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1、第八章第八章 心境障碍心境障碍Mood DisorderMood Disorder概概 述述n n定义：由各种原因引起的、以显着而持久的定义：由各种原因引起的、以显着而持久的心情或情感改变为主要特征的一组疾病。心情或情感改变为主要特征的一组疾病。n n心境障碍可分为：心境障碍可分为： 抑郁障碍（抑郁障碍（majordepressivedisorder,majordepressivedisorder,MDDMDD） 双相障碍（双相障碍（bipolardisorder,BPDbipolardisorder,BPD）主要临床特征主要临床特征 以情感高涨或低落为主要的、基本的或原发的以情感高涨或低落为
2、主要的、基本的或原发的症状症状 常伴有相应的认知和行为改变常伴有相应的认知和行为改变 轻重程度不一轻重程度不一 多为间歇性病程，具有反复发作的倾向多为间歇性病程，具有反复发作的倾向 间歇期精神活动基本正常，部分可有残留症状间歇期精神活动基本正常，部分可有残留症状或转为慢性病程。或转为慢性病程。一、流行病学一、流行病学患病率患病率n n中国：心境障碍终生患病率中国：心境障碍终生患病率0.83%0.83%（19931993年）年）n n西方国家：终生患病率一般为西方国家：终生患病率一般为2020250250之间之间性别差异性别差异n n抑郁障碍：患病率女性高于男性抑郁障碍：患病率女性高于男性1 1
3、倍以上倍以上n n双相障碍：患病率男女比例为双相障碍：患病率男女比例为1:1.21:1.2 分类分类n nICD-10ICD-10： F30 F30 躁狂发作躁狂发作 F31 F31 双相情感障碍双相情感障碍 F32 F32 抑郁发作抑郁发作 F33 F33 复发性抑郁障碍复发性抑郁障碍 F34 F34 持续性心境障碍持续性心境障碍 F38 F38 其他心境障碍其他心境障碍 F39 F39 未特定的心境障未特定的心境障碍碍二、病因和发病机制二、病因和发病机制n n遗传因素遗传因素n n神经生化因素神经生化因素n n神经内分泌功能异常神经内分泌功能异常n n脑电生理变化脑电生理变化n n神经影响
4、改变神经影响改变n n心理社会因素心理社会因素二、病因和发病机制二、病因和发病机制 （一）遗传因素（一）遗传因素（一）遗传因素（一）遗传因素1.1.家系研究家系研究 在情感障碍家系中，发生疾病的机率远较一般在情感障碍家系中，发生疾病的机率远较一般人口高；血缘关系越近，发病机率越高人口高；血缘关系越近，发病机率越高2.2.双生子与寄养子研究双生子与寄养子研究 双生子和寄养子研究显示双生子和寄养子研究显示, ,遗传因素与发病有遗传因素与发病有密切关系，其影响远甚于环境因素密切关系，其影响远甚于环境因素3.3.分子遗传学研究分子遗传学研究 分子遗传研究结果不一致，尚无定论分子遗传研究结果不一致，尚无
5、定论二、病因和发病机制二、病因和发病机制 （二）神经生化因素（二）神经生化因素1.5-1.5-羟色胺（色胺（5-HT5-HT）假）假说l5-HT5-HT功能活动降低可能与抑郁发作有关功能活动降低可能与抑郁发作有关l5-HT5-HT功能活动增高可能与躁狂发作有关功能活动增高可能与躁狂发作有关2.2.去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NENE）假说）假说lNENE功能活动降低可能与抑郁发作有关功能活动降低可能与抑郁发作有关lNENE功能活动增高可能与躁狂发作有关功能活动增高可能与躁狂发作有关3.3.多巴胺（多巴胺（DADA）假说）假说lDADA功能活动降低可能与抑郁发作有关功能活动降低可能与抑郁发作有关
6、lDADA功能活动增高可能与躁狂发作有关功能活动增高可能与躁狂发作有关二、病因和发病机制二、病因和发病机制 （三）神经内分泌功能异常（三）神经内分泌功能异常（三）神经内分泌功能异常（三）神经内分泌功能异常n n下丘脑垂体肾上腺轴功能障碍（下丘脑垂体肾上腺轴功能障碍（HPAHPA） 半数患者皮质醇分泌增加半数患者皮质醇分泌增加 CRHCRH分泌异常分泌异常n n下丘脑垂体甲状腺轴功能障碍下丘脑垂体甲状腺轴功能障碍( (HPTHPT) ) n n下丘脑垂体生长素轴功能障碍下丘脑垂体生长素轴功能障碍( (HPGHHPGH) ) （四）脑电生理变化（四）脑电生理变化l抑郁发作时多倾向低频率l躁狂发作时
7、多为高频率或出现高幅慢波l抑郁发作患者总睡眠时间减少，觉醒次数增多，快眼动睡眠（REM)潜伏期缩短（与抑郁程度成正相关。二、病因和发病机制二、病因和发病机制（五）神经影像改变lCT：脑室较正常对照组大lMRI：额叶和颞叶皮质散在高密度影像增多lfMRI：左额叶和左颞叶局部血流低灌注lPET：左扣带回前部和额叶背外侧有血流量减少二、病因和发病机制二、病因和发病机制二、病因和发病机制二、病因和发病机制 （六）心理社会因素（六）心理社会因素（六）心理社会因素（六）心理社会因素l l生活事件：抑郁发作前常有突发生活事件生活事件：抑郁发作前常有突发生活事件l l女性患者病前女性患者病前1 1年生活事件频
8、度是正常人年生活事件频度是正常人3 3倍倍l l发生可能危及生命的事件后发生可能危及生命的事件后6 6月内，抑郁发作危险系数增加月内，抑郁发作危险系数增加6 6倍倍l l常见负性生活事件常见负性生活事件l l丧偶、离婚、失业、婚姻不和谐、家庭成员患重病或突然病故等。丧偶、离婚、失业、婚姻不和谐、家庭成员患重病或突然病故等。经济状况差、社会阶层低下者易患本病经济状况差、社会阶层低下者易患本病 三、临床表现三、临床表现n n躁狂发作躁狂发作n n抑郁发作抑郁发作n n混合发作混合发作北交大一名女生跳楼自杀北交大一名女生跳楼自杀（一）抑郁发作（一）抑郁发作抑郁发作抑郁发作( (depressivee
9、pisode) )1.1.情绪低落情绪低落n n自自觉觉兴兴趣趣索索然然、痛痛苦苦难难熬熬、忧忧心心忡忡忡忡、郁郁郁郁寡寡欢欢，有有度度日日如年、生不如死感如年、生不如死感n n典型病例：情绪低落有晨重夜轻的节律改变典型病例：情绪低落有晨重夜轻的节律改变2.2.抑郁性认知抑郁性认知n n无望无望n n无助无助n n无用无用n n自自杀杀观观念念和和行行为为：有有关关死死的的问问题题( (害害怕怕、担担心心) ) 厌厌世世自杀企图自杀企图自杀行为自杀行为 “扩大性自杀扩大性自杀”抑郁发作抑郁发作( (depressiveepisode) )3.3.兴趣缺乏兴趣缺乏4.4.快感缺失快感缺失5.5.
10、思维迟缓思维迟缓 思维联想速度换慢，反应迟钝思维联想速度换慢，反应迟钝6.6.意志活动减退意志活动减退 7.7.精神运动性改变精神运动性改变（1 1）焦虑）焦虑 莫名其妙地紧张、担心、坐立不安、甚至恐惧莫名其妙地紧张、担心、坐立不安、甚至恐惧（2 2）运动性迟滞或激越）运动性迟滞或激越 迟滞：活动减少，动作减慢，激越：紧张，烦躁迟滞：活动减少，动作减慢，激越：紧张，烦躁不安，甚至攻击行为不安，甚至攻击行为抑郁发作抑郁发作( (depressiveepisode) )8.8.生物性症状生物性症状n n睡眠障碍睡眠障碍 n n食欲下降、性欲减退食欲下降、性欲减退n n精力缺失精力缺失n n其他躯体
11、不适：疼痛、躯体不适其他躯体不适：疼痛、躯体不适9.9.精神病性症状（不长期单独存在）精神病性症状（不长期单独存在）n n罪恶妄想、伴嘲弄性或谴责性幻听罪恶妄想、伴嘲弄性或谴责性幻听n n关系妄想、被害妄想关系妄想、被害妄想 【病例】 某某女女，3232岁岁，会会计计。患患者者首首次次发发病病于于20032003年年底底, ,单单位位领领导导在在总总结结会会上上提提出出要要各各个个部部门门进进行行工工作作考考核核，对对财财务务工工作作进进行行审审核核。当当晚晚患患者者难难以以入入眠眠。几几天天后后少少言言寡寡语语、闷闷闷闷不不乐乐、少少食食少少动动、自自己己轻轻语语：我我有有罪罪，我我不不该该
12、吃吃饭饭，我我贪贪污污，该该枪枪毙毙等等。语语言言缓缓慢慢简简单单，声声音音低低顿顿。入入院院后后经经治治疗疗2 2个个月月后后，症症状状消消失失，能正常工作和生活。能正常工作和生活。 20052005年年1 1月月第第二二次次复复发发，无无明明显显诱诱因因心心闷闷心心烦烦，语语言言少少，语语速速慢慢，活活动动少少到到整整日日卧卧床床。给给医医生生和和同同事事下下跪跪，称称有有罪罪，夜夜间间不不用用药药不不能能入入睡睡，早早醒醒。经经再再次次住住院院治治疗疗后后症症状状消消失失，自自知知力恢复出院。力恢复出院。让让我我一一次次唱唱个个够够！（二）躁狂发作（二）躁狂发作（Manic Episod
13、e）1.1.情感高涨情感高涨n n典型表现：自我感觉良好、主观体验特别愉快高涨的情感典型表现：自我感觉良好、主观体验特别愉快高涨的情感有一定的感染力。有一定的感染力。n n不典型表现：易激惹、愤怒、敌意不典型表现：易激惹、愤怒、敌意2.2.思维奔逸：意念飘忽、思维奔逸：意念飘忽、“音联音联”、“意联意联”。3.3.夸夸大观念或夸大妄想大观念或夸大妄想n n常涉及健康、容貌、能力、地位和财富等，自我评价过高，常涉及健康、容貌、能力、地位和财富等，自我评价过高，自命不凡，内容多与现实接近。自命不凡，内容多与现实接近。5.5.睡睡眠需要减少眠需要减少 ：时躁狂发作特征之一。：时躁狂发作特征之一。6.
14、6.其他症状：食欲增加、性欲亢进、其他症状：食欲增加、性欲亢进、案列案列n n周某最近半个月情绪突然高涨，多晚失眠，并唱歌吵至夜深，邻居忍受不了，最后周小姐给送往医院治理。周某五年前首次病发，当时刚上大专，没多久因为失恋而情绪低落了数月，功课也追不上，于是非常绝望，并企图自杀。其后进住精神病医院，逐渐康复过来。出院后，周某回校复课，过了一学期已可应付。可是，到了学期考试前，病势又转坏。周小姐没有专心温习，反而四处逛街，购物挥霍，狂签信用卡，又穿得花枝招展，戴着彩色帽子，到处惹来奇异目光。（三）混合发作（三）混合发作n n躁狂症状和抑郁症状可在一次发作中同时出现躁狂症状和抑郁症状可在一次发作中同
15、时出现n n抑郁症状和躁狂症状也可快速转换，因日而异，抑郁症状和躁狂症状也可快速转换，因日而异，甚至因时而异。甚至因时而异。四、临床分型四、临床分型（一）抑郁障碍（一）抑郁障碍（二）双相障碍（二）双相障碍（三）持续性心境障碍（三）持续性心境障碍（一）抑郁障碍（一）抑郁障碍n n临床特征临床特征 显着而持久的心境低落显着而持久的心境低落n n临床表现临床表现 从闷闷不乐到悲痛欲绝从闷闷不乐到悲痛欲绝 反复发作的倾向反复发作的倾向n n抑郁症是最常见的抑郁障碍抑郁症是最常见的抑郁障碍n n根据数量、类型、严重程度分为根据数量、类型、严重程度分为 轻度轻度 中度中度 重度重度 （二）双相障碍（二）双
16、相障碍n n反复（至少两次）出现心境和活动水平的明显改变，反复（至少两次）出现心境和活动水平的明显改变，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加，有时有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加，有时表现为心境低落、精力减退和活动减少。发作间期表现为心境低落、精力减退和活动减少。发作间期通常完全缓解。通常完全缓解。n n交替发作交替发作n n混合发作混合发作n n特殊类型：双相特殊类型：双相型（型（BP-BP-）、双相）、双相型（型（BP-BP-）、快速循环型）、快速循环型（三）持续性心境障碍（三）持续性心境障碍1.1.环环性心境障碍（性心境障碍（cyclothymiacyclothymia）持续性心
17、境不稳，心境波动幅度相对较小程度较轻：达不到躁狂发作或抑郁发作的诊断标准 发作一般与生活事件无关，而与性格基础有密切关系 （环性人格）2.2.恶恶劣心境（劣心境（dysthymiadysthymia）大多数时间里，情绪抑郁，但程度较轻 社会功能受损多不明显有自知力，求治无明显间歇期或间歇期较短（2月），病期2年以上持续性心境障碍持续性心境障碍 五、五、病程和预后病程和预后（一）抑郁发作（一）抑郁发作 急性或亚急性起病，每次发作持续时间平均为急性或亚急性起病，每次发作持续时间平均为6-86-8个月。对每个月。对每次抑郁发作而言，显着和完全缓解率为次抑郁发作而言，显着和完全缓解率为60-80%60
18、-80%。（二）双相障碍（二）双相障碍 双相情感障碍发作性病程双相情感障碍发作性病程 躁狂抑郁反复循环或交替出现躁狂抑郁反复循环或交替出现发作持续时间：发作持续时间： 躁狂发作月躁狂发作月( (平均平均) ) 抑郁发作月抑郁发作月( (平均平均) ) 快速循环型：快速循环型：4 4次次/ /年年预后预后n n大大 多多 数：数： 好好 n n发病年龄早：发病年龄早： 较差较差n n发病次数频：发病次数频： 较差较差n n快速循环型：快速循环型： 较差较差 n n慢性抑郁症：慢性抑郁症： 较差较差n n阳性家族史：阳性家族史： 较差较差n n精神病性：精神病性： 较差较差n n病前适应不良：病前
19、适应不良： 较差较差 n n自自 杀：杀： 10%10%15% 15% 差差六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断n n诊断要点诊断要点n n诊断标准诊断标准n n症状评定量表症状评定量表n n鉴别诊断鉴别诊断（一）诊断要点（一）诊断要点n n病史提供病史提供n n症状特征症状特征 n n病程特征病程特征 n n躯体和神经系统检查及实验室检查躯体和神经系统检查及实验室检查n n参照诊断标准（参照诊断标准（ICD-10ICD-10、CCMD-3CCMD-3、DSM-VDSM-V）（二）诊断标准1.1.抑郁发作抑郁发作2.2.躁狂发作躁狂发作3.3.双相障碍双相障碍4.4.环性心境环性心境5.5.恶
20、劣心境恶劣心境n n躁狂量表躁狂量表 Bech-RafaelsenBech-Rafaelsen躁狂量表躁狂量表 YoungYoung躁狂量表躁狂量表 n n抑郁量表抑郁量表 HamiltonHamilton抑郁量表抑郁量表 Bech-RafaelsenBech-Rafaelsen抑郁量表抑郁量表 ZungZung抑郁自评量表抑郁自评量表常用症状评定量表常用症状评定量表( (三三 ) )鉴别诊断鉴别诊断n n继发性心境障碍：继发性心境障碍： 明确的器质性疾病，活性物质使用史，阳性体征，实验室检明确的器质性疾病，活性物质使用史，阳性体征，实验室检查阳性指标查阳性指标 意识障碍意识障碍 症状随原发疾
21、病而波动症状随原发疾病而波动 既往史既往史n n精神分裂症：精神分裂症： 原发症状原发症状 精神活动的协调性精神活动的协调性 病程病程 病前性格，家族史，治疗反应，预后病前性格，家族史，治疗反应，预后七、治疗与预防七、治疗与预防n n抑郁障碍的治疗抑郁障碍的治疗n n双相障碍的治疗双相障碍的治疗n n预防复发预防复发（一）抗抑郁药治疗原则（一）抗抑郁药治疗原则n n做到个体化合理用药做到个体化合理用药n n剂量逐步递增，足剂量足疗程，停药时应逐渐减量剂量逐步递增，足剂量足疗程，停药时应逐渐减量n n换药注意事项换药注意事项n n尽可能单一用药，一般不主张联用两种以上抗抑郁药尽可能单一用药，一般
22、不主张联用两种以上抗抑郁药n n向患者及家属阐明药物相关作用不良反应及对策向患者及家属阐明药物相关作用不良反应及对策n n抗抑郁药治疗过程中密切关注诱发躁狂或快速循环的抗抑郁药治疗过程中密切关注诱发躁狂或快速循环的可能可能常用的抗抑郁药物常用的抗抑郁药物n n选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）n n选择性选择性5-HT5-HT及及NENE再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）n nNENE及特异性及特异性5-HT5-HT能抗抑郁剂（能抗抑郁剂（NaSSANaSSA）n n选择性选择性NENE再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（NRINRI）n n
23、5-HT5-HT平衡抗抑郁剂（平衡抗抑郁剂（SMASMA）n nNENE及及DADA再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（NDRIsNDRIs）n n三环类抗抑郁剂（三环类抗抑郁剂（TCAsTCAs）全程治疗全程治疗n n急性期治疗：至症状缓解急性期治疗：至症状缓解 n n巩固期治疗：症状缓解后的继续治疗巩固期治疗：症状缓解后的继续治疗4646月月 n n维持期治疗：视情而定维持期治疗：视情而定电休克治疗电休克治疗n n严重抑郁，伴明显自杀企图者严重抑郁，伴明显自杀企图者 n n抑郁性木僵抑郁性木僵 n n疗效迅速疗效迅速 n n电休克治疗后应药物维持治疗电休克治疗后应药物维持治疗心理治疗心理治疗n n
24、婚姻，家庭治疗婚姻，家庭治疗 n n人际交往心理治疗人际交往心理治疗 n n认知并发现抑郁的促发因素认知并发现抑郁的促发因素 n n解决人际交换问题解决人际交换问题 n n认知认知- -行为治疗行为治疗 n n帮助认识纠正自身信念的错误帮助认识纠正自身信念的错误 n n缓解情感压力缓解情感压力n n心境稳定剂心境稳定剂 碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平 n n抗精神病药物抗精神病药物 n n其他：苯二氮卓类药物其他：苯二氮卓类药物n n电抽搐治疗电抽搐治疗 躁狂发作治疗躁狂发作治疗治疗原则治疗原则n n急性治疗期急性治疗期 控制症状，缩短病程（控制症状，缩短病程（6868周）周）n n巩固治疗期巩固治疗期 防止症状复燃，促使社会功能的恢复防止症状复燃，促使社会功能的恢复 （3 3个月左右）个月左右）n n维持治疗期维持治疗期 防止复发，维持良好的社会功能，提高患者生活质量。防止复发，维持良好的社会功能，提高患者生活质量。n n药物治疗原则药物治疗原则 长期治疗原则长期治疗原则 心境稳定剂基础性使用原则心境稳定剂基础性使用原则 联合用药治疗原则联合用药治疗原则 定期检测血药浓度原则定期检测血药浓度原则双相障碍双相障碍谢谢！
