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1、乳腺包裹性乳头状癌和实性乳头状癌的新认识姜惠峰潍坊医学院附属莱阳中心医院2012-12-191包裹性乳头状癌（encapsulated papillary carcinoma，EPC）定义：EPC是乳头状癌的变异型；乳头状结构具有纤细的纤维血管轴被覆低至中等级别核的肿瘤上皮细胞，并有纤维包膜围绕；大多数病例乳头内或肿瘤周边缺乏肌上皮。同义词：囊内乳头状癌（intracystic or encysted papillary carcinoma）、囊内乳头状癌 NOS2发生率：0.5-2.0%老年女性，平均年龄65岁（34-92岁）临床表现：乳腺中央区，界限清楚的肿块，有或无乳头溢液，与良性乳头的
2、表现无区分；缺乏与其他乳头状病变区分的特异性临床和影像学特征；就诊时肿块较大巨 检 ： 囊 内 易 碎 肿 块 或 附 壁 结 节 ，2cm（0.4-10cm）分型：纯型EPC，EPC伴浸润3组织病理学：低倍镜显示厚包膜围绕的结节结节构成于纤维血管轴被覆单一肿瘤上皮细胞的乳头，低至中等级别核，细胞学类似乳头状DCIS上皮细胞呈实体性、筛状、微乳头或复层梭形细胞；乳头纤维血管轴内和病变周边缺乏肌上皮浸润：肿瘤突破纤维性包膜肿瘤周围常并存DCIS或浸润性癌4Histologic and immunohistochemical features for differentiating between
3、 papillary DCIS and encapsulated papillary carcinoma 5目前对EPC病变性质的新认识：原位还是浸润性依然有争议传统认为EPC是原位癌EPC的组织学和免疫组化（多种肌上皮标记）显示缺乏肌上皮，这有悖于目前对原位性病变的理解可能代表微浸润、低级别或浸润性癌的惰性形式可能是原位和浸润性癌之间一种癌“转型（in transition）”形式6collagen type IV: 大多数病例表达连续性浸润相关标记物研究显示：EPC显示表达浸润相关标记，介于DCIS和浸润性癌之间，进一步支持其独特的生物学特征，可能解释 其 临 床 的 惰 性 行 为 (J
4、 Clin Pathol 2012;65:710714)。7包裹性、实性和浸润性乳头状癌基因组表达谱十 分 相 似 ， 研 究 显 示 乳 头 状 癌 是 同 类(homogenous)特殊组织学类型乳腺癌；乳头状癌与级别-和ER-匹配的 IDC-NST基因组表达谱的类似提示，乳头状癌可能最好置于ER阳性乳腺癌谱系部分，而非独立性疾病。乳头状癌好的预后可能源于低淋巴结转移和p53表达，低基因拷贝数目异常和高PIK3CA突变率(J Pathol,2012,226(3):427-441)。8910EPC These tumors typically occur in the subareolar
5、region of elderly women and demonstrate cytologic features similar to papillary DCIS11EPC显示囊内乳头状-筛状结构1213Collagen type IV immunohistochemistryp6314预后：A组：单纯的EPC，预后非常好，只需足够的局部切除B组：EPC伴DCIS，具有较高的局部复发风险；完全的外科切除+病变及其周围广泛取材是治疗和评价复发风险所必需的C组：EPC伴浸润性癌，分期按照浸润性成分的数量，目前对EPC如何分期尚无共识，对于缺乏典型浸润性癌的EPC，WHO工作组的共识是按Tis
6、分期处理15实性乳头状癌（solid papillary carcinoma，SPC）定义：SPC是乳头状癌的独特类型，以紧密并列的膨胀性富于细胞性结节为特征，结节内纤维血管轴纤细，可不明显，低倍镜下表现实体性结构；经典的浸润性增生可见，常有粘液和/或神经内分泌特征。两种类型：原位型和伴浸润型同义词：神经内分泌乳腺癌、梭形细胞DCIS、神经内分泌DCIS及内分泌DCIS16该类型少见，1%大多数见于绝经后，平均年龄70岁临床表现： 乳腺照相异常或触及包块，乳腺中央区 乳头溢液，20-25%巨检：灰白色或棕黄色实体性、结节性病变，大小不等，1cm-15cm，有粘液癌分化时，呈胶样外观，较大的肿瘤
7、容易伴浸润性癌17组织病理学：多结节分界清楚的细胞块紧密并列的膨胀性、实体性、界限明确的“导管样”结构连续或呈“地图样”结构细胞结节可分布于致密的间质中细胞巢内细胞成分是同类的的具有粘附性缺乏明显的乳头和筛状结构，具有纤维血管间质分隔细胞巢中纤细几乎看不出的血管是识别乳头特征本质的线索18血管纤维轴上皮细胞呈栅栏状形成假菊形团肿瘤细胞形态：小的单一的深染核，细胞多角形或梭形，核分裂可见，可有浆样或内分泌样细胞质特征细胞外粘液可见可并存显著的浸润性癌成分，常为粘液癌和/或神经内分泌癌，其他类型少见细胞巢外周缺乏肌上皮免疫组化：ER+、PR+、HER2-、CK5/6-、SYN+、CgA+19对实性
8、乳头状癌（SPC）的新认识：SPC少见、临床和病理独特，临床行为惰性SPC中多数结节周边缺乏肌上皮，因此，以往认为原位癌的观点就引起争议，精确地区分SPC是原位和浸润很困难有人认为这一部分应该作为不确定浸润不管这些不确定性，SPC依然被认为是非浸润性，因为这些缺乏肌上皮的细胞团块具有光滑的外形而无确定的浸润特征有人认为SPC是浸润性癌实体巢，而非原位20组织发生：乳腺导管上皮因为常伴粘液癌-粘液癌的前驱病变也伴其他型癌或神经内分泌分化-异质性纯型SPC，无外漏粘液和微浸润时，不发生转移那些实体性细胞巢周边有肌上皮者，应视为DCIS的实性变型212223This solid papillary
9、carcinoma grows in smoothly contoured nests of varying size, which resemble distended ducts.24Dense, hyalinized collagenous fronds form the stromal cores of many solid papillary carcinomas25Delicate, dilated capillaries contribute to the papillary stromal skeleton26The cells in the upper left have p
10、olygonal shapes, whereas those in the center exhibit fusiform configurations.27The nuclei of the cells adjacent to the stromal cores line up to create a palisade arrangement.28Many cells of this solid papillary carcinoma contain miniscule eosinophilic granules in their cytoplasm.29A stain for myosin
11、 heavy chain does not disclose myoepithelial cells around the nests of invasive carcinoma30This figure reveals a few myoepithelial cells forming a discontinuous ring around the perimeter of the nest31A syn; B SMMHC C CK1432预后：SPC表现惰性临床过程当浸润不确定时，应将SPC作为Tis分期转移可能发生于没有明显浸润者，但罕见当SPC与浸润性癌并存时，其行为与浸润性癌的分级分期一致3334
