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1、1高血压急症的处理高血压急症的处理郑州大学第一附属医院急诊科孟醒2定义和分类定义和分类-1 定义定义 高血压危象高血压危象（HYPERTENSIVE CRISESHYPERTENSIVE CRISES） 是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临 床高血压紧急情况。床高血压紧急情况。 分类分类 1984年国际联合委员会和1997年JNC6、 2003年JNC7将高血压危象分为两类第一类（第一类（EmergenciesEmergencies）需要立即（需要立即（6060分钟内）将分钟内）将 血压降低到安全范围；血压降低到安全范围；第二类（第二类（Urgencie
2、sUrgencies）需要在短时间内将血压降低需要在短时间内将血压降低 到适当的水平。到适当的水平。3定义和分类定义和分类-2n n高血压危象包括高血压急症和高血压次急症。高血压危象包括高血压急症和高血压次急症。n n高血压急症高血压急症：血压严重升高：血压严重升高（180/120mmHg180/120mmHg），），并伴发进并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-6030-60分钟内使动脉血压降低到分钟内使动脉血压降低到安全水平安全水平，阻止靶器官进一，阻止靶器官进一步损害。步损害。n n高血压次急症高血压次急症：血压严重升高但不伴靶器官
3、损害。通：血压严重升高但不伴靶器官损害。通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗。一常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在般要求在2424小时内将血压降低到安全水平。小时内将血压降低到安全水平。中国高血压防治指南20054常见的高血压急症常见的高血压急症n n急性左心衰/肺水肿n n急性冠脉综合征n n急性脑卒中n n急性主动脉夹层撕裂n n高血压脑病n n子痫n n急性脑外伤n n5高血压急症的原因高血压急症的原因n n原发性高血压病因不明n n继发性高血压与原发疾病有关n n高血压危象一定有诱因！n n停药或调整用药不当？n n应激？n n重要脏器供血不足？n n靶器官
4、损害可以在血压升高之前。6高血压急症治疗的现代观念高血压急症治疗的现代观念n n明确降血压的必要性和紧迫性明确降血压的必要性和紧迫性n n把握合理的降压速度和幅度把握合理的降压速度和幅度n n有时候不需要使用降压药有时候不需要使用降压药n n有时候降低血压弊大于利有时候降低血压弊大于利n n降压的目的是保护器官降压的目的是保护器官器官第一器官第一n n紧急降压尽应使用静脉制剂紧急降压尽应使用静脉制剂n n重视应激和神经内分泌的作用重视应激和神经内分泌的作用n n顾及到潜在的容量不足，顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人尤其是老年人7高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则n n持续监测血压，经静
5、脉应用适当的药物；持续监测血压，经静脉应用适当的药物；n n初始降压目标是在数分至初始降压目标是在数分至1 1小时内降低平均动脉压小时内降低平均动脉压 不超过不超过25%25%；n n稳定后，在此后的稳定后，在此后的2-62-6小时内降压至小时内降压至160/100-110mmHg， 避免过度降压；避免过度降压；n n如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-4824-48 小时内，降压至正常水平；小时内，降压至正常水平；n n对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压. . 溶栓治疗者血压应低于溶栓治疗者血
6、压应低于180/110mmHg180/110mmHg，但不应低于，但不应低于160/100mmHg.160/100mmHg.n n主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg100mmHg。8高血压急症的常用注射药物高血压急症的常用注射药物硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10g/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100g/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次2-5min起效静脉点滴100-400g/min酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8g/kg/min1-
7、2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6g/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100-300g/kg/min1-2min起效负荷量：500g/kg/min维持量：300g/kg/min硫酸镁MagnesiumSulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁加5%glucose20mlivdrop速尿Furosemide静脉注射20-80mg/次9舌下含服的药物舌下含服的药物n n对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便
8、而有效，可迅速降低血压、缓解病情。n n应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。10舌下含服的药物舌下含服的药物 心痛定（硝苯吡啶）心痛定（硝苯吡啶）n n心痛定心痛定5-10mg5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。速降低血压。n n临床应用发现大约临床应用发现大约50%50%的病例出现不同程度的副的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发
9、心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，因此，目前多数学者已不主张使用。目前多数学者已不主张使用。11舌下含服的药物舌下含服的药物 硝酸甘油 每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。12舌下含服的药物舌下含服的药物卡托普利（开博通）卡托普利（开博通）舌下单次剂量舌下单次剂量12.5-50
10、mg12.5-50mg，约，约5-155-15分钟起效。分钟起效。可使收缩压和舒张压明显下降。可使收缩压和舒张压明显下降。总有效率可达总有效率可达95%95%。作用可持续作用可持续3-63-6小时。小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。连续用药部分病人出现干咳。连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。13 各种高血压急症各种高血压急症的降压治疗要点的降压治疗要点14高血压脑病高血压脑病n n先将血压降低到接近正常水
11、平，如先将血压降低到接近正常水平，如160/100mmHg160/100mmHg，此后应减慢降压速度。，此后应减慢降压速度。n n治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。n n迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞药同时阻滞11和和受体，不减低脑血流量。受体，不减低脑血流量。n n单纯单纯受体阻滞剂应为禁用。受体阻滞剂应为禁用。n n明显高颅压者应加用甘露醇
12、，非不得已不用明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。皮质激素。15急进性急进性- -恶性高血压恶性高血压 血压增高明显而且比较固定、不易波动。 出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应 按高血压危急症处理。 将血压稳步降低到170/110mmHg 后即应放慢速度，再逐渐降低到 更低水平。 （一般认为要稍高于正常）16急性主动脉夹层急性主动脉夹层-1n n主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的。n n血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围。n n即使在病人有心、脑、肾缺血情况
13、时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压。17急性主动脉夹层急性主动脉夹层-2n n首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监视下于30分钟内将血压降低到目标值。n n对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列。n n当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。n n偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！18急性主动脉夹层急性主动脉夹层-3n n为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如的口服药物，如受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、血管、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上紧张素受
14、体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。述药物有协同作用。n n在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。硝普钠。n n如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其他静脉制剂，又不宜长时间应用，应改用其他静脉制剂，如乌拉地尔、柳氨苄心定等。如乌拉地尔、柳氨苄心定等。n n应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。19子痫和先兆子痫子痫和先兆子痫n n尽快将血压降低到安全的范围（尽快将血压降低到安全的范围（160-160-170/100-110mmHg170/
15、100-110mmHg），以后逐渐过渡到口服降），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗。压药物治疗。n n10%10%硫酸镁硫酸镁10ml10ml加加5%5%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml静脉注射，静脉注射，或或25%25%硫酸镁硫酸镁10ml10ml肌肉注射。肌肉注射。n n可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔。可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔。n n注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时 控制抽搐（如安定控制抽搐（如安定5-20mg5-20mg静脉注射），静脉注射）， 降低颅压（如降低颅压（如20%20%甘露醇甘露醇125-250ml125-250ml快速静脉快速静脉
16、滴注）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）滴注）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）。20妊娠高血压妊娠高血压不宜使用的药物不宜使用的药物ACEIACEIARBARB利尿剂利尿剂可使用的降压药可使用的降压药拉贝洛尔拉贝洛尔-阻滞剂阻滞剂-1-1受体阻滞剂受体阻滞剂血管扩张剂血管扩张剂21急性左心衰急性左心衰n n降低或调节心脏前后负荷是高血压性左心衰治疗的主要手段。n n应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓袢利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。n n就心脏功能而言，应力求降到正常水平。22急性左心衰急性左心衰常用的药物n n硝酸甘油n n速尿n n吗啡n n硝普钠n n乌拉地尔
17、n n西地兰23急性左心衰急性左心衰n n广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。n n急性左心衰症状缓解后急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。药。n n吗啡吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著
18、的。著的。n n对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。压降低到正常范围。n n注意不要使血压下降过度！注意不要使血压下降过度！24急性冠脉综合征急性冠脉综合征n n对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。n n降低血压意义在于降低 心肌耗氧，除非影响到 冠脉灌注压从而减少冠 脉血流量。25急性冠脉综合征急性冠脉综合征n n冠心病的治疗中常使用硝酸脂类药物，尤其是急性冠脉综合征时常用硝酸甘油静脉点滴。n n一般认为在合并高血压时可
19、以应用硝酸甘油降低血压。n n硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外）。n n急性冠脉综合征使用硝酸甘油常常是根据心肌缺血症状的缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量，而且只要病情允许尽可能避免24小时持续用药。n n如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。n n钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有意义的。26急性冠脉综合征急性冠脉综合征推荐的策略n n硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min血压仍不能达标，加用尼卡地平或乌拉地尔。n n合理使用钙拮抗剂降压、解痉。n n早期开始使用ACEI和受体阻滞剂n n配合使用利尿剂
20、和钙拮抗剂n n配合使用镇静剂！27急性冠脉综合征急性冠脉综合征n n乌拉地尔乌拉地尔为肾上腺能为肾上腺能11受体阻滞剂，并有中受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用，可明显降低肺动脉压，枢性交感抑制作用，可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，其作用对冠心病的治疗很有利。其作用对冠心病的治疗很有利。n n按指南要求按指南要求早期使用早期使用受体阻滞剂受体阻滞剂，可减慢，可减慢心率，降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。心率，降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。n n按指南要求抗凝、抗血小板，按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用早期使用ACEIA
21、CEI。n n应充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低应充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，对血压的稳定交感活性，降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。有利。28急性脑血管病的降压治疗急性脑血管病的降压治疗n n临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但对于脑梗死急性期的高血压予降压治疗，但对于脑梗死急性期的高血压最好不给予治疗，除非血压特别高，应等到最好不给予治疗，除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治疗也要病情稳定后再处理。即使给予降压治疗也要缓慢进行，避免造成直立性低血压。缓慢进行，避免造成直立性低血压。
22、n n当使用溶栓药物时，要仔细检测血压，当收当使用溶栓药物时，要仔细检测血压，当收缩压缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压105mmHg105mmHg时才考虑用时才考虑用静脉制剂控制血压。静脉制剂控制血压。n nJNC 7JNC 7JNC 7JNC 7 在急性脑卒中时，迅速降压的风险和在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约应把血压控制在中间水平，大约160/100mmHg160/100mmHg。29自发性颅内出血自发性颅内出血 血压升高时的治疗建议 如果收缩压200mmHg或平均动脉压
23、150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。 如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压60-80mmHg。 如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），每隔15min给患者做一次临床复查 20072007年成人自发性颅年成人自发性颅内出血治疗指南内出血治疗指南30颅内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药颅内出血患者控
24、制血压可以考虑的静脉用药 药物药物静脉推注剂量静脉推注剂量静脉点滴持续剂量静脉点滴持续剂量拉贝洛尔每15min520mg2mg/min（最大300mg/d）尼卡地平NA515mg/h艾司洛尔静推负荷量250g/kg25300g/kg/min依那普利静推1.255mg/hNA肼屈嗪静推每30min520mg1.5-5g/kg/min硝普钠NA0.1-10g/kg/min硝酸甘油NA20400g/min2007年成人自发性脑内出血治疗指南31急诊面对高血压急症的思考急诊面对高血压急症的思考n n是否属于高血压急症？n n血压增高的诱因是什么？n n是否需要立即降低血压？n n第一阶段目标血压是多少
25、？n n有没有比降低血压更重要的处理？n n降低血压有没有风险？n n什么时间开始用口服降压药？n n.32降低血压的顾虑降低血压的顾虑n n脏器供血不足n n药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用”n n扩血管药加重颅内压增高,心率加快，氧耗增加n n降压药物的其他副作用n n主要的顾虑是：脑、心、肾33理想的降压药理想的降压药n n降压作用快速而稳定n n容易调节用量n n个体差异小n n不引起颅内压增高n n不加快心率n n不增加心脏和机体氧消耗量n n不抑制心脏n n增加重要脏器供血（至少不降低）n n不引起体位性低血压n n容易过渡到口服降压药治疗n n没有额外的副作用34护理要点护理要
26、点（一）一般护理1.保持环境安静，绝对卧床休息；2.给氧，保持呼吸道通畅；3.建立静脉通路；4.做好心理护理，消除紧张状态，避免情绪激动；5.限制钠盐摄入，每日小于6克；6.保持大便通畅，排便时避免过度用力。35护理要点护理要点（二）临床观察内容1.严密观察血压；2.注意患者的症状，观察头痛、烦躁、呕吐、视力模糊等症状经治疗后有无好转，精神状态有无由兴奋转为安静；3.记录24小时出入量，昏迷病人予留置导尿，维持水、电解质和酸碱平衡。36护理要点护理要点（三）药物观察内容1.使用利尿剂时，要注意观察有无电解质紊乱，在用速尿时还应注意观察病人有无听力减退、血尿酸增高、腹痛及胃肠道出血情况。2.按医嘱正确使用降压药，注意观察药物的疗效与副作用。还要严防血压下降过快；37护理要点护理要点（四）预见性观察1.心力衰竭2.脑出血3.肾衰竭38
