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1、肿瘤患者血栓形成的肿瘤患者血栓形成的预防和处理预防和处理冯继锋冯继锋江苏省肿瘤医院江苏省肿瘤医院1 血栓栓子血栓栓子血栓栓子血栓栓子血管壁损伤血管壁损伤血管壁损伤血管壁损伤血小板附着血小板附着血小板附着血小板附着血小板激活血小板激活血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集血栓的形成血栓的形成2 肿瘤患者血栓栓塞肿瘤患者血栓栓塞n n恶性肿瘤相关血栓栓塞可表现为静脉血栓栓恶性肿瘤相关血栓栓塞可表现为静脉血栓栓塞性疾病（塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓（）包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（和肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（）、弥散性血管内凝血（DIC ）等。）等。n n肿瘤患者的肿瘤患者的VTE
2、年发病率为年发病率为1/200例，较普例，较普通人群高出通人群高出5倍，是肿瘤患者继肿瘤以外的倍，是肿瘤患者继肿瘤以外的第二位主要死亡原因。第二位主要死亡原因。3 n n上下肢上下肢VTE（自发或长期固定、外科手术、（自发或长期固定、外科手术、医用导管、化疗）；医用导管、化疗）；n nDIC（血液系统恶性肿瘤及广泛播散的恶性（血液系统恶性肿瘤及广泛播散的恶性肿瘤）；肿瘤）；n n动脉栓塞（化疗相关、非细菌性血栓形成动脉栓塞（化疗相关、非细菌性血栓形成性心内膜炎等）。性心内膜炎等）。临床表现临床表现肿瘤患者血栓栓塞肿瘤患者血栓栓塞4 肿瘤患者肿瘤患者VTEVTE的预防和治疗面临的挑战：的预防和治
3、疗面临的挑战：(a)(a)肿瘤患者特殊预防的生活方式日渐受人关注；肿瘤患者特殊预防的生活方式日渐受人关注；(b)(b)对于已形成对于已形成VTEVTE的肿瘤患者，在最后十年中，用的肿瘤患者，在最后十年中，用小剂量低分子量肝素（小剂量低分子量肝素（LMWHLMWH）和早期维生素）和早期维生素K K拮抗剂拮抗剂 （ VKA VKA ）治疗与长期应用）治疗与长期应用LMWHLMWH治疗的治疗的生存期相比分别生存期相比分别3 3个月和个月和6 6个月。个月。预防性抗凝治疗预防性抗凝治疗预防性抗凝治疗预防性抗凝治疗明显降低明显降低 血栓并发症发生率血栓并发症发生率血栓并发症发生率血栓并发症发生率肿瘤患者
4、血栓栓塞肿瘤患者血栓栓塞5 肿瘤患者血栓形成的危险因素肿瘤患者血栓形成的危险因素 Table 1 Selected risk factors Table 1 Selected risk factors forfor cancer-associated cancer-associated thrombosisthrombosis Patient demographicsAgeRaceGenderGenetic predispositionComorbiditiesMedical problemsObesityHistory of prior thrombosisImmobility/Perfor
5、mance StatusCancer-associated risk factorsSite of cancerCancer stageCancer histologyTime after initial diagnosisTreatment-associated risk factorsChemotherapySurgeryIndwelling cathetersHormonal treatmentsRadiationTransfusionsErythropoietic stimulating agents6 n n患者人口统计资料患者人口统计资料患者人口统计资料患者人口统计资料 年龄、种族
6、、性别年龄、种族、性别n n合并症合并症合并症合并症 感染、肺部疾病、肾脏疾病、肥胖感染、肺部疾病、肾脏疾病、肥胖n n肿瘤相关危险因素肿瘤相关危险因素肿瘤相关危险因素肿瘤相关危险因素 恶性肿瘤的组织学亚型恶性肿瘤的组织学亚型 n n治疗相关危险因素治疗相关危险因素治疗相关危险因素治疗相关危险因素 化疗、抗血管生成制剂、外科手术能、放疗化疗、抗血管生成制剂、外科手术能、放疗肿瘤患者血栓形成的危险因素肿瘤患者血栓形成的危险因素 7 总结总结n n患者相关因素患者相关因素，如年龄、性别、种族、并存疾病、既往，如年龄、性别、种族、并存疾病、既往VETVET病史、化疗前血小板数量增加、遗传性致栓基因突
7、变等；病史、化疗前血小板数量增加、遗传性致栓基因突变等；n n肿瘤相关因素肿瘤相关因素，如原发肿瘤的部位、诊断后最初，如原发肿瘤的部位、诊断后最初3-63-6个月、肿个月、肿瘤近期转移等；瘤近期转移等；n n治疗相关因素治疗相关因素，如近期接受过大手术、接受化疗或激素治，如近期接受过大手术、接受化疗或激素治疗、目前或近期接受抗血管生成治疗、目前接受促红细胞刺激因子治疗疗、目前或近期接受抗血管生成治疗、目前接受促红细胞刺激因子治疗及留置中心静脉导管等。及留置中心静脉导管等。 肿瘤患者血栓形成的危险因素肿瘤患者血栓形成的危险因素 8 肿瘤患者血栓形成的预防肿瘤患者血栓形成的预防 诊断肿瘤或临床怀疑
8、肿瘤诊断肿瘤或临床怀疑肿瘤的成年住院患者的成年住院患者抗凝治疗禁忌症抗凝治疗禁忌症有有无无机械预防性治疗机械预防性治疗药物预防性治疗药物预防性治疗机械预防性治疗机械预防性治疗基本预防措施基本预防措施VET预防和治疗策略流程图预防和治疗策略流程图 9 肿瘤相关血栓形成的生物学标志物肿瘤相关血栓形成的生物学标志物肿瘤相关血栓形成的生物学标志物肿瘤相关血栓形成的生物学标志物肿瘤患者血栓形成的预防肿瘤患者血栓形成的预防 白细胞计数白细胞计数 化疗前绝对中性粒细胞计数化疗前绝对中性粒细胞计数(ANC) (7.7109cells/L)； 绝对单核细胞计数绝对单核细胞计数(AMC) (1.2109cells
9、/L) 与高与高VTE发生率相关。发生率相关。血小板计数血小板计数 化疗前血小板计数化疗前血小板计数443109/L与高与高VTE发生率相关。发生率相关。10 n n组织因子（组织因子（组织因子（组织因子（TFTF）TFTF高表达的肿瘤患者高表达的肿瘤患者高表达的肿瘤患者高表达的肿瘤患者VTEVTE发生率较发生率较发生率较发生率较TFTF低表达的肿瘤患者高低表达的肿瘤患者高低表达的肿瘤患者高低表达的肿瘤患者高4 4倍。倍。倍。倍。n n纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白D D二聚体二聚体二聚体二聚体 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白D D二聚体水平较高者二聚体水平较高者二聚体水平较高者二聚体水平
10、较高者VTEVTE发生率增加。发生率增加。发生率增加。发生率增加。n n其他其他其他其他P-P-选择素、选择素、选择素、选择素、C-C-反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白 (CRP)(CRP)、组织因子、组织因子、组织因子、组织因子VIIIVIII肿瘤患者血栓形成的预防肿瘤患者血栓形成的预防 n n肿瘤相关血栓形成的生物学标志物肿瘤相关血栓形成的生物学标志物肿瘤相关血栓形成的生物学标志物肿瘤相关血栓形成的生物学标志物 11 Patient characteristicsRisk scoreSite of cancerVery high risk (stomach, pancreas) 2High
11、 risk (lung, lymphoma, gynecologic, bladder, testicular) 1Prechemotherapy platelet count 350000/mm3 or more 1Hemoglobin level less than 10 g/dl or use of red cell growth factors 1Prechemotherapy leukocyte count more than 11000/mm3 1Body mass index 35 kg/m2 or more 1score = 0，low-risk category；score
12、= 1-2，intermediate-risk category；score 3 high-risk category肿瘤患者血栓形成的预防肿瘤患者血栓形成的预防 肿瘤相关血栓形成预测模型肿瘤相关血栓形成预测模型肿瘤相关血栓形成预测模型肿瘤相关血栓形成预测模型Table 2 Predictive model for chemotherapy-associated VTETable 2 Predictive model for chemotherapy-associated VTE 12 肿瘤患者血栓形成的预防肿瘤患者血栓形成的预防 肿瘤相关血栓形成的预防措施肿瘤相关血栓形成的预防措施肿瘤相关血
13、栓形成的预防措施肿瘤相关血栓形成的预防措施基本预防措施基本预防措施基本预防措施基本预防措施 改善生活方式；在化疗或手术期间注意出入改善生活方式；在化疗或手术期间注意出入量平衡，避免脱水；鼓励患者主动活动，尽可能下床活动等。量平衡，避免脱水；鼓励患者主动活动，尽可能下床活动等。机械性预防措施机械性预防措施机械性预防措施机械性预防措施 包括间歇性气压装置和压力梯度长袜等。包括间歇性气压装置和压力梯度长袜等。药物预防药物预防药物预防药物预防 包括普通肝素（包括普通肝素（UFH）、）、LMWH、磺达肝癸钠及、磺达肝癸钠及VKA等。所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应接受预防性等。所有接受恶性肿瘤相关手术
14、的患者都应接受预防性血栓栓塞的治疗。血栓栓塞的治疗。13 肿瘤患者预防性抗凝治疗的循证医学证据肿瘤患者预防性抗凝治疗的循证医学证据肿瘤患者预防性抗凝治疗的循证医学证据肿瘤患者预防性抗凝治疗的循证医学证据肿瘤患者血栓形成的预防肿瘤患者血栓形成的预防 n 外科外科 肿瘤患者接受预防性抗凝治疗的益处已获证实。肿瘤患者接受预防性抗凝治疗的益处已获证实。LMWH预防性治疗也可使肿瘤预防性治疗也可使肿瘤内科内科 住院患者的住院患者的VTE发生发生率降低，且不增加大出血发生率。率降低，且不增加大出血发生率。nNCCN指南指南推荐，住院肿瘤患者无论是否须接受手推荐，住院肿瘤患者无论是否须接受手术，若无抗凝治疗
15、禁忌证，均应接受预防性抗凝治疗。术，若无抗凝治疗禁忌证，均应接受预防性抗凝治疗。 采用采用采用采用UFHUFH或或或或LMWHLMWH进行预防性抗凝治疗能改善进行预防性抗凝治疗能改善进行预防性抗凝治疗能改善进行预防性抗凝治疗能改善内、外科肿瘤患者的预后，并降低死亡率。内、外科肿瘤患者的预后，并降低死亡率。内、外科肿瘤患者的预后，并降低死亡率。内、外科肿瘤患者的预后，并降低死亡率。14 预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌证预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌证预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌证预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌证肿瘤患者血栓形成的预防肿瘤患者血栓形成的预防 近期中枢神经系统出血，具有高出血风险的颅内或脊
16、髓病灶；近期中枢神经系统出血，具有高出血风险的颅内或脊髓病灶；活动性大量出血，活动性大量出血，24小时内输血小时内输血2单位；单位；慢性的、临床可检测的明显出血慢性的、临床可检测的明显出血48小时；小时；血小板减少（血小板血小板减少（血小板50000/l）；）；严重血小板功能障碍（尿毒症、药物、造血异常）；严重血小板功能障碍（尿毒症、药物、造血异常）；15 近期有高出血风险的大手术；近期有高出血风险的大手术；近期有高出血风险的大手术；近期有高出血风险的大手术；潜在凝血异常如凝血因子异常、凝血酶原时间或部分潜在凝血异常如凝血因子异常、凝血酶原时间或部分潜在凝血异常如凝血因子异常、凝血酶原时间或部
17、分潜在凝血异常如凝血因子异常、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长（排除狼疮抑制物）；凝血活酶时间延长（排除狼疮抑制物）；凝血活酶时间延长（排除狼疮抑制物）；凝血活酶时间延长（排除狼疮抑制物）；脊髓麻醉、腰椎穿刺；脊髓麻醉、腰椎穿刺；脊髓麻醉、腰椎穿刺；脊髓麻醉、腰椎穿刺；跌倒高危。跌倒高危。跌倒高危。跌倒高危。肿瘤患者血栓形成的预防肿瘤患者血栓形成的预防 n n住院肿瘤患者预防性抗凝治疗使用不足及其原住院肿瘤患者预防性抗凝治疗使用不足及其原住院肿瘤患者预防性抗凝治疗使用不足及其原住院肿瘤患者预防性抗凝治疗使用不足及其原因因因因 16 住院肿瘤患者预防性抗凝治疗使用不足及其原因住院肿瘤患者预防性
18、抗凝治疗使用不足及其原因住院肿瘤患者预防性抗凝治疗使用不足及其原因住院肿瘤患者预防性抗凝治疗使用不足及其原因肿瘤患者血栓形成的预防肿瘤患者血栓形成的预防 n 担心抗凝治疗过程中增加出血并发症。担心抗凝治疗过程中增加出血并发症。n 低估低估VTE的发生风险。的发生风险。n 内科医生未关注目前推荐的内科医生未关注目前推荐的VTE治疗策略。治疗策略。n 内科医生相关多种因素。内科医生相关多种因素。n 患者不接受指南推荐的治疗。患者不接受指南推荐的治疗。17 PICCPICC静脉血栓形成预防及处理静脉血栓形成预防及处理静脉血栓形成预防及处理静脉血栓形成预防及处理肿瘤患者血栓形成的预防肿瘤患者血栓形成的
19、预防 n程度较轻程度较轻 可先保守处理：重建静脉通路，生理盐水可先保守处理：重建静脉通路，生理盐水250 ml+尿激酶尿激酶50万万U持续缓慢滴注持续缓慢滴注14-16 h融栓治疗。融栓治疗。n程度严重程度严重 嘱患者避免剧烈运动，取平卧位，缓慢拔嘱患者避免剧烈运动，取平卧位，缓慢拔出导管，观察患者局部及全身反应，同时还应给予抗血出导管，观察患者局部及全身反应，同时还应给予抗血栓治疗。栓治疗。18 肿瘤患者血栓形成的处理肿瘤患者血栓形成的处理 uu适用于急性大面积适用于急性大面积适用于急性大面积适用于急性大面积PTEPTE且没有溶栓禁忌证的患者且没有溶栓禁忌证的患者且没有溶栓禁忌证的患者且没有
20、溶栓禁忌证的患者uu建议外周静脉给药建议外周静脉给药建议外周静脉给药建议外周静脉给药uu常用的三种溶栓方案为：尿激酶常用的三种溶栓方案为：尿激酶常用的三种溶栓方案为：尿激酶常用的三种溶栓方案为：尿激酶20000U/kg20000U/kg持续静持续静持续静持续静点，点，点，点，2 2小时完成；重组组织型纤溶酶原激活剂（小时完成；重组组织型纤溶酶原激活剂（小时完成；重组组织型纤溶酶原激活剂（小时完成；重组组织型纤溶酶原激活剂（r- r-tPAtPA）50 MK50 MK持续静点，持续静点，持续静点，持续静点，2 2小时完成；链激酶小时完成；链激酶小时完成；链激酶小时完成；链激酶150150万万万万
21、单位持续静点，单位持续静点，单位持续静点，单位持续静点，2 2小时完成。小时完成。小时完成。小时完成。肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTEPTE）的溶栓治疗）的溶栓治疗）的溶栓治疗）的溶栓治疗19 对于急性下肢静脉血栓患者，尤其是髂静脉血对于急性下肢静脉血栓患者，尤其是髂静脉血对于急性下肢静脉血栓患者，尤其是髂静脉血对于急性下肢静脉血栓患者，尤其是髂静脉血栓患者，如出血风险较低，可考虑溶栓治疗。栓患者，如出血风险较低，可考虑溶栓治疗。栓患者，如出血风险较低，可考虑溶栓治疗。栓患者，如出血风险较低，可考虑溶栓治疗。肿瘤患者血栓形成的处理肿瘤患者血栓形成的处理 DVTDV
22、T的溶栓治疗的溶栓治疗的溶栓治疗的溶栓治疗LMWH 5-10d作为起始治疗，在长期抗凝作为起始治疗，在长期抗凝治疗中，治疗中，LMWH应使用至少应使用至少6个月。个月。VTEVTE的抗凝治疗的抗凝治疗的抗凝治疗的抗凝治疗20 总结总结n n所有接受外科手术治疗的肿瘤患者均应给予预防所有接受外科手术治疗的肿瘤患者均应给予预防所有接受外科手术治疗的肿瘤患者均应给予预防所有接受外科手术治疗的肿瘤患者均应给予预防性抗凝治疗，而且这一预防性治疗对于高危患者性抗凝治疗，而且这一预防性治疗对于高危患者性抗凝治疗，而且这一预防性治疗对于高危患者性抗凝治疗，而且这一预防性治疗对于高危患者仍然是安全的；仍然是安全
23、的；仍然是安全的；仍然是安全的；n n对于所有住院的肿瘤患者，排除绝对禁忌症后均对于所有住院的肿瘤患者，排除绝对禁忌症后均对于所有住院的肿瘤患者，排除绝对禁忌症后均对于所有住院的肿瘤患者，排除绝对禁忌症后均应给予预防性抗凝治疗；应给予预防性抗凝治疗；应给予预防性抗凝治疗；应给予预防性抗凝治疗；n n对于中心静脉导管所致的静脉血栓，不推荐预防对于中心静脉导管所致的静脉血栓，不推荐预防对于中心静脉导管所致的静脉血栓，不推荐预防对于中心静脉导管所致的静脉血栓，不推荐预防性抗凝治疗；性抗凝治疗；性抗凝治疗；性抗凝治疗；21 n n门诊患者不推荐预防性抗凝治疗，除外接受萨力门诊患者不推荐预防性抗凝治疗，
24、除外接受萨力门诊患者不推荐预防性抗凝治疗，除外接受萨力门诊患者不推荐预防性抗凝治疗，除外接受萨力多胺或来那度胺为基础的联合化疗患者；多胺或来那度胺为基础的联合化疗患者；多胺或来那度胺为基础的联合化疗患者；多胺或来那度胺为基础的联合化疗患者；n n静脉血栓栓塞推荐静脉血栓栓塞推荐静脉血栓栓塞推荐静脉血栓栓塞推荐LMWHLMWH治疗治疗治疗治疗3636个月，可与肿个月，可与肿个月，可与肿个月，可与肿瘤治疗时间一致；瘤治疗时间一致；瘤治疗时间一致；瘤治疗时间一致；n n放置滤网在短期内能预防肺动脉栓塞，但增加了放置滤网在短期内能预防肺动脉栓塞，但增加了放置滤网在短期内能预防肺动脉栓塞，但增加了放置滤网在短期内能预防肺动脉栓塞，但增加了静脉血栓栓塞的长期风险，因此在能使用抗凝血静脉血栓栓塞的长期风险，因此在能使用抗凝血静脉血栓栓塞的长期风险，因此在能使用抗凝血静脉血栓栓塞的长期风险，因此在能使用抗凝血剂的情况下应避免应用。剂的情况下应避免应用。剂的情况下应避免应用。剂的情况下应避免应用。总结总结22 Thanks for your attention!23
