护理诊断的描述和应用学习教案

《护理诊断的描述和应用学习教案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理诊断的描述和应用学习教案（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、会计学1护理护理(hl)诊断的描述和应用诊断的描述和应用第一页，共32页。解决问题的方法和过程 ( problem-solving process )护理(hl)工作中病人健康问题的解决 现存和潜在的健康问题科学解决问题的工作方法在护理(hl)领域的应用-护理(hl)程序（nursing process)第1页/共31页第二页，共32页。护理程序护理程序(chngx)(chngx)的步的步骤骤v 评估评估(pn )（assessment）阶段阶段v 护理诊断（护理诊断（nursing diagnosis）阶段）阶段v 计划（计划（planning）阶段）阶段v 实施（实施（implementa

2、tion）阶）阶段段v 评价（评价（evaluation）阶段）阶段第2页/共31页第三页，共32页。1. 1. 护理评估护理评估 收集资料（主观、客观）收集资料（主观、客观） 观察观察 交谈交谈(jiotn)(jiotn) 体检体检 查阅病历及文献资料查阅病历及文献资料 2. 2. 护理诊断护理诊断 分析分析(fnx)(fnx)资料资料 分析分析(fnx)(fnx)问题问题 形成对问题的陈述形成对问题的陈述3. 3. 护理计划护理计划 排列护理诊断排列护理诊断(zhndun)(zhndun)的优先顺的优先顺序序 拟定目标或预期效果拟定目标或预期效果 选择护理措施选择护理措施 护理计划成文护理

3、计划成文4 4. . 实施实施5 5. . 护理评价护理评价 如果问题已获解决，则不需再采如果问题已获解决，则不需再采取进一步的措施取进一步的措施 如果问题未获解决，则：如果问题未获解决，则：（1 1）再收集一些其他资料）再收集一些其他资料（2 2）重新评估）重新评估（3 3）修正计划）修正计划临床思维与决策第3页/共31页第四页，共32页。n n护理临床思维护理临床思维n n 护理人员在临床实践中对患者护理人员在临床实践中对患者健康状况的评估、诊断、护理、健康状况的评估、诊断、护理、预防等思维过程或思维活动预防等思维过程或思维活动n n护理临床思维能力护理临床思维能力n n运用理论、智力或经

4、验对患者运用理论、智力或经验对患者存在或潜在的护理问题进行综存在或潜在的护理问题进行综合分析、判断和实施护理措施合分析、判断和实施护理措施的决策的决策(juc)能力能力评估评估(pn )(pn )分析分析(fnx)(fnx)判断判断决策决策第4页/共31页第五页，共32页。护理护理(hl)(hl)诊断诊断（Nursing DiagnosisNursing Diagnosis）v 护理诊断是关于个人、家庭或社护理诊断是关于个人、家庭或社区对存在的和潜在的健康问题以及区对存在的和潜在的健康问题以及生命过程的反应的临床判断生命过程的反应的临床判断v 是护士为达到预期目标选择护理是护士为达到预期目标选

5、择护理措施的基础，这些措施的基础，这些(zhxi)目标应是目标应是由护士负责的由护士负责的定义(dngy)第5页/共31页第六页，共32页。护理护理(hl)(hl)诊断诊断v 现存的（现存的（actual）v 潜在潜在(qinzi)的（的（potential）v 健康的（健康的（healthy）v 综合的（综合的（comprehensive）种类(zhngli)Types第6页/共31页第七页，共32页。护理护理(hl)(hl)诊断诊断ComponentsComponentsq 名称名称 Labelq 定义定义 Definition q 诊断诊断(zhndun)依据依据 （主要、次要依（主要、

6、次要依据）据） q Defining characteristicsq 相关因素相关因素 Related factors组成(z chn)部分第7页/共31页第八页，共32页。护理护理(hl)诊断的陈述诊断的陈述健康问题健康问题(wnt) problem症状和体征症状和体征symptoms or signs原因原因 etiology第8页/共31页第九页，共32页。护理护理(hl)(hl)诊断诊断陈述(chnsh)v 三部分陈述：即PES公式(gngsh)v (多用于现存的护理诊断)v 如:气体交换受损：紫绀、呼吸困难：与阻塞性肺气肿有关statements第9页/共31页第十页，共32页。护

7、理护理(hl)(hl)诊断诊断陈述(chnsh)v 两部分陈述：即PE/SE公式v(用于“有危险”的护理(hl)诊断)v 如: 有体液不足的危险：与频繁腹泻有关 statements第10页/共31页第十一页，共32页。护理护理护理护理(hl(hl ) )诊断举例：诊断举例：诊断举例：诊断举例：n n低效性呼吸型态低效性呼吸型态P P n n 紫绀、呼吸短促：与胸部紫绀、呼吸短促：与胸部(xin b)(xin b)疼痛有关疼痛有关n n S E S En n有受伤的危险：与血红蛋白降低有受伤的危险：与血红蛋白降低有关有关n n P E P En n发热：与肺部炎症有关发热：与肺部炎症有关n n

8、 S E S E第11页/共31页第十二页，共32页。合作性问题合作性问题合作性问题合作性问题 “ “潜在并发症：心律不齐潜在并发症：心律不齐潜在并发症：心律不齐潜在并发症：心律不齐” ” 护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断(zhndun)(zhndun)与医疗诊断与医疗诊断与医疗诊断与医疗诊断(zhndun)/(zhndun)/合作性问题的区别合作性问题的区别合作性问题的区别合作性问题的区别 Nursing Diagnosis Versus Medical Nursing Diagnosis Versus Medical DiagnosisDiagnosis Nursing Diagnosis

9、 Versus Nursing Diagnosis Versus Collaborative Problems Collaborative Problems 第12页/共31页第十三页，共32页。形成诊断形成诊断(zhndun)(zhndun)的的过程过程形成形成(xngchng)诊断的诊断的描述描述分析(fnx)资料确定问题组织和整理资料按需要将资料进行按需要将资料进行分类整理分类整理与标准比较与标准比较综合归类初步诊断综合归类初步诊断对有疑问的资料进行核实对有疑问的资料进行核实根据诊断依据确定问题根据诊断依据确定问题确定相关因素确定相关因素第13页/共31页第十四页，共32页。注意事项 1

10、. 使用统一的护理诊断名称 2. 应是护理措施能够解决的问题 3. 一个护理诊断针对一个健康问题 4. 明确找出每一个护理诊断的相关因素 5. 贯彻整体的观点 6. 避免可能(knng)引起纠纷的语句 7. 避免价值判断“知识缺乏：缺乏方面的知识” 第14页/共31页第十五页，共32页。排列护理排列护理(hl)(hl)诊断的优先次诊断的优先次序序Establishing Priorities Establishing Priorities q 首优问题 High-priority diagnosis q对病人生命构成威胁的问题 q 中优问题 Medium-priority diagnosis

11、q对病人健康构成威胁的问题 q 次优问题 Low-priority diagnosis q对应(duyng)对发展和生活中的变化所产生的问题或仅需极少护理支持的问题第15页/共31页第十六页，共32页。排列护理排列护理(hl)(hl)诊断的优先顺诊断的优先顺序序 q 首优问题清理呼吸道无效q 体液不足q 中优问题活动(hu dng)无耐力q 皮肤完整性受损q 次优问题营养失调高于机体需要量q 娱乐能力缺陷第16页/共31页第十七页，共32页。排列护理诊断排列护理诊断(zhndun)(zhndun)的原则的原则 q 按照Maslow的人类(rnli)基本需要层次学说排列，优先解决生理需要 Mas

12、lows Hierarchy of Human Needs q 了解护理对象对解决问题的意愿client preference q 病人主观感觉最为迫切需要解决的问题，若与治疗、护理原则无冲突，可优先解决q 了解病人的期望 Anticipation of Future Problems 第17页/共31页第十八页，共32页。排列护理排列护理(hl)(hl)诊断的原则诊断的原则 q 分析和判断护理(hl)诊断之间的关系q 护理(hl)诊断顺序的可变性 优先顺序随病人的反应、问题、治疗的改变而改变q “有-的危险”和“潜在并发症”的排序问题第18页/共31页第十九页，共32页。外科外科外科外科(w

13、ik)(wik)常用护理诊断解读常用护理诊断解读常用护理诊断解读常用护理诊断解读营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量Imbalanced nutrition: less than body requirementsImbalanced nutrition: less than body requirementsn n【定义】【定义】【定义】【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。足，不能满足机

14、体代谢需要的状态。足，不能满足机体代谢需要的状态。足，不能满足机体代谢需要的状态。【诊断依据】【诊断依据】【诊断依据】【诊断依据】主要依据：主要依据：主要依据：主要依据：* *形体改变形体改变形体改变形体改变* *按身高与体重按身高与体重按身高与体重按身高与体重(t (t zhng)zhng)之比值计算，较正之比值计算，较正之比值计算，较正之比值计算，较正常平均值下降常平均值下降常平均值下降常平均值下降10%20%10%20%或更多或更多或更多或更多次要依据：次要依据：次要依据：次要依据：* *不能获得足够的食物不能获得足够的食物不能获得足够的食物不能获得足够的食物* *有吞咽和咀嚼的肌肉软弱

15、无力、口腔疾患有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食不能进食不能进食不能进食* *各种引起厌恶进食的患者各种引起厌恶进食的患者各种引起厌恶进食的患者各种引起厌恶进食的患者* *不能消化食物和肠道吸收不能消化食物和肠道吸收不能消化食物和肠道吸收不能消化食物和肠道吸收/ /代谢障碍代谢障碍代谢障碍代谢障碍* *缺乏饮食知识缺乏饮食知识缺乏饮食知识缺乏饮食知识n n【预期目标】【预期目标】【预期目标】【预期目标】1 1、 病人能描述已知的病因病人能描述已知的病因病人能描述已知的病因病人能描述已知的病因2 2、 病人能叙述保

16、持病人能叙述保持病人能叙述保持病人能叙述保持/ /增加体重的主要措施增加体重的主要措施增加体重的主要措施增加体重的主要措施3 3、 病人能叙述保持病人能叙述保持病人能叙述保持病人能叙述保持/ /增加体重的有利性增加体重的有利性增加体重的有利性增加体重的有利性4 4、 病人接受所规定的饮食病人接受所规定的饮食病人接受所规定的饮食病人接受所规定的饮食5 5、 病人体重增加病人体重增加病人体重增加病人体重增加_kg_kg【护理措施】【护理措施】【护理措施】【护理措施】1 1、 监测并记录病人的进食量监测并记录病人的进食量监测并记录病人的进食量监测并记录病人的进食量2 2、 按医嘱使用能够增加病人食欲

17、的药物按医嘱使用能够增加病人食欲的药物按医嘱使用能够增加病人食欲的药物按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3 3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要和营养师一起商量确定病人的热量需要和营养师一起商量确定病人的热量需要和营养师一起商量确定病人的热量需要(xyo)(xyo)，制定病人饮食计划制定病人饮食计划制定病人饮食计划制定病人饮食计划4 4、 根据病人的病因制定相应的护理措施根据病人的病因制定相应的护理措施根据病人的病因制定相应的护理措施根据病人的病因制定相应的护理措施5 5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而鼓励适当活动以增加营养物质的代

18、谢和作用，从而鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲增加食欲增加食欲增加食欲6 6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境餐环境餐环境餐环境第19页/共31页第二十页，共32页。有感染有感染有感染有感染(g(g nrnr n)n)的危险的危险的危险的危险 Risk for infection Risk for infection n n【定义】【定义】【定义】【定义】个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险个体处于易受内源或外源性病原体

19、侵犯的危险个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险(wixi(wixi n)n)状态。状态。状态。状态。【诊断依据】【诊断依据】【诊断依据】【诊断依据】主要依据：主要依据：主要依据：主要依据：* * 有利于感染的情况存在，并有明确的原因有利于感染的情况存在，并有明确的原因有利于感染的情况存在，并有明确的原因有利于感染的情况存在，并有明确的原因* * 有促成因素和危险有促成因素和危险有促成因素和危险有促成因素和危险(wixi(wixi n)n)因素存在因素存在因素存在因素存在 危险危险危险危险(wixi(wixi n)n)因素因素因素因素 * * 第一道防

20、线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物分泌物分泌物分泌物pHpH值变化、肠蠕动变化。值变化、肠蠕动变化。值变化、肠蠕动变化。值变化、肠蠕动变化。* * 第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或第二道防线不完善：如粒细胞

21、减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。获得性免疫异常等。获得性免疫异常等。获得性免疫异常等。次要依据：次要依据：次要依据：次要依据：* * 有急慢性疾病有急慢性疾病有急慢性疾病有急慢性疾病* * 营养不良营养不良营养不良营养不良* * 药物因素药物因素药物因素药物因素* * 避免与病原体接触的知识不足避免与病原体接触的知识不足避免与病原体接触的知识不足避免与病原体接触的知识不足* * 新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关第20页/共31

22、页第二十一页，共32页。体液体液体液体液(t (t y)y)不足不足不足不足 Deficient fluid Deficient fluid volumevolumen n【定义】【定义】【定义】【定义】个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。（没有禁食的个体处于血管内、个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。（没有禁食的个体处于血管内、个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。（没有禁食的个体处于血管内、个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。（没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态）。细胞间质或细胞内的脱水状态）。细胞间质或细胞内的脱水状态）。细

23、胞间质或细胞内的脱水状态）。【诊断依据】【诊断依据】【诊断依据】【诊断依据】主要依据：（一定存在，一个或以上）主要依据：（一定存在，一个或以上）主要依据：（一定存在，一个或以上）主要依据：（一定存在，一个或以上）? ? 经口摄入液体量不足经口摄入液体量不足经口摄入液体量不足经口摄入液体量不足* * 摄入与排出呈负平衡摄入与排出呈负平衡摄入与排出呈负平衡摄入与排出呈负平衡* * 体重减轻体重减轻体重减轻体重减轻* * 皮肤皮肤皮肤皮肤/ /粘膜干燥粘膜干燥粘膜干燥粘膜干燥次要依据：（可能存在）次要依据：（可能存在）次要依据：（可能存在）次要依据：（可能存在）* * 血清钠升高血清钠升高血清钠升高

24、血清钠升高(shn(shn o)o)* * 尿量增加或减少尿量增加或减少尿量增加或减少尿量增加或减少* * 尿浓缩或尿频尿浓缩或尿频尿浓缩或尿频尿浓缩或尿频* * 皮肤充盈度下降皮肤充盈度下降皮肤充盈度下降皮肤充盈度下降* * 口渴、恶心、食欲不振口渴、恶心、食欲不振口渴、恶心、食欲不振口渴、恶心、食欲不振第21页/共31页第二十二页，共32页。清理清理清理清理(qngl(qngl ) )呼吸道无效呼吸道无效呼吸道无效呼吸道无效Ineffective airway clearanceIneffective airway clearancen n【定义】【定义】【定义】【定义】个体处于不能清理呼

25、吸道中的分泌物和阻塞物以维个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态持呼吸道通畅的状态持呼吸道通畅的状态持呼吸道通畅的状态(zhungti)(zhungti)。【诊断依据】【诊断依据】【诊断依据】【诊断依据】 * *呼吸音异常呼吸音异常呼吸音异常呼吸音异常 罗音罗音罗音罗音( (捻发音捻发音捻发音捻发音) )、鼾音、鼾音、鼾音、鼾音( (笛音笛音笛音笛音) )呼吸频率或深呼吸频率或深呼吸频率或深呼吸频率或深度的变化度的变化度的变化度的变化* * 呼吸增块呼吸增块呼吸增块呼吸增块* * 有

26、效或无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽，紫绀、呼吸有效或无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽，紫绀、呼吸有效或无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽，紫绀、呼吸有效或无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽，紫绀、呼吸困难困难困难困难第22页/共31页第二十三页，共32页。低效性呼吸低效性呼吸低效性呼吸低效性呼吸(hx)(hx)型态型态型态型态Ineffective breathing patternIneffective breathing patternn n【定义】【定义】【定义】【定义】 个体的吸气和个体的吸气和个体的吸气和个体的吸气和/ /或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空。（个体处于因或呼气的型态不能使肺充分地扩张

27、或排空。（个体处于因或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空。（个体处于因或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空。（个体处于因呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气的状态）。呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气的状态）。呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气的状态）。呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气的状态）。【诊断依据】【诊断依据】【诊断依据】【诊断依据】 主要依据：（一定存在，一个主要依据：（一定存在，一个主要依据：（一定存在，一个主要依据：（一定存在，一个(y (y )或多个）或多个）或多个）或多个） * * 呼吸速率和型态发生改变呼吸速率和型态发

28、生改变呼吸速率和型态发生改变呼吸速率和型态发生改变 * *脉搏（速率、节律、质量）发生改变脉搏（速率、节律、质量）发生改变脉搏（速率、节律、质量）发生改变脉搏（速率、节律、质量）发生改变次要依据：次要依据：次要依据：次要依据：* * 端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸* * 呼吸急促、呼吸过块、过度换气呼吸急促、呼吸过块、过度换气呼吸急促、呼吸过块、过度换气呼吸急促、呼吸过块、过度换气* * 呼吸不均匀呼吸不均匀呼吸不均匀呼吸不均匀* * 不敢有呼吸动作不敢有呼吸动作不敢有呼吸动作不敢有呼吸动作第23页/共31页第二十四页，共32页。躯体移动躯体移动躯体移动躯体移动(ydng)(ydng)障碍障

29、碍障碍障碍Impaired physical mobilityImpaired physical mobilityn n【定义】【定义】【定义】【定义】个人处于独立移动躯体的能力受限的状态。（个体个人处于独立移动躯体的能力受限的状态。（个体个人处于独立移动躯体的能力受限的状态。（个体个人处于独立移动躯体的能力受限的状态。（个体处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但并非不能活处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但并非不能活处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但并非不能活处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但并非不能活动）。动）。动）。动）。【诊断依据】【诊断依据】【诊断依据】【诊断依据】主要依据

30、：主要依据：主要依据：主要依据： * *在特定环境中，有目的的活动能力受到损害在特定环境中，有目的的活动能力受到损害在特定环境中，有目的的活动能力受到损害在特定环境中，有目的的活动能力受到损害 * *活动范围受限活动范围受限活动范围受限活动范围受限次要次要次要次要(cyo)(cyo)依据：依据：依据：依据：* * 活动被约束活动被约束活动被约束活动被约束* * 不愿意活动不愿意活动不愿意活动不愿意活动第24页/共31页第二十五页，共32页。活动活动活动活动(hu dng)(hu dng)无耐力无耐力无耐力无耐力Activity intoleranceActivity intolerancen

31、n【定义】【定义】个体处于在生理能力降低，不能耐受日常所希望或个体处于在生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活动的状态。必要的活动的状态。【诊断依据】【诊断依据】主要依据：（一定存在主要依据：（一定存在(cnzi)(cnzi)，一个或多个），一个或多个） * *活动中：虚弱、头晕、呼吸困难活动中：虚弱、头晕、呼吸困难 * *活动三分钟时：头晕、呼吸困难；精疲力竭；呼吸活动三分钟时：头晕、呼吸困难；精疲力竭；呼吸2424次次/ /分；脉搏分；脉搏9595次次/ /分分次要依据：（可能存在次要依据：（可能存在(cnzi)(cnzi)） * *面色苍白或发绀面色苍白或发绀 * * 意识模糊意识模

32、糊* * 眩晕眩晕第25页/共31页第二十六页，共32页。急性急性(jxng)疼痛疼痛Acute painnn【定义】【定义】个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉 (g (g nju)nju)。【诊断依据】【诊断依据】主要依据：主要依据：病人自述疼痛。病人自述疼痛。次要依据：次要依据：* *咬紧牙关或握紧拳头咬紧牙关或握紧拳头* *继续进行以前的活动的能力发生了改变继续进行以前的活动的能力发生了改变* *焦虑焦虑nn烦躁烦躁* *搓擦疼痛部位搓擦疼痛部位nn* *呻吟呻吟* *异常姿势（膝盖顶至腹部）异常姿势（膝盖顶至腹部）nn* *身体不愿意活动或不能

33、动身体不愿意活动或不能动nn* *注意力不集中注意力不集中* *睡眠形态改变睡眠形态改变* *担心再次受伤担心再次受伤* *在被碰触时退缩在被碰触时退缩* *睁大或紧闭双眼睁大或紧闭双眼nn* *恶心及呕吐恶心及呕吐第26页/共31页第二十七页，共32页。知识知识知识知识(zh shi)(zh shi)缺乏缺乏缺乏缺乏 Deficient Knowledge Deficient Knowledgen n【定义】【定义】【定义】【定义】个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的状个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的状个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的状个体处于对有关疾病

34、或治疗计划的认知或技能不足的状态。态。态。态。【诊断依据】【诊断依据】【诊断依据】【诊断依据】主要依据：主要依据：主要依据：主要依据：1 1、 用语言表达知识或技能的缺乏或要求信息。用语言表达知识或技能的缺乏或要求信息。用语言表达知识或技能的缺乏或要求信息。用语言表达知识或技能的缺乏或要求信息。2 2、 表达了对自己健康状态不正确的认识。表达了对自己健康状态不正确的认识。表达了对自己健康状态不正确的认识。表达了对自己健康状态不正确的认识。3 3、 不能正确地履行期望的或已确定的健康行为。不能正确地履行期望的或已确定的健康行为。不能正确地履行期望的或已确定的健康行为。不能正确地履行期望的或已确定

35、的健康行为。次要依据：次要依据：次要依据：次要依据：1 1、 不能将治疗计划融入日常活动。不能将治疗计划融入日常活动。不能将治疗计划融入日常活动。不能将治疗计划融入日常活动。2 2、 显示和表达出由于错误信息或缺乏信息的导致的心理的显示和表达出由于错误信息或缺乏信息的导致的心理的显示和表达出由于错误信息或缺乏信息的导致的心理的显示和表达出由于错误信息或缺乏信息的导致的心理的变化（如焦虑变化（如焦虑变化（如焦虑变化（如焦虑(jiol(jiol ) )、抑郁等）。、抑郁等）。、抑郁等）。、抑郁等）。第27页/共31页第二十八页，共32页。有皮肤有皮肤有皮肤有皮肤(p f)(p f)完整性受损的危险

36、完整性受损的危险完整性受损的危险完整性受损的危险Risk for impaired skin integrityRisk for impaired skin integrityn n【定义】【定义】【定义】【定义】个体的皮肤处于可能受损的危险状态。个体的皮肤处于可能受损的危险状态。个体的皮肤处于可能受损的危险状态。个体的皮肤处于可能受损的危险状态。【诊断依据】【诊断依据】【诊断依据】【诊断依据】外部的外部的外部的外部的( (环境的环境的环境的环境的) )： * * 温度温度温度温度(wnd)(wnd)过高或过低过高或过低过高或过低过高或过低* * 化学物质化学物质化学物质化学物质* * 机械因

37、素机械因素机械因素机械因素( (压力压力压力压力/ /约束力约束力约束力约束力) )* * 放射因素放射因素放射因素放射因素* * 躯体不能活动躯体不能活动躯体不能活动躯体不能活动* * 排泄物或分泌物排泄物或分泌物排泄物或分泌物排泄物或分泌物* * 潮湿潮湿潮湿潮湿n n内部内部内部内部( (躯体的躯体的躯体的躯体的) )：* * 服药服药服药服药* * 营养状况营养状况营养状况营养状况( (肥胖、消瘦肥胖、消瘦肥胖、消瘦肥胖、消瘦) )* * 代谢率改变代谢率改变代谢率改变代谢率改变* * 循环循环循环循环(xnhun)(xnhun)改变改变改变改变* * 色素沉着改变色素沉着改变色素沉着

38、改变色素沉着改变* * 皮肤充盈度改变皮肤充盈度改变皮肤充盈度改变皮肤充盈度改变* * 免疫因素免疫因素免疫因素免疫因素* * 心理因素心理因素心理因素心理因素第28页/共31页第二十九页，共32页。n n潜在潜在(qinzi)并发症：并发症：*n nPotential complication第29页/共31页第三十页，共32页。n n病例病例(bngl)分析分析第30页/共31页第三十一页，共32页。内容(nirng)总结会计学。诊断依据 （主要、次要依据）。如:气体交换受损：紫绀、呼吸困难：与阻塞性肺气肿有关。“知识缺乏：缺乏。次优问题营养失调(shtio)高于机体需要量。病人主观感觉最为迫切需要解决的问题，若与治疗、护理原则无冲突，可优先解决。【诊断依据】主要依据：（一定存在，一个或以上）。（个体处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但并非不能活动）。病例分析第三十二页，共32页。