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1、循环系统疾病循环系统疾病第八节第八节 病毒性心肌炎病毒性心肌炎1一、概述一、概述病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是指嗜心肌病毒感染引起的心肌非特异性间质性炎症，约占心肌炎的50%。可见于各种年龄段，但以儿童及青少年多见，一般以20-30岁为最多。2二、病因和发病机制二、病因和发病机制1.病因 各种病毒都可以引起心肌炎，其中以肠道和上呼吸道感染的各种病毒最多见。3二、病因和发病机制二、病因和发病机制2.发病机制（1）病毒复制损伤期病毒复制过程中破坏心肌细胞。心肌中病毒存在不超过18天。（2）免疫介导损伤期免疫应答释放细胞因子、白细胞介素、穿孔素、活性氧簇、蛋白酶、肿瘤坏
2、死因子、调节生长因子等，产生心肌损伤。脾脏产生的溶细胞性T淋巴细胞杀伤和溶解心肌细胞。自然杀伤（NK）细胞可抗病毒，保护机体免受病毒感染，但也作为免疫效应细胞，对感染病毒的心肌细胞攻击杀伤，造成心肌坏死。4三、病理三、病理病理改变缺乏特异性，从病变性质可分为以心肌变性、坏死为主的心肌炎和以间质损害为主的间质性心肌炎。从病变范围可分为局灶性和弥漫性心肌炎。根据病程发展可分为急性和慢性心肌炎。5四、临床表现四、临床表现由于病情轻重不同，患者临床表现差异较大，取决于病变的范围与部位，轻症可无症状，重者可并发严重心律失常、心功能不全、心源性休克、甚至猝死。6四、临床表现四、临床表现1.症状（1）病毒感
3、染本身表现 约有1/2病例于发病前1-3周有上呼吸道或消化道病毒感染的前驱症状。如发热、咽痛、咳嗽、全身不适、乏力等“感冒”症状，或恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。（2）心脏受累表现 病毒感染后1-3周，患者出现头晕、乏力、心悸、呼吸困难、胸部不适、心前区疼痛、浮肿。少数患者无明显自觉症状。大部分患者以心律失常为为主诉或首发症状。其中，少数患者可发生晕厥或Adams-stokes综合征。极少数患者可发生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。7四、临床表现四、临床表现2.体征（1）心率改变 心率增快与体温不相称，或心律异常缓慢。（2）心音改变 心尖区第一心音减弱或分裂，心音可呈胎心音样；可听到第三心音。
4、（3）心脏增大 轻者心脏暂时性增大，心脏增大显著反映心肌炎广泛而严重。（4）心脏杂音 心尖区可闻及收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，杂音强度不超过3级，心肌炎好转后可消失。（5）心律失常 可出现多种心律失常，以早搏和房室传导阻滞最常见；心房颤动和病态窦房结综合征也可出现。心律失常是引起猝死的主要原因之一。（6）心包摩擦音 当炎症累及心包时可出现心包摩擦音。（7）心力衰竭、心源性休克 重症患者可出现。8五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查1.血液生化 2.外周血病原学3.心电图4.胸部x线5.超声心动图 6.同位素心肌显像 7.心内膜心肌活检8.病原学诊断9五、实验室及其他检查五、实验室及其他检
5、查1.血液生化 白细胞计数可增高，急性期血沉可加快。部分患者血清心肌酶、肌钙蛋白升高，其对心肌损伤的诊断有较高的特异性和敏感性。2.外周血病原学 血中病毒抗体检测，具有一定临床价值。3.心电图 以早搏和房室传导阻滞最常见，若同时伴有束支传导阻滞提示病变广泛。心室肥大、QT间期延长、ST-T段改变也可出现。4.胸部x线 可有不同程度的心脏扩大，病情严重者可出现肺淤血或肺水肿。10五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查5.超声心动图 可有心功能异常，节段性及区域性室壁运动异常。6.同位素心肌显像 对心肌坏死检测敏感性较高，但特异性较差。7.心内膜心肌活检 可见心肌炎性细胞浸润伴有心肌细胞坏死和（
6、或）邻近心肌细胞变性。8.病原学诊断 病毒基因探针原位杂交法和原位RT-PCT检查。11六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断1.诊断（1）上呼吸道感染、腹泻等病毒感染病史（2）上述感染后3周内新出现心律失常或心电图改变（）（3）心肌损伤的参考指标（4）病原学依据（）（5）需排除的其他疾病。同时具有上述1 、2（中任何一项）、3中任何2项，在排除其他原因心肌疾病后，可临床诊断为急性病毒性心肌炎。如同时具有4中项者，可从病原学上确诊。如仅具4中、项者，从病原学上只能拟诊。12六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断1.诊断（1）上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现如不能用一般原因解释的感染
7、后重度乏力、胸闷、头晕、心尖区第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏长大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。13六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断1.诊断（2）上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支传导阻滞。多源、成对室性期前收缩，自主房性或交界性心动过速，阵法或非阵法性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。2个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移0.01mV或ST段异常抬高，或有异常Q波。14六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断1.诊断（3）心肌损伤的参考指标血清中肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、CK-MB明显增高。超声心动图提示心腔扩大或室壁
8、运动异常和（或）核素心功能检查证实左室收缩功能或舒张功能减低。15六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断1.诊断（4）病原学依据急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。病毒抗体：间隔2周以上，同型病毒抗体滴度第2份比第1份升高4倍，或一次抗体效价1:640者为阳性，320者为可疑阳性。病毒特异性IgM 1:320者为阳性。16六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断1.诊断（5）需排除的其他疾病如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织疾病以及克山病。17六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断2.鉴别诊断（1）风湿性心肌炎 往往有近期链球菌感染史（如咽痛、抗“
9、O”升高，咽拭阳性等），心脏杂音多较明显，可伴发风湿热的其他特征性表现，如多发性关节炎、皮下结节、环形红斑等；糖皮质激素与抗风湿治疗有效。（2）冠心病 多慢性起病，发展缓慢，常有心肌缺血、损伤或坏死的证据，发病年龄较大，无前驱上呼吸道及肠道病毒感染的证据，多有肥胖、高血压、糖尿病等易患因素，常有心绞痛，对硝酸甘油反应良好，冠状动脉造影可确诊。（3）其他 尚须与甲亢，中毒性心肌炎等鉴别。18七七. .治疗治疗治疗目标：提高病毒性心肌炎的治愈率，减少心肌炎后遗症，降低扩张型心肌病的发生率。19七七. .治疗治疗治疗：1.一般治疗2.抗病毒治疗3.抗菌治疗 4.保护心肌 5.免疫抑制治疗6.对症治疗
10、20七七. .治疗治疗治疗：1.一般治疗 尽早卧床休息，减轻心脏负荷。有心力衰竭、严重心律失常的患者卧床休息一个月，半年内不参加体力活动；无心脏形态功能改变者休息半个月，3个月内不参加重体力活动。21七七. .治疗治疗治疗：2.抗病毒治疗主要用于疾病的早期治疗，对细胞内病毒无效。干扰素，阻断病毒复制和调节细胞免疫功能；中药治疗，黄芪有抗病毒、调节免疫功能的作用。22七七. .治疗治疗治疗：3.抗菌治疗 病毒感染常继发细菌感染，可予青霉素等抗菌治疗。23七七. .治疗治疗治疗：4.保护心肌 维生素C、降低细胞内外脂质过氧化物；牛磺酸，临床少用；辅酶Q10，改善能量代谢；曲美他嗪，抑制脂肪酸氧化、促进葡萄糖氧化，改善代谢。24七七. .治疗治疗治疗：5.免疫抑制治疗 对于病情较重，出现严重心律失常、心源性休克、心脏扩大伴心力衰竭等严重并发症者，可以短期应用激素。25七七. .治疗治疗治疗：6.对症治疗 心力衰竭：可按常规纠正心力衰竭治疗。心律失常：根据心律失常类型选择药物或起搏治疗。26八、预后八、预后预后取决于临床类型，大多数患者经过规范化治疗后可康复。约12.5%的患者演变为扩张型心肌病。极少数患者发生严重心律失常、心力衰竭、心源性休克而死亡。2728
