑出血，血肿大小超过重症脑出血，血肿大小超过30ml（小脑幕上）（小脑幕上）脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成颅内压显著升高，可致重度功能残疾及颅内压显著升高，可致重度功能残疾及死亡死亡2中国重
2、症脑血管病管理共识重症脑血管病的管理重症脑血管病的管理卒中单元卒中单元Stroke Unit重症监护病房重症监护病房Intensive Care Unit神经重症监护病房神经重症监护病房Neurological Intensive Care Unit3中国重症脑血管病管理共识原发疾病原发疾病脑梗死脑出血脑静脉血栓形成蛛网膜下腔出血重度神经功能缺损全身多系统功能障碍?4中国重症脑血管病管理共识严重神经功能障碍严重神经功能障碍意识障碍意识障碍吞咽障碍吞咽障碍偏瘫偏瘫癫痫癫痫重症脑血管病重症脑血管病导致患者神经功能导致患者神经功能重度损害，可出现重度损害，可出现呼吸循环等多系统呼吸循环等多系统功能严
3、重障碍的脑功能严重障碍的脑血管病血管病严重多系统功能障碍严重多系统功能障碍呼吸障碍呼吸障碍循环障碍循环障碍内环境紊乱内环境紊乱肝肾功能障碍肝肾功能障碍5中国重症脑血管病管理共识2014年美国心脏学会卒中年美国心脏学会卒中学会学会(AHA/ASA)颁布颁布 伴伴有脑肿胀的脑梗死管理推有脑肿胀的脑梗死管理推荐意见荐意见2015年美国神经重症学会年美国神经重症学会颁布颁布大面积半球梗死管大面积半球梗死管理指南理指南6中国重症脑血管病管理共识监测监测-临床神经功能监测临床神经功能监测-神经影像电生理神经影像电生理-神经多生理功能监测神经多生理功能监测颅内压管理颅内压管理-监测监测-管理管理惊厥发作惊厥
4、发作手术治疗手术治疗专科管理专科管理气道管理气道管理血压管理血压管理体温管理体温管理疼痛管理疼痛管理血糖管理血糖管理血钠管理血钠管理血红蛋白管理血红蛋白管理营养支持营养支持预防深静脉血栓预防深静脉血栓护理护理医疗伦理医疗伦理总体管理总体管理7中国重症脑血管病管理共识气道管理气道管理血压管理体温管理疼痛管理血糖管理血钠管理血红蛋白管理营养支持预防沉静脉血栓护理医疗伦理重视气道管理，维持血氧饱和重视气道管理，维持血氧饱和度度94%94%（级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）呼吸衰竭及急性意识障碍，气呼吸衰竭及急性意识障碍，气管插管，呼吸机辅助呼吸（管插管，呼吸机辅助呼吸（级推荐，级推荐，C C级
5、证据）级证据）病情稳定，及时拔管（病情稳定，及时拔管（级推级推荐，荐，C C级证据）级证据）拔管失败或插管超过拔管失败或插管超过14d,14d,气管气管切开（切开（ 级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）8中国重症脑血管病管理共识气道管理血压管理血压管理体温管理疼痛管理血糖管理血钠管理血红蛋白管理营养支持预防沉静脉血栓护理医疗伦理脑血管病发生后患者血压脑血管病发生后患者血压通常升高，相关研究发现通常升高，相关研究发现77%的脑血管病患者急诊的脑血管病患者急诊室血压超过室血压超过139mmHg,15%超过超过 184mmHg。目前尚缺乏。目前尚缺乏重症脑血管病的血压控制重症脑血管病的血压控制目标
6、值。降压治疗的目标目标值。降压治疗的目标值与脑卒中的类型及伴发值与脑卒中的类型及伴发疾病有关疾病有关9中国重症脑血管病管理共识AHA/ASAAHA/ASA建议如果急性建议如果急性缺血性脑卒中后血压显缺血性脑卒中后血压显著升高，如收缩压著升高，如收缩压 220mmHg220mmHg或舒张压或舒张压 120mmHg120mmHg，可考虑在发，可考虑在发病后病后24h24h内降低血压内降低血压 15%15%我国指南则结合国情推荐急性缺血我国指南则结合国情推荐急性缺血性脑卒中患者的收缩压性脑卒中患者的收缩压 200mmHg或舒张压或舒张压 110mmHg或或伴有特殊疾病（如动脉夹层、心功伴有特殊疾病（
7、如动脉夹层、心功能不全或心肌梗死等）可以降压治能不全或心肌梗死等）可以降压治疗。疗。对准备接受溶栓治疗的患者血压控对准备接受溶栓治疗的患者血压控制在收缩压制在收缩压 mmHg、舒张）、舒张）压压220mmHg时，时，应积极使用静脉降压药物应积极使用静脉降压药物降低血压降低血压,当患者收缩压当患者收缩压180mmHg时时,可可调整降压速度，结合患者的临床表现进行调整降压速度，结合患者的临床表现进行降压治疗，将降压治疗，将160/90mmHg作为急性脑出作为急性脑出血患者血压控制的参考目标血患者血压控制的参考目标;早期积极降压早期积极降压的有效性还有待进一步验证的有效性还有待进一步验证16中国重症
8、脑血管病管理共识根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗，根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。可作为参考的降压目标值。尽管将脑出血人群收缩压快速降至尽管将脑出血人群收缩压快速降至140mmHg是安全是安全的并可改善患者的神经功能，但目前尚缺乏重症脑出血的并可改善患者的神经功能，但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降压安全性及有效性的研究，应进行个体化治患者快速降压安全性及有效性的研究，应进行个体化治疗，未来有待开展进一步的研究来评估重症脑出血患者疗，未来有待开展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的安全性与有效性快速降压治疗的安全性与有效性1
9、7中国重症脑血管病管理共识新的研究会改变指南吗新的研究会改变指南吗？18中国重症脑血管病管理共识患者人群：患者人群：1000名患者，名患者，61.9岁，岁，血肿体积血肿体积5(3-15),基线血压基线血压200.6mmHg随机分配入组：随机分配入组：强化降压组：强化降压组：140-179mmHg标准治疗组：标准治疗组：110-139mmHg主要终点指标主要终点指标:3月时死亡或残疾月时死亡或残疾2016年欧洲卒中会议公布年欧洲卒中会议公布ATACH-2研究结果研究结果19中国重症脑血管病管理共识ATACH2研究不支持将脑不支持将脑出血患者收缩压快速降低出血患者收缩压快速降低至至110-139m
10、mHg在改善在改善患者功能预后方面并不优患者功能预后方面并不优于将收缩压降至于将收缩压降至140-179mmHg20中国重症脑血管病管理共识强化降压导致副作用发生率强化降压导致副作用发生率高高，7d时肾脏副作用发生率高时肾脏副作用发生率高本研究结论不应推广至大量脑本研究结论不应推广至大量脑出血，颅内压升高患者或脑灌出血，颅内压升高患者或脑灌注压受损的患者注压受损的患者21中国重症脑血管病管理共识蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血ESO推荐在介入或手术治疗动推荐在介入或手术治疗动脉瘤之前，收缩压应控制在低脉瘤之前，收缩压应控制在低于于180mmHg水平，并维持平均水平，并维持平均动脉压在动脉压在90m
11、mHg以上以上22中国重症脑血管病管理共识有证据显示收缩压超过有证据显示收缩压超过160mmHg，再出血，再出血风险增高，我国蛛网膜下腔出血诊治指南推风险增高，我国蛛网膜下腔出血诊治指南推荐将动脉瘤未经治疗的蛛网膜下腔出血患者荐将动脉瘤未经治疗的蛛网膜下腔出血患者血压控制在血压控制在 160mmHg以下，同时避免继发以下，同时避免继发脑缺血脑缺血23中国重症脑血管病管理共识目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标，建议监测血压，评估缺血性脑卒中与再出血风险标，建议监测血压，评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑灌注压的利弊。及维持脑灌注压的利弊。
12、建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控制在建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控制在160mmHg以下，同时避免低血压发生，保持平均动以下，同时避免低血压发生，保持平均动脉压在脉压在 90mmHg以上，可使用静脉短效降压制剂降以上，可使用静脉短效降压制剂降低血压低血压24中国重症脑血管病管理共识颅内压显著升高是脑静脉血栓形成的突出特点，如何进行血颅内压显著升高是脑静脉血栓形成的突出特点，如何进行血压管理缺乏研究，现行指南中未对此进行论述压管理缺乏研究，现行指南中未对此进行论述脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成个体化管理，有待于进一步研究个体化管理，有待于进一步研究25中国重症脑血管病管理共识重症脑血管病
13、血压管理目标重症脑血管病血压管理目标类别类别指南制定指南制定血压目标血压目标缺血性卒中AHA/ASA未推荐明确降压目标美国神经重症协会平均动脉压85mmHg，无明确目标中国无明确目标脑出血ESO140/90mmHgAHA/ASA140/90mmHg中国160/90mmHg蛛网膜下腔出血ESO180/90mmHg,平均动脉压90mmHgAHA/ASA140mmHg中国160mmHg脑静脉血栓形成AHA/ASA未确定中国未确定26中国重症脑血管病管理共识体温升高体温升高发热与神经功能预后不良有发热与神经功能预后不良有关，可诱导继发脑损伤，使关，可诱导继发脑损伤，使病死率与残疾率增加病死率与残疾率增
14、加低温治疗低温治疗低温治疗具有降低颅内压和低温治疗具有降低颅内压和神经保护的作用神经保护的作用气道管理血压管理体温管理体温管理疼痛管理血糖管理血钠管理血红蛋白管理营养支持预防沉静脉血栓护理医疗伦理总体管理总体管理27中国重症脑血管病管理共识推荐将低温治疗作为手术治疗推荐将低温治疗作为手术治疗 （去骨瓣减压术）的备选方案，（去骨瓣减压术）的备选方案，如果患者不能行手术治疗，则如果患者不能行手术治疗，则可选择低温治疗。根据现有的可选择低温治疗。根据现有的研究结果，推荐低温治疗的目研究结果，推荐低温治疗的目标温度为标温度为33-36，维持，维持24-72颁布的缺颁布的缺血性脑卒中体温血性脑卒中体温管
15、理指南中，不管理指南中，不推荐通过诱导低推荐通过诱导低温来改善患者的温来改善患者的神经功能和神经功能和 (或或)提高生存率提高生存率美国神经重症协会美国神经重症协会欧洲卒中组织欧洲卒中组织28中国重症脑血管病管理共识在我国相关脑血管病指南中，在我国相关脑血管病指南中，推荐对大脑半球推荐对大脑半球LHI(MCA供血区供血区2/3区域区域)患者、幕上患者、幕上出血量大出血量大(25ml)患者可考患者可考虑低温治疗，但也指出低温虑低温治疗，但也指出低温疗的确切疗效还需进一步临疗的确切疗效还需进一步临床研究证实床研究证实目前缺乏足够的证据证实治疗性目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病患者的
16、预低温可以改善脑血管病患者的预后，在充分沟通及评估后对某些后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病患者重症脑血管病患者 (LHI)可考虑低可考虑低温治疗温治疗神经重症低温治疗中国专家共识神经重症低温治疗中国专家共识中国重症脑血官病管理共识中国重症脑血官病管理共识2015神经重症低温治疗中国专家共识神经重症低温治疗中国专家共识 中华神经科杂志中华神经科杂志,2015,48(6);453-45829中国重症脑血管病管理共识密切监测血糖，避免密切监测血糖，避免血糖过高或过低血糖过高或过低。建议将血糖水平控制建议将血糖水平控制在在7.710.0mmol/L重症脑血管病管理方案重症脑血管病管理方案气道管
17、理血压管理体温管理疼痛管理血糖管理血糖管理血钠管理血红蛋白管理营养支持预防沉静脉血栓护理医疗伦理总体管理总体管理30中国重症脑血管病管理共识蛛网膜下腔出血后低钠血症较蛛网膜下腔出血后低钠血症较为常见，有研究报道发生率可为常见，有研究报道发生率可高达约高达约56.6%，在重症脑出血，在重症脑出血和脑梗死中尚缺乏确切的资料。和脑梗死中尚缺乏确切的资料。低钠血症的临床表现与血钠降低钠血症的临床表现与血钠降低的程度和速度有关低的程度和速度有关气道管理血压管理体温管理体温管理疼痛管理血糖管理血钠管理血钠管理血红蛋白管理营养支持预防沉静脉血栓护理医疗伦理总体管理总体管理31中国重症脑血管病管理共识抗利尿激
18、素不适当分泌综合征抗利尿激素不适当分泌综合征和和脑耗盐脑耗盐综合征综合征是临床极易混淆的情况，应在临是临床极易混淆的情况，应在临床引起重视。此外，在纠正低钠血症的床引起重视。此外，在纠正低钠血症的过程中，一定要注意监测，避免血钠过过程中，一定要注意监测，避免血钠过快上升，导致严重神经系统损害快上升，导致严重神经系统损害 （脑桥（脑桥中央髓鞘溶解症）中央髓鞘溶解症）,建议在补钠的第建议在补钠的第1个个24h内，血钠浓度上升速度不超过内，血钠浓度上升速度不超过10mmol/L，此后每，此后每24小时不超过小时不超过8mmol/L，直到血钠浓度达到，直到血钠浓度达到130mmol/L 重视监测血钠浓
19、度，分重视监测血钠浓度，分析低钠血症的原因，根析低钠血症的原因，根据不同病因纠正低钠血据不同病因纠正低钠血症，同时注意纠正低钠症，同时注意纠正低钠过程出现的不良反应过程出现的不良反应32中国重症脑血管病管理共识回顾性研究结果显示，诊治的急回顾性研究结果显示，诊治的急性缺血性脑卒中患者贫血的发生率高达性缺血性脑卒中患者贫血的发生率高达.。由于脑组织对缺氧敏感，贫。由于脑组织对缺氧敏感，贫血的缺血性脑卒中患者预后不良。理论血的缺血性脑卒中患者预后不良。理论上提高血红蛋白水平、增加携氧能力可上提高血红蛋白水平、增加携氧能力可改善脑组织尤其是缺血半暗带区域的供改善脑组织尤其是缺血半暗带区域的供氧水平，
20、避免脑组织损伤，但缺乏证据氧水平，避免脑组织损伤，但缺乏证据来确定血红蛋白的阈值。来确定血红蛋白的阈值。气道管理血压管理体温管理疼痛管理血糖管理血钠管理血红蛋白管理血红蛋白管理营养支持预防沉静脉血栓护理医疗伦理总体管理总体管理33中国重症脑血管病管理共识缺乏重症脑血管病相关的高质缺乏重症脑血管病相关的高质量的临床研究。有学者认为，量的临床研究。有学者认为，尽管应避免贫血，但目前尚不尽管应避免贫血，但目前尚不推荐积极的输血方法。美国神推荐积极的输血方法。美国神经重症协会推荐经重症协会推荐LHI患者的血患者的血红蛋白水平维持红蛋白水平维持在在 70g/L以上以上水平水平 。美国神经重症协会美国神经
21、重症协会贫血与重症脑血管病患者的预后贫血与重症脑血管病患者的预后不良有关，不良有关，建议应重视纠正重症建议应重视纠正重症脑血管病患者的低血红蛋白水平，脑血管病患者的低血红蛋白水平，开展进一步研究确定输血在重症开展进一步研究确定输血在重症脑血管病治疗中的疗效脑血管病治疗中的疗效34中国重症脑血管病管理共识进行营养风险评估，制定营养支持方案。进行营养风险评估，制定营养支持方案。及早评估患者的吞咽功能及早评估患者的吞咽功能 ，确定营养支，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持，持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内
22、、肠外营所需的全部目标热量，可考虑肠内、肠外营养结合或肠外营养支持养结合或肠外营养支持重症脑血管病管理方案气道管理血压管理体温管理疼痛管理血糖管理血钠管理血红蛋白管理营养支持营养支持预防沉静脉血栓护理医疗伦理总体管理总体管理35中国重症脑血管病管理共识 应重视对重症脑血管病患者生应重视对重症脑血管病患者生命体征及神经系统体征的监测。命体征及神经系统体征的监测。意识程度的改变、瞳孔的异常变意识程度的改变、瞳孔的异常变化（单侧瞳孔散大）及神经功能化（单侧瞳孔散大）及神经功能损害程度加重是病情恶化的重要损害程度加重是病情恶化的重要体征体征监测-临床神经功能监测临床神经功能监测-神经影像电生理-神经多
23、生理功能监测颅内压管理-监测-管理惊厥发作手术治疗专科管理专科管理36中国重症脑血管病管理共识头颅在预测和评估重症头颅在预测和评估重症脑血管的预后中具有重要价值。脑血管的预后中具有重要价值。脑电图检查和监测对惊厥发作、癫痫脑电图检查和监测对惊厥发作、癫痫持续状态的管理的重要作用。持续状态的管理的重要作用。诱发电位检查（脑干诱发电位和感觉诱发电位检查（脑干诱发电位和感觉诱发电位等）在重症患者脑功能评估中诱发电位等）在重症患者脑功能评估中具有重要价值具有重要价值神经超声检查在某些疾病的监测中可神经超声检查在某些疾病的监测中可发挥较大的作用（发挥较大的作用（SAH血管痉挛）血管痉挛）监测-临床神经功
24、能监测-神经影像电生理神经影像电生理-神经多生理功能监测颅内压管理-监测-管理惊厥发作手术治疗专科管理专科管理37中国重症脑血管病管理共识脑组织氧张力、颈静脉氧脑组织氧张力、颈静脉氧饱和度、脑血流量及乳酸饱和度、脑血流量及乳酸/丙丙酮酸浓度比值等可提供脑损酮酸浓度比值等可提供脑损伤直接、及时的病理生理状伤直接、及时的病理生理状态信息，但尚态信息，但尚 未在临床上常未在临床上常规运用规运用监测-临床神经功能监测-神经影像电生理-神经多生理功能监测神经多生理功能监测颅内压管理-监测-管理惊厥发作手术治疗专科管理专科管理38中国重症脑血管病管理共识颅内压监测在临床颅内压监测在临床中的运用价值尚待进中
25、的运用价值尚待进一步确定。应密切监一步确定。应密切监测患者的临床症状及测患者的临床症状及体征的变化，尤其是体征的变化，尤其是意识状态和瞳孔的变意识状态和瞳孔的变化，更能反映患者颅化，更能反映患者颅内压的变化情况内压的变化情况1520mmHg(204272mmH2O)2140mmHg(273544mmH2O)40mmHg(544mmH2O)监测-临床神经功能监测-神经影像电生理-神经多生理功能监测颅内压管理颅内压管理-监测监测-管理惊厥发作手术治疗专科管理专科管理39中国重症脑血管病管理共识临床上有多种手术和非手术治疗的方法临床上有多种手术和非手术治疗的方法来降低颅内压，如渗透压治疗、高通气、来
26、降低颅内压，如渗透压治疗、高通气、止痛、镇静、巴比妥类药物、全身麻醉、止痛、镇静、巴比妥类药物、全身麻醉、神经肌肉阻滞剂、抬高头位、低温、脑神经肌肉阻滞剂、抬高头位、低温、脑积水引流和脑脊液引流、去骨瓣减压积水引流和脑脊液引流、去骨瓣减压（伴或不伴血肿清除（伴或不伴血肿清除 ）等，具体采用何）等，具体采用何种方法，应结合患者病情及医疗条件综种方法，应结合患者病情及医疗条件综合决定合决定监测-临床神经功能监测-神经影像电生理-神经多生理功能监测颅内压管理颅内压管理-监测-管理管理惊厥发作手术治疗专科管理专科管理40中国重症脑血管病管理共识目前尚缺乏充分的证据比较甘露目前尚缺乏充分的证据比较甘露醇
27、与高张盐水降低颅内压的疗效。醇与高张盐水降低颅内压的疗效。一项荟萃分析显示高张盐水降低一项荟萃分析显示高张盐水降低脑出血患者颅内压的效果优于甘脑出血患者颅内压的效果优于甘露醇露醇在使用渗透治疗时，应注意药物在使用渗透治疗时，应注意药物的不良反应的不良反应 。甘露醇可导致急。甘露醇可导致急性肾功能障碍，高容量负荷紊乱性肾功能障碍，高容量负荷紊乱患者慎用患者慎用高容量负荷者慎用高张盐水治疗，高容量负荷者慎用高张盐水治疗，部分患者可能加重肺水肿。使用部分患者可能加重肺水肿。使用高张盐水应注意输注速度高张盐水应注意输注速度 ，监，监测血钠水平，短期快速血钠浓度测血钠水平，短期快速血钠浓度的上升可导致严
28、重的不良反应。的上升可导致严重的不良反应。如脑桥中央髓鞘溶解等如脑桥中央髓鞘溶解等41中国重症脑血管病管理共识 呋塞米（速尿）是国内常用的降低颅内压的呋塞米（速尿）是国内常用的降低颅内压的药物，尤其更为适用于伴有肾功能损伤的脑出血药物，尤其更为适用于伴有肾功能损伤的脑出血患者，白蛋白可减轻脑水肿，但价格较贵，当前患者，白蛋白可减轻脑水肿，但价格较贵，当前仍然缺乏应用白蛋白、速尿治疗脑出血后脑水肿仍然缺乏应用白蛋白、速尿治疗脑出血后脑水肿的高质量临床研究证据，相关指南中推荐在必要的高质量临床研究证据，相关指南中推荐在必要时也可以使用甘油果糖、速尿及白蛋白时也可以使用甘油果糖、速尿及白蛋白42中国
29、重症脑血管病管理共识 RP-1127在缺血性卒中患者中可安在缺血性卒中患者中可安全使用，全使用，但尚未证实有效性但尚未证实有效性 RP-1127有降低死亡率的趋势有降低死亡率的趋势 RP-1127可减少神经系统疾病死可减少神经系统疾病死亡率亡率患者年龄和早期干预可能是今后研究患者年龄和早期干预可能是今后研究关注的重要因素关注的重要因素研究结果研究结果43中国重症脑血管病管理共识RP-1127可减少中线移位可减少中线移位(脑水肿标脑水肿标志志)；RP-1127可降低血浆总可降低血浆总MMP-9水平水平 ，MMP9与脑水肿有关与脑水肿有关44中国重症脑血管病管理共识 由于缺乏充分的临床由于缺乏充分
30、的临床证据，美国卒中协会证据，美国卒中协会LHI指南不推荐采用低指南不推荐采用低温、巴比妥和皮质类固温、巴比妥和皮质类固醇激素治疗缺血性脑卒醇激素治疗缺血性脑卒中患者出现的脑水肿中患者出现的脑水肿 目前尚无重症脑血管病患者头位目前尚无重症脑血管病患者头位管理的相关共识。抬高头位有助于静管理的相关共识。抬高头位有助于静脉回流、减轻颅内压升高的程度，但脉回流、减轻颅内压升高的程度，但相关研究发现，头位抬高大于相关研究发现，头位抬高大于 45可可降低脑灌注压。头平卧位时可保持最降低脑灌注压。头平卧位时可保持最大的脑灌注压但同时也可以升高颅内大的脑灌注压但同时也可以升高颅内压，增加误吸的风险。美国神经
31、重症压，增加误吸的风险。美国神经重症协会提出对大多数患者推荐平协会提出对大多数患者推荐平卧的位置，但对颅内压升高的患者，卧的位置，但对颅内压升高的患者，建议抬高头位建议抬高头位30低温治疗低温治疗头头 位位45中国重症脑血管病管理共识 目前缺乏充分证据推荐常规的颅内目前缺乏充分证据推荐常规的颅内压监测，应结合临床症状及体征变化压监测，应结合临床症状及体征变化进行综合评估进行综合评估 推荐对颅内压增高患者采取综合治推荐对颅内压增高患者采取综合治疗的方法，包括一般治疗、药物治疗疗的方法，包括一般治疗、药物治疗及手术治疗等及手术治疗等甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿，甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿，降低颅
32、内压，减少脑疝的发生风险，降低颅内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数治疗剂量及给药次数甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压 ，但其改善预后的疗效有待进一步研究证实，但其改善预后的疗效有待进一步研究证实不推荐使用低温、糖皮质激素等方法降低颅内不推荐使用低温、糖皮质激素等方法降低颅内压压 。 抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高，建议对颅内压升高患者采用抬高头内压升高，建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于位的方式，通常抬高床头大
33、于30度度使用甘露醇时应监测肾功能，急性肾功能不使用甘露醇时应监测肾功能，急性肾功能不全时慎用甘露醇全时慎用甘露醇 ；使用高张盐水应监测血清；使用高张盐水应监测血清渗透压和血钠浓度渗透压和血钠浓度 ，评估患者的容量负荷状，评估患者的容量负荷状况，心功能不全、肝硬化等患者慎用。况，心功能不全、肝硬化等患者慎用。对积极药物治疗病情仍恶化的患者可请神经对积极药物治疗病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，考虑手术治疗外科会诊，考虑手术治疗46中国重症脑血管病管理共识缺血性脑卒中惊厥的发生率低于缺血性脑卒中惊厥的发生率低于10%脑出血后早期惊厥的发生率高达脑出血后早期惊厥的发生率高达16%约约7的动脉瘤蛛网
34、膜下腔出血患者在发的动脉瘤蛛网膜下腔出血患者在发病时出现惊厥发作，约病时出现惊厥发作，约10%的患者在发病后的患者在发病后 1W出现，惊厥持续状态的发生率约为出现，惊厥持续状态的发生率约为 0.2%, 在昏迷患者中，非惊厥癫痫持续状态的发生在昏迷患者中，非惊厥癫痫持续状态的发生率约为率约为8%CVST发生惊厥的比例为发生惊厥的比例为 37 % 71 %监测-临床神经功能监测-神经影像电生理-神经多生理功能监测颅内压管理颅内压管理-监测-管理惊厥发作惊厥发作手术治疗专科管理专科管理47中国重症脑血管病管理共识建议对不明原因的昏迷和建议对不明原因的昏迷和 （或）（或）意识改变的患者，应行脑电图检查
35、，意识改变的患者，应行脑电图检查，持续脑电监测有助于发现非惊厥癫持续脑电监测有助于发现非惊厥癫痫持续状态痫持续状态根据患者的临床特征，遵循现有根据患者的临床特征，遵循现有指南运用抗癫痫药物控制癫痫发作。指南运用抗癫痫药物控制癫痫发作。建议尽早使用抗癫痫药物建议尽早使用抗癫痫药物现有证据不推荐预防性使用抗癫现有证据不推荐预防性使用抗癫痫药物，应结合重症脑血管病特征痫药物，应结合重症脑血管病特征进一步开展研究进一步开展研究监测-临床神经功能监测-神经影像电生理-神经多生理功能监测颅内压管理-监测-管理惊厥发作惊厥发作手术治疗专科管理专科管理48中国重症脑血管病管理共识对积极药物治疗后病情仍恶对积极
36、药物治疗后病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，化的患者可请神经外科会诊，考虑手术治疗考虑手术治疗;根据患者的病根据患者的病情可选择去骨瓣减压术和脑情可选择去骨瓣减压术和脑室引流术室引流术监测-临床神经功能监测-神经影像电生理-神经多生理功能监测颅内压管理颅内压管理-监测-管理惊厥发作手术治疗手术治疗专科管理专科管理49中国重症脑血管病管理共识 由于病情限制由于病情限制, ,重症脑血管病的临重症脑血管病的临床研究受限，应在遵循总体管理原理床研究受限，应在遵循总体管理原理的基础上，开展个体化研究和治疗的基础上，开展个体化研究和治疗50中国重症脑血管病管理共识谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！51中国重症脑血管病管理共识
