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1、化脓性脑膜炎护理查房化脓性脑膜炎护理查房1 1化脓性脑膜炎的相关理论知识 概念概念 是由各种化脓性细菌感染引起的急性脑膜炎症，部分患者病变累及是由各种化脓性细菌感染引起的急性脑膜炎症，部分患者病变累及脑实质。是儿童、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。脑实质。是儿童、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临临床上以急性床上以急性发热发热、惊厥、意、惊厥、意识识障碍、障碍、颅颅内内压压增高和增高和脑脑膜刺激征及膜刺激征及脑脑脊液脊液脓脓性改性改变为变为特征。特征。本病的病死率本病的病死率5 5%-15-15%，约约1/31/3幸存儿幸存儿遗遗留各种神留各种神经经系系统统后后遗遗症症
2、. . 致病菌致病菌 2/32/3以上患儿是由以上患儿是由脑脑膜炎球菌、肺炎膜炎球菌、肺炎链链球菌、流感嗜血杆菌引起。球菌、流感嗜血杆菌引起。2 2个月以下幼个月以下幼婴婴和新生儿以及原和新生儿以及原发发性或性或继发继发性免疫缺陷病者，易性免疫缺陷病者，易发发生生肠肠道道革革兰兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑脑膜炎。膜炎。 入侵途径入侵途径 通通过过血流即菌血症通血流即菌血症通过过血血脑脑屏障抵达屏障抵达脑脑膜微血管，膜微血管，细细菌直接菌直接进进入蛛网膜下腔。其次，肺炎患儿由上呼吸道侵入血流、皮肤、入蛛网膜下腔。其次，肺炎患儿由上呼吸道侵入血流、皮肤、肠肠道黏道黏膜、膜、
3、脐脐部侵入。部侵入。 临临床表床表现现 感染中毒及急性感染中毒及急性脑脑功能障碍症状，包括功能障碍症状，包括发热发热、烦烦躁不安、躁不安、进进行性加重的意行性加重的意识识障碍；障碍；颅颅内内压压增高表增高表现为头现为头痛、呕吐、痛、呕吐、婴婴儿儿则则有前囟有前囟饱饱满满与与张张力增高、力增高、头围头围增大等；增大等；脑脑膜刺激征以膜刺激征以颈项强颈项强直最常直最常见见，其他如，其他如keringkering症和症和BrudzinskiBrudzinski症。症。2 2一般情况 患儿，男，患儿，男，2323小时，因小时，因“ “气促气促1 1小时。小时。” ”于于2015-1-27 09:542
4、015-1-27 09:54入院。系入院。系G2P2G2P2孕孕39+239+2周于周于1010时时0303分经阴道娩出。其母系瘢分经阴道娩出。其母系瘢痕子宫。产前胎膜早破痕子宫。产前胎膜早破2 2小时，无胎儿宫内窘迫，产时羊水小时，无胎儿宫内窘迫，产时羊水 粪染，脐带绕颈无，出生体重粪染，脐带绕颈无，出生体重3400g3400g，ApgarApgar评分评分1-5-101-5-10分钟分别为分钟分别为10-10-1010-10-10分。分。 入院查体：入院查体：T 36.5T 36.5，P 136P 136次次/ /分，分，R 63R 63次次/ /分，分，SpO2 SpO2 96%96%，
5、足月儿貌，反应好，前囟平软，面色红润，呼吸急促，足月儿貌，反应好，前囟平软，面色红润，呼吸急促，前囟平坦，软，双肺呼吸音双侧对称、清晰，心音有力，律前囟平坦，软，双肺呼吸音双侧对称、清晰，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹柔软，肝脾未扪及，四肢肌张力正常，齐，未闻及杂音，腹柔软，肝脾未扪及，四肢肌张力正常，原始反射顺利引出。辅助检查：床旁血气分析：原始反射顺利引出。辅助检查：床旁血气分析：PH PH 7.388,PCO2 20.3mmhg,PO2 169mmol/l7.388,PCO2 20.3mmhg,PO2 169mmol/l，BE -13BE -13，SO2 SO2 100%100%。 3
6、3入院诊断1 1、化脓性脑膜炎：患儿有肺部感染，败血症基础，、化脓性脑膜炎：患儿有肺部感染，败血症基础，查血象生后查血象及查血象生后查血象及PCTPCT升高，查脑脊液检查白细升高，查脑脊液检查白细胞计数胞计数 52.0106/L52.0106/L明显升高，故诊断明显升高，故诊断 2 2、新生儿肺炎：患儿系新生儿，产前有胎膜早破、新生儿肺炎：患儿系新生儿，产前有胎膜早破2 2小时，生后小时，生后2424小时内出现气促，查体呼吸急促，小时内出现气促，查体呼吸急促，6363次次/ /分，故临床诊断，考虑宫内感染所致，待血常规、分，故临床诊断，考虑宫内感染所致，待血常规、PCTPCT及胸片进一步明确及
7、胸片进一步明确3 3、新生儿败血症：患儿系早期新生儿，生后、新生儿败血症：患儿系早期新生儿，生后2424小小时内发病，生后查血象及时内发病，生后查血象及PCTPCT、CRPCRP均升高，待血均升高，待血培养进一步明确。培养进一步明确。4 4诊疗计划1、监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持内环境及血糖稳定；2、需警惕败血症，根据辅助检查进一步选择抗生素抗感染；3、头罩吸氧，合理奶喂养等对症支持治疗：4、完善相关实验室检查：三大常规、肝功、肾功、电解质、血培养。5 5病史回顾 1.27 1.27 入院前入院前1 1小时，患儿出现气促，约小时，患儿出现气促，约55-6055-60次次/ /分，无发绀，
8、无呻吟、口吐分，无发绀，无呻吟、口吐泡沫，反应可，吃奶可，无发热，无咳嗽、流涕。辅助检查泡沫，反应可，吃奶可，无发热，无咳嗽、流涕。辅助检查 血培养（血培养（- -），），血气分析血气分析PH 7.388,PCO2 20.3mmhg,PO2 169mmol/lPH 7.388,PCO2 20.3mmhg,PO2 169mmol/l，BE -13BE -13，SO2 100%SO2 100%；胸片提示双肺纹理增粗、模糊，左肺下野淡斑片、结节影，考虑感染可能，；胸片提示双肺纹理增粗、模糊，左肺下野淡斑片、结节影，考虑感染可能，腰椎穿刺提示蛋白质腰椎穿刺提示蛋白质64.2mg/dl64.2mg/dl
9、（15-45mg/d15-45mg/d）, ,白细胞白细胞52x1052x10*9/L*9/L（0-300-30）脑脑脊液培养（脊液培养（- -）；）；PCT20.37 PCT20.37 ng/ml ng/ml （0.5 0.5 ng/ml ng/ml ）CRP50CRP50mg/l mg/l （0-0-1010mg/lmg/l）提示感染很重。）提示感染很重。给给予美予美罗罗培南培南Q12hQ12h抗感染，抗感染，头头罩吸氧罩吸氧5L/min5L/min，及，及静脉静脉营营养支持。养支持。 1.28 1.28 奶量增加奶量增加.CT.CT提示双肺炎症提示双肺炎症. . 1.30 1.30 停止
10、停止头头罩吸氧罩吸氧. . 2.1 2.1 颅颅内彩超未内彩超未见见异常异常. . 2.2 2.2 复复测测血常血常规规白白细细胞数胞数12.98 12.98 x10x10*9/L*9/L正常正常, ,中性粒中性粒细细胞胞55% 55% （31%-31%-40%40%）, , 证证明抗生素有效明抗生素有效. .腰椎穿刺提示蛋白腰椎穿刺提示蛋白质质68.368.3mg/dl.mg/dl. 2.6 2.6 奶量增加到奶量增加到80-100ml,80-100ml,转转入普通入普通间间4747床床继续继续治治疗疗. . 2.9 2.9 全身出全身出现荨现荨麻疹麻疹, ,请请皮肤科会皮肤科会诊诊, ,建
11、建议议用扑用扑尔尔敏敏, ,炉甘石炉甘石, ,氢氢化可的松化可的松,vc,vc抗抗过过敏治敏治疗疗. .腰椎穿刺提示蛋白腰椎穿刺提示蛋白质质降到降到49.449.4mg/dl,CRP14mg/l mg/dl,CRP14mg/l （0-100-10）. . 2.10 2.10 复复查查降降钙钙素素0.420.42ng/ml ng/ml , ,停用美停用美罗罗培南抗生素培南抗生素. .6 6护理诊断 气体交气体交换换受受损损：气促，：气促，Be -13 Be -13 与肺部炎症有关与肺部炎症有关 潜在体温过高潜在体温过高 与细菌感染有关与细菌感染有关 潜在营养失调：低于机体需要量潜在营养失调：低于
12、机体需要量 与摄入不足、机体消耗与摄入不足、机体消耗增多有关增多有关 潜在并发症：硬脑膜下积液、脑室管膜炎、抗利尿激素异常潜在并发症：硬脑膜下积液、脑室管膜炎、抗利尿激素异常分泌综合征、脑积水、废用综合征、二重感染等分泌综合征、脑积水、废用综合征、二重感染等 皮肤完整性受皮肤完整性受损损 与全身与全身过过敏性敏性荨荨麻疹及皮肤瘙痒有关麻疹及皮肤瘙痒有关 有误吸的风险有误吸的风险 与感染、食道括约肌压力低，胃底发育差有与感染、食道括约肌压力低，胃底发育差有关。关。 焦虑焦虑（家（家长长） 与疾病与疾病预预后不良有关后不良有关7 7护理措施 维持正常体温维持正常体温 保持病室安静清洁、空气新鲜，维
13、持室内温度保持病室安静清洁、空气新鲜，维持室内温度22-2422-24, ,相对湿度相对湿度55%-65%55%-65%，定期开窗通风，每天定时三氧机消毒空气。每定期开窗通风，每天定时三氧机消毒空气。每4 4小时定期测量体温，体温超过小时定期测量体温，体温超过38.538.5时，及时给与物理降温或药物降温，以降低脑耗氧量，防止发生惊厥。时，及时给与物理降温或药物降温，以降低脑耗氧量，防止发生惊厥。 维持有效呼吸维持有效呼吸 及时有效清除呼吸道分泌物，及时有效清除呼吸道分泌物， 27/1-30/1 27/1-30/1根据病情和血氧监测情况予头罩供根据病情和血氧监测情况予头罩供氧，改善呼吸功能，使
14、氧，改善呼吸功能，使P ao2P ao2维持在维持在60-80mmhg60-80mmhg，于停止头罩供氧，未吸氧下，于停止头罩供氧，未吸氧下呼吸稍欠规则，呼吸稍欠规则，Spo2Spo2在正常范围内，血气分析正常。在正常范围内，血气分析正常。 密切观察病情变化密切观察病情变化 1 1）密切监测体温脉搏呼吸血压等生命体征，观察患儿的意识状态，面色，）密切监测体温脉搏呼吸血压等生命体征，观察患儿的意识状态，面色，神志，瞳孔，囟门等变化，详细记录观察结果，早期预测病情变化。若患儿神志，瞳孔，囟门等变化，详细记录观察结果，早期预测病情变化。若患儿出现意识障碍、囟门隆起或紧张度增高、瞳孔改变、躁动不安、频
15、繁呕吐、出现意识障碍、囟门隆起或紧张度增高、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高为惊厥发作先兆；若呼吸节律深而慢或不规则，瞳孔忽大忽四肢肌张力增高为惊厥发作先兆；若呼吸节律深而慢或不规则，瞳孔忽大忽小或两侧不等大，对光反射迟钝，血压升高，应警惕脑疝及呼吸衰竭的发生。小或两侧不等大，对光反射迟钝，血压升高，应警惕脑疝及呼吸衰竭的发生。 2 2）并发症的观察：患儿出现并发症，预示疾病预后不良。若婴儿经）并发症的观察：患儿出现并发症，预示疾病预后不良。若婴儿经48-72h48-72h治疗发热不退或退后复升，病情不见好转或病情反复，首先应考虑并发硬脑治疗发热不退或退后复升，病情不见好转或病情反
16、复，首先应考虑并发硬脑膜下积液的可能。若高热不退，反复惊厥发作，前囟饱满，颅缝裂开，频繁膜下积液的可能。若高热不退，反复惊厥发作，前囟饱满，颅缝裂开，频繁呕吐，出现呕吐，出现“落日眼落日眼”现象提示出现脑积水，上述情况发生，应急报告医生，现象提示出现脑积水，上述情况发生，应急报告医生，作好氧气、吸引器、呼吸机、硬膜下穿刺包及侧脑室引流包等各种急救物品作好氧气、吸引器、呼吸机、硬膜下穿刺包及侧脑室引流包等各种急救物品的准备工作，配合急救处理。的准备工作，配合急救处理。8 8 用药观察用药观察 对长期使用抗生素的患儿应注意预防真菌感染，常见的真菌种对长期使用抗生素的患儿应注意预防真菌感染，常见的真
17、菌种类主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌等，其中白念珠菌的类主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌等，其中白念珠菌的感染最多见，白念珠菌致病具有多变性，包括念珠菌血症、外阴感染最多见，白念珠菌致病具有多变性，包括念珠菌血症、外阴阴道念珠菌病、皮肤黏膜念珠菌病、脏器感染等，其中呼吸道感阴道念珠菌病、皮肤黏膜念珠菌病、脏器感染等，其中呼吸道感染发病率最高。然而侵袭性肺部真菌感染的临床及影像学表现缺染发病率最高。然而侵袭性肺部真菌感染的临床及影像学表现缺乏特异性，难以获得组织和病原学的证实，病情易被原发病或其乏特异性，难以获得组织和病原学的证实，病情易被原发病或其他并发症掩盖，造成误诊、漏诊，从而延
18、误治疗，肺部真菌感染他并发症掩盖，造成误诊、漏诊，从而延误治疗，肺部真菌感染的病人经确诊时往往感染较严重，加之本身机体状态比较差，故的病人经确诊时往往感染较严重，加之本身机体状态比较差，故感染较难控制。未及时处理的肺部真菌感染患者的病死率可达感染较难控制。未及时处理的肺部真菌感染患者的病死率可达3030一一8080。 供给足够的能量和水分供给足够的能量和水分 少量多餐，细心喂养，防止窒息，必要时给予静脉输液，维持少量多餐，细心喂养，防止窒息，必要时给予静脉输液，维持水电解质平衡。水电解质平衡。 预防皮肤破损预防皮肤破损 及时为患儿修剪手指甲或戴脚手套，防止患儿抓伤皮肤，荨麻及时为患儿修剪手指甲
19、或戴脚手套，防止患儿抓伤皮肤，荨麻疹部位外用炉甘石洗剂涂抹。疹部位外用炉甘石洗剂涂抹。 预防误吸预防误吸 专人喂养，合理体位，及时清理呼吸道。专人喂养，合理体位，及时清理呼吸道。 给予家长安慰，消除焦虑恐惧心理，做好护患沟通。给予家长安慰，消除焦虑恐惧心理，做好护患沟通。9 9健康教育利用各种方式宣传化脓性脑膜炎的预防知识，积极防治上呼吸道、消化道等感染性疾病，预防皮肤外伤和脐部感染。对恢复期和有神经系统后遗症的患儿，应与家长一起根据患儿具体情况定制系统且行之有效的功能训练计划，指导家长具体的护理措施，促进机体康复。1010妊娠中、晚期检测GBS的简介B族链球菌(GBS)是一种寄生于人类下消化
20、道及泌尿生殖道的细菌，健康人群带菌率可达15-35%.妊娠妇女感染GBS的危险因素主要有肥胖、糖耐量异常、多次妊娠、低龄或高龄产妇等。在阴道GBS带菌产妇中，肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期糖耐量低减的发生率显著高于阴性组，多次妊娠妇女的带菌率明显高初次妊娠者。对于妊娠妇女及新生儿的带菌率，国内外报道存在差异。有研究显示，妊娠妇女带菌率为20-26.5%, 新生儿体表带菌率大致与母体相当。据张景华等调查，我国孕妇带菌率为8-15%，新生儿带菌率则偏低.GBS对新生儿的影响目前多根据发病时间、致病菌型及临床特征，将新生儿GBS感染分为早发感染及晚发感染两种类型。1111 1)早发型感染：多发生在出生后
21、5d内，占新生儿GBS感染的80%，出生后6h发病者占到50%。母婴垂直传播是其主要传播途径。主要临床表现为肺炎和败血症。 GBS肺炎呼吸系统症状较严重，可表现为紫绀、呼吸暂停、呼吸窘迫。据调查，早发型最常见的临床表现依次如下：呼吸窘迫(74%)、体温不稳(68%)、紫绀(63%)、低血压（42%）和嗜睡（42%）。胸片以炎症浸润片状阴影及云絮状改变为主。如未得到及时有效的治疗，可导致严重的并发症及后遗症，例如呼吸循环衰竭、代谢紊乱、长期的神经系统后遗症等，其中前两者是GBS 感染死亡的主要原因。2)晚发型感染：多见于出生后5-7d,约占20%。可由产时垂直传播，也可由出生后水平传播。主要表现为脑膜炎，常呈隐匿性发病。临床表现有发热、昏睡、颅内高压等，如伴发败血症则预后较差.GBS无论在国内、外都是严重威胁母儿安全的一种常见致病菌。在孕中、晚期对所有孕妇进行筛查非常必要。对那些有带菌可能的高危孕妇还应在产前及产时反复进行检查，以提高检出率。对那些有可能出现母儿感染的孕妇，应及时进行预防性治疗，以避免感染可能给母婴带来的严重后果。对于医务人员来说，如何解决耐药问题以及找出疫苗的最佳品种和最佳应用时机，正是今后的研究方向所在。1212
