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1、Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital急性期脑卒中规范化治疗方案急性期脑卒中规范化治疗方案急性期脑卒中规范化治疗方案急性期脑卒中规范化治疗方案-急性期治疗和早期二级预防急性期治疗和早期二级预防急性期治疗和早期二级预防急性期治疗和早期二级预防急性期治疗和早期二级预防急性期治疗和早期二级预防复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院韩翔韩翔韩翔韩翔Department of N
2、eurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital急性期脑卒中的规范化治疗技术方案急性期脑卒中的规范化治疗技术方案急性期脑卒中的规范化治疗技术方案急性期脑卒中的规范化治疗技术方案n n脑卒中院前急救的评估与处理脑卒中院前急救的评估与处理脑卒中院前急救的评估与处理脑卒中院前急救的评估与处理n n急诊评估与诊断急诊评估与诊断急诊评估与诊断急诊评估与诊断n n脑卒中早期诊断技术的应用脑卒中早期诊断技术的应用脑卒中早期诊断技术的应用脑卒中早期诊断技术的应用n
3、n脑卒中单元或中心的建立脑卒中单元或中心的建立脑卒中单元或中心的建立脑卒中单元或中心的建立n n急性期的特殊治疗急性期的特殊治疗急性期的特殊治疗急性期的特殊治疗n n急性期并发症的处理与支持急性期并发症的处理与支持急性期并发症的处理与支持急性期并发症的处理与支持n n脑卒中的一般治疗措施脑卒中的一般治疗措施脑卒中的一般治疗措施脑卒中的一般治疗措施n n脑卒中早期二级预防的启动脑卒中早期二级预防的启动脑卒中早期二级预防的启动脑卒中早期二级预防的启动n n早期神经康复措施建议早期神经康复措施建议早期神经康复措施建议早期神经康复措施建议n n急性卒中的评估与一般处理原则急性卒中的评估与一般处理原则急
4、性卒中的评估与一般处理原则急性卒中的评估与一般处理原则n n探讨国内较高级别的临床研究的规范探讨国内较高级别的临床研究的规范探讨国内较高级别的临床研究的规范探讨国内较高级别的临床研究的规范n n激肽原酶在缺血性卒中治疗中的应用激肽原酶在缺血性卒中治疗中的应用激肽原酶在缺血性卒中治疗中的应用激肽原酶在缺血性卒中治疗中的应用n n丁苯酞治疗急性卒中随机对照试验的系统评估丁苯酞治疗急性卒中随机对照试验的系统评估丁苯酞治疗急性卒中随机对照试验的系统评估丁苯酞治疗急性卒中随机对照试验的系统评估n n神经保护治疗的进展与必存的临床应用神经保护治疗的进展与必存的临床应用神经保护治疗的进展与必存的临床应用神经
5、保护治疗的进展与必存的临床应用n n急性卒中的特殊治疗与国内新技术急性卒中的特殊治疗与国内新技术急性卒中的特殊治疗与国内新技术急性卒中的特殊治疗与国内新技术n n急性卒中的并发症治疗与预后急性卒中的并发症治疗与预后急性卒中的并发症治疗与预后急性卒中的并发症治疗与预后Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital急性期的特殊治疗急性期的特殊治疗n n急性脑梗死是主要的卒中类型，占所有卒中的近急性脑梗死是主要的卒中类型，占
6、所有卒中的近急性脑梗死是主要的卒中类型，占所有卒中的近急性脑梗死是主要的卒中类型，占所有卒中的近80%80%，脑，脑，脑，脑组织的缺血性损害也是各种脑损伤后主要的病理生理机制组织的缺血性损害也是各种脑损伤后主要的病理生理机制组织的缺血性损害也是各种脑损伤后主要的病理生理机制组织的缺血性损害也是各种脑损伤后主要的病理生理机制n n针对缺血性损伤的不同环节进行特异或非特异的干预包括针对缺血性损伤的不同环节进行特异或非特异的干预包括针对缺血性损伤的不同环节进行特异或非特异的干预包括针对缺血性损伤的不同环节进行特异或非特异的干预包括n n血管再通、重建循环血管再通、重建循环血管再通、重建循环血管再通、
7、重建循环n n神经保护性干预神经保护性干预神经保护性干预神经保护性干预n n各种传统医学的治疗方法（包含中医药的治疗）各种传统医学的治疗方法（包含中医药的治疗）各种传统医学的治疗方法（包含中医药的治疗）各种传统医学的治疗方法（包含中医药的治疗）Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital血管再通重建循环、改善脑组织灌流的治疗血管再通重建循环、改善脑组织灌流的治疗血管再通重建循环、改善脑组织灌流的治疗血管再通重建循环、
8、改善脑组织灌流的治疗n n溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗n n抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗n n抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗n n降纤治疗降纤治疗降纤治疗降纤治疗n n扩容和扩张血管治疗扩容和扩张血管治疗扩容和扩张血管治疗扩容和扩张血管治疗n n外科和血管内介入治疗外科和血管内介入治疗外科和血管内介入治疗外科和血管内介入治疗Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan HospitalrtPArtPA溶栓治疗
9、卒中的有效临床证据溶栓治疗卒中的有效临床证据溶栓治疗卒中的有效临床证据溶栓治疗卒中的有效临床证据n n19951995年，年，年，年，RCT-NINDSRCT-NINDS试验结果，获得试验结果，获得试验结果，获得试验结果，获得FDAFDA批准，得到国际指南推荐！批准，得到国际指南推荐！批准，得到国际指南推荐！批准，得到国际指南推荐！n n发病发病发病发病3 3小时内，小时内，小时内，小时内，rtPA 0.9mg/kgrtPA 0.9mg/kg，静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射10%+10%+滴注滴注滴注滴注90%90%，60mins60minsDepartment of Neurolog
10、yDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan HospitalDepartment of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan HospitalrtPArtPA溶栓治疗卒中的延长治疗时间的证据溶栓治疗卒中的延长治疗时间的证据溶栓治疗卒中的延长治疗时间的证据溶栓治疗卒中的延长治疗时间的证据STROKE 2009;40STROKE 2009;
11、40Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital2009年年rt-PA的的AHA指南指南n n延长静脉溶栓的时间窗延长静脉溶栓的时间窗延长静脉溶栓的时间窗延长静脉溶栓的时间窗n nrt-PA rt-PA 可用于卒中后可用于卒中后可用于卒中后可用于卒中后3-4.53-4.5小时符合适应症的患者（小时符合适应症的患者（小时符合适应症的患者（小时符合适应症的患者（I I类建议类建议类建议类建议 B B级）级）级）级）n n
12、治疗适应症与治疗适应症与治疗适应症与治疗适应症与20072007年指南类似，但需排除年指南类似，但需排除年指南类似，但需排除年指南类似，但需排除n n年龄年龄年龄年龄8080岁岁岁岁n n口服抗凝药，口服抗凝药，口服抗凝药，口服抗凝药，INRINR或或或或1.71.7n n基线基线基线基线NIHSSNIHSS评分评分评分评分2525分分分分n n或同时具有糖尿病及既往卒中或同时具有糖尿病及既往卒中或同时具有糖尿病及既往卒中或同时具有糖尿病及既往卒中 n nrt-PArt-PA时间窗延长后的疗效尚未与取栓治疗等相比较，且时间窗延长后的疗效尚未与取栓治疗等相比较，且时间窗延长后的疗效尚未与取栓治疗
13、等相比较，且时间窗延长后的疗效尚未与取栓治疗等相比较，且3-4.5h3-4.5h静脉静脉静脉静脉rtPArtPA的确切除外标准尚未建立。的确切除外标准尚未建立。的确切除外标准尚未建立。的确切除外标准尚未建立。 （IIb IIb 类建议类建议类建议类建议 C C级）级）级）级）Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital中国中国中国中国20102010年新指南年新指南年新指南年新指南推荐意见：推荐意见：（1）对缺血性脑
14、卒中发病）对缺血性脑卒中发病 3 h内（内（I 级推荐，级推荐，A 级证据）级证据）和和 3-4.5 h （I 级推荐，级推荐，B 级证据）级证据） 的患者，应根据适应的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。溶栓治疗。（2）发病）发病 6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可可考虑静脉给予尿激酶（考虑静脉给予尿激酶（II 级推荐，级推荐，B 级证据）。级证据）。Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan H
15、ospitalFudan University Huashan Hospital动脉溶栓的推荐建议动脉溶栓的推荐建议动脉溶栓的推荐建议动脉溶栓的推荐建议Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital血管内治疗的临床指南血管内治疗的临床指南Circulation. 2009;119:2235-2249Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan Universit
16、y Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital各种干预方案时机的循证依据各种干预方案时机的循证依据Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital急性期缺血性脑血管病血管内治疗急性期缺血性脑血管病血管内治疗临床途径（推荐）临床途径（推荐）摘自摘自 UCSF 的临床路径的临床路径Department of NeurologyDepartment of Neurolog
17、yFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital溶栓治疗的临床证据溶栓治疗的临床证据 - 缺血半影区：缺血半影区：PWI/DWIPWI/DWIDepartment of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital血管再通与良好临床预后：血管再通与良好临床预后：血管再通与良好临床预后：血管再通与良好临床预后：Meta-AnalysisMeta-Analysis
18、n n不同干预方式的再通率不同干预方式的再通率不同干预方式的再通率不同干预方式的再通率n n自发再通自发再通自发再通自发再通24.1%24.1%n n静脉溶栓再通静脉溶栓再通静脉溶栓再通静脉溶栓再通46.2%46.2%n n动脉溶栓再通动脉溶栓再通动脉溶栓再通动脉溶栓再通63.2%63.2%n n动静脉联合溶栓动静脉联合溶栓动静脉联合溶栓动静脉联合溶栓67.5%67.5%n n机械取栓再通机械取栓再通机械取栓再通机械取栓再通83.6%83.6%n n3 m3 m良好预后，良好预后，良好预后，良好预后，OR OR 4.434.43（95%CI95%CI，3.32 3.32 - - 5.91 5.
19、91） n n3 m3 m 病死率病死率病死率病死率 ，OR OR 0.240.24（95% CI95% CI，0.16 0.16 - - 0.35 0.35）n n症症症症 状状状状 性出血，性出血，性出血，性出血，OR 1.11OR 1.11（9595% CI% CI，0.710.71 - - 1.74 1.74）Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital急性缺血性脑卒中的抗血小板治疗急性缺血性脑卒中的抗血小板
20、治疗急性缺血性脑卒中的抗血小板治疗急性缺血性脑卒中的抗血小板治疗减少死亡和依赖（减少死亡和依赖（减少死亡和依赖（减少死亡和依赖（NNT 70NNT 70）减少卒中的复发（减少卒中的复发（减少卒中的复发（减少卒中的复发（NNT 140NNT 140）IST Collaborative Group. Lancet 1997;349:156981IST Collaborative Group. Lancet 1997;349:156981CAST Collaborative Group. Lancet 1997;349:16419CAST Collaborative Group. Lancet 19
21、97;349:16419抗血小板治疗对血管终点事件减少抗血小板治疗对血管终点事件减少%Odds%Odds减少（减少（减少（减少（SESE）2525（4 4）3030（4 4）1111（3 3）2626（3 3）2525（2 2）2222（4 4）2222（2 2）NoNo（%）of vascular eventsof vascular events对照组对照组对照组对照组治疗组治疗组治疗组治疗组试验数试验数试验数试验数既往心梗既往心梗既往心梗既往心梗12121345/9984 1708/100221345/9984 1708/10022急性心梗急性心梗急性心梗急性心梗15151007/9658
22、 1370/96441007/9658 1370/9644既往脑梗既往脑梗既往脑梗既往脑梗/TIA/TIA急性卒中急性卒中急性卒中急性卒中其它高危其它高危其它高危其它高危21217 71401402045/11493 2464/115272045/11493 2464/115271670/20418 1858/204031670/20418 1858/204031638/20359 2102/205431638/20359 2102/20543除急性卒中除急性卒中除急性卒中除急性卒中 1881886035/51494 7644/517366035/51494 7644/517367705/71
23、912 9502/721397705/71912 9502/72139所有试验所有试验所有试验所有试验1951955 5 个试验观察指标，个试验观察指标，个试验观察指标，个试验观察指标，X2=21.4X2=21.4，P P0.00030.0003急性卒中急性卒中急性卒中急性卒中/ /其它，其它，其它，其它， X2=18.0X2=18.0，P P0.000020.0000213.5 17.013.5 17.010.4 14.210.4 14.217.8 21.417.8 21.4 8.2 9.1 8.2 9.1 8.0 10.2 8.0 10.211.7 14.811.7 14.810.7 13
24、.210.7 13.2 Antithrombotic Trialists Collaboration: BMJ (2002) 324:71-86抗血小板治疗的基石：阿司匹林抗血小板治疗的基石：阿司匹林减少卒中减少卒中RRR 13%有效剂量范围：有效剂量范围：50 150mg阿司匹林的胃肠道副作用呈剂量依赖阿司匹林的胃肠道副作用呈剂量依赖低剂量：低剂量：140/90 mmHg 140/90 mmHg 血血压压140/90 mmHg 140/90 mmHg n n2 2n n1 1临临床症状床症状n n偏偏瘫瘫 n n单纯单纯构音障碍构音障碍临临床症状床症状n n偏偏瘫瘫 n n单纯单纯构音障碍构
25、音障碍n n1 1n n2 2症状持症状持续时间续时间n n10-5910-59分分钟钟n n6060分分钟钟以上以上症状持症状持续时间续时间n n10-5910-59分分钟钟n n6060分分钟钟以上以上n n1 1糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病DWI DWI 病病病病变变情况情况情况情况血管血管血管血管闭闭塞塞塞塞 9090天内天内天内天内发发生卒中生卒中生卒中生卒中AUC = 0AUC = 0 787895% CI95% CI（0 0 68 68 toto 0 0 8787）AUC = 0AUC = 0 888895% CI95% CI（0 0 79 79 toto 0 0 9494）Cout
26、ts SB et al. Int J Stroke 2008Coutts SB et al. Int J Stroke 2008Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan HospitalDWI & 血管病变与卒中的风险血管病变与卒中的风险Coutts SB et al.Stroke 2008;39:2461-2466.Coutts SB et al.Stroke 2008;39:2461-2466.Department of Ne
27、urologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital大脑中动脉狭窄患者的急性脑梗死机制大脑中动脉狭窄患者的急性脑梗死机制大脑中动脉狭窄患者的急性脑梗死机制大脑中动脉狭窄患者的急性脑梗死机制- DWI- DWI和微栓子监测研究和微栓子监测研究和微栓子监测研究和微栓子监测研究MESMES预测预测预测预测MCAMCA狭窄患者的卒中风险狭窄患者的卒中风险狭窄患者的卒中风险狭窄患者的卒中风险GAO S et al, Stroke 2004GAO S et al, S
28、troke 2004Wong Ks et al Ann Neurol .Wong Ks et al Ann Neurol . 2003 2003 MCAMCA狭窄，狭窄，狭窄，狭窄，DWIDWI病变，病变，病变，病变，MESMES信号，卒中的预后（卒中风险）存在相关联系信号，卒中的预后（卒中风险）存在相关联系信号，卒中的预后（卒中风险）存在相关联系信号，卒中的预后（卒中风险）存在相关联系Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan H
29、ospitalMES预测预测ICA狭窄患者的卒中风险狭窄患者的卒中风险Markus, H.S. et al, Stroke 2005; 36:971-975Markus, H.S. et al, Stroke 2005; 36:971-975Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan HospitalDepartment of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huas
30、han HospitalFudan University Huashan Hospital双联抗血小板治疗减少双联抗血小板治疗减少双联抗血小板治疗减少双联抗血小板治疗减少ICAICA狭窄的狭窄的狭窄的狭窄的MESMESMESMES可以用于评价可以用于评价可以用于评价可以用于评价颅外动脉粥样硬化性颅外动脉粥样硬化性颅外动脉粥样硬化性颅外动脉粥样硬化性疾病中抗血栓治疗的有效性疾病中抗血栓治疗的有效性疾病中抗血栓治疗的有效性疾病中抗血栓治疗的有效性双联抗血小板治疗对减少双联抗血小板治疗对减少双联抗血小板治疗对减少双联抗血小板治疗对减少卒中卒中卒中卒中急性期的急性期的急性期的急性期的MESMES较单用
31、阿司匹林更好较单用阿司匹林更好较单用阿司匹林更好较单用阿司匹林更好Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对于有大动脉狭窄和微栓子信号氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对于有大动脉狭窄和微栓子信号氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对于有大动脉狭窄和微栓子信号氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对于有大动脉狭窄和微栓子信号的急性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者减少梗死的疗效比较的急性脑卒
32、中或短暂性脑缺血发作患者减少梗死的疗效比较的急性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者减少梗死的疗效比较的急性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者减少梗死的疗效比较DWIDWIDWIDWI100 pts100 pts50 pts50 pts50 pts50 ptsDepartment of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan HospitalDepartment of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Hu
33、ashan HospitalFudan University Huashan Hospital急性卒中早期双联抗血小板治疗的启示急性卒中早期双联抗血小板治疗的启示急性卒中早期双联抗血小板治疗的启示急性卒中早期双联抗血小板治疗的启示CARESS & CLAIRCARESS & CLAIRn n在颅内动脉粥样硬化为主的亚洲患者中，氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林可以有在颅内动脉粥样硬化为主的亚洲患者中，氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林可以有在颅内动脉粥样硬化为主的亚洲患者中，氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林可以有在颅内动脉粥样硬化为主的亚洲患者中，氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林可以有效减
34、少微栓子信号效减少微栓子信号效减少微栓子信号效减少微栓子信号n n联合治疗较单药治疗有减少卒中再发的趋势，结合联合治疗较单药治疗有减少卒中再发的趋势，结合联合治疗较单药治疗有减少卒中再发的趋势，结合联合治疗较单药治疗有减少卒中再发的趋势，结合CARESSCARESS研究结果，联合治疗显著减研究结果，联合治疗显著减研究结果，联合治疗显著减研究结果，联合治疗显著减少治疗少治疗少治疗少治疗7 7天内的卒中再发风险天内的卒中再发风险天内的卒中再发风险天内的卒中再发风险Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huash
35、an HospitalFudan University Huashan Hospital急性缺血性脑卒中的抗凝治疗急性缺血性脑卒中的抗凝治疗急性缺血性脑卒中的抗凝治疗急性缺血性脑卒中的抗凝治疗n n迄今为止，急性期抗凝治疗已应用近迄今为止，急性期抗凝治疗已应用近迄今为止，急性期抗凝治疗已应用近迄今为止，急性期抗凝治疗已应用近5050余年，针对普通肝素（余年，针对普通肝素（余年，针对普通肝素（余年，针对普通肝素（UFHUFH）、低分子肝）、低分子肝）、低分子肝）、低分子肝素（素（素（素（LMWHLMWH）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等制剂进行了广泛临床研究，）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑
36、制剂等制剂进行了广泛临床研究，）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等制剂进行了广泛临床研究，）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等制剂进行了广泛临床研究，尚无肯定的临床证据。尚无肯定的临床证据。尚无肯定的临床证据。尚无肯定的临床证据。 n n临床试验的荟萃分析显示抗凝药治疗不能降低随访期末的病死率或残疾率。临床试验的荟萃分析显示抗凝药治疗不能降低随访期末的病死率或残疾率。临床试验的荟萃分析显示抗凝药治疗不能降低随访期末的病死率或残疾率。临床试验的荟萃分析显示抗凝药治疗不能降低随访期末的病死率或残疾率。Department of NeurologyDepartment of NeurologyF
37、udan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital急性缺血性脑卒中的降纤酶治疗急性缺血性脑卒中的降纤酶治疗急性缺血性脑卒中的降纤酶治疗急性缺血性脑卒中的降纤酶治疗n n大量数据提示急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原和血液粘滞会增高，干预血浆大量数据提示急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原和血液粘滞会增高，干预血浆大量数据提示急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原和血液粘滞会增高，干预血浆大量数据提示急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原和血液粘滞会增高，干预血浆纤维蛋白原的临床措施可能有助于脑梗死患者的预后。纤维蛋白原的临床措施可能有助于脑梗死患者
38、的预后。纤维蛋白原的临床措施可能有助于脑梗死患者的预后。纤维蛋白原的临床措施可能有助于脑梗死患者的预后。n n诸多蛇毒制剂能显著降低血浆纤维蛋白原水平，尤其在合并高纤维蛋白原血诸多蛇毒制剂能显著降低血浆纤维蛋白原水平，尤其在合并高纤维蛋白原血诸多蛇毒制剂能显著降低血浆纤维蛋白原水平，尤其在合并高纤维蛋白原血诸多蛇毒制剂能显著降低血浆纤维蛋白原水平，尤其在合并高纤维蛋白原血症的患者可能更有益。但是尚缺乏肯定有效的临床证据。症的患者可能更有益。但是尚缺乏肯定有效的临床证据。症的患者可能更有益。但是尚缺乏肯定有效的临床证据。症的患者可能更有益。但是尚缺乏肯定有效的临床证据。n n治疗药物包括治疗药物
39、包括治疗药物包括治疗药物包括n n安克洛酶（安克洛酶（安克洛酶（安克洛酶（AncrodAncrod） n n巴曲酶、以及降纤酶巴曲酶、以及降纤酶巴曲酶、以及降纤酶巴曲酶、以及降纤酶Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital急性缺血性脑卒中的扩容和扩张血管治疗急性缺血性脑卒中的扩容和扩张血管治疗急性缺血性脑卒中的扩容和扩张血管治疗急性缺血性脑卒中的扩容和扩张血管治疗Department of NeurologyDep
40、artment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital中国中国2010指南：神经保护剂的治疗指南：神经保护剂的治疗n n针对急性缺血或再灌注过程中半暗带组织的药物可减轻缺血性脑损害针对急性缺血或再灌注过程中半暗带组织的药物可减轻缺血性脑损害针对急性缺血或再灌注过程中半暗带组织的药物可减轻缺血性脑损害针对急性缺血或再灌注过程中半暗带组织的药物可减轻缺血性脑损害的级联反应，已有大量基础实验研究显示有效减轻缺血性损伤，但是的级联反应，已有大量基础实验研究显示有效减轻缺血性损伤，但是的
41、级联反应，已有大量基础实验研究显示有效减轻缺血性损伤，但是的级联反应，已有大量基础实验研究显示有效减轻缺血性损伤，但是多数临床试验却得出令人失望的结果。多数临床试验却得出令人失望的结果。多数临床试验却得出令人失望的结果。多数临床试验却得出令人失望的结果。n n国际神经保护药物治疗国际神经保护药物治疗国际神经保护药物治疗国际神经保护药物治疗n n国内神经保护新药临床试验国内神经保护新药临床试验国内神经保护新药临床试验国内神经保护新药临床试验临床实际现状与临床指南推荐的差距如何理解？实践？临床实际现状与临床指南推荐的差距如何理解？实践？临床实际现状与临床指南推荐的差距如何理解？实践？临床实际现状与
42、临床指南推荐的差距如何理解？实践？Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital急性卒中治疗的有效临床证据急性卒中治疗的有效临床证据n n指南依据：指南依据：指南依据：指南依据：n n卒中组织化管理（整体有效管理）卒中组织化管理（整体有效管理）卒中组织化管理（整体有效管理）卒中组织化管理（整体有效管理）n n4.54.5小时治疗窗内，血栓溶解与血管再通（有效药物治疗）小时治疗窗内，血栓溶解与血管再通（有效药物治疗）小时
43、治疗窗内，血栓溶解与血管再通（有效药物治疗）小时治疗窗内，血栓溶解与血管再通（有效药物治疗）n n4848小时内，口服阿司匹林治疗（有限疗效）小时内，口服阿司匹林治疗（有限疗效）小时内，口服阿司匹林治疗（有限疗效）小时内，口服阿司匹林治疗（有限疗效）n n临床现状：临床现状：临床现状：临床现状：n n缺乏真正的卒中组织化管理缺乏真正的卒中组织化管理缺乏真正的卒中组织化管理缺乏真正的卒中组织化管理n n溶栓比例极低溶栓比例极低溶栓比例极低溶栓比例极低n n阿司匹林规范使用低阿司匹林规范使用低阿司匹林规范使用低阿司匹林规范使用低n n非循证依据的临床治疗应用广泛非循证依据的临床治疗应用广泛非循证依
44、据的临床治疗应用广泛非循证依据的临床治疗应用广泛Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital临床指南与现实的差距临床指南与现实的差距临床指南的依据临床指南的依据临床指南的依据临床指南的依据现实卒中医疗质量指标现实卒中医疗质量指标现实卒中医疗质量指标现实卒中医疗质量指标Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan Hospi
45、talFudan University Huashan Hospital非循证依据的临床治疗应用非循证依据的临床治疗应用n n神经保护剂的应用神经保护剂的应用神经保护剂的应用神经保护剂的应用n n长期以来，针对脑缺血性损害的病理生理机制一直是发展治疗制长期以来，针对脑缺血性损害的病理生理机制一直是发展治疗制长期以来，针对脑缺血性损害的病理生理机制一直是发展治疗制长期以来，针对脑缺血性损害的病理生理机制一直是发展治疗制剂的目标剂的目标剂的目标剂的目标n n国内外新药的开发与临床试验的焦点国内外新药的开发与临床试验的焦点国内外新药的开发与临床试验的焦点国内外新药的开发与临床试验的焦点n n中医中药
46、的治疗中医中药的治疗中医中药的治疗中医中药的治疗n n国家的保护政策（祖国的国粹之一）国家的保护政策（祖国的国粹之一）国家的保护政策（祖国的国粹之一）国家的保护政策（祖国的国粹之一）n n独立的评价体系与指标（中医药管理局）独立的评价体系与指标（中医药管理局）独立的评价体系与指标（中医药管理局）独立的评价体系与指标（中医药管理局）n n民众的需求与意愿民众的需求与意愿民众的需求与意愿民众的需求与意愿n n确实值得深入开发研究的领域确实值得深入开发研究的领域确实值得深入开发研究的领域确实值得深入开发研究的领域Department of NeurologyDepartment of Neurolo
47、gyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan HospitalDepartment of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital国际指南国际指南 - 神经保护治疗神经保护治疗n nIII III 类推荐类推荐类推荐类推荐n n目前尚没有针对改善卒中预后有效的神经保护剂，所以没有相关推荐目前尚没有针对改善卒中预后有效的神经保护剂，所以没有相关推荐目前尚没有针对改善卒中
48、预后有效的神经保护剂，所以没有相关推荐目前尚没有针对改善卒中预后有效的神经保护剂，所以没有相关推荐（III III 类类类类 A A级）级）级）级）n n关于联合溶栓与神经保护治疗关于联合溶栓与神经保护治疗关于联合溶栓与神经保护治疗关于联合溶栓与神经保护治疗Stroke. 2007;38:1655-1711Stroke. 2007;38:1655-1711Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital国内神经保护新药临
49、床试验国内神经保护新药临床试验国内神经保护新药临床试验国内神经保护新药临床试验一类新药一类新药一类新药一类新药一类新药一类新药一类新药一类新药二类新药二类新药二类新药二类新药首仿药物，首仿药物，首仿药物，首仿药物，1st RCT1st RCT源自植物，化学合成源自植物，化学合成源自植物，化学合成源自植物，化学合成自身蛋白，生化制剂自身蛋白，生化制剂自身蛋白，生化制剂自身蛋白，生化制剂Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hos
50、pital国内急性脑梗死的新药国内急性脑梗死的新药国内急性脑梗死的新药国内急性脑梗死的新药RCTRCT试验研究试验研究试验研究试验研究n n获得国家获得国家获得国家获得国家SFDASFDA批准适应症，化学或生化制剂批准适应症，化学或生化制剂批准适应症，化学或生化制剂批准适应症，化学或生化制剂n n国家二类新药国家二类新药国家二类新药国家二类新药n n自由基清除剂：依达拉奉自由基清除剂：依达拉奉自由基清除剂：依达拉奉自由基清除剂：依达拉奉n n直接凝血酶抑制剂：阿加曲班直接凝血酶抑制剂：阿加曲班直接凝血酶抑制剂：阿加曲班直接凝血酶抑制剂：阿加曲班n n获得国家获得国家获得国家获得国家SFDASF
51、DA批准适应症，物理治疗（器械）批准适应症，物理治疗（器械）批准适应症，物理治疗（器械）批准适应症，物理治疗（器械）n n血浆脂类过滤器：血浆脂类过滤器：血浆脂类过滤器：血浆脂类过滤器：JX-DLEPJX-DLEPn n国家一类新药国家一类新药国家一类新药国家一类新药n n线粒体保护剂：丁苯酞线粒体保护剂：丁苯酞线粒体保护剂：丁苯酞线粒体保护剂：丁苯酞n n缓激肽受体激动剂：激肽释放酶缓激肽受体激动剂：激肽释放酶缓激肽受体激动剂：激肽释放酶缓激肽受体激动剂：激肽释放酶n n其它其它其它其它Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan U
52、niversity Huashan HospitalFudan University Huashan HospitalrtPArtPA溶栓临床试验的评价证据溶栓临床试验的评价证据溶栓临床试验的评价证据溶栓临床试验的评价证据n n19951995年，年，年，年，RCT-NINDSRCT-NINDS试验结果，获得试验结果，获得试验结果，获得试验结果，获得FDAFDA批准，得到国际指南推荐！批准，得到国际指南推荐！批准，得到国际指南推荐！批准，得到国际指南推荐！n n发病发病发病发病3 3小时内，小时内，小时内，小时内，rtPA 0.9mg/kgrtPA 0.9mg/kg，静脉注射，静脉注射，静脉注
53、射，静脉注射10%+10%+滴注滴注滴注滴注90%90%，60mins60minsDepartment of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital静脉溶栓疗效的时间窗延长静脉溶栓疗效的时间窗延长静脉溶栓疗效的时间窗延长静脉溶栓疗效的时间窗延长4.54.5小时小时小时小时 ECASS-IIISTROKE 2009;40STROKE 2009;40Department of NeurologyDepartment of NeurologyF
54、udan University Huashan HospitalFudan University Huashan HospitalECASS-IIIECASS IIIECASS III：RCTRCT，1:11:1随机对照随机对照随机对照随机对照tPA 0.9mg/kg : tPA 0.9mg/kg : 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂主要终点：主要终点：主要终点：主要终点：mRS 0-1mRS 0-1（良好预后）（良好预后）（良好预后）（良好预后）次要终点：整体预后评价次要终点：整体预后评价次要终点：整体预后评价次要终点：整体预后评价安全性评价：安全性评价：安全性评价：安全性评价：死亡死亡死亡死亡sI
55、CHsICH其它不良事件其它不良事件其它不良事件其它不良事件821 821 符合标准的患者符合标准的患者符合标准的患者符合标准的患者418418患者患者患者患者 tPA : 403tPA : 403患者患者患者患者 PlaceboPlaceboDepartment of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan HospitalECASS-IIImRS 0-1mRS 0-1（良好预后）：（良好预后）：（良好预后）：（良好预后）：tPA 52.4%tPA 52
56、.4%；Placebo 45.2%Placebo 45.2%（p=0.04p=0.04）7.2%OR 1.34OR 1.34，p=0.04p=0.04Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital中国依达拉奉的注册临床研究中国依达拉奉的注册临床研究中国依达拉奉的注册临床研究中国依达拉奉的注册临床研究首个国人卒中领域的首个国人卒中领域的首个国人卒中领域的首个国人卒中领域的RCTRCT研究研究研究研究Department
57、of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital中国依达拉奉的注册临床研究中国依达拉奉的注册临床研究中国依达拉奉的注册临床研究中国依达拉奉的注册临床研究首个国人卒中领域的首个国人卒中领域的首个国人卒中领域的首个国人卒中领域的RCTRCT研究研究研究研究9090天预后评价天预后评价天预后评价天预后评价Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan Ho
58、spitalFudan University Huashan Hospital中国丁苯酞的注册临床研究中国丁苯酞的注册临床研究中国丁苯酞的注册临床研究中国丁苯酞的注册临床研究n ndl-3-dl-3-正丁基苯酞（正丁基苯酞（正丁基苯酞（正丁基苯酞（ButylphthalideButylphthalide）n n多中心、随机、安慰剂对照、双盲试验（多中心、随机、安慰剂对照、双盲试验（多中心、随机、安慰剂对照、双盲试验（多中心、随机、安慰剂对照、双盲试验（II II）n n多中心、随机、开放试验（多中心、随机、开放试验（多中心、随机、开放试验（多中心、随机、开放试验（IIIIII）n n7272小
59、时治疗窗，评价小时治疗窗，评价小时治疗窗，评价小时治疗窗，评价2121天的神经功能缺损评分天的神经功能缺损评分天的神经功能缺损评分天的神经功能缺损评分Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital中国激肽释放酶的临床研究中国激肽释放酶的临床研究中国激肽释放酶的临床研究中国激肽释放酶的临床研究n n人尿激肽原酶（人尿激肽原酶（人尿激肽原酶（人尿激肽原酶（kallikreinkallikrein）n n多中心、随机、安慰剂
60、对照、双盲试验多中心、随机、安慰剂对照、双盲试验多中心、随机、安慰剂对照、双盲试验多中心、随机、安慰剂对照、双盲试验n n4848小时治疗窗，小时治疗窗，小时治疗窗，小时治疗窗，463463例治疗、例治疗、例治疗、例治疗、183183例对照（例对照（例对照（例对照（646646例）例）例）例）ADL75ADL75的比例的比例的比例的比例P=0.1197P=0.1197P0.0001P2mRS2的患者比例升高的患者比例升高的患者比例升高的患者比例升高n n急性卒中急性卒中急性卒中急性卒中应应用他汀的可能机制用他汀的可能机制用他汀的可能机制用他汀的可能机制? ?n n我我我我们们研究的研究的研究的
61、研究的设设想：想：想：想：他汀的多效作用他汀的多效作用他汀的多效作用他汀的多效作用- -血管内皮功能？血管内皮功能？血管内皮功能？血管内皮功能？Mitchell S.V.,et al. Neurology, 2005;65:253258Blanco M., et al. Neurology, 2007;69:904910Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital临床研究的对象与方法临床研究的对象与方法76 pts入
62、选患者入选患者入选患者入选患者90 90 天随访天随访天随访天随访Atorvastatin 20mg/dAtorvastatin 20mg/dvWFvWF、TMTM、FMDFMD、EPCEPCNIHSSNIHSS、BIBI、mRSmRSDepartment of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital在急性卒中，应用他汀改善卒中的预后在急性卒中，应用他汀改善卒中的预后在急性卒中，应用他汀改善卒中的预后在急性卒中，应用他汀改善卒中的预后n
63、n既往非既往非既往非既往非RCTRCT临临床床床床试验试验的提示的提示的提示的提示n n卒中急性期卒中急性期卒中急性期卒中急性期给给予他汀治予他汀治予他汀治予他汀治疗疗：显显著降低住院期著降低住院期著降低住院期著降低住院期间间病情病情病情病情恶恶化的化的化的化的发发生并生并生并生并显显著降低著降低著降低著降低9090天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率n n卒中急性期中断他汀治卒中急性期中断他汀治卒中急性期中断他汀治卒中急性期中断他汀治疗疗：早期神：早期神：早期神：早期神经经功能减退（功能减退（功能减退（功能减退（ENDEND）的）的）的）的发发生率生率生率生率升高，升高，升高，升高，3 3个月个
64、月个月个月时时mRS2mRS2的患者比例升高的患者比例升高的患者比例升高的患者比例升高n n我我我我们们的研究提示：的研究提示：的研究提示：的研究提示：他汀他汀他汀他汀对对血管内皮血管内皮血管内皮血管内皮-EPCs-EPCs的作用的作用的作用的作用n n急性缺血性卒中发生后增加循环急性缺血性卒中发生后增加循环急性缺血性卒中发生后增加循环急性缺血性卒中发生后增加循环EPCEPC的数量与良好的临床结局的数量与良好的临床结局的数量与良好的临床结局的数量与良好的临床结局（mRS 2mRS 2）显著相关）显著相关）显著相关）显著相关n n他汀可能促进他汀可能促进他汀可能促进他汀可能促进EPCEPC自骨髓
65、迁移至缺血部位，可能参与修复损伤的自骨髓迁移至缺血部位，可能参与修复损伤的自骨髓迁移至缺血部位，可能参与修复损伤的自骨髓迁移至缺血部位，可能参与修复损伤的血管内皮以及新生血管的形成血管内皮以及新生血管的形成血管内皮以及新生血管的形成血管内皮以及新生血管的形成Sobrino T. Stroke, 2007, 38:2759-2764Sobrino T. Stroke, 2007, 38:2759-2764Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan University Huashan HospitalFudan University H
66、uashan Hospital我们研究的结论我们研究的结论急性缺血性卒中，应用他汀治疗急性缺血性卒中，应用他汀治疗急性缺血性卒中，应用他汀治疗急性缺血性卒中，应用他汀治疗改善血管内皮功能改善血管内皮功能改善血管内皮功能改善血管内皮功能vWF & TM levelsvWF & TM levelsFMDFMDNumber & migration of EPScNumber & migration of EPSc增加卒中患者的良好预后增加卒中患者的良好预后增加卒中患者的良好预后增加卒中患者的良好预后Department of NeurologyDepartment of NeurologyFudan
67、 University Huashan HospitalFudan University Huashan Hospital急性期脑卒中的规范化治疗技术方案急性期脑卒中的规范化治疗技术方案急性期脑卒中的规范化治疗技术方案急性期脑卒中的规范化治疗技术方案20092009n n脑卒中院前急救的评估与处理脑卒中院前急救的评估与处理脑卒中院前急救的评估与处理脑卒中院前急救的评估与处理n n急诊评估与诊断急诊评估与诊断急诊评估与诊断急诊评估与诊断n n脑卒中早期诊断技术的应用脑卒中早期诊断技术的应用脑卒中早期诊断技术的应用脑卒中早期诊断技术的应用n n脑卒中单元或中心的建立脑卒中单元或中心的建立脑卒中单元
68、或中心的建立脑卒中单元或中心的建立n n急性期的特殊治疗急性期的特殊治疗急性期的特殊治疗急性期的特殊治疗n n急性期并发症的处理与支持急性期并发症的处理与支持急性期并发症的处理与支持急性期并发症的处理与支持n n脑卒中的一般治疗措施脑卒中的一般治疗措施脑卒中的一般治疗措施脑卒中的一般治疗措施n n脑卒中早期二级预防的启动脑卒中早期二级预防的启动脑卒中早期二级预防的启动脑卒中早期二级预防的启动n n早期神经康复措施建议早期神经康复措施建议早期神经康复措施建议早期神经康复措施建议n n急性卒中的评估与一般处理原则急性卒中的评估与一般处理原则急性卒中的评估与一般处理原则急性卒中的评估与一般处理原则n
69、 n探讨国内较高级别的临床研究的规范探讨国内较高级别的临床研究的规范探讨国内较高级别的临床研究的规范探讨国内较高级别的临床研究的规范n n激肽原酶在缺血性卒中治疗中的应用激肽原酶在缺血性卒中治疗中的应用激肽原酶在缺血性卒中治疗中的应用激肽原酶在缺血性卒中治疗中的应用n n丁苯酞治疗急性卒中随机对照试验的系统评估丁苯酞治疗急性卒中随机对照试验的系统评估丁苯酞治疗急性卒中随机对照试验的系统评估丁苯酞治疗急性卒中随机对照试验的系统评估n n神经保护治疗的进展与必存的临床应用神经保护治疗的进展与必存的临床应用神经保护治疗的进展与必存的临床应用神经保护治疗的进展与必存的临床应用n n急性卒中的特殊治疗与国内新技术急性卒中的特殊治疗与国内新技术急性卒中的特殊治疗与国内新技术急性卒中的特殊治疗与国内新技术n n急性卒中的并发症治疗与预后急性卒中的并发症治疗与预后急性卒中的并发症治疗与预后急性卒中的并发症治疗与预后
