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1、第二十第二十五五章章v抗心绞痛药抗心绞痛药 Antianginal drugsv一、概述一、概述 v心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的短暂的缺血与缺氧综合征的短暂的缺血与缺氧综合征。1.、心脏冠脉解剖特征：v冠脉灌注主要在心舒张期。冠脉灌注主要在心舒张期。v冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起之分。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢。来较慢。v冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力直穿插心肌间隙供应心内
2、膜，心舒张期压力小，流速增加。小，流速增加。2、心肌对氧的需求与消耗、心肌对氧的需求与消耗：v 正常心肌摄取血液氧含量已达正常心肌摄取血液氧含量已达6575%，增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心肌作功的氧需求。冠脉循环有较大储备能力，肌作功的氧需求。冠脉循环有较大储备能力，冠脉痉挛或冠脉狭窄降低了冠脉的储备能力，冠脉痉挛或冠脉狭窄降低了冠脉的储备能力，导致心绞痛。导致心绞痛。v 心肌的氧耗包括心肌的基本代谢，心肌的氧耗包括心肌的基本代谢，心率加心率加快、心收缩力增加快、心收缩力增加，室壁肌张力提高越明显，室壁肌张力提高越明显，氧耗愈多。氧耗愈多。3.心
3、绞痛类型心绞痛类型v（1）稳定型心绞痛：因固定性的冠脉狭窄，）稳定型心绞痛：因固定性的冠脉狭窄，又因运动或心脏负荷过重诱发。又因运动或心脏负荷过重诱发。v（2）不稳定型心绞痛，可突然发生于休息时）不稳定型心绞痛，可突然发生于休息时候。促成因素：候。促成因素：v 冠脉硬化冠脉硬化v 血小板瞬间聚集或血小板瞬间聚集或 冠脉内血栓形成。冠脉内血栓形成。v 血管内膜损伤血管内膜损伤,缩血管物质聚集。缩血管物质聚集。v 交感活性增强刺激冠脉收缩。交感活性增强刺激冠脉收缩。v（ 3）变异型心绞痛变异型心绞痛:休息时发作，常在休息时发作，常在每天同一时间发生，每天同一时间发生，由冠脉痉孪所致由冠脉痉孪所致。
4、二、常见抗心绞痛药物二、常见抗心绞痛药物v硝酸酯硝酸酯类类v硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerinv 药理作用药理作用 ：v1 . 舒张全身静脉、动脉和冠脉，从而降舒张全身静脉、动脉和冠脉，从而降低心脏前后负荷，降低心室充盈度与室低心脏前后负荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。降低心肌耗氧量。壁肌张力。降低心肌耗氧量。 2.改善缺血区心肌供血：能使冠脉血流量改善缺血区心肌供血：能使冠脉血流量重新分配。通过降低心室舒张末期压力，重新分配。通过降低心室舒张末期压力，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加心内膜舒张心外膜血管及侧枝血管，增加心内膜下区血液灌注量。下区血液灌注量。输送血管阻力血管动脉心肌局部
5、缺血时心肌局部缺血时用硝酸甘油后用硝酸甘油后非缺血区缺血区 v扩张血管机制：扩张血管机制：v 硝酸酯类药物在平滑肌细胞和内皮细胞硝酸酯类药物在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生中被生物降解产生NO。NO激活鸟苷酸激活鸟苷酸环化酶，促进环化酶，促进cGMP生成增加，生成增加， 引起血引起血管平滑肌松弛。管平滑肌松弛。v体内过程：体内过程：v硝酸甘油不宜口服（硝酸甘油不宜口服（首过效应明显）首过效应明显）v舌下含服舌下含服吸收好，作用快而维持时间较短。吸收好，作用快而维持时间较短。在肝脏代谢失活，经肾排泄；在肝脏代谢失活，经肾排泄；v也可静脉注射及以皮肤贴剂应用。也可静脉注射及以皮肤贴剂应用。v
6、临床应用临床应用：v各型心绞痛各型心绞痛均有效，用药后可中止均有效，用药后可中止发作，也可预防发作。发作，也可预防发作。v亦可治疗亦可治疗急性心梗和心衰急性心梗和心衰。v不良反应：不良反应：v1.可由血管舒张引起，如头痛、面颊潮红，剂可由血管舒张引起，如头痛、面颊潮红，剂量过大可出现量过大可出现低血压、心率加快、心悸、眼内低血压、心率加快、心悸、眼内压压、颅内压升高等、颅内压升高等。v2.连续用药可出现耐受性，可能与巯基消耗有连续用药可出现耐受性，可能与巯基消耗有关。补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨关。补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。酸等可阻止耐受性。v3.高铁血红蛋
7、白血症（超剂量时，表现：呕吐、高铁血红蛋白血症（超剂量时，表现：呕吐、发绀）发绀）v其他硝酸酯类：其他硝酸酯类：v硝酸异山梨酯（消心痛）：硝酸异山梨酯（消心痛）：v 口服：预防心绞痛和心肌梗死口服：预防心绞痛和心肌梗死v单硝酸异山梨酯：单硝酸异山梨酯：v 口服：预防心绞痛和心肌梗死口服：预防心绞痛和心肌梗死 受体阻断药受体阻断药v普萘洛尔普萘洛尔、美托洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、阿替洛尔v抗心绞痛作用机制抗心绞痛作用机制：v1.抑制心脏兴奋性，明显降低心肌耗氧量。抑制心脏兴奋性，明显降低心肌耗氧量。v2.增加缺血区和心内膜下的血液灌注量（增加缺血区和心内膜下的血液灌注量（提提高高非缺血区血管阻力
8、，增加缺血区灌流量）。非缺血区血管阻力，增加缺血区灌流量）。v应用应用：v稳定性及不稳定心绞痛稳定性及不稳定心绞痛。对伴有高血压或快。对伴有高血压或快速型心律失常者更为适用。速型心律失常者更为适用。但但不宜用于变异不宜用于变异型心绞痛型心绞痛治疗。治疗。v（不良因素：心室容积扩大，心室壁张力增（不良因素：心室容积扩大，心室壁张力增加，心肌耗氧量增加。）加，心肌耗氧量增加。） 钙拮抗药钙拮抗药v维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓 抗心绞痛作用机制：抗心绞痛作用机制： 1.降低心肌耗氧：通过对心肌钙通道阻滞作降低心肌耗氧：通过对心肌钙通道阻滞作用，抑制心肌收缩性，减慢心率而降低心肌用，抑制心肌收
9、缩性，减慢心率而降低心肌作功，减少耗氧量；通过扩张外周血管，降作功，减少耗氧量；通过扩张外周血管，降低外周阻力，降低心脏负荷。低外周阻力，降低心脏负荷。v2 . 舒张冠脉，增加冠脉流量而改善缺血区的舒张冠脉，增加冠脉流量而改善缺血区的供血供氧；对痉挛的动脉血管舒张明显。供血供氧；对痉挛的动脉血管舒张明显。v3.防止缺血心肌的钙超负荷防止缺血心肌的钙超负荷v应用应用v变异性及稳定性心绞痛最为适合。变异性及稳定性心绞痛最为适合。抗心绞痛药物的联合应用：v硝酸甘油与普萘洛尔：硝酸甘油与普萘洛尔：v 能抵消各自所产生的不良反应，如能抵消各自所产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张外周血管，减少回心硝酸甘油
10、通过扩张外周血管，减少回心血量，血量，抑制抑制普萘洛尔所引起的左心室舒普萘洛尔所引起的左心室舒张末期压力张末期压力升高升高；普萘洛尔通过普萘洛尔通过 受体阻受体阻断断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。v 两药都两药都能能增加心肌供氧增加心肌供氧，降低心肌降低心肌作功耗氧量作功耗氧量；合并用药，作用加强，从合并用药，作用加强，从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力v 能减少各自的应用剂量。能减少各自的应用剂量。思考题思考题v1、硝酸甘油、普奈洛尔和、硝酸甘油、普奈洛尔和维拉帕米维拉帕米抗心绞抗心绞痛的作用机制和临床用途是什么？痛的作用机制和临床用途是什么？v2、硝酸甘油、普奈洛尔联合用药有什么好硝酸甘油、普奈洛尔联合用药有什么好处？处？
